Tutoria DRAMA - Intoxicação Crônica por Metais Pesados e Solventes - SP 3.2

Prévia do material em texto

Lucas Ferraz
Medicina – 4º P
2
Tutoria - SP 3.2
1. Abordar o mecanismo de ação (fisiopatologia) da intoxicação crônica por metais pesados (chumbo, mercúrio e benzeno).
2. Elucidar a epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico (não precisa), tratamento da intoxicação crônica por metais pesados (chumbo, mercúrio e benzeno) e solventes.
3. Apresentar a maneira correta de descarte do lixo industrial.
4. Caracterizar a Lei de resíduos de logística reversa.
5. Discorrer sobre contaminação do lençol freático e o processo de bioacumulação.
6. Elencar ações voltadas para a recuperação de áreas contaminadas.
7. Elencar os aspectos sociais e legais que asseguram o trabalhador intoxicado.
8. Citar as instituições envolvidas na prevenção da poluição ambiental (fiscalização).
1. Abordar o mecanismo de ação (fisiopatologia) da intoxicação crônica por metais pesados (chumbo, mercúrio e benzeno).
chumbo
MECANISMOS DE AÇÃO
O chumbo é um tóxico multissistêmico, que produz alterações clínicas, digestivas, neurológicas, hematológicas e reprodutivas. Danos renais, endócrinos e imunológicos podem ocorrer, mas raramente se expressam na clínica. O chumbo interfere no nível molecular, alterando a homeostase de vários íons, especialmente cálcio, desencadeando alterações na geração de energia, perturbação da sinalização, regulação hormonal e apoptose celular. Esses efeitos estão associados à gênese da hipertensão arterial, à contratilidade da musculatura lisa vascular e intestinal, à estabilidade da membrana do eritrócito e à perturbação da liberação de neurotransmissores e receptores no sistema nervoso central (SNC). O chumbo tem afinidade com grupos sulfidrila (SH), por isso interfere em múltiplos sistemas enzimáticos, incluindo a síntese do heme, estrutura central da hemoglobina. Vários estudos mostram danos oxidativos generalizados em decorrência das radicais livres gerados no processo de inibição da síntese do heme. Além disso, tem um efeito genotóxico e é considerado provavelmente cancerígeno para o homem (classificação IARC 2).2
Os seguintes efeitos estão na base das manifestações clínicas – o grau de dano varia com a dose de chumbo acumulada, o nível de chumbo circulando no sangue e a duração desse nível (persistência de exposição).3
Neurotoxicidade: a alteração da liberação de vários neurotransmissores como dopamina, acetilcolina, aminoácidos e glicina, bem como o bloqueio de receptores NMDA, está ligada a danos cognitivos de curto e longo prazo. Em intoxicação aguda grave, é adicionado um efeito inflamatório e alteração da microvasculatura, levando a edema cerebral, aumento da pressão intracraniana e, posteriormente, desmielinização neuronal. Isso explica as sequelas neurológicas graves da encefalopatia.
Hematotoxicidade: o chumbo altera a síntese do anel heme da hemoglobina. O mecanismo da toxicidade se dá pela inibição de enzimas do metabolismo do heme, especialmente delta ALA desidrogenase e ferro quelatase. Também inibe a bomba Na-K-ATPase, diminuindo o metabolismo do eritrócito, alterando a estabilidade da membrana e facilitando a hemólise.
Toxicidade digestiva: a dor abdominal recorrente e o episódio agudo de dor abdominal, conhecida como cólica saturnina, ocorrem em decorrência do envolvimento negativo na motilidade intestinal, particularmente sobre a musculatura lisa. O chumbo interfere nos canais de transporte de sódio da membrana intestinal. A presença de uma linha gengival escura, conhecida como linha gengival de Burton, envolve a deposição de sulfeto de chumbo, e não é observada se há boa higiene bucal.
Nefrotoxicidade: na intoxicação aguda, há evidências de lesão tubular proximal, que pode levar à síndrome de Fanconi em virtude de disfunções na fosforilação oxidativa mitocondrial. A exposição crônica está associada à nefrite intersticial.
Cardiotoxicidade: diversos mecanismos, como o efeito constritor do músculo liso vascular, o aumento da atividade simpática e a alteração do sistema angiotensina-aldosterona-renina, estão envolvidos na geração de hipertensão arterial e doença isquêmica do coração em longo prazo.
