Roteiro de Nervos Cranianos

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FACERES	–	Habilidades	Clínicas	–	Roteiro	do	Exame	Neurológico	 1	
I. Nervos	Cranianos	
	
1. Nervo	Olfatório	
	O	 exame	 da	 olfação	 somente	 é	 realizado	 quando	 há	 queixas	 específicas	 de	 redução	 do	 olfato	 ou	suspeita	 de	 possa	 existir	 lesão	 na	 base	 da	 fossa	 anterior	 do	 crânio.	 Examina-se	 cada	 narina	separadamente,	 empregando-se	 substâncias	 voláteis	 não	 irritativas,	 como	 café,	 chocolate,	 baunilha,	essência	de	limão	ou	de	hortelã.	Anosmia	é	o	termo	usado	para	a	perda	do	olfato;	Paraosmia	é	o	termo	utilizado	para	a	percepção	alterada	 do	 olfato	 (por	 exemplo,	 dizer	 que	 a	 baunilha	 tem	 cheiro	 desagradável);	 Cacosmia	 é	 a	sensação	de	odor	fétido.		
2. Nervo	Óptico	
	Pode-se	 avaliar	 grosseiramente	 a	 acuidade	 visual	 solicitando-se	 ao	 paciente	 que	 leia	 algum	 texto	colocado	a	um	distância	de	35	cm.	O	campo	visual	pode	ser	grosseiramente	avaliado	pelo	método	de	confrontação.	Ao	exame	do	fundo	de	olho	avalia-se	as	papilas	ópticas,	para	a	pesquisa	de	edema	ou	atrofia,	 assim	 como	 a	 retina,	 para	 a	 presença	 de	 hemorragias	 e/ou	 exsudatos	 e	 de	 alterações	 da	pigmentação,	das	artérias	e	/ou	das	veias.	As	pupilas	são	examinadas	pela	inspeção,	observando-se	o	diâmetro,	simetria	e	regularidade	das	bordas	 pupilares.	 Isocóricas:	 pupilas	 de	 mesmo	 diâmetro,	 centradas	 e	 de	 bordas	 regulares.	Anisocóricas:	pupilas	 com	diferença	de	diâmetro.	Discórica:	pupila	de	borda	 irregular,	 em	geral	 em	posição	 excêntrica.	Midríase:	 aumento	 do	 diâmetro	 pupilar,	 surge	 em	 lesões	 do	 nervo	 oculomotor.	Miose:	diminuição	do	diâmetro	pupilar,	ocorre	em	lesões	do	sistema	nervoso	simpático.	As	reações	pupilares	à	luz	devem	ser	testadas	solicitando-se	ao	paciente	que	olhe	para	um	ponto	distante,	por	exemplo	para	a	parede	oposta,	e	fazendo	um	feixe	de	luz	penetrar	na	pupila	examinada,	obliquamente,	colocando-se	a	lanterna	lateralmente	ao	eixo	do	olho.	Haverá	miose	no	olho	estimulado	(reflexo	fotomotor	direto)	e	no	olho	oposto	(reflexo	fotomotor	consensual).	No	reflexo	de	acomodação	visual	as	pupilas	ficam	mióticas	ao	se	aproximar	um	objeto	dos	olhos.	
	
3. Motricidade	Ocular	Extrínseca	(Nervos	Oculomotor,	Troclear	e	Abducente)	
	Resumo	da	inervação	dos	músculos	oculares	extrínsecos	
Músculo	 Função	 Inervação	Reto	medial	 Adução	 III	Reto	superior	 Elevação	Inciclodução	 III	Reto	inferior	 Abaixamento	Exciclodução	 III	Oblíquo	inferior	 Elevação	Exciclodução	 III	Oblíquo	superior	 Abaixamento	Inciclodução	 IV	Reto	lateral	 Abdução		 VI	
	
FACERES	–	Habilidades	Clínicas	–	Roteiro	do	Exame	Neurológico	 2	A	lesão	completa	do	III	nervo	causa	midríase,	ptose	palpebral	e	abdução	do	globo	ocular.	A	lesão	do	IV	nervo	causa	dificuldade	no	abaixamento	e	inciclodução	do	globo	ocular	(lesões	isoladas	do	IV	nervo	são	 relativamente	 raras).	A	 lesão	do	VI	 nervo	 acarreta	desvio	medial	 do	 globo	ocular	 com	diplopia	(visão	dupla)	ao	olhar	para	o	lado	com	a	lesão.	
	
