TRABALHO DE Anestesiologia

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ANESTÉSICOS LOCAIS EM HEPATOPATAS
Disciplina de Anestesiologia
Bárbara Fonseca, Carolina Emerick, Celina Henriques, Fernanda Ximenes, Gabriela Medeiros, Leonor Oliveira, Letícia Drumond, Maria Carolina Castro, Mariana Tudesco, Paula Rodrigues, Tamires Gerhard, Thayna Fernandes, Willian Costa. 
02 de fervereiro de 2016
TRABALHO SOBRE ANESTESICOS LOCAIS EM HEPATOPATAS
	
Trabalho acadêmico para a disciplina de
Anestesiologia como parte da
avaliação de conhecimento.
Prof. Eduardo Cardoso
Prof. Nicolas Homsi
Prof. Hernando Valentim
Faculdade de Odontologia 
da Universidade Federal Fluminense 
do Pólo Universitário de Nova Friburgo 
FOUFF-PUNF.
Nova Friburgo – 2016
RESUMO
Segundo malamed, pacientes que tenham função hepática alterada não tem a capacidade de biotransformar os anestésicos locais do tipo amida em velocidade normal, tornando isto um risco, por potencial de toxicidade aumentado.
Um paciente hepatopata que seja classificado como ASA IV ou V é caracterizado com risco muito maior de atingir níveis de toxicidade mais rapidamente, sendo uma contra-indicação relativa a administração de anestésicos locais do tipo amida nesses pacientes, sendo indicado a utilização do grupamento estér ou a articaína, que tem parte da sua biotransformação no sangue, pela enzima colinesterase.
Para pacientes hepatopatas, a injeção intravascular de um anestésico local é mais crítica, pois causa elevação instantanea dos níveis plasmáticos do anestésico, sendo que este será lentamente biotransformado, causando a necessidade de posterior realização do procedimento, para que ele seja metabolizado e excretado. Dessa forma, os cuidados, como aspiração prévia e técnicas adequadas, devem ser redobrados.A velocidade de injeção deve ser mais lenta e gradativa, levando em conta o aumento rápido da concentração de anestésico a ser absorvido pela corrente sanguinea. Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre a utilização de anestésicos locais em hepatopatas.
SUMÁRIO
RESUMO..............................................................................................................................
1.INTRODUÇÃO.................................................................................................................5
2. REVISÃO DE LITERATURA..............................6
3. CONCLUSÃO...................................................................................................9
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................10
INTRODUÇÃO
A farmacologia dos anestésicos locais é complexa e novas drogas surgem diariamente. Logo, a compreensão dos aspectos farmacológicos dos anestésicos locais é importante para a seleção da droga a ser utilizado em procedimentos odontológicos, como por exemplo, as cirurgias.
Os anestésicos locais são drogas essenciais em grande parte dos procedimentos odontológicos. 
Antes de realizar a intervenção anestésica precisa ser realizada uma boa anamnese para evitar que possíveis erros e problemas possam acontecer ao anestesiar um paciente. Devemos ficar atentos, por exemplo, aos pacientes hepatopatas, pois o fígado tem por função a metabolização de uma série de compostos endógenos, então é necessário avaliar esse paciente por uma analise de risco para assim verificar qual passo deve ser dado.
Sendo assim, para realizar uma intervenção anestésica deve-se ter um conhecimento dos fármacos: farmacocinética e farmacodinâmica e a influencia deles nos sistemas do corpo humano, 
Pacientes hepatopatas tem alterações comuns como hipoproteinemia, síntese de enzimas prejudicada, hipoalbuminemia(edema pulomonar e ascite)e uremia. Vale ressaltar que quase todas as drogas são metabolizadas direta ou indiretamente no fígado, e também que esses pacientes tem a cascata de coagulação alterada porque as proteínas da cascata de coagulação são sintetizados no fígado , que regula o numero de plaquetas circulantes , sendo assim eles tem alto índice de sofrer uma hemorragia em uma cirurgia. Outras preocupações que deve-se ter é que alterações hemodinâmicas mesmo leves ,em pacientes hepatopatas crônicos pode levar a severa hipóxia tecidual , ocasionando o desenvolvimento da síndrome de falência de múltiplos órgãos e sistemas.
Desta forma ,para se realizar uma anestesia nesses pacientes é extremamente necessário conhecer o fármaco a ser utilizado e sua via de metabolização
REVISÃO DE LITERATURA
Hepatopatia é uma alteração do fígado, pode ser aguda ou crônica. Está associada a etiologias como as hepatites virais A,B,C,D,E, Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica, Doença Hepática Alcoólica e Doença Hepática Auto-Imune. 