Osso: na infância, o chumbo interfere no crescimento ósseo por intermédio de sua união com a osteocalcina e inibição de 1,25-di-hidroxivitamina D3. O prejuízo ao crescimento na infância pode manifestar-se radiologicamente como linhas metafiseais densas em ossos longos. As chamadas “linhas de chumbo” são imagens geradas pelo depósito de cálcio.
TOXICOCINÉTICA
Vias de exposição ao chumbo
As principais vias de exposição crônica ao chumbo no meio ambiente são poeira no ar, solo, água e alimentos contaminados. As vias de absorção são principalmente a ingestão e a inalação. Em crianças, a ingestão é o caminho de maior risco, pelo comportamento mão-boca, ingestão de água contaminada e/ou alimentos, sucção de brinquedos ou outros materiais que contenham chumbo ou ingestão de materiais não alimentícios (“pica”).
A absorção digestiva do chumbo depende da idade da pessoa, do estado nutricional e da solubilidade do composto de chumbo ingerido. A absorção é ainda maior em condições de jejum e em dietas deficientes em ferro e cálcio. As crianças absorvem até 50% da dose ingerida por via oral e retêm ⅓, enquanto os adultos absorvem apenas 10% e retêm apenas 1%. Isso explica a maior suscetibilidade das crianças ao chumbo. A Figura 1 resume as principais rotas de fontes e rotas de absorção que podem levar à exposição ao chumbo.
A via inalatória é a mais importante no ambiente de trabalho. A inalação de fumaça (formada durante o fundição metálica) e de material particulado com chumbo é a principal via de exposição em adultos no trabalho, e em crianças quando esses processos são feitos em casa ou o chumbo é levado para casa pelos trabalhadores. A exposição através da pele é considerada secundária, mas importante na exposição infantil a cosméticos.
Os casos de intoxicação aguda ocorrem por ingestão de materiais, objetos, alimentos ou preparações com alto teor de chumbo. Intoxicações agudas têm sido relatadas como associadas à ingestão voluntária de compostos de chumbo solúveis (sais de chumbo) e objetos como medalhas, pelotas e flocos de tinta.
Distribuição e acúmulo no corpo
Duas características cinéticas da distribuição de chumbo permitem que a relação entre os níveis de contaminação e os efeitos na saúde seja devidamente interpretada: sua capacidade de se ligar aos eritrócitos (é por isso que sua medida deve ser realizada no sangue, e não só no plasma) e sua capacidade de se depositar e acumular nos ossos por anos. Uma vez absorvida, a distribuição segue o modelo dos três compartimentos:
O primeiro é encontrado no sangue (99% em eritrócitos), com uma meia-vida de 25 dias, e apenas 1% é dissolvido no plasma.
Em seguida, tecidos moles, incluindo rim, fígado e cérebro, com meia-vida de 40 dias. A deposição em tecidos moles é maior no fígado e menor no cérebro, mas a penetração do SNC é maior em crianças.
Em exposição crônica, os principais depósitos (90%) estão no osso e a eliminação é muito lenta, com meia-vida de até 25 anos.
As concentrações sanguíneas refletem a exposição recente a fontes exógenas e, em caso de exposição crônica, também podem refletir a redistribuição a partir do armazenamento no tecido ósseo. O chumbo passa pela barreira placentária, tornando as concentrações maternas e no recém-nascido muito semelhantes. O chumbo pode ser mobilizado do osso durante a gravidez e a lactação, especialmente se a mãe é deficiente de cálcio. O chumbo passa para o leite materno, e sua presença pode responder por até 37% da variação nos níveis de chumbo em uma criança lactente.3,6 Considerando os benefícios nutricionais e imunológicos do aleitamento materno, a relação risco/benefício deve ser considerada nas faixas maior exposição materna.
Biotransformação e eliminação
O chumbo metálico e compostos de chumbo inorgânicos não são biotransformados. A eliminação é feita em 80% na urina e 15% nas fezes. Outras rotas menores de eliminação são suor, saliva, cabelo e unhas.
mercúrio
TOXICOCINÉTICA E DOSES TÓXICASNos primeiros estágios da evolução, microrganismos aquáticos passaram a metilar o mercúrio inorgânico. Assim, o metilmercúrio (CH3Hg+) começou a entrar na cadeia alimentar e passou a ser a forma mais frequente de exposição a esse metal e a mais perigosa. Nos tecidos de peixes carnívoros e de outros animais que os consomem, o mercúrio tecidual pode atingir níveis de 1.800 a 80 mil vezes maiores do que os níveis da água circulante. O consumo desses animais, mas principalmente desses peixes pelo homem, é a principal rota de exposição ao metilmercúrio.
