Periodontia - Retalhos Periodontais

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Periodontia II – Aula 02 – Retalhos Periodontais – Ronaldo Santana – 20/08/2014
Retalhos Periodontais
Objetivos da Terapia Periodontal:
1 - Eliminar ou controlar etiologia – no momento em que se faz o controle da etiologia, faz com que a doença pare de progredir;
2 - Impedir a progressão da doença;
3 - Regenerar estruturas lesadas – trazer os tecidos para uma forma mais próxima da que eles tinham antes da doença;
4 - Manter o periodonto saudável e funcional;
5 - Atender anseios do paciente quanto à saúde oral, conforto da mastigação e estética.
Procedimento cirúrgico – “Uma intervenção cirúrgica consiste em um conjunto de diferentes atos elementares, estudados, combinados e executados dentro de uma técnica adequada.” Toda cirurgia parte do planejamento para a execução. E a conduta é sempre acabar com a infecção e depois operar.
CIRURGIA RETALHO – DEFINIÇÕES:
- Retalho – porção residual livre separada dos seus tecidos adjacentes exceto por sua base. Numa excisão, remove-se o tecido. Num retalho, faz a incisão, separa o tecido do seu leito e depois, volta com ele ou pra mesma posição ou para outra.
- Retalho gengival – quando está presente somente a porção gengival do tecido. A gengiva vai da margem gengival até a junção mucogengival. É um retalho que não se estende além da junção mucogengival.
- Retalho mucogengival – inclui tanto a gengiva quanto a mucosa alveolar.
- Histórico:
600 a.C. – Sushruta Samita, Índia – Reconstrução nasal com retalho de bochecha.
1440 – Índia – Rinoplastia frontal. Na história da cirurgia plástica, para um retalho ser feito, tinha que fazer parte dele, uma artéria e uma veia, vasos relativamente calibrosos como parte do retalho (Vascularização axial). Isso foi considerado por séculos, até Tagliacozzi.
1520 – Tagliacozzi, Itália – Retalho pediculado aleatório. Implantou a vascularização em rede. O retalho engloba plexos de vários vasos.
Fase empírica:
1728 – Fauchard – considerado o “pai da odontologia moderna”.
1884 – Robiesek
1911 – G. V. Black
OBS – Na fase empírica – Tecido gengival doente = necrótico.
 	Tecido gengival doente deve ser excisado.
	“Extensão para prevenção” (Black). Não tinha uma visão biológica da situação.
1911 – Cieszynski – Incisão submarginal.
1918 – Neuman – Incisão intra-sucular.
1918 – Widman – Retalho de Widman.
1918 – Gentler, USA – Retalho mucoperiostial.
1931 – Kirkland – Retalho em envelope.
Era moderna:
1965 – Löe et. Al – Gengivite experimental em humanos. Definiu a causa da doença periodontal, a natureza bacteriana da etiologia da DP.
1974 – Ramfjord e Nissle – Primórdios da regeneração periodontal
1975 – Nilman
1988 – Kaldahl
1986 – Isidir
RACIONALIDADE CLÍNICA:
- Prover acesso para instrumentação radicular – se o acúmulo de biofilme é a causa inicial da doença, é necessário ter acesso à área de fixação desse biofilme para remoção do mesmo;
- Prover acesso ao osso alveolar;
- Criar morfologia tecidual para facilitar higiene – por exemplo, se o paciente tem uma bolsa bastante profunda, ele não consegue higienizar abaixo da margem gengival. Se, com cirurgia consegue-se diminuir a profundidade de sondagem, consegue criar uma situação em que o paciente consiga manter a higiene sob controle;
- Restauração de contornos teciduais fisiológicos – lembrando que, na normalidade, não há bolsas de 7-8mm.
ASPECTOS TÉCNICOS:
Atos cirúrgicos fundamentais:
- Diérese
- Hemostasia – redução ou eliminação do sangramento da ferida. Não se pode liberar um paciente que esteja sangrando
- Síntese – fechamento da ferida.
- Diérese – Ato cirúrgico de separação ou divisão tecidual.
Tipos:
	- Incisão – corte dos tecidos.
	- Divulsão – separação dos tecidos.
	- Exérese – remoção dos tecidos.
	- Punção – introdução de uma agulha para aspiração.
Princípios da incisão:
- Lâmina afiada e de tamanho apropriado;
- Corte firme e contínuo;
- Não lesar estruturas nobres;
- Planejamento adequado
	- Tamanho
	- Profundidade
	- Direção
Incisões gengivais:
- Primárias
	- Bisel interno:
	A – Intra-sucular (Neuman)
	B – Marginal (Yukma) – feita na margem exata da gengiva.
	C – Sub-marginal (Cieszynski) – apicalmente à margem.
OBS.: Qual a diferença clínica para um paciente ente uma incisão intra-sucular e uma sub-marginal ao final do procedimento? O tamanho da coroa. Como a uncusão intra-sucular conserva todo o tecido, o dente provavelmente vai ficar com um tamanho mais próximo ao que ele tinha, vai retrais menos. Já na sub-marginal, você já tirou uma porção do tecido, consequentemente, vai mostrar mais o dente.
Qual o requisito, então, para fazer um aumento de coroa clínica com uma incisão sub-marginal? A faixa total de gengiva. Se a cirurgia já vai retirar uma parte de tecido, a faixa de gengiva precisa ser boa. A área precisa ser uma área não estética.
