Manual-do-Enfermeiro-Responsavel-pelo-Servico-de-Enfermagem-2020

Prévia do material em texto

PLENÁRIO DO COREN-MG (2018-2020) 
 
DIRETORIA DO COREN-MG: 
Presidente: Enfermeira Carla Prado Silva 
Vice-Presidente: Enfermeira Lisandra Caixeta de Aquino 
Primeiro-Secretário: Enfermeiro Érico Barbosa Pereira 
Segundo-Secretário: Enfermeiro Gustavo Adolfo Arantes 
Primeira-Tesoureira: Auxiliar de Enfermagem Vânia da Conceição Castro G. Ferreira 
Segunda-Tesoureira: Auxiliar de Enfermagem Vanda Lúcia Martins 
 
MEMBROS EFETIVOS DO PLENÁRIO: 
Christiane Mendes Viana - Enfermeira 
Elânia dos Santos Pereira - Auxiliar de Enfermagem 
Ernandes Rodrigues Moraes - Técnico de Enfermagem 
Fernanda Fagundes Azevedo Sindeaux - Enfermeira 
Iranice dos Santos - Técnica de Enfermagem 
Jarbas Vieira de Oliveira - Enfermeiro 
Karina Porfírio Coelho - Enfermeira 
Lucielena Maria de Sousa Garcia Soares - Enfermeira 
Maria Eudes Vieira - Auxiliar de Enfermagem 
 
SUPLENTES: 
Alan Almeida Rocha - Enfermeiro 
Cláudio Luis de Souza Santos - Enfermeiro 
Enoch Dias Pereira - Técnico de Enfermagem 
Elônio Stefaneli Gomes - Técnico de Enfermagem 
Gilberto Gonçalves de Lima - Enfermeiro 
Gilson Donizetti dos Santos - Enfermeiro 
Jaime Bernardes Buenos Júnior - Enfermeiro 
Kássia Juvêncio - Enfermeira 
Linda de Souza Leite Miranda Lima - Técnica de Enfermagem 
Lívia Cozer Montenegro - Enfermeira 
Maria Magaly Aguiar Cândido - Técnica de Enfermagem 
Mateus Oliveira Marcelino - Enfermeiro 
Simone Cruz de Melo - Enfermeira 
Valdecir Aparecido Luiz - Técnico de Enfermagem 
Valéria Aparecida dos Santos Rodrigues - Técnica de Enfermagem 
 
COMITÊ PERMANENTE DE CONTROLE INTERNO 
Elânia dos Santos Pereira - Auxiliar de Enfermagem 
Iranice dos Santos - Enfermeira 
Jarbas Vieira de Oliveira - Enfermeiro 
 
DELEGADOS REGIONAIS: 
Efetiva: Enfermeira Carla Prado Silva 
Suplente: Enfermeira Lisandra Caixeta de Aquino 
 
 
 
ELABORADORES 
Andréia Oliveira de Paula Murta - Coordenadora Adjunta da Câmara Técnica 
Luciana Valverde Vieira Delfim Barros – Enfermeira da Câmara Técnica 
Pablo Raphael Jardim Santos - Enfermeiro da Câmara Técnica 
 
GRUPO DE TRABALHO DE DOCUMENTOS DE ENFERMAGEM 
Alexandre da Silveira Sete 
Andréia Oliveira de Paula Murta 
Angela de Souza Floriano 
Ed Wilson Rodrigues Vieira 
Fernanda Mara Ferrugini da Cruz 
Luciana Valverde Vieira Delfim Barros 
Marcelo Henrique Alves Vilela 
Meiriele Tavares Araujo 
Pablo Raphael Jardim Santos 
 
 
COLABORAÇÃO 
 Thais Zielke Dias Cardoso - Acadêmica de Enfermagem 
 Rayssa Ayres Silva - Acadêmica de Enfermagem 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
Apresentação ......................................................................................................................... 08 
Introdução ............................................................................................................................. 09 
1. Aspectos legais que normatizam o exercício dos profissionais de enfermagem e do 
enfermeiro responsável técnico ............................................................................................ 10 
1.1. Legislação do Exercício dos profissionais de Enfermagem ................................. 10 
1.2. Resolução Cofen nº 509/2016 ............................................................................ 12 
1.3. Obeservações sobre requerimento .................................................................... 13 
1.4. Registro de empresa ........................................................................................... 14 
1.5. Regulamento dos Consultórios e Centros de Enfermagem ................................. 14 
1.6. Atribuições do Enfermeiro Responsável pelo Serviço de Enfermagem - artigo 10 
da Resolução Cofen n° 509/2016 .......................................................................................... 15 
 
2. Outros pontos relevantes 
Resumo das situações que o Enfermeiro RT deve comunicar ao Coren-MG ............. 60 
 
3. Considerações Finais .............................................................................................. 61 
 
4. Apêndices ............................................................................................................... 62 
 
Apêndice 1 - Lista de verificação da Resolução Cofen n° 509/2016 ........................... 62 
Apêndice 2 - Modelo de Escala de Serviço ................................................................. 63 
5. Anexos ............................................................................................................ 67 
Anexo 1 - Modelo de lista de profissionais 
 
REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 68 
 
 
 
Apresentação 
 
Prezado (a) enfermeiro (a) responsável pelo serviço de enfermagem, 
 
É com muita satisfação que lhe entregamos o “Manual do Enfermeiro Responsável pelo 
Serviço de Enfermagem”, elaborado pela Câmara Técnica do Coren-MG. Por meio deste 
material, será possível obter informações sobre suas atribuições e como exercer a função, 
assuntos que são de suma importância para o exercício profissional da enfermagem. 
Primeiramente, gostaríamos de parabenizá-lo (a) por aceitar tão importante tarefa. Afinal, 
cabem a você o planejamento, organização, direção, coordenação, execução e a avaliação 
dos Serviços de Enfermagem da instituição na qual trabalha, bem como responder 
tecnicamente pela assistência e qualidade dos serviços prestados sob sua responsabilidade. 
Ser enfermeiro (a) RT delega a você a responsabilidade pela garantia de que a assistência e o 
cuidado de enfermagem estão sendo executados sob supervisão de um profissional 
habilitado. 
Para que isso ocorra, é necessário requerer a anotação de responsabilidade técnica (ART) em 
seu nome e receber a certidão de responsabilidade técnica (CRT) emitida pelo Coren-MG. A 
CRT é a materialização do ato administrativo que concede, ao enfermeiro RT, a ART pelo 
serviço de enfermagem. 
Sabemos que a exigência da CRT e a atuação do enfermeiro responsável pelo serviço de 
enfermagem são questões que geram muitas dúvidas entre os gestores de serviços de saúde 
e profissionais de enfermagem. Por este motivo, foi elaborado o presente manual, que 
acreditamos se tornará um guia, um livro de cabeceira que possa facilitar o cumprimento de 
suas obrigações. 
Tenha uma ótima leitura. 
Atenciosamente, 
 
 
 
 
 
Enf.a Carla Prado Silva 
Coren-MG-148967-ENF 
Presidente do Coren-MG 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
A Enfermagem é uma profissão autônoma, que atua com base nos preceitos legais da Lei 
Federal nº 7.498 de 1986 e o Decreto que a regulamenta, nº 94.406 de 1987. 
O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), no uso das atribuições que lhe são conferidas 
pela Lei Federal nº 5.905 de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado 
pela Resolução Cofen nº 421 de 15 de fevereiro de 2012, delibera sobre a responsabilização 
técnica do serviço de enfermagem, por meio da Resolução Cofen nº 509 de 2016 ou a que 
sobrevir. 
O Enfermeiro responsável técnico (RT) pelo serviço de enfermagem é aquele que requere a 
anotação de responsabilidade técnica (ART) em seu nome e que recebe a certidão de 
responsabilidade técnica (CRT) emitida pelo Conselho Regional de sua jurisdição. A CRT é, 
então, a materialização do ato administrativo que concede a ART pelo serviço de 
enfermagem ao Enfermeiro RT (COFEN, 2016). 
A exigência da CRT e a atuação do Enfermeiro responsável pelo serviço de enfermagem são 
questões que geram muitas dúvidas entre os gestores de serviços de saúde e entre os 
profissionais de enfermagem. Por este motivo, a Câmara Técnica do Coren-MG elaborou o 
presente Manual, a fim de auxiliar o Enfermeiro responsável no exercício de sua função, 
tornando-se como um guia, um livro de cabeceira que possa facilitar o cumprimento de suas 
obrigações. Motivado então à subsidiar e elucidar os profissionais Enfermeiros que exercem 
ou que virão a exercer o cargo de Enfermeiro Responsável pelo serviçode enfermagem, este 
Manual fundamenta-se na razão técnico científica, ética e legal, para permitir gerir com 
maior eficiência e eficácia o serviço de Enfermagem, executando o papel primordial de 
gestor de enfermagem. 
A fiscalização do exercício de enfermagem, exercida pelos Conselhos Regionais, costuma se 
dirigir em visita, primeiramente, ao Enfermeiro RT e solicitar a comprovação de que suas 
atribuições, conforme Resolução Cofen n° 509/2016 ou a que sobrevir, estão sendo 
cumpridas. O Enfermeiro RT é o enfermeiro de referência para a fiscalização e aquele que faz 
o elo entre o Conselho e os profissionais de enfermagem do serviço. É através dele que a 
fiscalização tem acesso aos documentos pertinentes ao exercício da enfermagem. No 
entanto, é muito comum os enfermeiros RT terem dúvidas com relação à execução dessas 
atribuições e não saberem a forma mais adequada de evidenciar à fiscalização. 
Considerando as diretrizes dos programas de qualidade, este Manual irá propor uma lista de 
verificação do cumprimento da Resolução Cofen n° 509 de 2016, assim como sugerir formas 
de evidenciar que as atribuições estão sendo cumpridas, numa interpretação que possa ser a 
mais clara possível para os profissionais. 
Espera-se que o Manual do Enfermeiro Responsável pelo serviço de enfermagem facilite 
também as ações de fiscalização, otimizando o tempo que o fiscal dispende em orientações 
ao Enfermeiro responsável pelo Serviço de Enfermagem. 
 