Ou seja, ao entrar na cadeia alimentar (peixes), ocorre o fenômeno da biomagnificação, que é a presença de concentrações crescentes nos tecidos dos animais conforme se caminha para o topo da cadeia alimentar.
O mercúrio, mesmo na sua forma orgânica, não tem papel biológico como oligoelemento, cofator ou na construção de tecidos.
A toxicidade do mercúrio varia conforme sua apresentação, seja como sal inorgânico, seja no seu estado elementar ou ainda como organometal.
No mercúrio elementar (metálico): a concentração de 10 mg/m3 no ar é considerada perigosa à vida e pneumonite química pode ocorrer em níveis superiores a 1 mg/m3. O mercúrio metálico líquido é pouco absorvido pelo trato gastrintestinal e, portanto, tem baixa toxicidade por esta via de exposição; por outro lado, a ingestão de 10 a 60 mg/kg de metilmercúrio pode ser fatal. A dose diária crônica de 10 mcg/kg pode estar associada a efeitos adversos neurológicos e reprodutivos.
A toxicidade do sal de mercúrio depende de sua solubilidade. Geralmente aqueles que apresentam menor solubilidade são menos tóxicos. O risco de intoxicação pela via oral é pequeno; em virtude da baixa absorção intestinal, 7 a 15% da dose ingerida é absorvida (dose letal 10% [DL10] = 1.429 mg/kg), o que equivale a 100 g para um adulto de 70 kg. Para o cloreto de mercúrio, porém, a dose oral aguda letal é de 1 a 4 g.
TOXICODINÂMICA
Normalmente, os sais de mercúrio são sólidos não voláteis, e o envenenamento por inalação é raro. Uma vez absorvido, o mercúrio prontamente reage com o grupo tiol de alguns aminoácidos como, a cisteína. A proteína metalotioneína atua como quelante para o mercúrio e, quando saturada, o risco de danos celulares aumenta. Como o mercúrio inorgânico não é lipofílico, não cruza a barreira hematoencefálica em quantidades significativas. A maior parte da dose ingerida do sal de mercúrio acumula-se no fígado e é excretada pela bile ou pela urina.
Caso exista uma intoxicação causada pela grande quantidade ingerida, os sinais e sintomas iniciam-se com dor em queimação no peito, rápida descoloração das mucosas e dor gastrintestinal no local do trauma que o sal de Hg ocasionou por sua natureza corrosiva. Pode haver vômitos e diarreia severa com sangue, levando a choque hipovolêmico. Efeitos sistêmicos começam a surgir, como glossite, gengivite ulcerativa, sialorreia e sensação de gosto metálico na boca e perda de dentes. O rim é o principal órgão-alvo e danos renais são ocasionados pelo aumento da concentração de Hg nos túbulos contorcidos proximais, causando poliúria, proteinúria, hematúria, anúria e acidose metabólica. Intoxicação crônica somente com mercúrio inorgânico é rara; frequentemente ocorre em combinação com o mercúrio elementar, na qual os efeitos no sistema nervoso central (SNC) predominam. É caracterizada por intensas câimbras nas pernas, irritabilidade, parestesia, extremidades róseas e esfoliação da pele.