4. Nervo	Trigêmeo	
	A	 sensibilidade	 da	 face	 é	 examinada	 do	mesmo	modo	 que	 nos	membros	 ou	 tronco,	 com	mecha	 de	algodão,	alfinete	e	tubos	de	ensaio	com	água	morna	e	fria.	A	sensibilidade	profunda	não	é	pesquisada	rotineiramente.		 O	 reflexo	 corneopalpebral	 consiste	 na	 súbita	 oclusão	 de	 ambas	 pálpebras	 quando	 um	 das	córneas	 é	 ligeiramente	 estimulada	 com	 um	 mecha	 de	 algodão.	 Os	 músculos	 da	 mastigação	 são	inervados	 pelo	 trigêmeo	 e	 são	 avaliados	 solicitando-se	 ao	 paciente	 que	 feche	 a	 boca	 contra	 um	espátula	de	madeira.		
5. Nervo	Facial	
	O	nervo	facial	é	um	nervo	predominantemente	motor	que	inerva	os	músculos	da	expressão	facial	e	os	músculos	do	couro	cabeludo	e	do	ouvido,	assim	como	o	bucinador,	o	platisma,	o	estapédio,	o	estilo-hioideo	 e	 o	 corpo	posterior	 do	digástrico.	Além	disso,	 ele	 leva	 fibras	 secretoras	 parassimpáticas	 às	glândulas	 salivares	 submandibular	 e	 sublingual,	 à	 glândula	 lacrimal	 e	 às	 membranas	mucosas	 das	cavidades	oral	 e	nasal.	 É	dotado	de	 algumas	 funções	 sensoriais,	 sendo	 a	mais	 importante	mediar	 o	paladar	dos	dois	terços	anteriores	da	língua.	Ele	também	conduz	a	sensação	exteroceptiva	do	tímpano	e	do	 canal	 auditivo	externo,	 a	 sensação	proprioceptiva	dos	músculos	por	ele	 supridos	e	 a	 sensação	visceral	geral	das	glândulas	salivares	e	da	mucosa	do	nariz	e	da	 faringe.	Anatomicamente,	a	divisão	motora	do	nervo	é	separada	das	partes	sensorial	e	parassimpática.		 Para	 a	 avaliação	 da	 função	 motora,	 observe	 os	 movimentos	 durante	 expressões	 faciais	espontâneas	enquanto	o	paciente	 fala,	 sorri	ou	 franze	o	cenho.	Em	 lactentes,	os	movimentos	 faciais	são	observados	durante	o	choro.	Faça	o	paciente	sorrir,	puxando	vigorosamente	os	cantos	da	boca	e	mostrando	 os	 dentes.	 Note	 a	 simetria	 da	 expressão,	 quantos	 dentes	 são	 vistos	 de	 cada	 lado	 e	 a	amplitude	relativa	e	a	velocidade	da	contração	da	região	facial	inferior.	Faça	o	paciente	fechar	bem	os	olhos	e	note	a	simetria	da	contração	da	região	facial	superior.		 Outros	movimentos	úteis	incluem	fazer	o	paciente	elevar	as	sobrancelhas	e	notar	a	excursão	do	cenho	e	o	grau	enrugamento	da	fronte;	enrugar	a	testa;	inflar	as	bochechas;	franzir	o	cenho;	assobiar;	contrair	o	músculos	do	queixo;	puxar	os	cantos	da	boca	para	baixo	de	modo	exagerado	para	ativar	o	platisma.	Na	 fraqueza	do	 estapédio,	 o	 paciente	 pode	queixar-se	 de	 hiperacusia,	 especialmente	para	sons	baixos.		 A	 sensibilidade	 gustativa	 é	 pesquisada	 empregando-se	 soluções	 de	 sabor	 doce,	 salgado,	amargo	e	ácido,	com	o	auxílio	de	um	algodão	montado	em	uma	espátula.	A	 língua	é	exteriorizada	e	enxuta	com	gaze	e	a	substância	é	colocada	em	vários	pontos	da	língua.	O	paciente	não	deve	falar	para	não	difundir	a	solução	pela	boca;	pode	nomear	os	sabores	apontando	para	seus	nomes	escritos	em	um	papel	colocado	à	sua	frente.		 Na	paralisia	facial	infranuclear	periférica	haverá	fraqueza	de	todos	os	músculos	da	expressão	facial	do	lado	envolvido	da	face,	tanto	da	região	superior	da	face	como	da	região	inferior.	