aula cancer de testiculo CARVALHAL

Prévia do material em texto

1 
Câncer de testículo 
Epidemiologia 
•  7600 casos novos em 2002 nos E.U.A. 
•  Neoplasia mais comum entre 15 e 35 anos 
•  Criptorquidia => RR 3 -14 
•  Origem em células germinativas em > 95% 
•  Marcadores séricos acurados (AFP, β-hCG) 
Richie JP, Campbell`s Urology, 2002. 
Tumores germinativos de testículo 
Classificação histológica 
•  seminoma 
–  clássico 
–  anaplásico 
–  espermatocítico 
•  não seminomatosos 
–  carcinoma embrionário 
–  tumor do saco vitelino 
–  teratoma 
–  coriocarcinoma 
•  mistos 
Câncer de testículo 
Manifestações clínicas 
•  Relacionadas ao estádio 
–  Massa palpável é o sintoma mais comum 
–  Sintomas relacionados às metástases em 
10% dos casos 
* Kennedy BJ, Schmidt JD, Cancer 60, 1987 
Câncer de testículo 
Avaliação inicial 
•  Fundamental para a estratégia de tratamento 
•  Anamnese e exame físico 
•  USG escrotal 
•  Marcadores tumorais 
•  Anatomia patológica 
•  Avaliação de sítios metastáticos 
• Radiografia/TC tórax 
• TC abdômen/pelve 
Marcadores Tumorais 
Alfa-fetoproteína 
•  Meia-vida 
–  entre 5-7 dias 
•  Seminomas puros não produzem 
•  Alterada em outras patologias 
–  tumores de pâncreas, fígado e pulmões 
–  doenças hepáticas benignas 
Marcadores Tumorais 
β-hCG 
•  Meia-vida: 24 a 36 horas 
•  Elevada em: 
–  todos os coriocarcinomas 
–  40-60% dos carcinomas embrionários 
–  até 10% dos seminomas 
•  Elevada em outros tumores: 
–  hepáticos, gástricos, pulmonares 
•  Falso positivo: reação cruzada com LH 
–  estados hipogonádicos 
2 
Marcadores Tumorais 
DHL 
•  Relação direta com o volume tumoral 
•  Pouco específica 
•  Utilizada para prognóstico e seguimento 
EstadiamentoTNM - AJCC 
Tumor Primário (T) 
•  pTX - TU primário não avaliado 
•  pT0 - Sem evidência de TU primário 
•  pTis - Neoplasia germin. intratubular (CA is) 
•  pT1 - TU no testíc/epidídimo, s/ invasão vascular/
linfática 
•  pT2 - TU no testíc/epidídimo, c/ invasão vascular/
linfática ou ultrapassando a albugínea e 
envolvendo a T. vaginalis 
•  pT3 - TU invade cordão espermático* 
•  pT4 - TU invade escroto* 
EstadiamentoTNM - AJCC 
Linfonodos Regionais (N) 
Clínico 
•  NX - LN regionais não avaliados 
•  N0 - Sem evidência de metástases LN 
•  N1 - 1 ou mais LN < 2 cm 
•  N2 - 1 ou mais LN > 2 cm e < 5 cm 
•  N3 - LN < 5 cm 
EstadiamentoTNM – AJCC 
Metástases à Distância (M) 
•  MX - Metástases não avaliadas 
•  M0 - Sem evidência de metástases 
•  M1 - Metástases à distância 
–  M1a - linfonodos à distância ou pulmonares 
–  M1b - metástases para outros sítios à distância 
EstadiamentoTNM - AJCC 
Marcadores (S) 
•  SX - Marcadores não disponíveis 
•  S0 - Dentro dos limites normais 
•  S1 - DHL < 1,5 X N E 
 βhCG < 5.000 mIu/mL E 
 AFP < 1.000 ng/mL 
•  S2 - DHL 1,5-10 X N OU 
 βhCG 5.000-50.000 mIu/mL OU 
