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www.hermespardini.com.br 1 DOSAGEM DE CARBOXIHEMOGLOBINA Exposição ao Monóxido de Carbono Exposição ao Diclorometano 1. Introdução O monóxido de carbono (CO) resulta da combustão incompleta da matéria orgânica. Devido a sua alta afinidade pela hemoglobina, 200 a 300 vezes maior que o oxigênio, o CO reduz a disponibilidade de oxigênio aos tecidos por dois mecanismos: competindo com o oxigênio pelos sítios de ligação da hemoglobina com a formação de carboxihemoglobina (COHb); diminuindo a liberação do oxigênio das hemoglobinas restantes nos tecidos (1,2). A produção endógena de CO pode resultar do catabolismo da hemoglobina e é um componente normal dos processos bioquímicos corporais (3). Para população geral, o monóxido de carbono é o responsável por grande número de casos de intoxicação acidental ou intencional, além da exposição decorrente do tabagismo. Nos EUA, o CO é a principal causa de morte por envenenamento. Para avaliações ocupacionais, a dosagem de carboxihemoglobina é um indicador biológico da exposição ao Monóxido de Carbono e ao solvente Diclorometano (4). 2. Exposição ao Monóxido de Carbono O monóxido de carbono é um gás incolor, inodoro, insípido, ligeiramente menos denso que o ar e insolúvel em água (3). 2.1. Fontes de Exposição A fonte mais importante de emissão do CO na atmosfera é o escape proveniente de veículos com motores à gasolina, mas também é produzido em processos industriais, tais como, metalurgia, refinarias de petróleo, indústrias químicas e de gases. O CO também pode ser encontrado em concentrações significativas em ambientes mal- ventilados onde existam aquecedores, fornos ou fumantes (4,5). 2.2. Toxicidade da Carboxihemoglobina No homem, a formação da COHb determina anóxia tecidual, que acomete, de forma mais grave, órgãos com maior consumo de oxigênio: coração e cérebro. A tabela 1 resume a freqüência dos sintomas encontrados na intoxicação por CO (1,3). Nenhum efeito é observado em indivíduos com COHb menor que 1 %. Naqueles com COHb entre 1 % e 2 %, observa-se alterações sutis do comportamento. Quando os níveis de COHb estão entre 2 % e 5 %, as alterações do SNC já são aparentes. Alterações cardiovasculares ocorrem quando os níveis ultrapassam a 5%. Cianose, com “pele cor de framboesa” só é percebida quando a concentração de COHb é maior que 20% (6). Exposições a concentrações de CO entre 80 a 140 ppm, por 1 a 2 horas, podem levar a níveis de COHb de 3 % a 6 %. Concentrações superiores a 20% são consideradas tóxicas e acima de 50 % a 80 % podem ser letais (8). Síndrome neuropsiquiátrica tardia tem sido descrita 3 a 240 dias após melhora da intoxicação aguda por CO. Estima-se que ocorra em 10 % a 30% dos intoxicados, manifestando-se com alterações cognitivas, de personalidade, parkinsonismo, incontinência, demência e psicose. Exposição crônica ao CO também pode levar a quadro clínico semelhante à influenza (3,6). A dosagem da COHb é útil no diagnóstico da intoxicação aguda, entretanto, os sintomas de intoxicação por CO podem persistir após desaparecimento da COHb no sangue, tendo em vista a meia-vida curta desta (4 a 5 horas em ar ambiente). O fornecimento de oxigênio suplementar reduz ainda mais a meia-vida da COHb (2). Em exposições ocupacionais ao CO, a COHb é totalmente eliminada em 16 a 24 horas após a exposição (6). Tabela 1 - Sintomas agudos em 196 pacientes após exposição ao Monóxido de Carbono (3). Sintomas Percentual Cefaléia 91 % Tonteira 77 % Fraqueza 53 % Náuseas 47 % Confusão mental 43 % Dispnéia 40 % Alterações visuais 25 % Dor torácica 9 % Perda da consciência 6 % Dor abdominal 5 % Cãibras 5 % www.hermespardini.com.br 2 3. Exposição ao Diclorometano O diclorometano (cloreto de metileno) é um líquido incolor, não inflamável, volátil, de odor semelhante ao do éter, solúvel em água, éter etílico e cetonas (7). 3.1. Fontes de Exposição É utilizado como solvente na produção de fibras sintéticas, filmes para fotografias, propelente em aerossóis, agentes desengordurantes, praguicidas, e no processo de cloração da água (7). 3.2. Toxicocinética Pode ser absorvido pelas vias pulmonar e cutânea, acumulando-se significativamente no organismo após o quinto dia de exposições repetidas. O diclorometano é biotransformado, originando o CO e CO2. Cerca de 25% e 30% do solvente absorvido é excretado pelos pulmões, na forma de CO. A meia-vida da COHb derivada do diclorometano é cerca de 10 a 12 horas, ou seja, o dobro da observada quando da inalação do CO. Isso é explicado pela continuada formação do monóxido de carbono, mesmo após o final da exposição ao solvente. A biotransformação do solvente é inibida pelo tolueno e álcool (7). 