O	paciente	fala	 e	 sorri	 com	 um	 lado	 da	 boca	 e	 a	 boca	 é	 puxada	 para	 o	 lado	 normal	 durante	 a	movimentação.	Incapacidade	 de	 piscar	 com	 o	 olho	 afetado	 é	 comum;	 a	 fissura	 palpebral	 está	 mais	 aberta	 que	 o	normal	 e	 pode	 haver	 incapacidade	 de	 fechar	 o	 olho	 (lagoftalmia).	 	 Durante	 o	 piscar	 espontâneo,	 a	pálpebra	 envolvida	 tende	 a	 se	 atrasar,	 por	 vezes	 de	modo	 conspícuo.	 A	 tentativa	 de	 fechar	 o	 olho	envolvido	causa	uma	virada	reflexa	do	globo	ocular	para	cima	(sinal	de	Bell);	a	íris	pode	desaparecer	inteiramente	 acima.	 A	 alça	 motora	 do	 reflexo	 corneopalpebral	 direto	 está	 comprometido	 do	 lado	afetado,	com	ausência	das	respostas	consensual	e	direta	do	lado	com	a	paralisia	facial	infranuclear.	A	fraqueza	na	paralisia	 facial	 infranuclear	periférica	evidencia-se	tanto	mediante	contração	voluntária	como	 espontânea;	 não	 há	 nenhuma	 dissociação.	 Na	 paralisia	 facial	 infranuclear	 central,	 além	 da	
FACERES	–	Habilidades	Clínicas	–	Roteiro	do	Exame	Neurológico	 3	paralisia	 facial	 com	 as	 características	 descritas	 acima,	 poderá	 haver	 também	 a	 presença	 de	hemiparesia	contralateral	à	paralisia	facial	e/ou	fraqueza	do	reto	lateral,	por	acometimento	do	nervo	abducente	(VI	par),	ipsilateral	à	paralisia	facial.		 Na	paralisia	facial	supranuclear	há	fraqueza	da	região	inferior	da	face,	sendo	a	região	superior	da	face	relativamente	poupada.	A	região	superior	da	face	tem	inervação	supranuclear	tanto	ipsilateral	como	contralateral	e	a	inervação	cortical	do	núcleo	facial	pode	ser	mais	extensa	para	a	região	inferior	da	 face	 do	 que	 para	 a	 superior.	 A	 paresia	 raramente	 é	 completa.	 A	 região	 superior	 da	 face	 não	 é	necessariamente	 poupada	 de	modo	 integral,	mas	 é	 sempre	 envolvida	 em	 grau	menor	 que	 a	 região	inferior	 da	 face.	Mesmo	 quando	 há	 algum	 grau	 de	 envolvimento	 da	 região	 facial	 superior	 em	 uma	paralisia	facial	supranuclear,	o	pacientesempre	é	capaz	de	fechar	o	olho	e	o	sinal	de	Bell	está	ausente;	o	 reflexo	 corneopalpebral	 está	 presente.	 Na	 maioria	 dos	 casos	 de	 paralisia	 facial	 supranuclear,	 a	assimetria	está	presente	tanto	quando	o	paciente	é	solicitado	a	sorrir	ou	a	mostrar	os	dentes	quanto	durante	movimentos	 faciais	 espontâneos	 como	 sorrir	 e	 rir.	No	 entanto,	movimentos	 espontâneos	 e	movimentos	 volitivos	 deliberados	 podem	 evidenciar	 graus	 diferentes	 de	 fraqueza.	 	 Quando	 a	assimetria	 é	mais	 evidente	 em	um	 tipo	 de	movimento	 que	 no	 outro,	 diz-se	 que	 a	 fraqueza	 facial	 é	dissociada.	Assimetria	facial	mais	evidente	com	expressão	espontânea,	como	ao	rir,	é	designada	como	paralisia	mimética,	emotiva		ou	emocional.	Fraqueza	mais	acentuada	mediante	contração	voluntária,	quando	 o	 paciente	 é	 solicitado	 a	 sorrir	 ou	 a	 mostrar	 os	 dentes,	 é	 designada	 como	 paralisia	 facial	volitiva;	 nestes	 casos,	 os	 movimentos	 automáticos	 ou	 espontâneos	 podem	 não	 apenas	 estar	preservados	como	por	vezes	até	exagerados.		
	