 AFP 1.000-10.000 ng/mL 
•  S3 - DHL > 10 X N OU 
 βhCG > 50.000 mIu/mL OU 
 AFP > 10.000 ng/mL 
Orquiectomia Radical 
3 
TCG 
Estadiamento por Grupos 
•  Estádio 0: pTis, N0, M0, S0 
•  Estádio I: pT1-4, N0, M0, SX 
•  IA: pT1 N0, M0, S0 
•  IB: pT2-4 N0, M0, S0 
•  IS: qualquer T, N0, M0, S1-3 
AJCC, 2002 
TCG 
Estadiamento Clínico 
•  Estádio II: qualquer T, N1-3, M0, SX 
•  IIA: N1, M0, S0-1 
•  IIB: N2, M0, S0-1 
•  IIC: N3, M0, S0-1 
•  Estádio III: qualquer T e N, M1, SX 
•  IIIA: qualquer N, M1a, S0-1 
•  IIIB: N1-3, M0, S2 ou qualquer N, M1a, S2 
•  IIIC: N1-3, M0, S3 ou qualquer N, M1a, S3 ou 
 qualquer N, M1b, qualquer S AJCC, 2002 
Seminoma - Prognóstico 
Favorável: 
-  90 % dos seminomas 
-  Qualquer sítio primário, sem metástases 
viscerais (exceto pulmonares) 
- Sobrevida livre de doença em 5 anos 82% 
- Sobrevida em 5 anos 86% 
*International Germ Cell Consensus Classification, 1997 
Seminoma - Prognóstico 
•  Intermediário: 
-  10 % dos seminomas 
-  Metástases viscerais (exceto pulmonares) 
-  Sobrevida em 5 anos 72% 
•  Desfavorável: 
- Não aplicável 
*International Germ Cell Consensus Classification, 1997 
Seminoma Estádio I 
Radioterapia 
•  Tratamento padrão é orquiectomia e 
radioterapia adjuvante do retroperitônio 
–  30 Gy região para-aórtica 
–  desnecessária irradiação da região inguinal 
ipsilateral (T4 ou violação escrotal) 
•  Sobrevida em 5 anos é superior a 95% 
Fossa et al. J Clin Oncol 17, (4), 1999 
Seminoma Estádio I 
Comparação dos portais de RdT adjuvante 
para-aórtico + pélvico somente para-aórtico 
Fossa et al. J Clin Oncol 17, (4), 1999 
4 
Seminoma Estádio I 
Observação 
•  Resultados 
–  recidiva de 17% 
•  podem ser resgatados por RdT ou QT (98% de sobrevida) 
•  Dúvidas 
–  morbidade menor vs seguimento mais intenso 
–  recorrências tardias são comuns 
•  Contra-indicações 
–  Tumores > 4 cm e/ou invasão da rete testis 
Sternberg CN. Urol Clin North Am 25, 1998 
Seminoma Estádio I 
Papel da Quimioterapia 
•  Carboplatina 
–  baixa toxicidade 
–  4% recidiva após 2 ciclos (n=107 pts) 
–  resultados a longo prazo incertos (eficácia e 
toxicidade) 
•  Estudos em fase III: MRC 
– Carboplatina vs observação 
Reiter et al, J Clin Oncol 19, 2001 
Seminoma: Estádios IIA e II B 
Radioterapia 
•  LN retroperitoneal < 5 cm 
•  Campos incluem: 
–  LN ilíacos externos e comuns bilateralmente 
–  para-aórticos e para-cavais. 
•  Sobrevida em 5 anos de 92% 
* Batata MA et al Adv Med Oncol 6, 1979. 
* Warde P, et al. J Clin Oncol 16, 1998 
Seminoma: Estádios IIC e III 
•  QT baseada em cisplatina altamente efetiva 
–  resposta completa em > 90% 
•  baixo risco BEP x 3 ou EP x 4 
•  risco intermediário BEP x 4 
Horwich A, et al. Proc Am Soc Clin Oncol15, 1996 
Seminoma: Massas residuais pós-QT 
Vol de massa 
residual 
 ≥ 3 cm 
< 3 cm 
Pacientes (n) 
 