 
 
1. ASPECTOS LEGAIS QUE NORMATIZAM O EXERCÍCIO DOS PROFISSIONAIS DE 
ENFERMAGEM E DO ENFERMEIRO RESPONSÁVEL TÉCNICO. 
 
1.1. Legislação do Exercício profissional de Enfermagem 
A competência legal para dirigir, coordenar, organizar e avaliar o serviço de enfermagem é 
do Enfermeiro, privativamente. Profissionais de nível médio (técnicos e auxiliares de 
enfermagem) não podem ser responsáveis pelo serviço de enfermagem das instituições de 
saúde, assim como profissionais não enfermeiros (administradores, médicos, dentistas, 
assistentes sociais, prefeitos, diretores de hospitais, dentre outros leigos em enfermagem) 
também não podem dirigir os serviços de enfermagem. Este entendimento advém da Lei n° 
7.498/86, que é regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87, que traz em seu texto que: 
 
Art. 8º – Ao enfermeiro incumbe: 
I – privativamente: 
a) direção do órgão de Enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de 
saúde, pública ou privada, e chefia de serviço e de unidade de Enfermagem; 
b) organização e direção dos serviços de Enfermagem e de suas atividades técnicas e 
auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços; 
c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da 
assistência de Enfermagem; 
d) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de Enfermagem; 
e) consulta de Enfermagem; 
f) prescrição da assistência de Enfermagem; 
g) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida; 
h) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam 
conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas 
(BRASIL, 1987). 
 
Conclui-se que os profissionais de enfermagem de uma instituição de saúde respondem 
tecnicamente e eticamente ao Enfermeiro. Constitui exercício ilegal da profissão enfermeiro, 
quando outros profissionais ou profissionais de enfermagem de outras categorias executam 
atividades de direção, organização dos serviços de enfermagem. 
Considerando a definição legal, o Conselho Federal de Enfermagem regulamentou a atuação 
do enfermeiro responsável técnico (RT), para que as ações de direção e organização dos 
serviços de enfermagem sejam centradas em um único enfermeiro, facilitando a direção do 
serviço e as ações de fiscalização. 
A primeira resolução do Cofen que tratou da responsabilidade técnica do enfermeiro foi a 
Resolução Cofen n° 168/1993, seguida pelas resoluções: Resolução Cofen n° 302, 16 de 
março de 2005, Resolução Cofen n° 458 de 29 de julho de 2014, e, por fim, a Resolução 
Cofen n° 509 de 15 de março de 2016. A cada resolução podem ser revistos os trâmites para 
o requerimento da anotação da certidão de responsabilidade técnica, mas também são 
reestruturadas as atribuições dos enfermeiros, como fruto do amadurecimento da atuação 
do RT, ações de fiscalização e novas necessidades que são diagnosticadas pelo Sistema 
Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem. 
 
 
O Enfermeiro Responsável Técnico (RT) possui como responsabilidade garantir que o serviço 
de enfermagem seja estruturado considerando as legislações do exercício profissional (Lei nº 
7.498/86 e Decreto nº 94.406/87), a Resolução Cofen nº 509/2016, a Resolução Cofen nº 
564/2017 (Código de Ética profissional vigente) e demais atos normativos do Sistema 
Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem. 
Além destas, é interessante que o enfermeiro RT se atente para as legislações e requisitos 
legais aplicáveis ao serviço de enfermagem, para as legislações que normatizam o processo 
de segurança do paciente - como a Portaria nº 529/2013, que institui o Programa Nacional 
de Segurança do Paciente (PNSP); a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36/2013, que 
institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências; a 
Portaria nº 1.377/2013 que aprova os Protocolos de Segurança do Paciente; a Portaria nº 
2.095/2013, que aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente) e a Resolução da 
Diretoria Colegiada RDC nº 63/2011, que dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de 
Funcionamento para os Serviços de Saúde - e para as normas e regras de funcionamento da 
instituição na qual o serviço de enfermagem se encontra instituído, mesmo que esses 
requisitos não sejam verificados pelos Conselhos, mas pelos órgãos competentes. Isso 
porque ao enfermeiro legalmente compete: 
 
a) participação no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde; 
b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de 
saúde; 
d) participação em projetos de construção ou reforma de unidades de internação; 
e) prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar, inclusive como membro 
das respectivas comissões; 
f) participação na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de 
danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de Enfermagem; 
g) participação na prevenção e controle das doenças transmissíveis em geral e nos 
programas de vigilância epidemiológica (BRASIL, 1987). 
 
Torna-se imperativo esclarecer que mesmo o enfermeiro que não requere a anotação de 
responsabilidade técnica em seu nome, continua possuindo as responsabilidades citadas na 
Resolução Cofen n° 509/2016, pois a Lei Federal n° 7498/86 determina que é do enfermeiro 
a função de organizar o serviço. O enfermeiro poderá ser responsabilizado por atos 
cometidos pela equipe de enfermagem nos processos éticos-disciplinares, após julgamento, 
mesmo sem possuir ART formalizada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2. Resolução Cofen n° 509 de 2016 
A Resolução Cofen n° 509/2016 regulamenta quais são as atribuições do Enfermeiro 
Responsável Técnico e como deve ocorrer a Anotação de Responsabilidade Técnica do 
Serviço de Enfermagem. 
Entende-se por Anotação de Responsabilidade Técnica (ART) pelo Serviço de Enfermagem: 
 
Ato administrativo decorrente do poder de polícia vinculado no qual o Conselho 
Regional de Enfermagem, na qualidade de órgão fiscalizador do exercício 
profissional, concede, a partir do preenchimento de requisitos legais, licença ao 
enfermeiro Responsável Técnico para atuar como liame entre o Serviço de 
Enfermagem da empresa/instituição e o Conselho Regional de Enfermagem, 
visando facilitar o exercício da atividade fiscalizatória em relação aos profissionais 
de Enfermagem que nela executam suas atividades, assim como, promover a 
qualidade e desenvolvimento de uma assistência de enfermagem em seus aspectos 
técnico, ético, e segura para a sociedade e profissionais de enfermagem(COFEN, 
2016). 
 
Há de se observar que a assistência de enfermagem com qualidade e livre de danos está 
diretamente ligada à organização do serviço de enfermagem, função esta privativa do 
profissional enfermeiro e que é exercida pelo Enfermeiro RT (BRASIL, 1986). 
O Cofen conceitua Enfermeiro Responsável Técnico (ERT) como profissional de Enfermagem 
de nível superior, que tem sob sua responsabilidade o planejamento, organização, direção, 
coordenação, execução e avaliação dos serviços de Enfermagem, a quem é concedida, pelo 
Conselho Regional de Enfermagem, a ART (COFEN, 2016). Neste contexto, destaca-se que o 
enfermeiro que assume posições de liderança e chefia de serviços de enfermagem é que 
usualmente assume a Responsabilidade técnica pelo Serviço. Este enfermeiro deverá ser 
designado pelo gestor da instituição de saúde. 
As orientações e documentos padronizados necessários ao requerimento da CRT estão 
disponíveis na página eletrônica do Coren-MG: 
https://www.corenmg.gov.br/informacoes/responsavel-tecnico-crt/ 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.3. Observações sobre o requerimento de ART 
 
Para o requerimento da ART, alguns pontos devem ser observados: 
 
a) O Enfermeiro só poderá assumir como Responsável Técnico se estiver com as 
obrigações financeiras em dia junto ao Coren-MG; 
b) Para ser responsável Técnico o Enfermeiro deve estar com a Carteira de Identidade 
profissional dentro da validade redigida em documento; 
c) É permitido apenas que Enfermeiros sejam nomeados e assumam cargo de 
Responsável Técnico da Enfermagem nas Instituições; 
d) A anotação de Responsabilidade Técnica será autorizada para Enfermeiros que irão 
atuar na Gestão assistencial, Gestão de área Técnica (Ex.:venda de equipamentos, materiais 
e insumos médico-hospitalares, elaboração e implantação do plano de gerenciamento de 
resíduos de serviços de saúde, dentre outras) e gestão de ensino. Situações pontuais podem 
ser analisadas pelo Coren-MG que emitirá parecer se deferido ou não conforme análise 
quanto ao respaldo legal; 
e) A anotação de responsabilidade técnica será expedida para profissionais Enfermeiros 
que tenham vínculo comprovado com a Instituição. 
 
Considerando ainda as dúvidas e situações recorrentes no Conselho Regional de 
Enfermagem de Minas Gerais (Coren-MG), seguem algumas situações específicas e qual a 
tratativa tem sido dada pela autarquia: 
 
SITUAÇÃO TRATATIVA ATUAL 
Solicitação de ART por enfermeiro 
voluntário 
Avaliação da Coordenação do Defis, pois 
depende de cada contexto 
Solicitação de ART por enfermeiro irmã de 
caridade 
Libera mediante declaração 
Solicitação de ART para laboratório de 
escola 
Avaliação da Coordenação do Defis, pois 
depende de cada contexto 
Solicitação de ART para PGRSS 
Será liberada conforme a Deliberação 
Coren-MG n° 172/2006, art 4°, ou a que 
sobrevir 
 
 
 
 
1.4. Registro de Empresa 
 
'Conforme a Resolução Cofen nº 255/2001, Resolução Cofen nº 578/2018 e art. 1º da Lei nº 
6.839/1980, está obrigada ao registro no Coren competente, toda Empresa basicamente 
destinada a prestar e/ou executar atividades na área da Enfermagem, inclusive sob as 
formas de supervisão e de treinamento de recursos humanos, ou que, embora com 
atividade básica não especificamente de enfermagem, presta algum desses serviços a 
terceiros. 
A realização das atividades de enfermagem, sem o prévio registro da empresa no Coren 
competente, acarretará à mesma as sanções legais, previstas na legislação vigente. 
O registro terá validade por 5 (cinco) anos e poderá ser reavaliado por períodos iguais e 
sucessivos, mantido o número do registro inicial. 
 
