3 Ca de pulmão células não pequenas - Fe Costanzo

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Fernanda Donin Costanzo
CÂNCER DE PULMÃO NÃO-PEQUENAS CÉLULAS
OBJETIVOS: 
· Impacto na saúde pública
· Subtipos
· Perfil molecular
· História natural da doença
· Reconhecimento da estratégia para o estadiamento correto
· Impacto do estadiamento na sobrevida
· Quando a modalidade de tratamento é/ pode ser “combinada”.
· Conhecimento básico: perfil molecular do câncer de pulmão não-pequenas células
· Impacto dos novos tratamentos na sobrevida
· Os novos tratamentos traduzem-se em “cura”?
· Toxicidade aos tratamentos e os “sobreviventes”.
EPIDEMIOLOGIA: Lembrar que câncer de pulmão é uma doença heterogenia! 
· Segue grande problema de saúde pública mundial – a maior mortalidade por câncer (desde 1953).
	Mundo (2018): 2,1 milhões casos/ 1,8 milhões mortes
	EUA: 234.000 novos casos/ 154.000 mortes
· INCA 2020 (625.370 novos casos)
	Homens – 20.520 NC (#2)
	Mulheres – 16.590 (#4)
· Reflexo das “ondas do tabagismo 60-80s”- crescimento nas mulheres
· 85% em média – câncer de pulmão não-pequenas células (NPC).
· Tratamento – pertinente ao estadiamento – é passível de grande heterogenicidade (cirurgia, quimioterapia associada à radioterapia, quimioterapia adjuvante, tratamentos alvo-específicos, imunoterapia e linhas sequenciais de tratamento)
· CÂNCER DE PULMÃO = heterogenicidade
FATORES DE RISCO: Pacientes que trataram ca de mama a 20 anos atrás pode ter ca de mama. Fibrose pulmonar tem risco aumentado ao longo do tempo, pois acaba gerando estimulo carcinogênico. TRH a reposição hormonal gerou questões de eventos tromboembólicos e aparecimento de tipos de ca 
· Tabagismo (90% dos casos) – risco aumentado em 20 vezes.
· Modalidades de fumo: cachimbo, charuto, cigarros artesanais
· Radioterapia prévia (p. exemplo, câncer mama, Linfoma de Hodgkin)
· Tabagismo passivo
· Ocupacionais: asbestos, Radônio
· Metais: Cromo, Níquel
· Radiação ionizante, hidrocarbonetos aromáticos
· Infecção pelo HIV
· Fibrose pulmonar
· Terapia de reposição hormonal (impacto na mortalidade)
· Marcadores genéticos
· perda de função de p53, retinoblastoma
· deleção braço curto do cromossomo 3 (50% NPC)
· expressão aumentada RAS, EGFR, HER2
PATOLOGIA: Para tratar câncer de pulmão, precisamos que o patologista se atualize. Precisamos de massa tecidual adequada para ter a biopsia
· Necessidade de amostra tecidual adequada
· CPNPC – doença heterogênea
Tratamento alvo-específicos – na doença metastática
· Mutação EGFR
· Fusão do oncogene EML4-ALK
· Fusão ROS
· BRAF
· RET, K-ras, HER2
· Expressão PDL-1 impacto na estratégia com imunoterapia ( expressão >/= 50%)
· Predomínio atual: adenocarcinomas (40%).
· Carcinoma epidermoide (20%)
· Pequenas Células (15%)
· Carcinoma de Grandes Células (5%)
· Outros subtipos
PATOLOGIA EPIDERMOIDE: Até os anos 80 era o subtipo mais frequente, o ca de pulmão escamoso tem origem das porções proximais da árvore brônquica, 20% pode ter origem periférica
· Subtipo mais frequente até meados dos anos oitenta.