30 
74 
 Puc et al, J Clin Oncol, 1996 
% de doença 
viável 
27% 
3% 
• PET-scan pouco útil na investigação 
(Universidade de Indiana) Quimioterapia 
sistêmica 
Algoritmo de Tratamento 
Seminoma 
Estadio I Estadio III Estadio IIa/b Estadio IIc 
Seguimento RT ou 
5 
Consenso Internacional TCGNS (1997) 
Prognóstico Favorável 
•  Confinado ao testículo ou retroperitôneo 
•  Ausência de metástases pulmonares não viscerais 
•  AFP < 1.000 ng/mL e 
•  βhCG < 5.000 Iu/L e 
•  DHL < 1,5 X limite superior da normalidade 
•  56 % dos TCGNS 
•  89 % sobrevida de 5 anos 
Consenso Internacional TCGNS 
Prognóstico Intermediário 
•  Confinado ao testículo ou retroperitôneo 
•  Ausência de metástases pulmonares não viscerais 
•  1.000 < AFP < 10.000 ng/mL ou 
•  5.000 < βhCG < 50.000 Iu/L ou 
•  1,5 X N < DHL < 10 X N 
•  28 % dos TCGNS 
•  80 % sobrevida de 5 anos 
Consenso Internacional TCGNS 
Prognóstico Desfavorável 
•  Comprometimento mediastinal primário 
•  Metástases viscerais não pulmonares 
•  AFP > 10.000 ng/mL ou 
•  βhCG > 50.000 Iu/L ou 
•  DHL > 10 X limite superior da normalidade 
•  16 % dos TCGNS 
•  48 % sobrevida de 5 anos 
TCGNS - Estádio I 
Acompanhamento Clínico 
• 70% serão poupados dos efeitos da LDNRP 
ou QT 
• 25% dos pacientes apresentam recidiva no 
retroperitônio 
• seguimento intenso e caro 
–  exames de imagem e marcadores a cada 2 meses no 1º 
ano de e cada 4 meses no 2º ano 
–  revisões anuais subsequentes 
Sternberg, Urol Clin North Am,1998 
TCGNS - Estádio I 
Linfadenectomia Retroperitonial 
• mais de 2/3 dos pacientes com metástases 
para o retroperitônio são curados com 
LNDRP isolada 
• 20 a 25% são subestadiados 
• casos de falhassão resgatados com 
quimioterapia 
•  sobrevida em cinco anos > 90% 
• Fatores preditivos para metástases RP: 
• A - carcinoma embrionário predominante no tumor 
primário 
• B- invasao vascular ou linfática 
Fator de risco adverso Pacientes LN+ 
0 A- e B- 55 16% 
1 A+ ou B+ 65 30% 
2 A+ e B+ 58 62% 
TCGNS - Estádio I 
Linfadenectomia Retroperitonial 
Sweeney, JCO 18:358, 2000 
6 
Linfadenectomia retroperitoneal 
modificada - Templetes 
90% mantém ejaculação 
Templete Modificado 
TCGNS Estádio Clínico II 
Linfadenectomia Retroperitoneal 
•  LDNRP bilateral ampliada 
•  Preservação da inervação simpática é possível 
•  Morbidade aceitável em centros especializados 
•  1 % mortalidade 
• 10 % complicações 
•  Reduz a necessidade de TC abdominal 
•  Trata teratoma 
•  Sem riscos a longo prazo 
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 
BILATERAL – Era pré quimioterapia eficaz 
§  Dissecção supra-hilar 
bilateral 
§  Dissecção entre 
ureteres até bifurcação 
das artérias ilíacas 
comuns 
Whitmore, W: Br. J Urol. 34:436, 1962 
Skinner DG J. Urol. 106:84, 1971 
Donahue JP: Urol. Clin. North Am: 4:509, 1977 
Linfadenectomia retroperitoneal bilateral infra-hilar 
7 
Linfadenectomia retroperitoneal bilateral infra-hilar 
Donahue JP :J. Urol. 149:237, 1993 
LIFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 
BILATERAL infra-hilar 
Linfadenectomia Retroperitoneal 
Laparoscópica 
•  Factível para o estádio I (investigacional) 
–  Menor morbidade? (experiência) 
 Kavoussi LR et. J.Urol. 163: 575, 2000 
–  Controle da doença? 
•  Todos os estádios II receberam QT adjuvante 
 Bianchi G . Eur. Urol. 33:190, 1998 
Nelson JB . Urology 54:1064, 1999 
•  Conversões freqüentes e morbidade maior em 
estádios mais avançados e em pós quimioterapia 
 