O mercúrio na sua forma de vapor é muito mais tóxico pela facilidade de via de entrada no corpo humano através da inalação. A capacidade de absorção gastrintestinal é mínima, menos de 0,01% da quantidade ingerida. O limite considerado tolerável de exposição ao vapor de mercúrio é de até 50 μg por metro cúbico por 8 horas por dia. Ele é muito lipofílico e volátil à temperatura ambiente e facilmente oxidado; atravessa livremente membrana alveolar, variando de 80% a até quase 100% de sua biodisponibilidade. Uma vez absorvido, ele é transportado pelas hemácias e rapidamente distribuído pelo corpo humano. Sua meia-vida é de aproximadamente 60 dias. Pode se acumular no SNC e causar danos, porque a barreira hematoencefálica não o protege. O mercúrio também pode passar pela placenta e chegar ao encéfalo do feto. Os efeitos tóxicos do mercúrio elementar ocorrem após ser oxidado a Hg2+, que inibe funções celulares ao atuar ao desnaturar proteínas e ao agir como inibidor enzimático não específico. Também bloqueiam proteínas ligantes a cálcio, incluindo a calmodulina, interferem nos processos celulares ao se substituírem no papel do cálcio em constituintes essenciais, podendo induzir alterações neuroinflamatórias e inibindo transportes pela membrana celular. A nefrotoxicidade do Hg2+ também ocorre como na intoxicação por mercúrio inorgânico. Uma intoxicação aguda pode ocorrer causada pelo aquecimento do mercúrio e inalação de seu vapor em espaços pouco ventilados. O primeiro sinal é a dispneia, seguida de arrepios e mal-estar, podendo produzir bronquite aguda e corrosiva, pneumonite intersticial. A intoxicação crônica é caracterizada pelo eretismo, síndrome na qual o paciente apresenta quadro neurológico e motor associado a ansiedade, irritabilidade, perda de memória, cansaço, desânimo, labilidade emocional, baixa autoestima, depressão, delírios e alucinações. Essa condição foi denominada síndrome astênica vegetativa ou micromercurialismo. A identificação da síndrome requer sintomas neurastênicos e três ou mais achados clínicos: tremor, aumento da tireoide, aumento da captação de iodo radioativo, pulso lábil, taquicardia, dermografismo, gengivite, alterações hematológicas ou aumento de excreção de mercúrio na urina.
A causa mais comum de intoxicação por mercúrio é pela forma orgânica, por meio do consumo de peixes e frutos do mar contaminados pela água. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a dose máxima tolerável de consumo semanal é de 0,2 μg de metilmercúrio. O mercúrio orgânico é muito lipossolúvel: cerca de 90 a 100% da dose oral é absorvida. Uma grande proporção do que é absorvida é biotransformada em componentes inorgânicos e excretada pela bile; mesmo assim, o que resta pode ser suficiente para causar danos ao SNC, especialmente o córtex visual e o cerebelo. A maior parte do metilmercúrio penetra nas hemácias e se liga à hemoglobina, onde é oxidado o Hg2+ que leva aos efeitos tóxicos. Antes do processo de excreção, a biotransformação por acetilação ou conjugação de cisteína ou glutationa no fígado exerce papel fundamental. Assim, excreção via bile é responsável por 90% da eliminação do metilmercúrio e 10% pelos rins após acetilação.
benzeno
O benzeno é um líquido incolor, volátil, inflamável, menos denso do que a água, de elevada lipossolubilidade e ponto de ebulição igual a 80,1°C. E: praticamente insolúvel em água e solúvel em vários solventes orgânicos como éter, clorofórmio, álcool, bissulfeto de carbono, entre outros.
Toxicocinética 
O benzeno pode ser absorvido pelas vias cutânea, pulmonar e oral. Pela via pulmonar, o benzeno é rapidamente absorvido sendo que cerca de 50 a 90 % do benzeno inalado poderá ser absorvido por essa via. A absorção é maior nos primeiros minutos após exposição (70 a 80% da concentração inalada) diminuindo gradativamente com o passar do tempo (I hora após a exposição, a quantidade de benzeno absorvida decai para cerca de 50%). A absorção cutânea do benzeno é pequena e a significância dessa absorção nas intoxicações ocupacionais ainda é discutida. Estudos têm demonstrado que mais de 95% do benzeno que entra em contato com a pele pode ser volatilizado. É importante ressaltar, entretanto, que nos casos de exposição cutânea a elevadas concentrações do solvente em sua forma líquida, essa via de absorção pode ganhar importância substancial aumentando o risco de intoxicação. 
A absorção pelo trato gastrintestinal, nos casos de ingestão do solvente, é elevada, especialmente se o benzeno estiver veiculado com água. Sua concentração sanguínea atinge um pico máximo emalguns minutos, mas decai com a saída rápida do composto para os tecidos ricos em lipides. 
Apenas cerca de 12% do benzeno absorvido é eliminado inalterado pelo ar expirado e somente 0,1 a 0,2% pela urina. A maior parte da fração absorvida, portanto, aproximadamente 84 a 89%, é biotransformada no fígado e, em menor proporção, na medula óssea dos indivíduos expostos. Embora bastante estudada, uma vez que a ação tóxica benzênica é resultante da ação de seus metabólitos, a biotransformação desse composto ainda não é totalmente esclarecida. 