· Origem nas porções proximais da árvore brônquica (60-80%)
· Origem periférica (20%)
· Apresentação com necrose central – cavitações
· Diagnóstico histológico: produção de queratina e/ou desmossomos intercelulares (pontes intercelulares) – suficiente à maioria dos casos
· Imuno-histoquímica: Testes moleculares onde se ve as características. Não precisa decorar
· Não expressam CK7, CK20
· Poucos expressam CK7
· Expressão de TTF1 (thyroid transcription factor) – 7% casos
· Podem expressar: citoqueratinas baixo peso molecular (AE1, AE3 e CK5/6)
PATOLOLOGIA ADENOCARCINOMA: Predominante. Adenocarcinoma tem origem das posições distais da árvore respiratória, histologicamente temos um arramjo glandular das celular deposição de mucina. A imunohistoquimica do adeno e escamoso não são muito diferentes 
· Origem nas posições distais da árvore respiratória
· Amplo predomínio de localização periférica
· Histológico: arranjo glandular das células neoplásicas ou pela presença de mucina (intracitoplasmática)
· Diferença de padrão histológico dependente da indiferenciação (bem-diferenciados – indiferenciados)
· Imuno-histoquímica
· Positividade: CK7, TTF1
· Negatividade: CK7 e CK20
PATOLOGIA CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS: Mais raro. Diagnóstico de exclusão. Não conseguimos dizer claramente se tem diferenciação glandular ou escamosa, não vamos ver as características de pequenas células, temos evidencias de diferenciação escamosa, glandular, neuroendócrina 
· Diagnóstico de exclusão
· Ausência à microscopia óptica de diferenciação glandular ou escamosa
· Ausência de achados citológicos compatíveis com pequenas células
· Microscopia eletrônica ou imuno-histoquímica: evidências de diferenciação escamosa, glandular ou neuroendócrina (sem acrescentar informações prognósticas)
· Apresentação típica: massa pulmonar periférica com extensas áreas de necrose.
PATOLOGIA SUBTIPOS NEUROENDÓCRINOS: Neuroendocrino significa que produz substancias. Neuroendocrino temos os marcadores bastante sensíveis cromogranina A, sinaptofisina e CD56
· Tumores carcinoides: indivíduos mais jovens, lesões centrais e ausência de envolvimento linfonodal.
· Histologia: células com formato poligonal, núcleos redondos ou ovais e nucléolos pequenos, ausência de necrose, < 2 mitoses CGA (baixo grau)
· Carcinoides atípicos: 2-10 mitoses/ CGA e/ou necrose presente
· Carcinoma neuroendócrino de grandes células
· IHQ com marcadores positivos: cromogranina A, sinaptofisina e CD56
· IHQ sem expressão: CK7, CK20, TTF1 (positivo no grandes células neuroendócrino e negativo nos carcinoides)
· 10-40% podem apresentar-se com NPC com d. neuroendócrina (reflexo incerto na evolução)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 75% dos pacientes vão ser sintomáticos em virtude de efeitos locais ou pela disseminação e/ou alteração paraneoplásica. Um dos fatores prognósticos piores é se tiver metástase para ossos (causa de dor óssea). O grosso: tosse, dor torácica, dispneia, hemoptise e emagrecimento. Lembrar a mudança do padrão da tosse, essa mudança de comportamento pode ser alerta!!! A dispenia vai vir mais tarde por compressão ou indica situações por progressão pleural ou brônquica, disseminação de lifangite carcinomatose 
· 75% apresentam-se sintomáticos ao diagnóstico (efeitos locais, disseminação regional/ sistêmica e/ou alterações paraneoplásicas.
	Sintomas e sinais mais frequentes
	Variação de frequencia
	Tosse
	8-75%
	Emagrecimento
	0-68%
	Dispneia
	3-60%
	Dor torácica
	20-49%
	Hemoptise
	6-35%
	Dor óssea
	6-25%
	Baqueteamento digital
	0-20%
· Fatores prognósticos: Perda de apetite anorexia 
· KPS (mais!) comprometido parte significativa com comorbidades
· Perda do apetite
· Perda de peso
· Tosse – sintoma mais comum, predomínio em pacientes com lesões centrais.
· Atenção: mudança do padrão da tosse do tabagista ou ex-tabagista e/ou hemoptise alerta à avaliação radiológica.
· Dispneia – pela compressão extrínseca ou intraluminal brônquica, pneumonite obstrutiva, linfangite carcinomatosa, derrame pleural ou derrame pericárdico.