TCGNS 
QT após LDNRP nos estádios I-IIA? 
•  Baixo risco de recidiva após LDNRP 
•  ≤ 2 cm 
•  ≤ 5 LN 
•  ausência de invasão extracapsular 
Observação 
•  Alto risco de recidiva após LDNRP 
•  > 2 cm 
•  > 5 LN 
•  presença de invasão extracapsular 
Quimioterapia 
EP x 2 
TCGNS 
QT após LDNRP nos estádios I-IIA? 
TCGNS - Estádio Patológico II 
Quimioterapia Adjuvante 
Williams, NEJM, 317:1433 1987 
Observação 
 
QT adjuvante 
PVB or VAB6 x 2 
N 98 P < 0.05 97 
Recidiva 49 % 6 % 
Mortalidade 3 % 1 % 
•  Estudo multicêntrico randomizado 
8 
Horwich, J Urol 151:72, 1994 
Donohue, J Urol 153:85, 1995 
TCGNS 
Estádio Clínico II 
•  IIA LDNRP 
•  IIB quimioterapia 
•  IIC quimioterapia 
Regimes Padrões de Quimioterapia 
Risco Favorável 
 Etoposida 100 mg/m2 x 5 dias 
 Cisplatina 20 mg/m2 x 5 dias 
 4 ciclos a cada 21 dias 
 ou 
 Etoposida 100 mg/m2 x 5 dias 
 Cisplatina 20 mg/m2 x 5 dias 
 Bleomicina 30 u semanal 
 3 ciclos a cada 21 dias 
 
EP 
BEP 
*Einhorn, JCO 7:387, 1989 
**Bosl, JCO 6:1231, 1988 
QT para TCGNS de Prognóstico Favorável 
Estudos Randomizados 
Sobrevida 
•  BEP x 4 vs BEP x 3 = sem diferença* 
•  EP x 3 < BEP x 3 
•  EP x 4 > E + Carboplatina 
Risco Esquema Ciclos Taxa 
 Cura 
 
 
Alto BEP(100) Cisplatina 4 61 
 BEP(200) 4 63 
 
 
Alto BEP Ifosfamida 4 57 
 VIP 4 56 
 
TCGNS Risco Desfavorável 
Estudos randomizados com BEP x 4 ciclos 
NEJM 1997 
maior toxicidade sem benefício 
Regimes Padrões de Quimioterapia 
Risco Intermediário-Desfavorável 
 
 Etoposida 100 mg/m2 x 5 dias 
 Cisplatina 20 mg/m2 x 5 dias 
 Bleomicina 30 u semanal 
 4 ciclos a cada 21 dias 
 
 
 
Experimental 
 Agentes Novos: Taxanos 
 Quimioterapia em Altas Doses com Resgate de Cels Tronco 
Curabilidade 
Baixa ~ 40% 
Quimioterapia em Altas Doses nos 
Tumores Germinativos 
Tratamento inicial em pts de prognóstico desfavorável 
 
 Intergrupo-Risco Intermediário/Alto 
 
 BEP x 4 BEP X 2 
 
 
 QT em Altas Doses 
 
 
9 
TCGNS 
Massa Residual após QT 
•  Necrose: 40 - 45 % 
•  sobrevida 5 anos de 77 - 90 % 
•  Teratoma: 40 - 45 % 
•  sobrevida 5 anos de 80 - 90 % 
•  Doença viável: 15 - 20 % 
•  5 anos sem doença 44 - 59 % 
•  QT adjuvante x 2 
Bosl JCO 8:1683, 1990, 
Sheinfeld Urol Clinics 20:133, 1993 
Steyerberg JCO 13:1177, 1995 
Câncer de testículo 
Seleção de Pacientes para LDNRP 
Experiência de Indiana 
 Pcts Conduta Taxas 
 de 
cura 
 
