prontuario aspectos eticos e legais

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O PRONTUÁRIO- ASPECTOS ÉTICOS 
E LEGAIS
Prof. Lino Eduardo Farah
Prof. Ruth Cristini Torres de Meneses
Prof. Jussiely Cunha Oliveira
 Idealizado por Flexner em 1910.
Histórico de internações do paciente nos
serviços de saúde.
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Ministério da Saúde estabelece:
• O Prontuário é um conjunto de
documentos padronizados, ordenados e
concisos, destinado ao registro dos
cuidados médicos e dos demais
profissionais, prestados ao paciente em
um estabelecimento de saúde.
Portaria do MS/SAS/92
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A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 
institui:
• Registro obrigatório em prontuário único,
das atividades desenvolvidas pelas diversas
categorias profissionais – médico,
enfermeiro, odontólogo, assistente social,
psicólogo, terapeuta ocupacional,
nutricionista, farmacêutico, pessoal auxiliar.
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Funções:
De comunicação: entre os profissionais, o
sistema de saúde e o usuário;
De educação: registro histórico, científico;
Gerencial: registro administrativo,
financeiro, documento de valor legal.
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Os registros de enfermagem
• Os registros efetuados pela equipe de enfermagem
(enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade
essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada, assegurar a comunicação entre
os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações nas 24 horas,
condição indispensável para a compreensão do
paciente de modo global.
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Normas para as anotações de 
enfermagem
1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e
número do Coren ao final de cada registro. Não deixar espaços
entre a anotação e a assinatura;
2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para
evitar a possibilidade de dupla interpretação: não usar termos
que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre
outros);
3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma
frase;
4- Anotar imediatamente após a prestação do cuidado,
recebimento de informação ou observação de intercorrência;
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5- Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de
engano, usar "digo", entre vírgulas;
6- Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já
que a folha de anotação é individual;
7- Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela
pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo
paciente, familiar ou outro membro da equipe de saúde;
8- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do
que foi anotado;
Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente
utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituição.
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 O que anotar?
 Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações
do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanças
significativas do estado de saúde, cuidados prestados, ação e
efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de
cuidados e respostas apresentadas.
 Quando anotar?
 Sempre que ações de assistência forem executadas,
mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.
 Onde anotar?
 Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço
de enfermagem da instituição.
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 Como anotar?
 Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível,
sem rasuras.
 Para que anotar?
 Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o
rastreamento das ocorrências com o cliente a qualquer
momento e reforçar a responsabilidade do profissional
envolvido no processo de assistência de Enfermagem.
 Quem deve anotar?
 Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
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A quem pertence o Prontuário?
1. Ao profissional de saúde;
2. Ao paciente;
3. À Instituição de Saúde.
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Quem pode solicitar cópia do Prontuário:
1. Apenas o paciente ou seu representante
legal através de Procuração;
2. Em caso de falecimento: o representante
familiar nomeado pelo juiz;
3. O Conselho Regional de Medicina.
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O Prontuário e os aspectos 
éticos e legais
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O Código de Ética Médica estabelece:
É vedado ao Médico:
 Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico legível
para cada paciente.
 Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu prontuário
médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de
dar explicações necessárias à sua compreensão.
 Art. 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao
paciente, quando do encaminhamento ou
transferência para fins de continuidade do
tratamento, ou em caso de solicitação de alta.
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“Documento único constituído de um
conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde
do paciente e a assistência a ele prestada,
de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre os
membros da equipe multiprofissional e a
continuidade prestada ao indivíduo”.
Resolução CFM 1638/2002
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No prontuário deve constar:
◦ A identificação do paciente;
◦ Anamnese;
◦ Exame Físico;
◦ Exames complementares e resultados;
◦ Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico definitivo;
◦ Tratamento efetuado;
◦ Registro diário da evolução clínica;
◦ Procedimentos e condutas;
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Obrigatoriedade:
◦ Legibilidade da letra do profissional;
◦ Identificação dos profissionais que realizaram o
atendimento;
◦ Assinatura do médico e CRM e dos demais
profissionais de acordo com o órgão de classe;
◦ Responsabilidade quanto ao preenchimento,
guarda e manuseio - cabe ao profissional de saúde,
à chefia da equipe, à direção da Unidade;
◦ Comissão de Revisão de Prontuários.