1.5. Regulamento dos Consultórios e Centros de enfermagem 
 
De acordo com a Resolução Cofen nº 568/2018 e Resolução Cofen nº 606/2019, os 
Consultórios e Clínicas de Enfermagem ficam obrigados a providenciar e manter registro no 
Conselho Regional de Enfermagem que tenha jurisdição sobre a região de seu respectivo 
funcionamento. 
O Anexo da Resolução Cofen nº 568/2018 traz as seguintes definições: 
 
a) Clínica de Enfermagem - estabelecimento constituído por consultórios e 
ambientes destinados ao atendimento de enfermagem individual, coletivo e/ou 
domiciliar. 
b) Consultório de Enfermagem - área física onde se realiza a consulta de 
enfermagem e outras atividades privativas do enfermeiro, para atendimento 
exclusivo da própria clientela (COFEN, 2018). 
 
As Clínicas de Enfermagem ficam isentas do pagamento de taxa de Anotação de 
Responsabilidade Técnica (ART) e taxa de emissão de Certidão de Responsabilidade Técnica 
(CRT). 
Nos Consultórios não há necessidade da respectiva Certidão de Responsabilidade Técnica e o 
registro é isento do pagamento de anuidades e emolumentos, e obriga o enfermeiro a estar 
quite com sua situação financeira e cadastral. 
 
 
O registro é requerido ao Presidente do Conselho Regional em formulário no qual deverá 
constar: 
- Nome e número de inscrição no Coren do Enfermeiro requerente; 
- Endereço completo do consultório; 
- Horário de atendimento no consultório; 
- Comprovante de situação financeira perante o Coren; 
- Cópia de comprovante de residência; 
- Cópia do Alvará de funcionamento. 
 
 
1.6. Atribuições do Enfermeiro Responsável pelo Serviço de Enfermagem - artigo 10 da 
Resolução Cofen n° 509/2016 
 
A Resolução Cofen n° 509/2016 traz vinte e três atribuições do Enfermeiro responsável pelo 
serviço de Enfermagem, em seu artigo 10°. O Enfermeiro RT, de posse de sua CRT, possui 
todas essas obrigações e já deve iniciar o seu cumprimento, independente de visita do 
Conselho Regional ou de notificação prévia. Aquele que não cumprir com essas atribuições, 
estará sujeito a notificação pelo Conselho para adequação, lhe sendo concedido um prazo, 
conforme consta na Resolução Cofen n° 518/2016, ou a que sobrevir. O enfermeiro RT que 
descumprir a notificação, está sujeito a receber Auto de Infração e a responder Processo 
Ético- Disciplinar na Autarquia. 
A fim de organizar o serviço de enfermagem sob sua responsabilidade e comprovar o 
cumprimento de suas obrigações, o enfermeiro deve observar em cada atribuição qual a 
melhor forma para implantar os requisitos estipulados e qual a melhor maneira de 
evidenciar esta implantação. Cada enfermeiro e cada instituição pode possuir métodos 
distintos de trabalho, devido aos diferentes contextos e realidades que vivenciam. 
O Coren-MG decidiu por elucidar cada atribuição, na tentativa de alinhar o entendimento do 
que está sendo requisitado e sugerir formas de evidenciar o seu cumprimento. Cada 
atribuição possui a sua importância e singularidade, que é explicada em maiores detalhes 
nos capítulos a seguir. 
Visando facilitar a visualização de todas as suas atribuições e diagnosticar o que ainda é 
preciso implantar, foi elaborada uma lista de verificação (apêndice 1) para que o enfermeiro 
responsável possa incluir no seu planejamento estratégico. 
 
 
 
 
 
I.Cumprir e fazer cumprir todos os dispositivos legais da profissão de Enfermagem; 
 
O enfermeiro RT deve conhecer a Lei n° 7.498/86, o Decreto n° 94.406/87 e todas as 
Resoluções do Cofen, assim como as normativas disciplinadas pelo Conselho Regional de sua 
jurisdição. É função do Enfermeiro RT garantir que essas normativas sejam cumpridas por 
todos os profissionais de enfermagem da instituição. 
Esse requisito é verificado durante a fiscalização, quando o fiscal observa se os profissionais 
de enfermagem respeitam o limite de suas competências na prestação da assistência de 
enfermagem. Os fiscais podem observar se há técnicos de enfermagem realizando atividades 
privativas de enfermeiro, por exemplo. Se os profissionais de enfermagem estão realizando 
atividades privativas de outros profissionais. Se os profissionais possuem registros de 
enfermagem em prontuários de forma adequada, conforme “Guia de Recomendações para 
Registro de Enfermagem”. Se os protocolos de enfermagem padronizam ações que não são 
de responsabilidadedesta ou daquela categoria de enfermagem. 
Conforme pode ser observado, a primeira atribuição é muito ampla e diz respeito a toda a 
legislação e regulamentação do exercício de enfermagem. Daí a importância do Enfermeiro 
responsável conhecer todos os dispositivos legais e fazer com que todos os profissionais os 
cumpram. 
As principais legislações vigentes podem ser encontradas nos endereços eletrônicos: 
a) http://www.cofen.gov.br/categoria/legislacao 
b) https://www.corenmg.gov.br/legislacoes-e-normas 
Algumas legislações que são recomendadas para conhecimento do Enfermeiro RT:: 
a) Lei Federal n° 7.498/86; 
b) Decreto nº 94.406/87; 
c) Todas as Resoluções do Cofen; 
d) Todas as decisões ou deliberações do Coren-MG. 
É recomendado que o Enfermeiro RT contemple uma avaliação destas legislações no 
Diagnóstico Situacional, como forma de garantia dos dispostos legais aplicáveis ao serviço 
onde responde como responsável. Assim, o enfermeiro conhecerá em que nível atende aos 
requisitos de cada norma e poderá propor um plano de ação para atendimento a elas em 
sua totalidade. O Coren-MG propõe um modelo de Diagnóstico Situacional no link: 
https://www.corenmg.gov.br/acesso-a-modelo-de-documentos. 
Existem sistemas de informação que atualizam as legislações da área da saúde em tempo 
real. É interessante o Enfermeiro RT possuir acesso a este banco de dados. Um exemplo é o 
Sistema de Legislação de Vigilância Sanitária (VISAlegis). 
 
 
O Enfermeiro RT também deverá conhecer os pareceres técnicos emitidos pela Câmara 
Técnica do Coren-MG como recomendações para o exercício profissional, orientando sua 
equipe e mantendo-a atualizada. Os pareceres técnicos encontram-se disponíveis no link 
https://www.corenmg.gov.br/pareceres-tecnicos. 
É importante também conhecer os pareceres técnicos emitidos pelo Cofen. Eles estão 
disponíveis no link: http://www.cofen.gov.br/categoria/legislacao/pareceres. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. Manter informações necessárias e atualizadas de todos os profissionais de Enfermagem 
que atuam na empresa/instituição, com os seguintes dados: nome, sexo, data do 
nascimento, categoria profissional, número do RG e CPF, número de inscrição no Conselho 
Regional de Enfermagem, endereço completo, contatos telefônicos e endereço eletrônico, 
assim como das alterações como: mudança de nome, admissões, demissões, férias e 
licenças, devendo fornecê-la semestralmente, e sempre quando lhe for solicitado, pelo 
Conselho Regional de Enfermagem; 
 
Os profissionais de enfermagem devem estar legalmente habilitados e inscritos no Conselho 
de sua jurisdição. O exercício ilegal da enfermagem é a ilegalidade mais grave que um 
enfermeiro fiscal pode detectar durante uma visita de fiscalização, pois coloca em risco o 
paciente, a sociedade e a instituição de saúde. Por este motivo, a fiscalização deve sempre 
conferir a listagem de profissionais de enfermagem que atuam em cada instituição, 
verificando em seu sistema se os profissionais realmente possuem inscrição e habilitação 
legal para exercer a profissão. 
Essa conferência também protege os demais profissionais de enfermagem à medida que é 
capaz de verificar se há exercentes ilegais ocupando vagas que poderiam estar sendo 
ocupadas por profissionais legalmente habilitados e inscritos. 
A fim de facilitar este processo, é preconizado que o Enfermeiro responsável encaminhe a 
listagem de profissionais de seis em seis meses, uma vez que neste período podem ter 
ocorrido demissões e contratações de novos profissionais. Essa conferência sendo realizada 
periodicamente também agiliza a visita de fiscalização e interrompe o menos possível a 
rotina do Enfermeiro responsável e da equipe de enfermagem no dia da fiscalização. 
No site do Coren-MG há um modelo de lista de profissionais de enfermagem da instituição 
no link: https://www.corenmg.gov.br/informacoes/responsavel-tecnico-crt/, no item 6 
(anexo 1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III. Realizar o dimensionamento de pessoal de Enfermagem, conforme o disposto na 
Resolução vigente do Cofen informando, de ofício, ao representante legal da 
empresa/instituição/ensino e ao Conselho Regional de Enfermagem; 
O dimensionamento do pessoal de enfermagem objetiva calcular a quantidade de 
profissionais por categoria requerida para suprir as necessidades assistenciais diretas e 
indiretas para atender ao paciente de forma humana, segura e com qualidade. Observa-se 
que a formação, o desempenho e o quantitativo de recursos humanos de enfermagem 
afetam sobremaneira a qualidade dos serviços prestados e o grau de satisfação do cliente, 
constituindo elemento crítico para alcançar a finalidade e os objetivos dos serviços de saúde 
(KURCGANT, 2010). 
Importante ressaltar que os profissionais de enfermagem representam 35% a 40% do 
quadro de pessoal das instituições hospitalares. Desta forma, a equipe de enfermagem 
detém o maior contingente e consequentemente o segundo maior custo dos serviços de 
saúde, após o custo com o corpo clínico em termos de contratações, demissões e 
capacitação profissional (NISHIO; FRANCO, 2011). Por representar um custo significativo 
para as instituições, muitas vezes os serviços subdimensionam a equipe de enfermagem, o 
que pode trazer consequências para a segurança do paciente, do profissional e da própria 
instituição. 
É importante pontuar que o dimensionamento é atribuição do Enfermeiro responsável pelo 
serviço, pois conforme a Lei Federal n° 7.498/86 e Decreto nº 94.406/87, ao enfermeiro 
incumbe privativamente “planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação 
dos serviços de assistência de enfermagem”. 
O dimensionamento deve ser calculado conforme a resoluções vigente do Cofen e, então, 
apresentado ao gestor da instituição de saúde. O gestor do serviço de saúde deve receber o 
cálculo apresentado pelo Enfermeiro por ser este o perito na matéria. O gestor não possui 
autonomia para alterar o cálculo de pessoal realizado pelo Enfermeiro, mas possui 
autonomia para definir se irá adequar o quantitativo ao cálculo apresentado ou não, sendo 
responsável por seus atos e por esta decisão. 
Orienta-se ao Enfermeiro responsável que ele não deve ceder às pressões para alteração de 
seu cálculo, uma vez que o quantitativo de profissionais interfere diretamente na segurança 
do paciente e o Enfermeiro poderá ser responsabilizado em situações de dano ao paciente 
decorrentes de imperícia, negligência, imprudência, inclusive se validar um cálculo de 
pessoal realizado erroneamente. Mesmo que a instituição esteja vivenciando situação 
financeira delicada, o Enfermeiro deve apresentar um cálculo completo, cabendo ao gestor a 
análise do cenário econômico-financeiro e a decisão de contratação ou não. 
Após a apresentação do cálculo ao gestor, o enfermeiro RT deverá apresentá-lo ao Coren-
MG, que irá tomar as medidas cabíveis em caso de quantitativo de pessoal insuficiente. Será 
dada oportunidade ao gestor para assinar Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), antes 
das medidas judiciais cabíveis. 
O Coren-MG possui disponível no site um Caderno Técnico de Dimensionamento, que 
orienta a forma de realização do cálculo. Também possui disponíveis planilhas de Excel para 
 
