IMOBILIZAÇÕES CRUENTAS

Prévia do material em texto

Imobilizações cruentas 
(Aula Professor Frederico Bussolaro) 
Definições 
Imobilizações cruentas são métodos cirúrgicos de imobilização de um segmento, seja ósseo ou articular, com 
dispositivo interno ou externo, de modo provisório ou definitivo, que evite total ou parcialmente os movimentos do 
segmento. 
 
“O tratamento cirúrgico das fraturas necessita de um método de estabilização, neutralização e muitas vezes, 
compressão entre os fragmentos ósseos. Conforme a localização anatômica do osso fraturado e o tipo de fratura, 
aplicam-se os conceitos biomecânicos e os biológicos para a escolha do método de osteossíntese a ser utilizado”. 
 
Osteossíntese é a intervenção cirúrgica nas extremidades de osso fraturado para manter unidas as bordas com a 
utilização de suturas, placas, pinos, fios, hastes, anéis ou outros meios mecânicos, mantidos interna ou 
externamente no corpo. 
 
Os métodos de osteossíntese podem ser de estabilidade absoluta e/ou de estabilidade relativa, utilizando técnicas 
diferentes de aplicação, sendo inseridos sob visualização direta das extremidades do osso fraturado ou por 
visualização direta com métodos de imagem, mantendo intocados os tecidos moles que revestem o osso (estas 
chamadas de técnicas mais biológicas); 
 
Imobilização rígida imobiliza completamente o segmento comprometido, promovendo estabilidade absoluta, sem 
permitir movimento algum, pelo menos perceptível, e mantendo desta forma a redução obtida. 
 
Imobilização parcial imobiliza do segmento sem promover estabilidade absoluta, mas relativa, permitindo que 
ocorra movimentos no segmento sem promover danos aos mesmos. 
 
Instrumentos/materiais para osteossíntese interna: 
→ Fios de Kirschner; 
→ Fios de Steimann; 
→ Pinos de Knowles; 
→ Pinos de Schanz; 
→ Parafusos: corticais, esponjosos, canulados, micro, mini, pequenos, grandes, etc. 
→ Placas: 1/3 tubular, DCP, DCP LP, bloqueadas, reconstrução, micro, mini, pequenas, grandes, osso específia, lado 
específica, placa tubo, DHS, DCS, etc. 
 
→ Hastes intramedulares: flexíeis, rígidas, bloqueadas, não bloqueadas, anterógradas, retrógraas, PFN, PFN longo, 
etc. 
 
Instrumentos/materiais para osteossíntese externa 
Fixadores externos: 
→ Uniplanares; 
 
→ Biplanares; 
 
→ Multiplanares, circulares ou semicirculares. 
 
 
Indicações 
As indicações podem ser absolutas, quando não há outra alternativa, ou relativas, quando o tratamento pode ser a 
melhor opção para o caso considerando-se a individualidade da fratura/lesão, características do paciente (físicas, 
ambientais, socio-economicas, etc); 
 
→ Fraturas instáveis à imobilização incruenta; 
→ Fraturas expostas em geral; 
→ Fraturas articulares com desvio; 
→ Controle de danos em politraumatizados; 
→ Fraturas com lesões associadas (vascular, síndrome compartimental, feridas extensas, etc). 
 
Padronizando a osteossíntese 
Na primeira metade do século XX, o manejo de fraturas restringia-se a obter a consolidação óssea, excluindo outras 
considerações, vistas hoje como essenciais; 
 
O manejo de fraturas com gesso ou trações (muito utilizadas na época) tinham o efeito comum de provocar inibição 
da função ao invés de promove-la durante o processo de cura; 
 
Já havia reconhecimento do valor da redução aberta (cruenta) e fixação interna de fraturas, porém havia pouca 
penetração no meio médico, pois havia obstáculos técnicos e biológicos a serem transpostos como: infecção, 
metalurgia duvidosa, pouca consciência biológica, implantes mal concebidos, e pouca compreensão do papel da 
fixação. 
 
Inovações visionárias como os Lambottes (fixação de fraturas articulares), Kuntcher (hastes intramedulares de 
fêmur), Championniere e Perkins (mobilização precoce e imobilização eficaz da fratura); 
 
Nos anos 40 e 50, o governo suíço e as companhias de seguros questionavam por que algumas fraturas levam entre 
6 a 12 semanas para consolidar e, com frequência, passavam-se 6 a 12 meses para que os pacientes retomassem ao 
trabalho. Em 1959, o Grupo Suíço de Estudos fundou a AO: Artsgemeinschaft fur Osteosynthesenfraaen – Grupo de 
trabalho para questões de osteossíntese – hoje Fundação AO. 
 
