Fraturas expostas

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Vict�ria K. L. Card�so
Fraturas exp�stas
Introdução
Fratura exposta: fratura em que ocorre
ruptura na pele e nos tecidos moles
subjacentes, permitindo a comunicação
óssea direta ou do hematoma fraturário com
o meio → lembrando que a comunicação
com o meio externo também se dá
indiretamente, como através da boca, do
tubo digestivo, da vagina e do ânus.
● Zona de lesão:
○ É um termo que fundamenta a
ideia de a ferida na pele ser
apenas uma janela que permite
à verdadeira lesão a
comunicação com o exterior.
● Fatores que influenciam no
prognóstico:
○ Extensão e quantidade de
tecidos desvitalizados
decorrentes do trauma.
○ Tipo e grau de contaminação
bacteriana.
● Análise do binômio fratura-partes
moles:
○ Objetivo: classificar a fratura
em grupos, para avaliar o
prognóstico da lesão e
determinar o melhor
tratamento.
● Consequências imediatas da fratura:
○ Contaminação: é o principal
fator de diferenciação da
fratura exposta, pois esse tipo
de lesão gera um risco
potencial de infecção local.
■ A desvascularização, por
esmagamento ou por
arrancamento de tecidos
moles, torna esses
tecidos e o osso que eles
recobrem mais
suscetíveis a infecção,
por conta da falta de
suprimento sanguíneo.
○ Desvascularização:
● Principais objetivos do tratamento:
○ Prevenção de infecção.
○ Obtenção de consolidação
óssea.
○ Cicatrização de partes moles.
○ Recuperação funcional do
membro.
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Avaliação inicial:
● A avaliação inicial permite uma
pré-classificação da lesão, mas a
verdadeira classificação deve ser feita
no momento do debridamento
cirúrgico, quando a é possível fazer
uma análise completa de toda a zona
de lesão.
Processos imediatos após o trauma
(substrato fisiopatológico do
traumatismo)
Fases:
1. Fase inflamatória: processo inicial.
● Grande interação entre
leucócitos e a microcirculação.
● Geração de uma resposta
enzimática, que possibilita o
desencadeamento da cascata
de coagulação.
● Estímulo à agregação
plaquetária e à vasoconstrição.
● Interrupção do sangramento.
● Efeito colateral: isquemia
tissular local → hipóxia →
transformação acidótica do
meio → proliferação de
macrófagos.
○ Função dos macrófagos:
realizar o início da
remoção do tecido
necrótico, por meio de
atividade enzimática.
Obs: se a capacidade fagocitária é
ultrapassada, por excesso de tecido
necrosado, toda a função dos leucócitos
contra as infecções fica comprometida; o
que torna a área ainda mais suscetível a
infecção, por conta da hipóxia local.
2. Fase proliferativa e reparadora:
ocorre após o controle hemorrágico.
● Estímulo a fatores de
crescimento e de mitogênese
celular.
● Povoamento da área lesionada
com fibroblastos e células
endoteliais → síntese de matriz
extracelular, colágeno.
● Proliferação de células
endoteliais.
● Criação do tecido de
granulação.
● Produção de tecido cicatricial.
● Obs: no tecido ósseo, é a
consolidação da fratura que
fornece o estímulo para a
cicatrização.
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Etiologia, mecanismos de lesão e
características
Causas das fraturas expostas: formas de
impacto que causam alta ou baixa energia
entre o corpo e o objeto.
● Corpo parado atingido por objeto em
movimento.
● Corpo em movimento atinge objeto
parado.
● Corpo em movimento atingido por
objeto ou corpo em movimento.
Tipos de energia de impacto:
● Trauma de baixa energia: queda da
própria altura com apoio do membro
superior.
● Trauma de energia intermediária:
projétil de arma de fogo (PAF).
● Trauma de altíssimo grau de energia:
atropelamento por automóvel a 35
km/h ou mais.
Obs: o conhecimento e a análise do
mecanismo da lesão informam o médico
sobre a necessidade de procurar lesões não
evidentes que poderiam não ser percebidas.