 
facilitar o cálculo. Ambos os documentos se encontram disponíveis no link 
https://www.corenmg.gov.br/acesso-a-modelo-de-documentos e foram elaborados pelo 
Grupo de Dimensionamento da Câmara Técnica. O grupo encontra-se disponível para dirimir 
dúvidas dos enfermeiros responsáveis, mediante agendamento. 
 
 
PERGUNTAS FREQUENTES 
 
01. Devo realizar o cálculo conforme a Resolução do Cofen ou as Portarias do Ministério 
da Saúde? 
O profissional de enfermagem responde ao sistema Cofen/ Conselhos Regionais de 
Enfermagem, órgãos responsáveis por disciplinar o exercício profissional. Portanto, o 
enfermeiro deve realizar o cálculo conforme o seu órgão de classe preconiza. Cabe ao 
gestor dos serviços de saúdeobservar as Portaria do Ministério da Saúde e demais 
legislações. 
Com base no cálculo do Enfermeiro, o Coren pode entrar na justiça comum, enviar dados 
para o Ministério Público e outros órgãos, solicitando adequação do quadro de pessoal de 
enfermagem, se houver déficit. Por isto é importante que o enfermeiro esteja com os 
dados de dimensionamento sempre atualizados e disponíveis. 
02. Por que o cálculo de dimensionamento dá um número necessário de profissionais e a 
instituição não se adequa? 
Caso haja déficit e o gestor não adeque o quantitativo de profissionais de enfermagem, o 
Coren tenta negociar com o gestor a adequação e a assinatura de Termo de Ajustamento e 
Conduta. Caso isso não seja possível, o Coren entra com causa na justiça comum. Esse tipo 
de ação pode demorar muitos anos e, por isso, tem-se a sensação de que nada foi feito, 
quando na realidade as providências estão sendo tomadas. 
03. Há alguns tipos de serviços que não estão contemplados nas resoluções do Cofen 
sobre dimensionamento, como devo realizar o cálculo? 
As resoluções do Cofen sobre dimensionamento são baseadas em teses de mestrado e 
doutorado sobre dimensionamento de pessoal de enfermagem. Muitos locais de 
assistência ainda não contam com estudos, por este motivo, os enfermeiros devem 
começar a estudar o tema e realizar propostas de dimensionamento. Para estes setores 
que ainda não há um cálculo definido, o dimensionamento pode ser realizado por sítio 
funcional, classificação do paciente ou até mesmo por levantamento do tempo dispendido 
em determinados procedimentos, cada caso será um caso e o Grupo de Trabalho de 
Dimensionamento do Coren-MG está à disposição para auxiliar, mediante agendamento 
prévio. 
 
 
 
IV. Informar, de ofício, ao representante legal da empresa/instituição/ensino e ao 
Conselho Regional de Enfermagem situações de infração à legislação da Enfermagem, tais 
como: 
 
a) ausência de enfermeiro em todos os locais onde são desenvolvidas ações de 
Enfermagem durante algum período de funcionamento da empresa/instituição; 
b) profissional de Enfermagem atuando na empresa/instituição/ensino sem inscrição ou 
com inscrição vencida no Conselho Regional de Enfermagem; 
c) profissional de Enfermagem atuando na empresa/instituição/ensino em situação 
irregular, inclusive quanto à inadimplência perante o Conselho Regional de Enfermagem, 
bem como aquele afastado por impedimento legal; 
d) pessoal sem formação na área de Enfermagem, exercendo atividades de Enfermagem 
na empresa/instituição/ensino; 
e) profissional de Enfermagem exercendo atividades ilegais previstas em Legislação do 
Exercício Profissional de Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e 
Código Penal Brasileiro. 
 
As informações requeridas pelo órgão visam ter uma comunicação mais efetiva com o 
Conselho a fim de verificar com o máximo de celeridade possível os casos de exercício ilegal, 
ausência de enfermeiro e outras situações que colocam em risco o paciente. 
Tais informações devem ser encaminhadas ao Coren-MG oficialmente, de modo a 
resguardar o enfermeiro responsável acerca do seu conhecimento sobre a ocorrência dessas 
infrações, sob o risco de ser considerado conivente, caso ocorra algum dano ao paciente e 
venha a ser apurado pelo órgão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
V. Intermediar, junto ao Conselho Regional de Enfermagem, a implantação e 
funcionamento de Comissão de Ética de Enfermagem; 
e 
X. Instituir e programar o funcionamento da Comissão de Ética de Enfermagem, quando 
couber, de acordo com as normas do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem; 
 
As regras para implantação e funcionamento da Comissão de Ética de Enfermagem (CEE) 
estão descritas em resolução do Cofen, sendo a mais atual a Resolução Cofen n° 593/2018, 
que normatiza, no âmbito dos Conselhos Regionais de Enfermagem, a criação e 
funcionamento das Comissões de Ética de Enfermagem (CEE) nas instituições de saúde com 
Serviço de Enfermagem. 
A CEE das Instituições de Saúde tem função educativa, consultiva e de averiguação do 
exercício ético-profissional nas áreas de assistência, ensino, administração e pesquisa em 
Enfermagem. 
Conforme artigo 4º da referida resolução, é obrigatória a criação e funcionamento da CEE 
em instituições com no mínimo 50 (cinquenta) profissionais de enfermagem na composição 
do quadro de pessoal, tornando-se facultativa a constituição da CEE em instituições com 
número de profissionais inferior ao estabelecido. 
A CEE possui como finalidades: orientar a equipe de enfermagem a desenvolver a assistência 
com qualidade e dentro dos pressupostos legais; receber e esclarecer dúvidas quanto aos 
aspectos éticos e técnicos da prática profissional, encaminhando as dúvidas para o Coren-
MG; promover medidas educativas que orientem os Profissionais de Enfermagem sobre os 
problemas, desafios e limites na prestação da assistência de Enfermagem em consonância 
com os princípios éticos; promover atualização, objetivando uma assistência de enfermagem 
com qualidade e livre de riscos. 
As Comissões de Éticas em Enfermagem são vinculadas ao Coren-MG e devem manter a sua 
autonomia em relação às Instituições onde atuam não podendo ter qualquer vinculação ou 
subordinação ao Profissional Enfermeiro Responsável Técnico ou a qualquer Gerência ou 
diretoria de Enfermagem da Instituição. 
Para mais informações, acesse a Resolução Cofen nº 593/2018. 
O modelo de Regimento da Comissão de Ética de Enfermagem está disponível no site do 
Coren-MG no link: https://www.corenmg.gov.br/manuais/ 
 
 
 
 
 
VI. Colaborar com todas as atividades de fiscalização do Conselho Regional de 
Enfermagem, bem como atender a todas as solicitações ou convocações que lhes forem 
demandadas pela Autarquia. 
O enfermeiro responsável pelo serviço de enfermagem é o elo entre os profissionais de 
enfermagem e o Conselho. É importante que ele receba a fiscalização como um agente de 
parceria, na busca pela qualidade da assistência e segurança do paciente. 
A fiscalização busca sempre orientar os profissionais de enfermagem e o enfermeiro 
responsável acerca da legislação que regulamenta o exercício, resoluções mais atuais, 
registro de enfermagem e outros pontos que devem ser considerados como pontos de 
melhoria. 
A função primordial da fiscalização é observar se o exercício de enfermagem está em 
conformidade com a legislação, contribuindo para a segurança do paciente e dos 
profissionais. Por isto, não há motivos para não receber a fiscalização, tratar os fiscais de 
modo ríspido ou pensar que a fiscalização irá prejudicar o serviço ou os profissionais. A 
fiscalização está ao lado dos profissionais. A fiscalização possui como premissa interromper o 
mínimo possível a rotina institucional, de modo a não prejudicar o andamento das atividades 
assistenciais, mas há certos momentos em que é necessário que o enfermeiro responsável e 
os demais profissionais de enfermagem dispendam tempo para esclarecer algum ponto ou 
para receber orientações. 
Não há obrigatoriedade para que as visitas de fiscalização sejam agendadas, há momentos 
em que elas são agendadas e outros momentos em que não são, a depender do objetivo da 
visita, tipo de instituição e outros fatores. A visita deve ser acompanhada preferencialmente 
pelo Enfermeiro responsável, mas caso ele não esteja disponível, qualquer profissional de 
enfermagem pode atender o Conselho. 
A fiscalização é um momento em que os profissionais de enfermagem também podem 
esclarecer suas dúvidas acerca do exercício e serem orientados a agir conforme a legalidade. 
Portanto, trata-se de uma oportunidade muito rica em conhecimento, sabendo que, muitas 
vezes, os profissionais não possuem tempo para buscar a informação no próprio Conselho. 
O não atendimento às convocações realizadas pela Autarquia pode levar o profissional de 
enfermagem a responder processo ético-disciplinar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
VII. Manter a CRT em local visível ao público, observandoo prazo de validade; 
 
A CRT possui prazo de validade de 1 (um) ano. É importante que o enfermeiro responsável 
controle o prazo de validade e realize a renovação antes do vencimento. 
Orienta-se que a CRT esteja afixada em local de ampla circulação pelos profissionais da 
instituição e pelos pacientes, como por exemplo, na entrada da instituição, nos corredores 
das unidades de internação, centro de terapia intensiva, hemodiálise, dentre outros setores. 
 