· Dores: dorsal, parede torácica ou extremidades (m. inferiores)
· Cefaleia, vômitos, alterações de campo visual, hemiparesia e convulsões envolvimento cerebral (mais comum no adenocarcinoma)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL: Metastase óssea clinica + laboratorial. Ca de pulmão pode ter metástase adrenal, geralmente nestes pacientes não se tem muitos sintomas, mas lembrar que essas metástases podem levar a uma questão de insuficiência adrenal (paciente cansado, debilitado e apático) pedir cortisol. Podemos ter dois extremos de um paciente que só tem uma alteração laboratorial por infiltração de medula 
· Metástases ósseas Elevação da fosfatase alcalina e do Cálcio sérico 
· Envolvimento adrenal assintomático até insuficiência adrenal (bilateral)
· Síndromes paraneoplásicas (NPC)
· Hipercalcemia maligna (peptídeo relacionado PTH – PTHp)
· Síndrome Secreção Inapropriada do h. antidiurético (SIADH)
· Osteoartropatia hipertrófica
· Dermatopolimiosite
· Manifestações hematológicas (anemia, leucocitose, trombocitose)
· Estados de hipercoagubilidade(eventos tromboembólicos)
DIAGNÓSTICO: Nenhum marcador tem benefício definitivo, quem fumou por muito tempo pode ter CEA elevado sem ter câncer. Tomografia é o divisor de aguas em relação ao diagnóstico. Paciente tem todo tipo de sintoma, alteração cognitiva, motora, e muitas vezes não aparece na TC e RM, só aparee na pesquisa do liquor e em 60% dos casos. Nem para todos os pacientes se faz a rm de craneo. Exame de escolha para definir presença de metástase óssea é a cintilografia óssea. O PET não é obrigatório, não é muito acessível, não te da garantia de 100%, não são todos os planos de saúde que cubrem. O principal papel é na ELEIÇÃO DOS CANDIDATOS A CX informação de envolvimento linfonodal. Lesões menos que 1 cm podem não ser detectadas com o pet. Medianoscopia é feito para ver os linfonodos mediastinais 
· Laboratório: Cálcio, marcadores sem benefício definitivo (CEA, CA-125)
· Tomografia computadorizada tórax e abdome superior (características do tumor primário e relação com estruturas vizinhas da caixa torácica, estudo do envolvimento linfonodal mediastinal e d. metastática)
· Ressonância magnética do crâneo 
· Cintilografia óssea
· PET-CT tem principal papel na eleição dos candidatos à cirurgia, reduzindo as toracotomias “fúteis”; há risco de falso-positivos (d. inflamatórias e infecciosas – atenção no meio: tuberculose)
· Marcador: FDG 18 (unidade SUV)
· Sensibilidade 94%, especificadade 56%
· Mediastinoscopia (linfonodos mediastinais – N2, N3)
· EBUS (ultrassom endoscópico transbrônquico)
· Sensibilidade: 73-96% (LN paratraqueais, traqueais posteriores, subcarinais e 	hilares); em lesões < 3 cm e periféricas – 56%.
CASO 1: Sra. VMGA, 55, n. Curitiba (PR), p. Fpólis, socióloga
Março-Maio/15
· Seguimento clínico regular histórico de tabagismo
· Achados Rx tórax TC-tórax PET-CT Bx
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TC-tórax (13.03.15)
· Massa a. partes moles, contornos espiculados
· LSE (3,7 x 3,0 x 3,0 cm)
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PET-CT (08.04.15)
· Massa LSE (4,0 x 3,3 x 2,9 cm SUV 15,0) 
 TC-tórax (13.03.15): massa espiculada LSE (3,7 x 3,3 x 2,9 cm)
	Perfil molecular
	Incidência
	Mutação EGFR (não-fumantes, mulheres, asiáticos)
	15% (43% em caucaseanos, não-fumantes)
	Fusão oncogene EML4-ALK
(não-fumantes, ex-fumantes, mais jovens)
	4-5%
	Fusão ROS
	1-3%
	Mutação B-RAF, MEK
	1-3%
	HER-2 (hiperexpressão)
	1-3%
	IMUNOTERAPIA
Expressão PD-L1
	PD-L1 >/= 50% - 23-30% (NEJM 2016;375:1823)
PD-L1 >/= 1% - 57% (Lancet 2016;387:1540)
Detalhes que são a assinatura, fazem a tradução da oncologia personalizada do ca de pulmão 
	Perfil molecular
	Estratégia de tratamento
	TRATAMENTOS ALVO-ESPECÍFICOS
	DOENÇA METASTÁTICA
	Mutação EGFR (não-fumantes, mulheres, asiáticos)
	Erlotinibe, gefitinibe, afatinibe, osimertinibe (mutação T790M – biópsia líquida)
	Fusão oncogene EML4-ALK
(não-fumantes, ex-fumantes, mais jovens)
	Crizotinibe, ceritinibe, alectinibe, brigatinibe
	Fusão ROS
	
	Mutação B-RAF, MEK
	Tramatinibe
	HER-2 (hiperexpressão)
	Trastuzumabe
	IMUNOTERAPIA
Expressão PD-L1
	Imunoterapia (PD-L1 >/= 50%)
Atezolizumabe, nivolumabe, pembrolizumabe, durvalumabe
ESTADIAMENTO: O estadiamento é o TNM 
T – tamanho do tumor. O estadiamento é diretamente proporcional a sobrevida dos pacientes
T1a é o cara que descobriu casualmente 
T1c vai até 3cm mas não ultrapassa 
T2 tumores que vão ser entre 3 – 5 cm. 