Classificações
Importância das classificações:
● Determinar o curso e a forma de
tratamento.
● Fornecer o prognóstico.
Fatores críticos e fundamentais para a
classificação:
● Grau de lesão de partes moles.
● Grau de contaminação.
● Padrão da fratura.
● Outros:
○ História e mecanismo do
trauma.
○ Estado vascular do membro
afetado.
○ Presença ou ausência de
síndrome compartimental.
○ Grau de energia → observado
pela configuração das fraturas,
desvio e número de fragmentos
presentes.
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Classificação de Gustilo e Anderson para
fraturas expostas:
Tratamento
Atendimento pré-hospitalar: importante
para prevenir o aumento da lesão de partes
moles, por conta da mobilidade dos
fragmentos ósseos, e assim diminuir as
chances de infecção.
1. Assistência.
2. Cobertura da ferida, com isolamento
do meio externo por curativo estéril
ou com um material o mais limpo
possível, na ausência de um material
adequado.
3. Imobilização provisória com talas,
órteses ou similares.
Atendimento inicial em fase hospitalar:
1. O primeiro atendimento deve ser
realizado baseado no ATLS,
priorizando a ressuscitação, se
necessária, e estabilização clínica do
paciente.
● Concomitante: cobertura da
ferida com curativo estéril e
imobilização provisória, caso
não tenha sido realizado pela
equipe de resgate.
○ Após a ferida ser coberta,
ela deve ser mantida
assim, inspeções
subsequentes devem ser
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evitadas, pois aumentam
o risco de infecção local.
○ Deve-se haver avaliação
da ferida uma única vez
pelo ortopedista, para
confirmar o diagnóstico e
a classificação inicial da
fratura. Seguindo
refazendo o curativo
estéril, sem
subsequentes avaliações.
● Obs: a sala de emergência NÃO
é uma área adequada para
exames ou manipulações da
ferida; tais condutas devem ser
realizadas em um centro
cirúrgico.
2. Realizar exame físico completo e
detalhado, se atentando a pesquisa de
pulsos periféricos e a perfusão distal à
fratura.
3. Realizar análise neurológica.
4. Realizar avaliação radiográfica
completa, após a estabilização do
paciente.
● Obs: apenas os pacientes
instáveis ou com risco de vida
que podem ter seus exames de
imagem postergados ou
transferidos para o centro
cirúrgico.
5. Administração de antibioticoprofilaxia
e de tetanoprofilaxia.
Cultura:
● Esse procedimento aumenta os custos
do tratamento e só se realiza em
situações em que há alto risco clínico
de infecção, como em casos de lesões
de campo ou com atendimento inicial
tardio.
○ Mas, de forma geral culturas
iniciais da ferida não são
realizadas de forma rotineira.
● Objetivo da cultura: monitorar o uso
dos antibióticos.
○ Germe mais encontrado:
Staphylococcus aureus,
geralmente resistente à
penicilina.
Antibioticoterapia
Uso de antibióticos:
● Lesões agudas: existe a contaminação
bacteriana, mas ainda não tem
infecção.
○ Uso profilático dos antibióticos
→ proteção contra infecções.
○ Administração intravenosa de
antibióticos, o mais cedo
possível após o acidente.
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● Fraturas tipo I e II: utilização dos
antibióticos por apenas 24 horas.
○ Tipo de antibiótico:
cefalosporina de 1ª geração.
● Fraturas tipo III: utilização dos atbs
por 72 horas.
○ Tipo de antibiótico:
cefalosporina de 1ª geração +
aminoglicosídeo.
● Uso de antibiótico em área rural,
campo ou fazenda:
○ Cefalosporina de 1ª geração +
aminoglicosídeo + penicilina.
Obs: recomenda-se a utilização de 24h de
atb após cada retorno ao centro ciŕugico
para debridamento.
Antibiótico local:
● Forma de uso: utiliza-se cimento
acrílico + antibiótico.