O principal metabólito benzênico, do ponto de vista quantitativo, é o fenol. Segundo alguns autores, a formação fenólica resultaria de um rearranjo, não enzimático, do benzeno epóxido formado pela ação do citocromo P-4502El (CYP2EI) e que se encontra em equilíbrio com outra forma instável do composto, o benzeno oxepina. Uma segunda hipótese para a formação do feno] seria a hidroxilação do anel aromático por um radical hidroxila, formado a partir do peróxido de hidrogênio gerado pela ação do CYP2EI e NADPH no organismo. Existe, ainda, a possibilidade de o feno] ser formado por meio dos dois mecanismos. Estudos recentes têm mostrado que o CYP2EL, responsável pela formação do epóxido, é capaz de funcionar como uma oxidase dependente de NADPH, produzindo H2 0 2 e, consequentemente, radicais hidroxilas. 
Após a formação do complexo instável benzeno epóxido/ benzeno oxepina e do fenol, várias reações metabólicas são mencionadas nos trabalhos publicados sobre o assunto. Uma cuidadosa revisão da literatura referente à biotransformação benzênica foi realizada por Paula em 2001, cuja compilação é apresentada a seguir. 
• Hidroxilação do feno! a hidroquinona e catecol. A hidroquinona pode ser oxidada à p-benzoquinona, precursora do ácido 2,5-di-hidroxi-fenilmercaptúrico e o catecol a 1,2,4-tri-hidroxibenzeno. Os metabólitos hidroxilados são excretados livres ou conjugados com glicuronídeos ou sulfatos na urina. Alternativamente, a p-benzoquinona pode se ligar covalentemente às bases guanina, adenina e citosina do DNA. 
•> Hidrólise do complexo instável benzeno epóxido/benzeno oxepina, por ação da enzima epóxido hidrolase, gerando benzeno di-hidrodiol, também chamado benzeno glicol, que pode ser enzimaticamente desidrogenado a catecol ou sofrer abertura do anel para formar o trans, tmns-muconaldeído. 
•> O tram, trans-muconaldeído poderia ser formado, também, diretamente, pela reação do benzeno inalterado com radicais hidroxila, com subsequente peroxidação e abertura do anel, ou a partir do benzeno dioxetano, pela reação do benzeno com oxigênio simples. Estudos sugerem que espécies de oxigênio reativas podem exercer importante função na abertura do anel benzênico, reação que, provavelmente, ocorre no fígado. Esse aldeído mucônico pode ser reduzido a álcoois, pela ação da enzima álcool desidrogenase, ou oxidado, pela ação da aldeído desidrogenase a ácidos carboxílicos dentre os quais o ácido trans, trans-mucõnico (ATTM), principal metabólito de cadeia aberta do benzeno. 
•> O benzeno epóxido pode ser conjugado com a glutationa produzindo o metabólito urinário ácido fenil mercaptúrico (AFM). Em outra revisão publicada pela ATSDR em 2007, são esclarecidas algumas etapas da biotransformação do benzeno. Assim, o metabólito fenólico hidroquinona será transformado em p-benzoquinona pela ação da mieloperoxidase (MPO), e esse último poderá ser revertido novamente a hidroquinona pela ação da NA(P)H quinona oxidorredutase (NQOI). A exemplo da oxidação do benzeno ao benzeno epóxido, também as etapas de formação da hidroquinona, catecol e 1,2,4 tri-hidroxibenzeno são catalisadas pela CYP2EJ.
Embora a formação dos mctabólitos não fenólicos seja menos significativa do ponto de vista quantitativo, essa via metabólica ganhou importância toxicológica em função das evidências de possível ação tóxica provocadas por esses metabólitos e da necessidade de serem avaliados novos indicadores biológicos para a monitorização da exposição ocupacional ao solvente. 
Estudos experimentais demonstram existir inibição competitiva entre o benzeno e o tolueno, ou seja, a presença de um solvente diminui a biotransformação do outro. 
Cerca de 12% do benzeno absorvido pelo organismo pode ser excretado inalterado pelo ar expirado. Após exposição única ao solvente, acredita-se que sua eliminação pulmonar gradual ocorra em três ou até mesmo quatro fases distintas, caracterizando um modelo tri ou multicompartimcntal. No modelo cinético de três compartimentos, a primeira fase de eliminação pulmonar representaria a saída do solvente presente nos pulmões c sangue (t ~ = 90 minutos). A segunda fase corresponderia à eliminação do benzeno presente nos tecidos moles e ocorreria no período de 3 a 7 horas após a exposição. A terceira fase da eliminação pulmonar representa principalmente a saída do solvente presente no tecido adiposo (tl/2 de cerca de 25 horas). 