VIII. Organizar o Serviço de Enfermagem utilizando-se de instrumentos administrativos 
como regimento interno, normas e rotinas, protocolos, procedimentos operacionais 
padrão e outros; 
e 
IX. Elaborar, implantar e/ou implementar, e atualizar regimento interno, manuais de 
normas e rotinas, procedimentos, protocolos, e demais instrumentos administrativos de 
Enfermagem; 
 
O funcionamento do serviço de enfermagem deve estar devidamente formalizado e 
padronizado nos instrumentos administrativos, de forma a organizar o trabalho e a 
assistência. Nos itens VIII e IX da Resolução Cofen n° 509/2016 são citados alguns 
instrumentos administrativos que podem ser utilizados e que são verificados em visita de 
fiscalização e que serão brevemente explicados a seguir: 
 
1. REGIMENTO INTERNO 
 
Regimentos são documentos relacionados ao Regulamento Institucional, constituindo-se 
numa forma de detalhamento dos setores que compõem o Serviço. Demonstram a forma de 
descentralização da tomada de decisões e fazem parte da organização geral da instituição. 
Por serem de aplicação mais usual, e também por causa do seu formato e necessidade de 
sua ampla divulgação, devendo ficar acessíveis aos interessados, os Regimentos são também 
conhecidos como Manuais de Organização Divisional ou Setorial (BORGES, OLVERA, SÁAR, 
2004). 
O Regimento Interno do Serviço de Enfermagem, deve retratar as atividades desenvolvidas, 
definindo sua finalidade ou objetivos, estrutura organizacional, requisitos, competências, 
atribuições e normatizações (COFEN, 2018). Trata-se de um ato normativo aprovado pela 
administração superior da Instituição, com caráter flexível e que contém diretrizes básicas 
para o funcionamento do serviço (KURCGANT, 2010). Configura-se como um instrumento 
 
 
administrativo com valor tanto no aspecto gerencial quanto no assitencial (BORGES, 
OLVERA, SÁAR, 2004) que direciona e disciplina o Serviço de Enfermagem (COREN-MG, 
2010). Além disso, o Regimento Interno se destaca pelo seu poder legal e por sua capacidade 
agregadora à tomada de decisões administrativas, sendo obrigatório à organização de todos 
os Serviços de Enfermagem e deve ser institucionalmente formalizado (COFEN, 2016a). 
Deve, ainda, expressar a missão institucional, as características da clientela a ser assistida, 
bem como a disponibilidade e organização dos recursos humanos e materiais (COREN-MG, 
2010). 
As orientações para elaboração, validação e implementação do Regimento Interno do 
Serviço de Enfermagem estão disponíveis no Manual de Elaboração do Regimento Interno 
do Serviço de Enfermagem do Coren-MG, disponível em 
https://www.corenmg.gov.br/modelos-de-documentos/. 
 
2. PROTOCOLOS 
 
Protocolos clínicos são instrumentos que ampliam a prática clínica do enfermeiro 
fornecendo subsídios de maneira sistemática e prática para as condutas e tomadas de 
decisão em situações de prevenção, recuperação ou reabilitação da saúde, baseando-se em 
evidências cientificas e na garantia de qualidade. (CATUNDA et al. 2017; KAHL et al. 2017). 
De acordo com o Ministério da Saúde (2008), o protocolo clínico deve ser delineado para ser 
utilizado tanto no nível ambulatorial como hospitalar. 
A utilização dos protocolos propicia maior segurança ao usuário e ao profissional, norteia, 
organiza e padroniza os cuidados de saúde prestados, reduz a diversidade nas formas de 
cuidado, incorpora novas tecnologias, fornece amparo técnico-cientifico legal e ético das 
ações através do consenso da equipe de saúde da instituição e padronizando toda ação da 
equipe multidisciplinar promove uma linha de cuidado (FIGUEIREDO, 2018; GAMA, 2018; 
KAHL et al., 2017). 
Cada instituição pode elaborar o seu protocolo clínico. A Fundação Hospitalar do Estado de 
Minas Gerais (FHEMIG) possui diversos protocolos clínicos, como por exemplo, protocolo 
clínicos para sepse e choque séptico, pré-eclâmpsia, intubação em sequência rápida na 
pediatria, tratamento primário para fraturar expostas e entre outros que estão disponíveis 
no link: http://www.fhemig.mg.gov.br/acesso-rapido/protocolos-clinicos. 
O protocolo clínico se difere de outros instrumentos por se tratar de um instrumento 
abrangente, já o Procedimento Operacional Padrão (POP) é um documento detalhado, que 
apresenta cada passo de uma determinada ação, por exemplo, o protocolo de sepse abrange 
todas as ações para se intervir em um paciente com Sepse, e o POP irá contemplar sobre 
administração de antibióticos. 
 
 
 
 
3. NORMAS E ROTINAS 
 
Normas e rotinas são documentos que formalizam as atividades que devem ser realizadas 
pelos profissionais de enfermagem em seu cotidiano (FELIX, 2013). 
Seguem alguns exemplos: 
- Atividades do enfermeiro na supervisão de enfermagem da hemodiálise; 
- Atividades do enfermeiro no Centro de Terapia Intensiva; 
- Rotina de organização da sala de vacina; 
- Manual da sala de curativos; 
A padronização de normas e rotinas se faz imprescindível para a organização dos serviços de 
enfermagem e garantia de execução das atividades e processos com qualidade e segurança e 
esta se constitui uma importantíssima ferramenta gerencial (ALMEIDA et al. 2011). 
As normas e rotinas são descrições de cunho geral, que muitas vezes podem estar descritas 
em outros documentos, como “regimento” ou “descrição de cargos”. Cada instituição pode 
ter um documento de referência com uma nomenclatura diferente. O mais importante não é 
o nome do instrumento, mas que as informações pertinentes estejam disponíveis para os 
profissionais de enfermagem (ANDRADE, 1975). 
Cada atividade descrita no manual de normas e rotinas pode ser descrita em um POP, que é 
mais detalhado e instrui como realizar a atividade passo a passo, conforme descrito abaixo. 
 
4. PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO 
 
O Procedimento Operacional Padrão (POP), é a nomenclatura de maior conhecimento e uso 
nas organizações de saúde. Trata-se de um documento final e elementar do processo de 
padronização e descreve o passo a passo crítico de uma determinada atividade ou processo 
que deverá ser executado na operação para garantir o resultado esperado (NOGUEIRA, 
2014). Outros nomes comumente encontrados para a padronização de tarefas são: 
instruções normativas de trabalho (INT); procedimento sistêmico (PRS); dentre outros. 
A padronização deve ser originada da necessidade da equipe de trabalho, ou seja, as pessoas 
que irão utilizar a norma ou rotina no dia a dia devem levantar a necessidade de elaborar e 
implementar o padrão e devem participar na sua elaboração, validação e aplicação prática, o 
que corrobora com o comprometimento de todos no cumprimento. Evidencia-se que 
 
 
padronização impostas tem pouca chance de serem praticadas, portanto, os POP’s devem 
ser frutos de consenso (PEREIRA, 2017). 
Importante que sejam sucintos e redigidos em linguagem clara, baseados em conhecimento 
técnico científico. Para procedimentos e atividades mais complexas, se faz interessante 
utilização de figuras, imagens, tabelas, que facilitem a compreensão da equipe. Alguns 
hospitais do Brasil têm alcançado grande êxito padronizando tarefas da enfermagem por 
meio de vídeos e incorporação tecnológica (HONÓRIO; CAETANO; ALMEIDA, 2011; 
GUERRERO, BECCARIA; TREVIZAN, 2008). 
Cada organização pode estabelecer modelos de documentos padronizados, em formato 
específico, para que possam ser facilmente identificados no processo de gestão e qualidade. 
Diante da necessidade de elaboração de padronizações, é importante considerar no modelo 
dodocumento numeração, data de elaboração, revisão, validação e implementação; Título; 
Nome das pessoas que elaboraram e validaram o documento – a validação sempre deve 
ocorrer por profissional de uma instância superior a que elaborou e é necessário que o 
serviço de controle de infecção hospitalar participe na revisão de todas as normas e rotinas 
do serviço de enfermagem; Deve obedecer às legislações vigentes que normatizam a 
atividade descrita; Resultados esperados com a realização da atividade ou tarefa; Descrição 
dos materiais necessários; Descrição das principais atividades - pode ser utilizado texto, 
imagens, figuras, fluxogramas dentre outros instrumentos para descrever a atividade, norma 
ou rotina; Descrição de ações a serem tomadas frente riscos da atividade e não 
conformidades ocorridas; Cuidados a serem tomados na execução da tarefa (NOGUEIRA, 
2014). 
A utilização de padrões é uma metodologia de uniformizar, reduzir riscos de falhas e 
possibilitar que os profissionais tenham segurança técnica e administrativa na execução do 
seu trabalho, garantindo a manutenção da qualidade dos serviços realizados pela equipe de 
enfermagem e impedindo que as condutas individuais interfiram no resultado assistencial 
(PEREIRA, 2017). 
A padronização do trabalho por meio de procedimentos possibilitará aos profissionais 
segurança e assertividade no cumprimento de suas tarefas, ou seja, “fazer a coisa certa, do 
jeito certo, da primeira vez e em todas as vezes”. A exemplo referencia-se a atividade de 
administração de medicamentos endovenosos. É necessária a padronização da atividade, ou 
seja, o método de como o profissional de enfermagem deve realizar o preparo e 
administração de um medicamento endovenoso. O profissional deve ser capacitado no 
padrão da atividade para executá-lo conforme a especificidade de cada paciente, de forma 
segura e com qualidade assistencial (NOGUEIRA, 2014). 
Um POP deve ser um documento autoexplicativo. O POP pode ser considerado validado 
quando um profissional consegue realizar a atividade apenas seguindo a instrução nele 
descrita. Por isso, é importante que o POP seja simples, de fácil entendimento, tenha todas 
as informações necessárias para a execução e nenhuma informação a mais, pois estas 
podem dificultar a realização efetiva do procedimento. 
 