3.3. Toxicologia A principal ação tóxica do diclorometano deriva da COHb formada, já mencionado previamente. Este solvente apresenta, ainda, ação irritante de pele e mucosas, atividade depressora do SNC, nefrotoxicidade e hepatotoxicidade (7). A dosagem da COHb apresenta boa correlação com a exposição ao solvente em indivíduos não fumantes. Alterações nas condições de exposição, como esforço físico e variações nas concentrações ambientais influenciam a concentração sangüínea de COHb. A desvantagem consiste no fato da COHb também ser influenciada pelo tabagismo, assim como pela presença de CO em concentrações superiores a 9 ppm no ambiente (7). 4. Dosagem de Carboxihemoglobina 4.1. Metodologia A dosagem de COHb pode ser realizada por cromatografia gasosa ou espectrofotometria. A espectrofotometria apresenta limite de detecção de 0,1% e boa precisão. Entretanto, para concentrações de COHb abaixo de 3%, coeficientes de variações maiores podem ocorrer. É necessário a refrigeração imediata da amostra após a coleta, sendo que temperaturas elevadas podem causar níveis baixos de COHb (1). 4.2. Valores normais A tabela 2 mostra os valores normalmente encontrados na população de não fumantes, sem exposição ocupacional. Tabela 2 – Níveis de COHb em não fumantes (1). Indivíduos Valores encontrados Não fumantes em áreas rurais Até 0,5% Não fumantes em áreas urbanas 1,5% a 2% Tabagistas apresentam níveis de CO significativamente mais elevados do que a população normal, variando com o número de cigarros fumados, intervalo entre cigarros, grau de inalação e forma de consumo (ex.: cachimbo gera maior quantidade de CO). Tabagistas inveterados podem apresentar níveis de COHb entre 10 % a 20% (10). A tabela 3 mostra os valores normalmente encontrados em tabagistas (9). Tabela 3 – Níveis de COHb e tabagismo (8). Indivíduos Valores encontrados Fumantes: 1 a 2 maços/dia 4 % a 5 % Fumantes: > 2 maços/dia 8 % a 9 % 4.3. Interferentes na Dosagem de COHb Resultados elevados podem advir da presença de hemoglobina fetal, podendo a COHb em neonatos atingir 10 % a 12 %. Outras hemoglobinas instáveis também podem elevar os níveis de COHb até 3%. Amostras lipêmicas e ingestão de azul de metileno, dapsona, anilina, nitratos, naftaleno e sulfas também podem interferir no ensaio espectrofotométrico (1). 4.4. Indicador biológico de exposição ocupacional As concentrações de COHb apresentam grande variação de acordo com a atividade ocupacional do indivíduo (vide tabela 4). Tabela 4 – Níveis de COHb e ocupações (6). Níveis de COHb em Não fumantes (%) Níveis de COHb em Fumantes (%) Trabalhadores COHb (%) Número COHb (%) Número Trabalhadores de Indústrias 1,38 + 0,04 1523 5,01 + 0,06 5962 Outras atividades 0,78 + 0,01 6955 4,44 + 0,04 1523 Desempregados 0,63 + 0,02 1678 4,24 + 0,11 1523 Alegislação nacional estabelece a determinação da COHb como indicador biológico da exposição ao monóxido de carbono e ao www.hermespardini.com.br 3 diclorometano. Estabelece que o sangue total, com EDTA ou Heparina, deva ser coletado ao final do último dia da jornada de trabalho, considerando apenas valores de referência ou IBMP (índice biológico máximo permitido) para indivíduos não fumantes, conforme exposto na tabela 5 (11,12). Tabela 5 – NR-7: Valores de referência e IBMP para exposições ao monóxido de carbono ou diclorometano (11). Indivíduos Valores Valores de referência para não fumantes Até 1% IBMP para não fumantes 3,5% Bibliografia: 1. Porter WH. Clinical Toxicology. In: Burtis CA, Ashwood ER. Pharmacology and analysis of specific drugs and toxics agents. 3th. 1999. 917- 20. 2. Walker Ed. Hay A. Carbon monoxide poisoning. Is still na underrecognised problem. BMJ. 1999; 319: 1082-3. 3. Ernst A, Zibrak JD. Carbon Monoxide Poisoning. N Engl J Med. 1998; 339: 1603-8. 4. Passarelli MM. Toxicologia Ambiental. Poluentes da atmosfera. In: Oga S. Fundamentos de Toxicologia. 2 ed. 2003. 107- 8. 5. Leite EMA, Kato M. Manual de coleta, armazenamento e transporte de amostras. In: Leite EMA, Siqueira MEPB, Couto, HA. 1992. 6. Maynard, B. Carbon Monoxide: The Forgotten Killer. Department of Health. London. 1998. 7. Leite EMA. Solventes Orgânicos. In: Oga S. Fundamentos de Toxicologia. 2 ed. 2003. 205- 6. 8. Jacobs DS, DeMott WR, Oxley DK. Carboxyhemoglobin, Blood. Laboratory Test Handbook. 5th. 2001. 784-5. 9. Tietz NW. Clinical Guide to Laboratory Tests. 3ed. 1996: 114-15. 10. Galvão JF, Moreau RL. Tabaco. In: Oga S. Fundamentos de Toxicologia. 2 ed. 2003. 302. 11. Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego. Nr- 7. Quadro 1. In: Segurança e Medicina do Trabalho. 50 ed. 2002. 12. Michel OR. Tricloroetileno. In: Michel OR. Toxicologia Ocupacional. 2000.145-8. O Instituto de Patologia Clínica Hermes Pardini realiza: Carboxihemoglobina Material: sangue total (EDTA ou Heparina). Método: Espectrofotometria. Valores de referência: conforme tabelas 3 e 5. Assessoria Científica 2004. DOSAGEM DE CARBOXIHEMOGLOBINA Exposição ao Monóxido de Carbono Exposição ao Diclorometano
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