T3 é pelo menos 5 cm de câncer ou qualquer tumor que invasa a parede ntoracica, nervo frênico, pericárdio parietal ou a questão de ter vários nódulos separados no mesmo lobo
Os bons estadiamentos e decisões multidisciplinares é principalmente em pacientes com tumores maiores e a invasão do diafragma, mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esofago, crina, coluna vertebral ou nódulos separados com diferentes TIPOS de tumor
N1: metástase linfonodos peribronquicos ou hilares do mesmo lado esse paciente ainda vai se beneficiar da cirurgia 
N2: linfonodos subcarinais ou metástase em diastino ipsilateral. 
N3: não vai resolver na cirurgia, se tirar a doença vai voltar!!! Lembrar: paciente que tem metástase de fossa supraclavicular tem essa característica!!
 
	T
	Descrição
	T1a
	Tumor </= 1 cm
	T1b
	Tumor > 1 - </= 2 cm
	T1c
	Tumor > 2 - < 3/= 3 cm
	T2
	Tumor > 3 cm </= 5 cm
	
	e/ou
* envolvimento do b. principal independente da distância da carina e sem invasão desta
e/ou 
* Invasão da pleura visceral
e/ou 
* associado com atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se extenda
à r. hilar – envolvendo ou não todo o pulmão
	T2a
	Tumor > 3 - </= 4 cm
	T2b 
	Tumor > 4 - </= 5 cm
	
	ou
* Qualquer tumor que invada diretamente a p. torácica (inclusive sulco superior), n. frênico, pericárdio parietal
Ou
* Nódulos tumorais separados do mesmo lobo
	T4
	Tumor > 7 cm
e/ou
* invasão do diafragma, mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, n, laríngeo recorrente, esôfago, carina, coluna vertebral
ou
* nódulos tumorais separados no mesmo lobo e diferentes do tumor primário
	N1
	metástases em linfonodos peribrônquicos e/ou hilares ipsilaterais e
linfonodos intrapulmonares (inclusive, por extensão direta)
	N2
	metástases em mediastino ipsilateral e/ou linfonodos subcarinais
	N3
	metástases no mediastino contralateral, hilo contralateral, escaleno ipsilateral ou contralateral ou linfonodos supraclaviculares
ESTADIAMENTO AGRUPADO: Mic paciente com 0,3-0,4 cm Começou a aparecer linfonodal tenho corte abrupto da expectativa de vida, sobrevida do paciente 
Esse IIB significa N1 linfonodo envolvido 
O N3 que é o IIIC 24% 
Estadio 4 já é doença metastática 
	Estadiamento
	Descrição
	I
	IA1 – T1 mic – T1a N0
IA2 – T1b N0
IA3 – T1c N0
IB – T2a N0
	II
	IIA – T2b N0
IIB – T2b N1, T3 N0
	III
	IIIA – T2b N2, T3 N1, T4 N0-1
IIIB – T1a-T2b N3, T3-4 N2
IIIC – T3-4 N3
	Estadio
	Sobrevida 24 meses
	Sobrevida 60 meses
	IA1
	97%
	92%
	IA2
	94%
	83%
	IA3
	90%
	77%
	IB
	87%
	68%
	IIA
	79%
	60%
	IIB
	72%
	53%
	IIIA
	55%
	36%
	IIIB
	44%
	26%
	IIIC
	24%
	13%
	IVA
	23%
	10%
	IVB
	10%
	 0%
ABORDAGEM INICIAL: RM de tórax só faz quando o paciente tem alergia ao contraste da TC. Doença metastática não se faz cirurgia! O tratamento é quimio ou imunoterapico 
TRATAMENTO: 
CIRURGIA – ESTÁGIOS I E II: Possibilidade de cura e/ou sobrevida por longo período, mas pensar nas reservas biológicas do paciente! 