 
 
Exemplos de títulos de POP: 
- Admissão do paciente na hemodiálise; 
- Sondagem vesical de alívio; 
- Controle da temperatura da geladeira de vacinas. 
 
Um modelo de POP estará disponível no ‘’Manual de Educação para Profissionais de 
Enfermagem do Coren-MG’’. 
 
5. INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS E METODOLOGIAS NECESSÁRIAS PARA 
ESTRUTURAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM PELO ENFERMEIRO RT 
 
Os itens VIII e IX da Resolução Cofen n° 509/2016 citam “outros” e “demais instrumentos 
administrativos de Enfermagem”. Abaixo elencam-se alguns desses instrumentos relativos 
ao gerenciamento dos processos de trabalho da enfermagem e que poderão ser verificados 
durante visita de fiscalização. 
● Escalas de trabalho; 
● Registros de passagem de plantão; 
● Registros de troca de plantão; 
● Registro dos remanejamentos; 
● Registro do abandono de plantão; 
● Aplicação de medidas administrativas disciplinares; 
● Livro administrativo para registro para anotações de intercorrências; 
● Livros de registros de protocolos diversos; 
● Ficha funcional dos profissionais de enfermagem; 
● Dentre outros instrumentos necessários para que a organização do serviço de 
enfermagem, dos processos de trabalho e seu controle/ monitoramento. 
 
 
 
 
 
5.1. Escalas de trabalho 
A distribuição de pessoal de enfermagem é uma atividade complexa, que dispende tempo e 
requer conhecimentos relativos às necessidades da clientela, às características da equipe, à 
dinâmica da unidade e às leis trabalhistas. 
Recomenda-se que as escalas levem em consideração a capacitação do profissional e o seu 
desempenho técnico, a fim de garantir uma assistência segura ao paciente. 
Podem ser utilizadas vários tipos de escalas, para auxiliar na organização do serviço de 
enfermagem, como por exemplo: 
 
● Escala de serviço ou mensal; 
● Escala diária ou de atribuições; 
● Escala de férias ou anual., 
 
Importante considerar que na elaboração desses registros e sua implementação, é 
necessário que o profissional de enfermagem elaborador assine, date e carimbe, validando 
assim o documento. 
Recomenda-se que as escalas sejam afixadas e divulgadas em local determinado e de fácil 
acesso pelos profissionais, em tempo hábil. 
Outra recomendação importante, é que não conste na escala profissionais que não sejam da 
enfermagem, tais como: porteiro; secretárias de ala; doulas; cuidadores; profissionais de 
outras categorias (fisioterapia; fonoaudiologia; medicina; biólogos). Mesmo que algum 
desses profissionais responda administrativamente ao enfermeiro, sua escala deverá ser 
realizada à parte. 
 
5.1.1. Escalas de Serviço ou Escala mensal 
 
Segundo a Resolução Cofen n° 518/2016, o enfermeiro responsável deve “elaborar e 
encaminhar a escala do serviço de enfermagem por setor e por categoria profissional 
constando nome da instituição, local de atuação, turno, nome completo dos profissionais de 
enfermagem, número da inscrição do Coren e sua respectiva categoria, legenda das siglas 
utilizadas, estar afixada em local visível e período de abrangência com assinatura do 
enfermeiro responsável”. 
 
 
Normalmente essa escala é mensal, mas devido especificidades dos serviços, pode ser de 
periodicidade maior ou menor. A equipe de enfermagem é distribuída de acordo com as 
cargas horárias e jornadas padronizadas pela instituição. 
Esta escala se refere à distribuição dos profissionais da equipe de enfermagem em uma 
unidade, durante todos os dias do mês, de acordo com os turnos de trabalho (manhã, tarde 
e noite). A escala mensal pode também ser chamada de escala de pessoal e de escala de 
folgas, pois é nela em que são registradas as folgas, férias e licenças da equipe. 
Se utilizar siglas, é necessário colocar o significado na legenda da tabela, como por exemplo: 
P- Presença em todas as datas referentes aos plantões e noturnos; F- Férias quando o 
profissional estiver de férias. LM – Licença Maternidade quando profissionais se 
enquadrarem neste tipo de licença; FE – Feriado para os profissionais que não trabalham aos 
feriados; AT – Afastamento/ Atestado, para profissionais afastados pelo INSS, com atestados 
inferiores há 15 dias; FO – Folga planejada, para profissionais que possuem horas na 
instituição e diante acordo de folga com a chefia imediata; D - Descanso –campos 
relacionados ao descanso remunerado. 
Não devem ser deixados campos em branco na escala. 
Os atestados médicos pontuais apresentados pelos profissionais de enfermagem devem ser 
registrados na escala real (planejada x executada) e contabilizados em livros ou controles 
administrativos, a fim de serem utilizados no cálculo do absenteísmo, índice de segurança 
técnica e dimensionamento de pessoal. 
Um modelo de escala mensal estará disponível no apêndice 2. 
 
 
5.1.2 Escala diária ou Escala de atribuições 
 
A escala diária também pode ser denominada escala de atividades ou atribuições. Esta 
escala tem por objetivo dividir as funções de enfermagem diariamente de maneira 
equitativa entre os funcionários, a fim de garantir a assistência e evitar a sobrecarga de 
alguns profissionais e ociosidade de outros. Nesta escala são divididos os serviços 
assistenciais (por leito, por paciente, por enfermaria ou outro) e as atividades de apoio ou 
administrativas (expurgo, buscar materiais, realizar pedidos de almoxarifado, desinfecção do 
posto de enfermagem, transporte, dentre outras). 
A distribuição de tarefas pode ser feita baseada nos Métodos de Prestação de Cuidados em 
uma unidade, sendo: 
a) o método integral a designação de um ou mais pacientes a um técnico (a) /enfermeira (o), 
que dará todo o atendimento a esses pacientes durante umturno de serviço; 
b) o método de trabalho em equipe, em que há a designação de um grupo formado por 
alguns funcionários da equipe de enfermagem, a fim de prestar todo o atendimento durante 
um turno de serviço; 
 
 
c) o método funcional, em que ocorre a distribuição do atendimento, de acordo com as 
tarefas, às várias categorias do pessoal de enfermagem. 
É de responsabilidade dos enfermeiros a verificação diária da escala de atividades e a 
redistribuição dos pacientes e tarefas sempre que necessário. A divisão de pacientes por 
profissional deve considerar o perfil de complexidade, utilizando os sistemas de classificação 
de pacientes (Escala de Fugulin, NAS, TISS, Perroca, Dini, Martins, dentre outros), taxa de 
ocupação do setor, taxa de absenteísmo do dia e necessidade de remanejamentos para 
outras unidades. 
O enfermeiro possui autonomia para a prática de remanejamentos devendo avaliar as 
condições e competências do profissional a ser remanejado, do setor que será designado e 
estabelecer uma postura assertiva para que o processo ocorra de forma tranqüila. Diante de 
recusas, o enfermeiro pode avaliar aplicação de medidas disciplinares administrativas, 
conforme definido na instituição, e de forma individualizada, se couber e houver 
necessidade. 
A realização de escalas de trabalho e de serviço é uma atividade privativa do profissional 
enfermeiro, não cabendo à equipe de enfermagem de nível médio ou profissionais de outras 
categorias. 
Todos os serviços devem possuir escalas, mesmo aqueles em que há repetição de tarefas ou 
de equipes ao longo dos meses ou ano, a fim de se deixar sempre formalizada a divisão de 
tarefas, dias de trabalho e outras informações que se façam necessárias. 
 
 
5.1.3. Escala de Férias ou Anual 
 
A escala de férias ou anual prevê que as férias sejam distribuídas de forma racional, para 
planejamento seguro da assistência no próximo ano do serviço. 
A escala de férias deve considerar os aspectos da legislação trabalhista brasileira, o tempo 
de serviço do profissional e o período de gozo de férias, conforme informações repassadas 
ao enfermeiro responsável pelo gestor, setor de recursos humanos, departamento pessoal 
ou secretaria, conforme fluxo institucional. 
É papel do enfermeiro considerar as necessidades do serviço (número mínimo de 
profissionais necessários; períodos de sazonalidade) e dos pacientes atendidos no serviço. A 
escala de férias deve observar o número de feristas disponíveis, assegurando a continuidade 
da assistência com qualidade e segurança. 
O enfermeiro pode considerar as solicitações e necessidades pessoais dos profissionais de 
enfermagem, visando a satisfação de todos e um clima organizacional agradável. 
Após validação do enfermeiro responsável, as escalas podem ser afixadas nos setores para 
que toda equipe possa planejar sua vida profissional e pessoal. 
 
 
Em caso de necessidade de troca de férias entre profissionais ou por necessidade da 
instituição, o enfermeiro responsável pode estudar a viabilidade analisando as condições do 
serviço e os critérios de férias da instituição. 
 