OBS. 2: Zênit gengival – área de maior curvatura da gengiva. Se esse ângulo for feito errado, o dente pode ficar com aparência de torto. As medidas são em frações de milímetro.
	- Bisel externo
- Relaxantes – Retalho mais solto, mais folgado.
	- Vertical – (Apical-coronário) “fenda do vestido”. Quando feitas mais de uma, elas podem ser paralelas entre si ou divergentes em direção apical. A base do retalho tem que ser igual ou maior que a margem, para preservar ao máximo o leito vascular do retalho, diminuindo as chances de necrose.
	A – Paralelas
	B – Divergentes
	- Horizontal – (Mesial-distal) Vai estender a linha incisal primária, seja ela qual for, um ou mais dentes adjacentes. Ideia de “cinto”. Aumentando o furo do cinto.
- Complementares
- Incisões corretas:
	- Papilas incluídas
	- Papilas excluídas
	A – Retilínea – mais usual.
	B – Arredondada
- Erros:
	- Bissecção da papila – resulta na necrose em todo o tecido interdentário. Não há técnica que faça reconstrução da papila.
	- Incisão na maior curvatura do dente – é a área em que o osso é mais fino. Quando é feita a incisão nessa área, leva a um processo inflamatório que leva à perda óssea, e pode-se esperar uma recessão gengival importante na área.
	- Incisão convergente pro ápice – necrose de tecido.
	- Incisão irregular – mão trêmula. Dificuldade de sutura e necrose dessa parte do retalho que está irregular.
TIPOS DE RETALHOS:
Classificações:
- Espessura
- Geometria
- Posição
O importante é que tenha um tamanho correto e um bom campo operatório, que ele mantenha a vascularização ideal e as bordas bem definidas para que não tenha nem deiscência, nem dilaceração nem necrose dos tecidos.
Desenho do retalho:
- Amplitude adequada
- Manter vascularização ideal ao retalho
- Bordas bem definidas
Espessura:
- Retalho total (Mucoperiósteo)
	- Epitélio + conjuntivo + periósteo.
	- Inclui totalidade do tecido gengival, rebate toda a gengiva. Engloba toda a espessura gengival.
	- Expõe tecido ósseo.
	- Obtido por dissecção romba, ou seja, descolamento.
Pode então instrumentar a raiz, que até então não tinha acesso. Pode trabalhar o tecido ósseo e retorna o retalho à posição.
- Retalho parcial (Dividido/Mucoso)
	- Epitélio + conjuntivo.
	- Inclui parte da espessura gengival. Periósteo e parte do conjuntivo continuam colados ao dente ou ao osso.
	- Tecido ósseo não é exposto.
	- Dissecção aguda (lâmina)
Muito utilizado pela elasticidade do retalho, conseguindo posicioná-lo mais coronariamente com mais facilidade.
- Retalho misto
	- Parte total – parte dividido.
Vai começar com as incisões normais, vai fazer um retalho de espessura total e depois vai dividir esse retalho na base para posicioná-lo mais coronariamente no final da cirurgia. Num primeiro momento entra com o descolador e depois, com a lâmina, na região da mucosa, que é elástica, fazendo com que o retalho fique elástico, conseguindo trazê-lo mais coronariamente.
Geometria:
- Envelope (Kirkland) – somente a incisão primária, sem nenhuma relaxante.
- Triangular (Nabers) – uma incisão primária e uma relaxante.
- Trapezoidal (Cieszynski) – uma incisão primária e duasrelaxantes verticais divergentes.
- Retangular (Cieszynski) – uma incisão primária e duas relaxantes verticais paralelas.
Posição:
- Reposto/Reposicionado – o retalho vai voltar para a mesma posição que tinha antes da incisão.
- Posicionado – o retalho vai ter uma posição diferente daquela que ele tinha no inicio. “Movido para uma nova posição.”
	- Apicalmente – o retalho é posicionado mais apicalmente.
	- Coronariamente – a margem termina mais coronariamente.
	- Lateralmente
	- Obliquamente – é um movimento conjugado de coronário com lateral.
Retalho de Widman (modificado) – Ramfjord e Nissle
Retalho mucoperiostial, angular (?), reposto, obtido por uma incisão em bizes interno que provê acesso à superfície radicular. É um retalho total, que a incisão pode ter relaxante ou não, de qualquer tipo.
1978 – Yukna
ENAP (Excisional New Attachment Procedure – Procedimento excisional de nova inserção) – é uma técnica em desuso, mas cai em concurso. Incisões bem conservadoras, com rebatimento mínimo do retalho, 1mm ou menos de osso é exposto no processo, faz a instrumentação e retorna o retalho à posição. O objetivo da técnica é minimizar trauma cirúrgico, com isso ter menor recessão gengival.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONTAL:
1- Redução da profundidade de sondagem;
2- Melhoria dos níveis de inserção;
3- Eliminação das lesões inflamatórias presentes no periodonto.
OBS – LER: “Results os Periodontal Treatment Related to Pocket Depth and Attachment Level. Eigh years.” Knowles, J. W.; Burgett, F. G.; Shick, R. A.; Morrison, E. C.; Ramfjord, S. P. – J Periodontal 50 (5): 225 – 233 (1979)
RESULTADOS HISTOLÓGICOS APÓS RETALHO
RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS APÓS RETALHO
RESULTADOS IMUNOLÓGICOS APÓS RETALHO