· Diagnóstico nos estádios iniciais possibilita cirurgia com possibilidade de cura e/ou sobrevida por longo período.
· Ressecablilidade pode ser “barrada” em virtude das condições clínicas e comorbidades/ reservas do Paciente.
· Objetivos: ressecção completa do tumor primário, margens negativas e dissecção linfonodal sistemática (completa).
· Lobectomia suplantou pneumectomias.
· T1a-T2a, N0 VATS (cirurgia torácica vídeo-assistida)
· Perfis de expressão genética ferramentas para estratificação de risco de recidivas – seleção de pacientes para tratamento adjuvante.
Amostragem linfonodal mediastinal recomendada
	LADO DIREITO
	LADO ESQUERDO
	
	5 (subaórtico)
	2R (paratraqueal superior direito)
	7 (subcarinal)
	4R (paratraqueal inferior direito)
	8L (paraesofágico esquerdo)
	7 subcarinal
	9L (ligamento pulmonar esquerdo)
	8R (paraesofágico direito)
	· Ressecção mediastinal = sobrevida 4 anos
 (HR = 0,78)
	9R (ligamento pulmonar direito)
	* Wright et al (Thorax 2006;61:597-603)
Amostragem linfonodal significativa 15 lindonodos é o ideal 
· Tratamento localizado: pacientes não-candidatos à cirurgia – T1a – T2a (radiocirurgia, ablação por radiofrequencia (RFA), crioablação
· Quimioterapia adjuvante tem impacto na sobrevida (EC IB e EC II)
· Estudos clássicos (IALT – NEJM 2004;350:351-60; ANITA (Lancet Oncol 	2006;7:719-27) – 800 – benefício sobrevida após 7 anos – com cisplatina e vinorelbine adjuvantes redução risco morte (30%)
· Fundamental definição: que pacientes benefir-se-ão do tratamento (e de sua potencial toxicidade).
· Hoje em dia você opera o câncer depulmão e faz quimio terapia neoadjuvante, principalmente pacientes em estádios 2 (tumor de 4 cm) e fazer a balança biológica do paciente
CASO 1: Sra. VMGA, 55, n. Curitiba, p. Fpólis, socióloga
Operada em 13.05.15.
HP (Macro & Micro – 19.05.15)
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ADENOCARCINOMA INVASIVO, ACINAR
· 4,0 X 3,0 cm
· Moderadamente diferenciado
· Invasão pleura visceral
· Ausentes: invasão angiolinfática, nódulos satélites
· 0/10 LN 
· Pulmão – adenocarcinoma (pT2 pN0) – Maio/15
· Recebeu QT adjuvante: cisplatina e vinorelbine x 4 ciclos (Maio – Set/15)
 
Pulmão – adenocarcinoma pT2 pN0 (Maio/15) QT adjuvante
Momento: Maio/20 48 meses desde Dx
ESTRATÉGIAS:
Estadio 2 quimio neoadjuvante 
ESTADIO III - Doença Doença Heterogênea: Tem no estádio 3 doenças totalmente diferentes, a base de tudo é saber os preceitos básicos de T e N, benefício cirúrgico em pacientes sem grande envolvimento linfonodal T1-3, N1 ou N2. T4, N0 ou N1. Entre as armas que tem N3 você pode fazer quimio e radioterapia 
· Cirurgia: benefício em pacientes selecionados T3 ou T4 – sem envolvimento linfonodal mediastinal.