● Objetivo: preencher espaços vazios
por perda óssea ou de músculos e
para manter as concentrações de
antibióticos mais altas em
determinados sítios com lesão
vascular, como profilaxia ao
desenvolvimento bacteriano.
○ A concentração de antibiótico
local chega a ser 6x maior do
que por via oral ou endovenosa,
com absorção sistêmica
desprezível, minimizando
efeitos colaterais.
Tratamento cirúrgico
Irrigação:
● Ação básica: remoção mecânica de
detritos.
● Solução: ringer lactato ou soro
fisiológico, com sabão Castile,
alcalino, diluído na primeira irrigação;
nas seguintes, usa-se apenas a
solução salina, a menos que a ferida
esteja infectada,ai se usa o sabão
novamente.
○ Antibióticos + solução salina:
não apresenta vantagens
quando comparada à solução
simples.
○ Obs: o uso de antisépticos pode
piorar a ferida e produzir
deiscência de sutura.
○ Irrigação sob pressão: a
recomendação é apenas para
feridas graves e contaminadas,
com grande quantidade de
detritos ou com uma infecção
instalada.
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Debridamento cirúrgico:
● Conceito: limpeza exaustiva e rigorosa
da lesão, sem explorar a ferida.
○ Evita-se o uso de substâncias
químicas irritantes.
○ Utiliza-se: solução salina
abundante.
● O debridamento cirúrgico precoce,
realizado nas primeiras 4-6h após o
acidente, é de extrema importância.
● Ajuda a eliminar a contaminação
bacteriana da ferida.
○ É essencial evitar a associação
das bactérias intra-hospitalares
das extra-hospitalares.
● Local de realização: centro cirŕugico.
● Objetivo:
○ Remover corpos estranhos.
○ Remover tecidos desvitalizados.
■ Critérios dos 4C:
● Cor.
● Consistência.
● Circulação.
● Contratilidade.
■ Fragmentos ósseos sem
as inserções musculares
são considerados
desvitalizados e devem
ser removidos, mesmo
que isso causa uma perda
óssea (“gaps ósseos”).
○ Reduzir a contaminação
bacteriana.
○ Criar uma ferida vascularizada.
Obs: em certas situações, é necessário
realizar uma extensão da ferida proximal e
distalmente, para ter uma melhor exposição
do foco de fratura.
Ferimento das fraturas expostas
Manejo:
1. Irrigação.
2. Desbridamento cirúrgico.
3. Estabilização.
4. Fechar a ferida ou cobrir a exposição
do osso, tendão ou do nervo.
● A princípio, essas feridas após o
debridamento cirúrgico devem
ser deixadas abertas, para
posterior fechamento.
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Decisão entre deixar a ferida aberta ou
fechada:
● Fraturas tipo I: feridas produzidas por
baixa energia, minimamente
contaminadas, sobretudo em MMSS:
○ Costuma ser possível o
fechamento primário.
○ Complicação do fechamento
primário: infecção que pode
evoluir para osteomielite, que
pode causar implicações graves.
● Fraturas tipo II:
○ Análise caso a caso.
● Fraturas tipo III:
○ NÃO devem ser fechadas
primariamente.
Obs: feridas tipo II e III devem ficar abertas
para nova avaliação após 24-48h do manejo.
Enxerto ósseo:
● Indicação: nos casos com grande
perda óssea.
● Complicações; alto índice de infecção,
absorção e falha na consolidação de
fraturas.
Fixação das fraturas:
● Objetivos:
○ Restauração do comprimento.
○ Alinhamento.
○ Rotação.
○ Evita a perpetuação da lesão
das partes moles produzida
pelos fragmentos ósseos.
○ Diminui a formação de espaço
morto e hematoma.
● Fatores que influenciam na tomada
de decisão do método ideal de fixação
óssea:
○ Padrão, tipo de fratura e grau
de cominuição.
○ Localização anatômica.
○ Grau de lesões de partes moles.
○ Estado geral do paciente.
○ Tempo de evolução desde o
acidente.
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