Marcadores e CT NLS 78 Observação 92% 
 
Marcadores NLS e CT ALT e Teratoma 90 Cirurgia 87% 
 
Marcadores NLS e CT < 90% SEM Teratoma 50 Cirurgia 86% 
 
Marcadores NLS e CT > 90% SEM Teratoma 27 Observação 74% 
 
 
 
 
 
Debono et al. J Clin Oncol 15:1455, 1997 
 Pts Fibrose Teratoma Tu 
 
Marcadores NLS e TC ALT e Teratoma 90 11% 82% 5% 
 
Marcadores NLS e TC < 90% SEM Teratoma 50 50% 41% 9% 
 
 
 
 
 
 
Debono et al. J Clin Oncol 15:1455, 1997 
Câncer de testículo 
Seleção de Pacientes para LDNRP 
Experiência de Indiana 
LDNRP após QT 
Extensão da Cirurgia 
•  LDNRP completa bilateral 
•  Indiana University 
•  Ressecção da massa residual e RPLND limitada 
•  MSKCC 
•  Somente ressecção da massa residual 
•  Royal Marsden 
•  Preservação da inervação pode ser possível 
Teratoma 
•  Benigno 
•  Pode tornar-se irressecável 
•  Obstrução vascular e ureteral 
•  Transformação maligna ( 6 - 15 % ) 
•  Cirurgia é curativa 
•  operar com massa tumoral pequena 
•  Recorrência local se ressecção incompleta 
Sheinfeld, Urol Clinics NA 20:133, 1993; Baniel, JCO 13:1170, 1995 
Massa Residual após QT 
Carcinoma Viável 
•  N = 146 pts; marcadores normais pré LDNRP 
•  Sobrevida de 5 anos livre de doença = 60 % 
•  Fatores preditivos de sobrevida independentes 
•  < 10% cancer 
•  prognóstico favorável QT desnecessária 
•  ressecção completa 
•  Para os outros grupos de pacientes: 2 ciclos de QT 
(SLD 5 anos = 100 %) 
Fizazi JCO 19:2647, 2001 
10 
Tumores Secundários 
•  Testículo contralateral 
•  1.3 a 3.9 % em 15 anos ( risco relativo 40x) 
•  Risco maior se primeiro tumor < 30 anos 
•  Outros tumores 
•  N = 28,843 sobreviventes de TCG > 10 anos 
• Leucemia RR= 3,0 a 5,2 
• Melanoma RR=1,69 
• Linfoma RR=1,88 
• Colorretal RR= 1,5 
• Pâncreas RR= 2,0 
Travis JNCI 19, 1997 
Toxicidade da Quimioterapia a Longo 
Prazo 
•  Fenômeno de Raynaud: 23 a 49 % 
•  Hipercolesterolemia: 34 % 
•  Infarto miocárdio 5 anos após QT: 2 % 
•  Neurotoxicidade - parestesia: 7 a 43 % 
•  Toxicidade pulmonar (bleo > 500 unidades) 
•  fatal em 2 % 
•  fibrose pulmonar em 2 - 3 % 
Bokemeyer JCO 14: 1996 
Grossfeld Urol Clinics NA 25:503, 1998 
Câncer de testículo e infertilidade masculina 
•  50 - 70% - inférteis no momento do diagnóstico de Ca 
 (Chapman, et al. JAMA, 1981; Presti, et al. Urol. Clin. N. Am., 
1993) 
 
•  50 - 70% - oligozoospermia moderada-grave inicial 
 (Nijman, et al. Arch. Androl., 1985; Canol, et al. J. Urol., 1987; 
 Bouchot, et al. Br. J. Urol., 1989) 
Evolução do tratamento do câncer de testículo 
Donohue JP, Bosl G. AUA News, December, 2002100% 
80 
60 
40 
20 
0 1994 1950 1960 1970 1980 1990 Present