	DOENÇA POTENCIALMENTE RESSECÁVEL
	DOENÇA IRRESSECÁVEL
	T1-3, N1 ou N2 não-volumoso
*N2 não-volumoso – mediastinal < 2 cm
	T1-3
N2 volumoso
	T4, N0 ou N1
	N3
T4 com qualquer N2-3
· Tratamento combinado (quimiorradioterapia)
ESTRATÉGIAS:
É importante refinar o diagnóstico com mediastinoscopia, EBUS e vídeo!! 
ESTADIO IV – Doença Metastática: Doença metastática: 30-40% dos pacientes. Lembrar: doença oligometastatica paciente que tem doença de pulmão e metástase suprarrenal/cerebral isolada que pode ser abordada, ser ressecado por cirurgia por exemplo. Melhora da qualidade de vida do paciente. Mesmo as doenças metastáticas, podemos ter pacientes que estão convivendo anos com ela, pela imunoterapia alvo específico e melhora da qualidade de vida 
 
· Quando conclui a residência de Oncologia (Jan/04): “a sobrevida média de câncer de pulmão metastático é entre 7-11 meses”.
· Quando conclui a residência de Oncologia (Jan/04): os pacientes com câncer de pulmão tinham sobrevida muito curta e qualidade-de-vida sofrível: dores, desnutrição severa e necessidade de internações hospitalares recorrentes.
· Benefício crescente das novas modalidades de tratamento: alvo-específicos moleculares, imunoterapia, quimioterapia “convencional”.
· Doença oligometastática (cerebral, adrenal) pacientes podem beneficiar-se de tratamentos locais (radiocirurgia, cirurgia) com ganhos no tempo-livre de progressão ou mesmo, de sobrevida.
· Linhas sequenciais de tratamento são oferecidas.
· Toxicidade com redução e controle
· Desafio recente: como manejarmos os pacientes sob imunoterapia.
· No câncer pulmão NPC (não-escamoso) metastático é obrigatório: 
· Pesquisa de expressão PLD1 marcador biológico (como pode responder somente com 1% de expressão, melhores resultados > 50%)
· Mutação EGFR (15% - até 43% em caucasianos, não-fumantes)
· Rearranjo ALK (2-7%) – maior expressão em jovens, não-fumantes
· ROS, MET, BRAF 600 E (1-3% - maior expressão em < 40% - 44%)
· Tratamos de maneira personalizada principalmente o adenocarcinoma 
ESTRATÉGIAS: 
Não precisa decorar
Nivolumab e pembro são os principais que atuam nestas situações 
Não precisa decorar tratamento, coloquei aqui só para ter 
PALIAÇÃO DE SINTOMAS:
· Dispneia secundária à compressão da massa tumoral: ressecção via broncoscópica de parte obstrutiva do tumor (laser, crioterapia).
· Dispneia: “stents” para manutenção da permeabilidade das v. aéreas
· Dispneia: radioterapia paliativa/ desobstrutiva
CASO 2: Sra. DTB, 80, n. Praia Grande, p. Fpólis, comerciante aps.
Julho-Setembro/18
· Sintomas respiratórios persistentes
· Consulta com pneumologista d. pleural investigação
· Pleurodese esquerda (21.08.18)
· TEP no pós-operatório
· Comorbidades: i. mitral operada, HAS, TEP, Parkinson (2007)
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HP (Macro & Micro – 21.08.18)
ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO
80, pulmão adenocarcinoma, EGFR “selvagem” dispneia progressiva T4 N2 M0
Invasão de traqueia, grandes vasos, trave fibrosa, envolvimento linfonodal, derrame pleural 
SEGUIMENTO: Os sobreviventes ao tratamento = uma população crescente. Neurotoxicidade além de central ocorre muito periférica. Lembrar da imunoterapia: completamente diferente, pacientes podem não ter aquele efeito agudo, mas vou ter um perdil de efeitos colaterais imunomediados como diarreia, hipofisite, pneumonite. Demora para a gente conseguir o efeito da imuno 
· Efeitos imediatos ao tratamento náuseas e/ou vômitos induzidos pela quimioterapia.