As hepatites virais podem gerar aos pacientes quadros crônicos de hepatite, cirrose, carcinoma hepatocelular e formas agudas fulminantes.Existem alterações hepáticas que aetiologia da doença não envolve vírus como a Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) é um exemplo. Outra alteração relevante é a doença hepática induzida pelo álcool, sendo o fígado o principal órgão responsável pela eliminação do etanol, o consumo exagerado de bebidas alcoólicas, é fator de risco para surgimento de hepatopatias (MINCIS e MINCIS 2011) . A Doença Hepática Auto Imune também é considerada inflamatória crônica, de ação progressiva e etiologia desconhecida (MAY et al., 2007) é caracterizada pela presença de anticorpos circulantes, hipergamaglobulinemia e elevados níveis de aminotrasnferases. (ROCHA 2012). 
A deficiência hepática pode causar desordens bucais relevantes na odontologia, como a presença de cárie, hipossalivação e doença periodontal . Devemos ressaltar a solicitação de exames laboratoriais para avaliação enzimática é um método eficaz para confirmação de alteração hepática. Os principais exames para avaliação de níveis séricos são: Aspartato Aminotrasferase e Alanina Aminitrasferase (ALT/AST); Tempo de Protombina (TP), Gama Glutamiltrasnferase (GGT); Bilirrubina, avaliação de coagulopatia e a ação medicamentosa diante do tratamento odontológico.
Pacientes hepatopatas requerem maior cuidado quando se trata de procedimentos odontológicos, principalmente por causa de suas consequências. Procedimentos que necessitam de anestésico local, dependendo, podem trazer riscos e agravar ainda mais a condição de saúde do paciente, além de cuidado com a dose máxima a ser administrada e preciso haver a escolha adequada do tipo de anestésico a ser utilizado. 
Fairlie e Cols durante três décadas estudaram a respeito de influencias que os anestésicos poderiam causar no fígado, a principio constataram que podia afetas as funções hepáticas de maneira reversível, e analisaram a existência de pacientes sem sinais de doença hepática previa, manifestaram sinais de disfunção hepática no período pós-operatório, independente da técnica e do anestésico utilizado, essa incidência mostra relação com o local da cirurgia e a presença de doença hepática intercorrente. De fato, de um modo geral a anestesia reduz o fluxo sanguíneo hepático (FSH), e o uso de vasoconstritores também pode alterar esse fluxo, temos como exemplo a adrenalina, que além de produzir vasoconstrição no fígado, irá elevar o fluxo sanguíneo hepático com o aumento do débito cardíaco, com a noradrenalina, o efeito vasoconstritor no fígado é muito intenso, que há uma diminuição do fluxo sanguíneo hepático, mesmo com aumento da pressão arterial.
Para escolha da droga, devemos sempre pensar em algum anestésico que não irá promover alguma alteração funcional negativa ao fígado, assim como também não deverá ser selecionado o anestésico que é degradado no fígado, o que é o caso dos anestésicos do tipo amida.
Segundo Nocite Jr, em seu artigo sobre hepatopatas e anestesia, há alguns pontos a serem levados em consideração na seleção de técnicas e agentesanestésicos: alterações fisiológicas causadas pela doença, a farmacocinética das drogas e possíveis alterações que essas drogas possam causar no aspecto morfofuncional do fígado. 
Malamed explica que pacientes com fluxo sanguíneo hepático menor do que o normal ou os que apresentam alguma deficiência hepática tendem a ter a biotransformação do anestésico retardada, principalmente anestésicos do tipo amina. Devido a isso, os níveis de anestésico no sangue ficam elevados aumentando a chance de toxicidade.
Matos e Martins (2006) afirmam que o metabolismo hepático torna o fármaco mais hidrossolúvel para a excreção via renal ou biliar. O metabolismo hepático é dividido em duas fases. Na primeira fase, ocorre as reações de oxidação, redução e hidrólise por meio de enzimas , e na segunda fase ocorre o processo de conjugação pela presença de alguns ácidos como sulfúrico, acético, glicurônico.
 As hepatopatias podem gerar consideráveis efeitos na cirurgia e anestesia como elevação do tempo das drogas anestésica por desordens no metabolismo do citocromo P450, concentração diminuída de proteínas plasmáticas e quantidades menores de excreção biliar (BARBOSA et al., 2010). Leverson et al., (2013) relatam que o uso do anestésico local, Lídocaína, não apresenta risco em paciente hepatopata. 
A literatura afirma que os anestésicos locais Lidocaína, Prilocaína, Mepivacaína e Bupivacaína, são considerados seguros em hepatopatas, desde que, usados em quantidades adequadas. (LITTLE et al., 2008).
No protocolo medicamentoso desenvolvido pela Universidade do Oeste Paulista (Unoeste) considera-se alguns anestésicos locais a serem administrados pelo cirurgião-dentista, tais como: 
Bupivacaína (com epinefrina);
Lidocaína 2% sem vasoconstrictor;
Lidocaína 2% com vasoconstrictor – adrenalina 1:100.000;
Lidocaína 2% com vasoconstrictor – adrenalina 1:50.000;
Mepivacaína 2% com vasoconstrictor - adrenalina 1:100.000;
Mepivacaína 3% sem vasoconstrictor;
Prilocaína 3% com vasoconstrictor.