5.2. Registros da Passagem de Plantão 
 
A passagem de plantão é uma prática consagrada, importante e imprescindível para a 
continuidade de uma assistência de enfermagem segura aos pacientes e configura-se como 
uma das estratégias para organização do serviço de enfermagem. A passagem de plantão é 
uma forma de comunicação entre a equipe que, se realizada de forma eficaz, pode auxiliar 
na garantia da segurança do paciente (BRASIL, 2013). 
Na passagem de plantão acontece a transmissão de informações entre os profissionais que, 
terminam e os que iniciam o período de trabalho. É apresentado o estado atual de saúde dos 
pacientes, os tratamentos planejados, a assistência prestada no plantão, intercorrências, 
pendências e situações referentes a fatos específicos da unidade. Neste processo pode-se 
adotar várias formas de comunicação, verbais ou escritas, destacando-se a verbal como mais 
comum (SIQUEIRA, KURCGANT, 2005). 
O Enfermeiro responsável deverá estruturar o processo de passagem de plantão, de forma 
que garanta a continuidade segura da assistência ao paciente. Recomenda-se que a 
passagem de plantão ocorra em local adequado, no posto de trabalho ou beira-leito, entre 
profissionais da mesma categoria (técnicos para técnicos, enfermeiros para enfermeiros) ou 
da categoria do profissional para uma categoria de nível superior (auxiliar e técnico de 
enfermagem para enfermeiro) (PERUZZI et al. 2019). 
A não realização da passagem de plantão poderá vir a ser caracterizada como abandono de 
plantão, estando o profissional negligente passível de sofrer medidas administrativas 
(conforme disposto em regimento), éticas e disciplinares, se houver dano comprovado ao 
paciente e após julgamento ético. 
Torna-se mister ponderar, que as informações repassadas na passagem de plantão são úteis 
para que os profissionais tenham uma noção geral do quadro de todos os pacientes e as 
atividades mais críticas a serem priorizadas, mas não excluem a obrigatoriedade de estarem 
descritas em prontuário, de forma a assegurar que o profissional que esteja prestando a 
assistência tenha onde consultar os dados referentes ao paciente sempre que necessário 
(COFEN, 2012). 
A passagem de plantão de forma escrita, como por exemplo, livros de passagem de plantão, 
podem ser consideradas como formais, desde que o livro possua ata de abertura, páginas 
numeradas, seja de conhecimento de toda a equipe, que os registros sejam procedidos de 
assinatura e carimbo, sem rasurar e sem saltar linhas ou deixar espaços em branco. 
A passagem de plantão em formulários soltos, papéis sem padrão e sem assinatura, não 
possuem valor legal. 
 
 
5.3. Registro do Remanejamento dos Profissionais de Enfermagem 
O remanejamento dos profissionais de enfermagem dentro do serviço de saúde é uma 
estratégia de trabalho que visa a redistribuição da carga de trabalho através do equilíbrio da 
relação pacientes / profissionais. O ato de remanejar visa a otimização dos processos de 
trabalho, o tratamento de ociosidades que ocorrem por suspensão de serviços e 
sazonalidades e diante da imprevisibilidade de insuficiência de profissionais devido faltas e 
ausências programadas ou não programadas (QUINTES et al. 2017). 
No âmbito da equipe de enfermagem, o profissional que possui competência para a 
realização de remanejamentos é o enfermeiro, visto que a ele compete privativamente: 
a) direção do órgão de enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de 
saúde, pública ou privada, e chefia de serviço e de unidade de enfermagem; 
b) organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas atividades técnicas 
e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços; 
c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da 
assistência de enfermagem (BRASIL, 1987). 
 
No cumprimento de suas atividades, caberá ao enfermeiro organizar e planejar o trabalho de 
toda a equipe de enfermagem de sua responsabilidade, assegurando ao paciente, à família, 
pessoa e coletividade uma assistência de enfermagem livre de danos por negligência, 
imprudência ou imperícia (COFEN, 2017). 
Diante deste contexto, o enfermeiro responsável deve buscar ferramentas adequadas para 
mensurar a carga de trabalho e redistribuir os profissionais de enfermagem nas escalas. Uma 
forma de realizar o remanejamento responsável dos profissionais de enfermagem é 
utilizando o sistema de classificação do paciente, distribuindo diariamente a escala 
assistencial. Tal instrumento deverá ser aplicado pelo enfermeiro não possuindo os 
profissionais de nível médio respaldo legal para avaliar e planejar a assistência de 
enfermagem (FUGULIN, 2005). 
Muitos serviços instituem uma escala de remanejamento que estabelece qual profissional é 
o próximo a ser remanejado em caso de necessidade. Não há impedimento para que isso 
seja realizado, desde que seja consideradaa competência técnica e experiência do 
profissional. 
Conforme o novo de Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem aprovado pela 
Resolução Cofen nº 564/2017, é dever do profissional de enfermagem: 
Art. 45 Prestar assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, 
negligência ou imprudência. 
Art. 55 Aprimorar os conhecimentos técnico-científicos, ético-políticos, 
socioeducativos e culturais, em benefício da pessoa, família e coletividade e do 
desenvolvimento da profissão. 
 
 
Art. 59 Somente aceitar encargos ou atribuições quando se julgar técnica, científica 
e legalmente apto para o desempenho seguro para si e para outrem” (COFEN, 
2017). 
E proibido: 
Art. 76 Negar assistência de enfermagem em situações de urgência, emergência, 
epidemia, desastre e catástrofe, desde que não ofereça risco a integridade física do 
profissional” (COFEN, 2017). 
Embora o profissional de enfermagem possua direito de recusar-se a realizar atribuições ou 
procedimentos que não se considere apto a desempenhar, o profissional deve ter 
consciência das atribuições que pode realizar, dentro da sua competência, para que não seja 
configurada negligência. Também é de responsabilidade do profissional aprimorar seus 
conhecimentos, solicitar capacitações ao responsável pelo serviço e, em caso de recusa, ter 
os motivos muito bem fundamentados, para que não seja responsabilidade posteriormente 
em caso de procedimento ético. 
Acrescenta-se que não há impedimento para que o profissional de enfermagem seja 
remanejado para setores que não tenha tido experiência prévia, desde que ele realize 
atividades de rotina ou que já tenha executado anteriormente com segurança. Por exemplo, 
um técnico de enfermagem pode ser remanejado de uma unidade de internação adulta para 
um centro de terapia intensiva adulto (ou outra), desde que realize as atividades que já 
possua destreza e conhecimento, devendo ser supervisionado pelo enfermeiro e seja 
acordado com os demais profissionais a realização das atividades que ainda não possua 
experiência, podendo inclusive responsabilizar-se por atividades administrativas ou de rotina 
como busca de medicamentos na farmácia, limpeza de materiais e equipamentos, dentre 
outras. Ressalta-se, no entanto, que a condição ideal é que o serviço possua índice de 
segurança técnica e profissionais de enfermagem capacitados e com experiência para serem 
remanejados para os setores de maior criticidade. 
Os profissionais de nível médio devem acatar o remanejamento realizado pelo Enfermeiro, 
pois é ele o profissional legalmente habilitado para organizar o serviço de enfermagem. Os 
profissionais enfermeiros devem acatar o remanejamento realizado pelo enfermeiro 
responsável pelo serviço de enfermagem da instituição. 
 
5.4. Registro do Abandono de Plantão 
Recomenda-se, conforme parecer do Coren-MG, nº 12 de 19 de Outubro de 2016, que seja 
estabelecido em Regimento Interno, protocolo ou norma e rotinas do serviço os 
procedimentos que configuram abandono de plantão e quais as penalidades administrativas. 
Deve estar atualizado e disponível para a equipe de enfermagem. O abandono de plantão 
pode acarretar danos aos pacientes e poderá ser julgado eticamente pelo Conselho de 
Enfermagem, a quem cabe aplicar as penalidades éticas, caso seja configurado negligência 
(COREN-MG, 2016). 
 
 
 
 
5.5 Aplicação de Medidas Administrativas e Disciplinares 
O serviço de saúde possui autonomia para o estabelecimento de critérios e medidas 
administrativas a serem implantadas em caso de não cumprimento das normas 
institucionais. O enfermeiro responsável poderá participar de sua elaboração e implantação 
e da capacitação de todos os profissionais de enfermagem, objetivando empoderamento em 
relação à política de direitos, deveres e consequências diante do descumprimento de 
normas internas e do regimento do serviço de enfermagem. 
Tais medidas podem estar descritas dentro do próprio regimento de enfermagem. Alguns 
critérios encontrados na literatura para elaboração de medidas administrativas: 
 Deve ser estabelecido por uma autoridade reconhecida, como, por exemplo, gestor 
de recursos humanos, área jurídica considerando as legislações vigentes; 
● Deve-se considerar o público alvo na escolha da linguagem; 
● Estabelecer a conduta desejada e prever as possíveis penalidades em conformidade 
com as rotinas estabelecidas por meio de procedimentos operacionais padrão; 
● Deve constar no Regimento Interno do Serviço de Enfermagem, selecionar os meios 
de divulgação e garantir que todos da equipe tenha conhecimento; 
● Deve ser flexível permitindo o raciocínio e iniciativa em conformidade com tipo de 
comportamento e técnica infringida; 
● Deve estar sujeito a contínua revisão e atualização. 
O Enfermeiro responsável poderá validar juntamente com a administração do serviço, o 
escalonamento de aplicação de medidas. É comum ser escalonado da seguinte forma: 
● 1ª medida: Advertência verbal com registro em ficha funcional; 
● 2ª e 3ª medidas: Advertência escrita; 
● 4ª e 5ª medidas: Suspensão do trabalho; 
● 6ª medida: Demissão por justa causa. 
Tal definição independe de aprovação pelo Conselho e difere das penalidades éticas, que só 
podem ser aplicadas após julgamento ético, conforme Resolução Cofen n° 370/2010. 
Portanto, a descrição da penalidade administrativa não é a mesma que está contida no 
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE), Resolução Cofen n° 564/2017. 
 