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6. Nervo	Vestibulococlear	
	A	 função	 auditiva	 é	 pesquisada	 interrogando	 o	 paciente	 sobre	 surdez	 ou	 sobre	 a	 ocorrência	 de	zumbidos.	Com	um	diapasão	compara-se	as	conduções	aérea	e	óssea.		 Na	 surdez	 de	 condução,	 quando	 há	 alterações	 dos	 ouvidos	 externo	 e/ou	médio,	 a	 condução	aérea	é	comprometida	enquanto	que	a	óssea	não	é	afetada.	Na	surdez	de	percepção,	que	ocorre	por	lesões	do	nervo	auditivo	ou	das	vias	auditivas,	tanto	a	condução	óssea	como	a	aérea	são	afetadas.	
	
7. Nervos	Glossofaríngeo	e	Vago	
	Lesões	 dos	 nervos	 glossofaríngeo	 e	 vago	 (principalmente	 deste)	 causam	 disfagia	 alta,	 em	 que	 é	comum	o	refluxo	nasal	de	alimentos.	Lesões	do	vago	acompanham-se	ainda	de	disfonia	por	paralisia	de	 corda	 vocal	 e	 lesões	 do	 glossofaríngeo	 causam	 comprometimento	 do	 paladar	 e	 da	 sensibilidade	geral	do	terço	posterior	da	língua.		 O	reflexo	palatino	consiste	na	elevação	do	palato	mole	e	retração	simultânea	da	úvula	quando	se	 toca	 a	úvula	ou	o	palato	mole	 com	uma	espátula.	No	 reflexo	 faríngeo	 (nauseoso),	 a	 excitação	da	parede	posterior	da	faringe	com	uma	espátula	provoca	a	elevação	e	constrição	da	faringe,	retração	da	língua	e	sensação	de	náusea.	O	sinal	da	cortina	ocorre	em	lesões	unilaterais	dos	nervo	glossofaríngeo.	
	
	
8. Nervo	Acessório	
	Pesquisa-se	o	músculo	esternocleidomastóideo	solicitando	ao	paciente	que	vire	a	cabeça	livremente	e	contra	resistência,	devendo-se	comparar	a	massa	e	a	força	muscular	de	ambos	lados.		 O	trapézio	é	examinado	quando	o	paciente	eleva	os	ombros	livremente	e	contra	resistência.	Na	lesão	 do	 nervo	 acessório,	 o	 ombro	 do	 lado	 afetado	 fica	 caído	 e	 nota-se	 atrofia	 dos	 músculos	envolvidos.	
	
9. Nervo	Hipoglosso	
	O	nervo	hipoglosso	é	responsável	pela	inervação	dos	músculos	intrínsecos	e	extrínsecos	da	língua.	O	seu	 exame	 se	 inicia	 com	 a	 observação	 da	 língua	 dentro	 da	 boca,	 verificando-se	 se	 há	 assimetrias,	atrofias	ou	fasciculações.	Em	seguida,	solicita-se	ao	paciente	que	exteriorize	a	língua.	A	exteriorização	da	língua	depende	dos	músculos	genioglossos,	sendo	que	cada	genioglosso	puxa	a	língua	para	a	frente	e	a	desvia	para	o	lado	oposto;	assim	sendo,	em	condições	normais	a	contração	simultânea	de	ambos	genioglossos	exterioriza	a	língua	na	linha	média.