Princípios “AO” 
→ Usar um dispositivo de compressão na fratura diafisária promovendo estabilidade absoluta, ocorreria uma 
consolidação sem calo e, enquanto esse processo estivesse ocorrendo, as articulações e os músculos adjacentes 
poderiam ser exercidos com segurança e sem dor; 
→ Compreender a “personalidade” da fratura e da lesão; 
→ Objetivos originais: restaurar a anatomia, estabilizar a fratura, preservar o suprimento sanguíneo, mobilizar 
precocemente o membro e o paciente; 
→ Crescente compreensão de como as fraturas consolidam, tendo as partes moles papel fundamental, entende-
se que implantes e ossos interagem; 
→ As fraturas articulares e diafisárias tem requisiros biológicos muito diferentes, estas requerem estabilidade 
relativa, e aquelas estabilidade absoluta. 
 
Fraturas expostas 
Fratura exposta indica uma comunicação entre a fratura e o ambiente externo. Envolve uma lesão de partes moles, 
com perda de integridade da pele, perto do foco de fratura. Frequentemente são provocadas por mecanismo de 
alta energia e, com frequência, as lesões de partes moles e óssea são graves. Os tecidos lesionados e isquêmicos, 
circundados por hematoma e bactérias, fornecem ambiente ruim para a cicatrização de partes moles e consolidação 
das fraturas, com pouca resistência à proliferação bacteriana. Há risco aumentado de infecção, retardo da 
consolidação e pseudoartrose (não união) das fraturas. 
 
Classificação 
Em 1976, Gustilo e Anderson descreverem a classificação mais amplamente usada até hoje, e que já sofreu 
atualizações. A classificação é feita em 3 tipos, em ordem ascendente de gravidade, com base nas lesões de pele, 
partes moles e do tipo de fratura. 
→ Tipo I: ferida de pele menor que 1 cm, limpa, sem cominução (fragmentação) de fratura; 
→ Tipo II: ferida de pele maior que 1 cm, lesão de partes moles não é intensa, sem retalhos ou avulsões, sem 
cominução de fratura; 
→ Tipo III: lesão de alta energia, com extensa lesão de partes moles ou lesões graves de esmagamento, grave 
contaminação, ou contaminação em meio rural, ou cominuição de fratura, fraturas segmentares ou perda óssea 
independente do tamanho do ferimento cutâneo, ou envolvendo lesão arterial que necessite de reparo. 
 
Classificação atualizada 
→ Tipo I: ferida < 1cm, limpa, lesão mínima de partes moles, fratura simples; 
→ Tipo II: ferida > 1 cm, contaminação moderada, lesão de partes moles moderada, lesão óssea moderada; 
→ Tipo III A: ferida > 10 cm, contaminada, lesão de partes moles grave mas que permite cobertura óssea, fratura 
cominuitiva (fragmentar). Inclui todas as feridas expostas em meio rural, por projétil de arma de fogo e fraturas 
segmentares; 
→ Tipo III B: ferida > 10 cm, contaminada, lesão de partes moles grave e que não permite cobertura óssea e requer 
reconstrução de partes moles, fratura cominuitiva; 
→ Tipo III C: ferida > 10 cm, contaminada, lesão vascular que requer reparo, grave lesão de partes moles, fratura 
multifragmentar. 
 
 
Tratamento 
Pré-hospitalar: curativo estéril e imobilização incruenta com tala, órteses ou similares; 
 
Hospitalar inicial: na sala de emergência deve seguir o suporte avançado de vida no trauma (ATLS): realizar cobertura 
da ferida com curativo estéril e imobilização provisória se não tiver sido realizado no atendimento pré-hospitalar; 
documentação visual da lesão e descritiva, com atenção aos pulsos, perfusão distal e exame neurológico do 
membro; exames radiológicos adequados após estabilização do doente e iniciar antibioticoprofilaxia nesta fase. 
 
→ ATLS: vias aéreas, respiração, circulação, déficits neurológicos (coma, pupilas, respostas motoras) e exposição 
e controle de temperatura (nesta fase se inspeciona a lesão e classifica a fratura). 
 