Resolução CFM 1638/2002
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A resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o
código de ética, prevê no Capítulo iv, art. 29:
...manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha
conhecimento em razão da atividade. A lei nº 7.498
de 25.06.86 dispõe sobre o exercício da
enfermagem; foi regulamentada pelo decreto nº
94.406 de 08.06.87 e prevê no seu art. 14 – item II:
...anotar no prontuário do paciente as atividades da
assistência de enfermagem.
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• A Resolução COFEN 358/2009, prevê no Art. 
2º que a Sistematização da Assistência de 
Enfermagem (SAE) deve ocorrer em todas as 
instituições de saúde, pública e privada; e no 
Art. 3º prevê que deverá ser registrada 
formalmente no prontuário do paciente/ 
usuário/ cliente.
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Resolução CFM n° 1605/00
Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso
ao prontuário médico.
◦ Art. 1° - O médico não pode, sem o
consentimento do paciente, revelar o conteúdo
do prontuário ou ficha médica.
◦ Art. 2° - Nos casos do art. 269 do Código Penal,
onde a comunicação do doença é compulsória, o
dever do médico restringe-se exclusivamente a
comunicar tal fato à autoridade competente,
sendo proibida a remessa do prontuário médico
do paciente.
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• Art. 4°- Se na instrução de processo criminal 
for requisitada, por autoridade judiciária 
competente, a apresentação do conteúdo do 
prontuário ou da ficha médica, o médico 
disponibilizará os documentos ao perito 
nomeado pelo juiz, para que neles seja 
realizada perícia restrita aos fatos 
questionados.
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Auditoria:
 Enquadra-se no princípio do dever legal já que
tem o mesmo atribuições de perícia.
 O auditor tem direito, inclusive, de examinar o
paciente, para confortar o descrito no
prontuário com o real estado do paciente,
tudo porém em perfeita sintonia com o que
determina o vigente Código de Ética Médica.
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O Registro Eletrônico e a 
digitalização
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Resolução CFM n° 1821/07:
Aprova as normas técnicas concernentes à 
digitalização e uso dos sistemas 
informatizados para a guarda e manuseio 
dos prontuários dos pacientes autorizando 
a eliminação do papel e a troca de 
informação identificada em saúde.24
Guarda de Prontuário: Resolução CFM 
1821/07
1. Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do
último registro, para a preservação dos prontuários
em suporte de papel;
2. Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que
o modo de armazenamento dos documentos
obedeça a norma específica de digitalização;
3. Estabelece a guarda permanente para os
prontuários de pacientes arquivados
eletronicamente.
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FIM
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REFERÊNCIAS
• COSTA, C. G. A. da Prontuário Eletrônico do Paciente: Legislação, Auditoria
e Conectividade, - 8º Congresso Latino Americano de Serviços de Saúde,
2003.
• MARTINS, A., SAUKAS E., ZANARDO, J. SCAI: Sistema de Controle de
Acesso para os Requisitos da Saúde, Anais do IX Congresso Brasileiro de
Informática em Saúde, novembro de 2004.
• MASSAD, E., MARIN, H.F., AZEVEDO, R. S. O Prontuário do Paciente na
Assistência, Informação e Conhecimento Médico. São Paulo. USP, 2003.
• MATSUDA, L. M.; SILVA, D. M. P. P.; ÉVORA, Y. D. M.; COIMBRA, J. A. H.
Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a
qualidade do cuidado? Revista eletrônica de enfermagem, v. 08, n. 03, p.
415 - 421, 2006. Disponível em
http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm
• POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos,
processos e prática. 4 ed., v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1999.
Cap.12, p.166-189.
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