 
 
 
 
5.6. Registro das trocas de plantão 
A normatização de troca de plantão é uma regulamentação administrativa e poderá ser 
formalizada pelo enfermeiro responsável dentro do Regimento Interno. Sugere-se que as 
trocas de plantão ocorram entre atividades, setores e cargas horárias compatíveis, devendo 
ser previamente autorizadas por enfermeiro do serviço. 
O enfermeiro responsável deverá analisar a troca de plantão perante a necessidade 
assistencial e a segurança do paciente, evitando que o profissional realize longas jornadas, 
que podem culminar em erros. 
Conforme Parecer Técnico Cofen n° 53/2018, 
Entende-se legítimo jornadas de 24 (Vinte e Quatro) horas, em regime de plantões, 
para os profissionais de enfermagem, condicionado ao descanso posterior, não 
sendo favorável a continuidade por mais um turno. Salienta-se que sejam os 
profissionais de enfermagem orientados quanto à acumulação legal, respeitando o 
descanso mínimo razoável (COFEN, 2018). 
Por se tratar de assunto da esfera trabalhista, informa-se apenas que não há Lei que impeça 
ou possibilite a troca de plantão, devendo os profissionais buscarem maiores informações 
nos sindicatos ou Ministério do Trabalho. 
O profissional que solicitou a substituição deve atentar-se em documentar a sua 
substituição, inclusive com a ciência do empregador para evitar penalidade ou denuncia por 
falta ao plantão. O enfermeiro responsável também deve manter o registro das trocas de 
plantão autorizadas, caso necessário comprovação futura. 
 
5.7. Livro administrativo para registro para anotações de intercorrências; 
Todos os registros referentes à assistência devem constar em prontuário. No entanto, a 
Resolução Cofen n° 429/2012, cita em seu artigo 3° que 
Relativo ao gerenciamento dos processos de trabalho, devem ser registradas, em 
documentos próprios da Enfermagem, as informações imprescindíveis sobre as 
condições ambientais e recursos humanos e materiais, visando à produção de um 
resultado esperado – um cuidado de Enfermagem digno, sensível, competente e 
resolutivo” (COFEN, 2012). 
Desta forma, livros de anotações (que não excluem a obrigatoriedade de anotação em 
prontuário) devem ser formalmente instaurados, possuírem ata de abertura, páginas 
numeradas, registros procedidos de carimbo, assinatura, não ter rasuras ou espaços em 
branco. 
 
 
 
 
 
5.8. Livros de registros de protocolos diversos; 
O enfermeiro responsável poderá instituir registros em livros de protocolos visandoa 
segurança do profissional nos seus processos de trabalho. Por exemplo, quando da entrega 
de uma peça anatômica ao laboratório de análises patológicas; entrega de pertences 
pessoais ao paciente durante o processo de alta e outros. 
 
 
5.9. Ficha funcional dos profissionais de enfermagem 
O enfermeiro responsável deve registrar todas as informações referentes às orientações 
prestadas ao profissional de enfermagem, assim como os treinamentos por ele realizados e 
outras anotações que se façam necessárias a fim de acompanhar o desenvolvimento do 
profissional e atendimento às normas técnicas e administrativas da instituição. Para o 
enfermeiro responsável trata-se de uma forma de evitar que informações importantes sejam 
esquecidas por ambos, podendo solicitar assinatura do profissional ao final de cada registro. 
O registro em ficha funcional está relacionado à avaliação de desempenho técnico, item da 
Resolução Cofen n° 509/2018. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
XI. Colaborar com as atividades da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), 
Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH), Serviço de Educação Continuada e 
demais comissões instituídas na empresa/instituição; 
Comissões, comitês ou equipes obrigatórias e de apoio à assistência são compostas por 
profissionais multidisciplinares, cujas responsabilidades variam conforme suas 
especificidades. São criadas com intuito de contribuir com processos críticos da organização 
de saúde e atendimento à requisitos legais e legislações que normatizam sua 
obrigatoriedade e funcionamento (COFEN, 2018). 
Seus objetivos são a preservação da vida, a promoção da saúde das pessoas e do ambiente, 
a melhoria de processos, a humanização, a segurança e o desenvolvimento, para que a 
organização possa oferecer, cada vez mais, serviços de saúde de qualidade. 
O enfermeiro responsável deve colaborar com as comissões institucionais garantindo que 
profissionais de enfermagem participem efetivamente das reuniões periódicas. Isso é 
importante para inserir a enfermagem nos diversos contextos das instituições de saúde. 
A enfermagem vem ocupando papel de destaque na maioria das instituições de saúde, a 
partir de liderança de muitas comissões obrigatórias, que normatizam, monitoram e 
possibilitam melhoria contínua nos processos de trabalho da assistência. 
 Os critérios para participação da enfermagem em comissões são estabelecidos conforme as 
legislações vigentes. É obrigatória a participação de profissional enfermeiro na comissão de 
óbitos conforme normatiza o artigo 4ª da Resolução n º 2.171, de 30 de outubro de 2017, 
por exemplo. 
Segue lista de comissões obrigatórias e de apoio à assistência e as respectivas legislações de 
referência, para conhecimento do enfermeiro responsável pelo serviço de enfermagem: 
● Comissão de Óbitos: Resolução CFM nº 2.171, de 30 de Outubro de 2017; 
● Comissão de Revisão de Prontuários: Resolução CFM nº 1.638/2002; 
Resolução CFM nº 1.821/2007; 
● Comissão de Ética em Enfermagem: Resolução Cofen nº 593/2018; 
● Comissão de Controle de Infecção Hospitalar: Portaria nº 2616, de 12 de Maio 
de 1998; 
● Comissão de Farmácia Terapêutica: Portaria nº 4.283, de 30 de Dezembro de 
2010. 
 
 
 
 
 
XII. Zelar pelo cumprimento das atividades privativas da Enfermagem; 
O enfermeiro responsável deve conhecer a legislação do exercício da profissão e garantir 
que cuidados de enfermagem sejam executados apenas por profissionais que detenham o 
conhecimento técnico-científico necessário, a fim de resguardar a segurança do paciente. 
Nos documentos formalizados pela instituição, o enfermeiro deve garantir que fique claro a 
quem compete realizar cada atividade. No procedimento de sondagem vesical de demora, 
por exemplo, deve estar claramente descrito que quem realiza a atividade é o enfermeiro e 
que o técnico e auxiliar de enfermagem podem auxiliar o enfermeiro como circulantes/ 
instrumentadores, no posicionamento do paciente, no pós procedimento, dentre outras 
atividades. Isso também deve estar claro nos treinamentos e nos fluxos institucionais, para 
que o profissional não tenha dúvida e não realize atividades que não possua perícia. 
O enfermeiro responsável deve reconhecer como atividade privativa da enfermagem o 
cuidado, buscando formas de garantir que a sua prescrição seja realizada sempre por 
enfermeiro. O enfermeiro deve possuir identidade bem delimitada e se empoderar do 
processo de enfermagem, não permitindo que outros profissionais assumam seu papel. 
O enfermeiro responsável deve organizar o serviço de forma a delimitar o papel de 
cuidadores, acompanhantes, doulas e outros profissionais, para que não realizem atividades 
que são de competência da enfermagem. 
Segundo a Lei Federal nº 7.498/86, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87, que dispõe 
sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, o Enfermeiro exerce todas as 
atividades de Enfermagem, cabendo-lhe privativamente: 
a) direção do órgão de Enfermagem integrante da estrutura básica da 
instituição de saúde, pública e privada, e chefia de serviço e de 
unidade de Enfermagem; 
b) organização e direção dos serviços de Enfermagem e de suas 
atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses 
serviços; 
c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação 
dos serviços da assistência de Enfermagem; 
h) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de 
Enfermagem; 
i) consulta de Enfermagem; 
j) prescrição da assistência de Enfermagem; 
l) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de 
vida; 
m) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que 
exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar 
decisões imediatas” (BRASIL, 1986). 
 
 
Essas são as atividades privativas determinadas por lei, no entanto alguns trechos não são 
totalmente claros, como por exemplo: “cuidados de maior complexidade técnica”. Que 
cuidados seriam esses? Somente o Conselho Federal de Enfermagem pode determinar aos 
profissionais de Enfermagem outras orientações ou restrições. Desta forma, também são 
consideradas atividades privativas do Enfermeiro: 
 Punção arterial – Resolução Cofen nº 390/2011; 
 Acesso venoso umbilical – Resolução Cofen nº 388/2011; 
 Sondagem vesical – Resolução Cofen nº 450/2013; 
 Sondagem nasoentérica para fins de nutrição – Resolução Cofen nº 453/2014; 
 Aspiração de vias aéreas de pacientes graves, submetidos a intubação orotraqueal ou 
traqueostomia, ou não submetidos a respiração artificial, em unidades de emergência, de 
internação intensiva, semi intensivas ou intermediárias, ou demais unidades da assistência 
– Resolução Cofen nº 557/2017; 
 Aspiração de vias aéreas de pacientes graves, submetidos a intubação orotraqueal ou 
traqueostomia, ou não submetidos a respiração artificial, em unidades de 
emergência, de internação intensiva, semi intensivas ou intermediárias, ou demais 
unidades da assistência - – Resolução Cofen nº 569/2018; 
 Classificação de riscos – Resolução Cofen nº 423/2012; 
 Receber prescrição médica à distância – Resolução Cofen nº 487/2015; 
 Atendimento Pré-Hospitalar Móvel e Inter-Hospitalar em Aeronaves de asa fixa e 
rotativa - Resolução Cofen n°551/2017; 
 Debridamento – Resolução Cofen n° 567/2018; 
 Atendimento Pré-Hospitalar Móvel e Inter-Hospitalar em Aeronaves de asa fixa e 
rotativa - Resolução Cofen n° 551/2018; 
 Enucleação do globo ocular e planejar, executar, coordenar, supervisionar e avaliar 
os procedimentos de enfermagem prestados tanto ao doador como ao receptor, 
bem como a assistência no perioperatório – Resolução Cofen n°611/2019; 
 Sondagem oro/nasoenteral – Resolução Cofen n° 619/2019; 
 Montagem, testagem e instalação de aparelhos de ventilação mecânica invasiva e 
não-invasiva em pacientes adultos, pediátricos e neonatos. Monitorização, 
checagem de alarmes, ajuste inicial e o manejo dos parâmetros - Resolução Cofen n°