Antibiótico 
A escolha é ditada pelo contaminante bacteriano em potencial. 
→ Cefalosporinas de 1ª ou 2ª geraçãotem amplo espectro e são adequadas para maioria das lesões; 
→ Feridas maiores, ou fraturas do fêmur ou da pelve em risco de contaminação fecal devem ter, além da 
cefalosporina, um aminoglicosídeo ou penicilina ou beta lactâmicos mais novos; 
→ Lesões em meio rural com risco de contaminação por clostrideos devem ser tratados com altas doses de 
penicilinas; 
→ Administração endovenosa tão precoce quanto possível e mantida por 48 horas; 
→ Profilaxia antitetânica, se necessário (toxoide tetânico e a imunoglobulina tetânica devem ser administrados se 
não houve imunização nos últimos 10 anos); 
 
Sala de cirurgia 
1. Buscar preservação da vida e do membro; 
2. Avaliar a ferida definitivamente; 
3. Limpeza centrifuga da lesão, protegendo-a com compressa estéril enquanto se faz a antissepsia centrífuga; 
4. Irrigação copiosa da fratura com soro fisiológico ou ringer lactato, removendo-se todo material estranho ou 
contaminante; 
5. Debridamento estagiado da lesão; 
6. Exposição dos fragmentos ósseos através da ferida, se necessário, para limpeza óssea cuidadosa; 
7. Estabilização da fratura. 
 
Estabilização da fratura 
Estudos sugerem que a estabilização da fratura pode ser útil na inibição da proliferação bacteriana; 
 
A fixação óssea ordenada permite livre acesso ao ferimento para procedimentos em partes moles e facilita a 
mobilização fisiológica do membro. Os implantes, sempre que possível, devem ser colocados através do ferimento, 
respeitando a necessidade de cobrir o metal com partes moles. Os benefícios da fixação estável devem ser pesados 
contra possíveis lesões adicionais ao suprimento sanguíneo e contra risco de complicações. 
 
Fraturas tipo I podem ser tratadas do mesmo modo que fraturas fechadas, realizando a fixação definitiva conforme 
a “personalidade” da fratura e o estado do paciente. As fraturas instáveis devem ser fixadas. 
 
A escolha do implante dependerá do grau de lesão de partes moles, contaminação da ferida e características da 
fratura. 
 
Em lesões mais contaminadas e/ ou graves lesões de partes moles opta-se por fixadores externos, pois os implantes 
metálicos internos possuem o risco de adesão bacteriana, porém nem sempre promovem estabilidade suficiente 
para permitir movimentação precoce da articulação e pode ser pouco tolerado pelo paciente quando transfixa os 
músculos e o risco de infecção em torno do pino. Os fixadores externos são particularmente úteis na tíbia pois 
possuem uma face subcutânea. 
 
Indicações específicas 
→ Fraturas articulares com desvio; 
→ Não se tolera desvios maiores que 2 mm, em geral, nas articulações; 
→ Obedecendo o princípio de mobilização precoce, a estabilização do fragmento articular deve ser absoluta ou o 
mais próximo disso; 
→ Para fixação de regiões metafisárias, a primeira escolha é o uso de placas e/ou parafusos, seguido da opção de 
fios/pinos (estes associados a imobilização incruenta ou fixação externa pois não promovem estabilidade 
absoluta). 
 
Fraturas articulares com desvio em crianças 
→ Utilização de fios de Kirschner (+ tala gessada ou órtese), para diminuir o risco de lesão da fise; 
→ Parafusos paralelos a fise (os parafusos não podem cruzar a fise, pois podem provocar o seu fechamento 
precoce). 
 
Fraturas do fêmur proximal 
→ São fraturas com riscos específicos (instabilidade, desvios, necrose); 
→ Fraturas que prevalecem em idosos com fragilidade óssea e são provocadas por traumas de baixa energia; 
→ Clinicamente, o paciente apresenta dor na região inguinal, e às vezes pode ser referida no joelho. Ao exame físico 
apresentam membro inferior acometido com encurtamento e rotação externa; 
→ Transtrocanterianas: na região entre os trocânteres maior e menor, são extracapsulares, consolidam na maioria 
das vezes, mas têm alto risco de desvio, ou já se apresentam instáveis desde o trauma; 
→ Colo do fêmur: região entre a cabeça e intertrocanteriana, coberta pela cápsula articular, por onde chega maior 
aporte sanguíneo à cabeça femoral, por isso há grande risco de necrose da cabeça femoral, exigindo redução e 
estabilização precoces. 
 
 
Fraturas de diáfise de antebraço com desvio 
→ No adulto, são consideradas fraturas articulares, já que o radio prona e supina em torno da ulna. Para que esse 
movimento seja preservado, a fratura não pode sofrer desvios angulares e/ou encurtamento nas crianças 
maiores que 12 anos e no adulto; 
→ Desvios angulares menores e/ou encurtamentos são permitidos na criança menor, pois seu osso em crescimento 
possui potencial remodelação. Esse potencial é maior na criança mais jovem, porém pode não corrigir 
completamente se for grave/acentuado; 
→ Quando consideradas articulares, exigem estabilidade absoluta e movimentação precoce, por isso o método de 
escolha inicial é a placa. 
 
(VER CASOS CLÍNICOS DA AULA)