Os pacientes hepatopatas considerados são aqueles que apresentam hepatite viral, tumores hepáticos, hepatites crônicas e que utilização algum tipo de droga e álcool. 
Segundo Barbosa et al., (2010) pacientes com hepatite crônica sem sintomas, podem ser submetidos à cirurgias eletivas, desde que não hajam alterações hepáticas. Ferraz e Perez (2006) afirmam que o agravo cirúrgico em pacientes hepatopatas crônicos, possui associação direta com a função hepática, independente de qual seja a etiologia da doença. Segundo Little et al.,(2008) pacientes com alto risco de infecção pelo vírus B ou C de hepatite e pacientes com histórico de hepatite, podem receber tratamento odontológico desde que, tanto o profissional quanto o paciente estejam imunizados. Indivíduos com sinais ou sintomas de hepatite não devem ser submetidos a tratamentos odontológicos eletivos, antes de serem avaliados por um médico. Barbosa et al., (2010) afirmam que em casos de hepatite viral aguda e/ou hepatite alcoólica aguda, as cirurgias invasivas devem ser suspensas, por aumentarem condições de morbi-mortalidade durante os procedimentos . Ferraz e Perez (2006) explicam que a suspensão cirúrgica em hepatopatas agudos se deve também ao possível estresse anestésico-cirurgico, piorando o quadro clínico dos pacientes por isso, sugere-se, intervenção odontológica pelo menos um mês após a avaliação dos testes laboratoriais. Santos e Soares (2013) afirmam que paciente em fase de pós-transplante hepático imediato ou paciente que obteve rejeição do órgão, não devem ser submetidos à tratamento odontológico eletivo, salvo atendimento de urgência, avaliando neste caso, a necessidade de profilaxia antibiótica. Leverson et al., (2013) recomendam como profilaxia antibiótica a administração de fármacos com o intuito de previnir infecções, constitui-se de: 2 g de amoxicilina + 500mg de metronidazol ou para pacientes alérgicos 600 mg de clindamicina. Ferraz e Perez (2006) relatam que pacientes com doença hepática autoimune que utilizam comumente corticosteroide, devem garantir antes de procedimentos odontológicos a reposição pré-operatória deste fármaco.
Vale ressaltar que pequenos procedimentos odontológicos que requerem anestesia em hepatopatas podem ser efetuados desde que haja certo controle do distúrbio hepático do paciente. Em casos mais graves os procedimentos são realizados em casos emergenciais em ambientes hospitalares, e/ou com exames laboratoriais previamente realizados. 
Procedimentos odontológicos são possíveis de se realizar em pacientes com alterações hepáticas, desde que apresentem condições clínicas e laboratoriais adequadas.
CONCLUSÃO
Em virtude dos fatos mencionados, fica claro que os cuidados durante uma cirurgia oral com anestesia local em hepatopatas devem ser dobrados, uma vez que os mesmos apresentam uma metabolização mais lenta (pois o fígado é responsável pela biotransformação destas substâncias) e dificultada devido à sua doença. Pacientes portadores de hepatite viral, tumores hepáticos, hepatites crônicas e que utilização algum tipo de droga e álcool, quando sofrem administração de grandes doses ou doses repetidas do fármaco (no caso, concentrações tóxicas), podem passar por situações que levam a morte. Para que isso não ocorra, é necessário que o cirurgião dentista faça uma boa anamnese, tenha conhecimento da situação do paciente e da farmacocinética e farmacodinâmica dos anestésicos; o papel do paciente, neste caso, é de manter a sua hepatopatia em controle, com remédios e exames em dia. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
NOCITE, J. R. Hepatopatias e Anestesia. Revista Brasileira de Anestesiologia. 31:2:103 – 110, 1981.
BARBOSA, F. C. P.; FERREIRA, F. G.; RIBEIRO, M. A.; SZUTAN, L. A. Cuidados Pré-Operatórios em Hepatopatas. São Paulo, 2010.
PAIVA, L. C. A.; CAVALCANTI, A. L. Anestésicos Locais em Odontologia: Uma Revisão de Literatura. Paraíba, 2005.
DIAS, J.M.S.; Manejo Odontológico em Pacientes Hepatopatas. Uma Revisão de Literatura. Bahia, 2014.
MALAMED, Stanley F. - Manual de Anestesia Local. 5ª Edição - Editora Elsevier, SP. 2005.
Protocolo terapêutico medicamentoso – Faculdade de Odontologia de Presidente Prudente.
Jean Marcel de Souza Dias - Manejo Odontológico em pacientes hepatopatas. Uma revisão de literatura
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