· Toxicidade hematológica anemia, leucopenia/ neutropenia, plaquetopenia
· Nefrotoxicidade em regimes de tratamento que incluam cisplatina, pemetrexede
· Neurotoxicidade regimes de tratamento comuns: cisplatina, docetaxel, paclitaxel
· Fadiga, toxicidade cutânea (inibidores de EGFR)
· Anorexia, perda de peso, alterações visuais (fotofobia, borramento, perda de acuidade)
CASO 3: Sra. EPOS, 75, n. S. Paulo, p. Fpólis, professora aps.
Dezembro/06
· Tabagista desde juventude – lesões pulmonares múltiplas Bx
· Operada em 15.12.06 
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HP (Macro & Micro – 21.12.06
ADENOCARCINOMA BRONQUILOALVEOLAR
T4 N0 M0
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Recebeu QT: cisplatina + gencitabina x 6 ciclos
Operou e fez quimio complementar 
Dezembro/06 – Novembro/14
· Progressão lesão “dominante”
· Documentação: EGFR “selvagem”
· Recomendado: pemetrexede (Dezembro/14)
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Setembro/18
· Progressão lesão principal – “sem novas lesões
· Sintomatologia respiratória (tosse) moderada
· Comorbidades controladas: DM, depressão
Tratamento de manutenção de 5 anos com pemetrexede (específico para adenocarcinoma)
76, pulmão adenocarcinoma, EGFR “selvagem” 13,5 anos Dx
Paciente viveu 14 anos com o câncer de pulmão, com manutenção de inicio com cx, quimio e continuação com imunoterapia. No terceiro ciclo essa paciente desenvolveu um choque anafaltático a imunoterapia, mas a imuno no final funcionou e os tumores reduziram muito 
CASO 4: Sr. LCM, 71, n. P. Alegre, p. Fpólis, analista sistemas
Junho-Setembro/18
· Fumante desde adolescência (20-40 cigarros/ dia) + i. coronariana, HAS, DM, depressão severa
· Dispnéia progressiva cardiologista nódulos pulmonares
TC-tórax (10.09.18)
· Massa pulmonar hilar/ mediastinal direita (5,8 x 4,5 x 2,8 cm)
· Invasão de planos adiposos pericárdicos, nervo frênico homolateral
· Contato com artéria pulmonar e brônquio principal direito
· LN retrocrurais, cardiofrênicas, torácicas internas e pré-vasculares, subcarinais e paratraqueais inferiores e para-traqueais (3,5 x 2,7 cm)
· Múltiplos nódulos pulmonares metastáticos e disseminados (até 1,8 cm)
· Linfangite pulmomar
PET-CT (29.10.18)
· Massa pulmonar hilar/ mediastinal direita (6,0 x 4,5 x 2,5 cm)
· Incontáveis n. pulmonares bilaterais e pleurais
· Linfonodomegalia paratraqueais direita, hilares e subcarinais (SUV máximo = 14,3)
· Linfonodomegalia retrocrural direita (6,7 SUV)
· Lesão focal escapular direita 
HP (Macro & Micro – 16.10.18)
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CARCIMOMA ESCAMOSO MODERADAMENTE DIFERENCIADO
· Formados: 3 nódulos (1,2 x 0,7 cm)
· Invasão de todas camadas da pleura visceral
· M. Comprometidas
· Envolvimento pleural: CEC metastático
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CARCIMOMA ESCAMOSO MODERADAMENTE DIFERENCIADO
T4 N3 M1 (ósseo)
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· Pesquisa de expressão PDL-1 = 70%
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· Recomendada IMUNOTERAPIA (pembrolizumabe, a cada 3 semanas)
O paciente tinha uma expressão de 70% de PDL1 para poder iniciar a imuno terapia (tem que ser nomínimo uma expressão de 50%) 
Sr. LCM, 72 pulmão escamoso T4 N3 M1 PDL1 70% 
 Abril/20 – 18 meses de imunoterapia 
	Desconforto com dores na coluna dorsal e lombar
	Necessidade de aporte opioide aumentado recente
	Impacto na qualidade de vida
	TC-tórax, abdome e pelve (27.03.20)
· 	Progressão doença óssea, nodular pulmonar, hepática
· Linfangite carcinomatosa pulmonar
Imunoterapia propiciou: 18 meses de sobrevida (com qualidade-de-vida)
Momento: recomendação de segunda-linha de tratamento: quimioterapia (docetaxel)