A maior parte do benzeno absorvido, no entanto, sofre biotransformação c é excretada conjugada com sulfatos e ácido glicurônico pela urina. A proporção dos metabólitos urinários depende de fatores individuais e do tipo de exposição. Em exposições ocupacionais, observa-se, em média, a excreção de 13 a 50% de feno! urinário, 5% de hidroquinona, \,3 a \,6% de catecol, 0,1 a 0,5% de ácido fenilmercaptúrico e 1,3 a 4% de ácido trans, lrans-mucônico. Apenas traços de 1,2,3-tri-hidroxiben - zeno são excretados pela urina. 
A excreção do feno!, principal metabôlito urinário do solvente, ocorre em duas fases: a primeira, cerca de 4 horas e meia após o final da exposição, correspondente à excreção da maior parte do solvente absorvido e biotransformado, e a segunda fase, bem mais lenta, cerca de 24 horas após o final da exposição. A meia-vida do feno! urinário corresponde, em média, a 12 horas.
Toxicodinâmica 
O benzeno é irritante de pele e mucosas e, em exposições agudas, é também depressor do SNC. Apresenta potencial para gerar radical oxigênio livre, o que explicaria várias de suas ações tóxicas. Em exposições crônicas destaca-se a ação mielotóxica que resulta em lesões graves como a progressiva degeneração da medula óssea e aplasia medular. Essa ação do benzeno está associada ao aparecimento de trombocitopenia (com bloqueio megacariocítico), leucopenia (com maior frequência granulopênica) e anemia aplástica. A extensão dessas alterações é dependente de fatores individuais, intensidade e duração da exposição. Em casos graves, quando se instala a pancitopenia, podem ocorrer a aplasia medular, com infiltração gordurosa e necrose da medula. Essas alterações hematológicas aparecem, geralmente, meses ou anos após a exposição ocupacional. 
As evidências epidemiológicas demonstram que a exposição crônica a elevadas concentrações benzênicas pode desencadear episódios de leucemia, até mesmo anos após o término da exposição ocupacional. O benzeno está classificado, pela lnternational Agency for Research on Cancer (IARC), no Grupo I, ou seja, substância carcinogênica para humanos, e a leucemia associada a ele é a mielogênica aguda, ou seja, caracterizada pelo aumento de células morfologicamente semelhante aos mieloblastos. 
Os estudos têm demonstrado que a hematotoxicidade e carcinogenicidade do benzeno são mediadas por metabólitos hidroxilados e metabólitos de cadeia aberta, mas os eventos celulares e bioquimicos que levam ao desenvolvimento de anemia aplástica e leucemia mieloide aguda não estão ainda totalmente definidos. Segundo alguns estudos, os metabólitos do tipo quinônicos {catecol e hidroquinol) seriam os compostos responsáveis pela ação mielotóxica do solvente, ao reagirem com os cromossomas, resultando em alterações morfológicas e, consequentemente, interferência na mitose. A benzoquinona, sendo um agente alquilante tóxico, poderia reagir com grupos tióis (SH) inibindo a formação e organização dos microtúbulos por meio de um mecanismo dependente de sulfidrila. Dados obtidos in vivo têm revelado que a benzoquinona, por meio de ligações cova lentes, pode inibir a replicaçãodo DNA, contribuindo para anormalidades no citoesqueleto de células expostas ao benzeno. As espécies oxigênio-reativas, geradas durante a etapa de oxidação dos metabólitos poli-hidroxilados a qui nonas, parecem contribuir com a toxicidade do benzeno, uma vez que estudos experimentais relataram aumento nos níveis de DNA oxidado a 8-hidroxi-deoxiguanosina (8-0hdG), em células da medula óssea expostas ao benzeno. O aldeído mucônico tem sido, também, indicado como um possível agente causador da mielotoxicidade benzênica. Esse composto, em virtude de sua estrutura química, é um agente alquilante reativo multifuncional com habilidade para produzir ligação cruzada entre componentes celulares como proteína e DNA. Espécies animais hipersensíveis à ação mielotóxica do benzeno, como os camundongos, apresentam concentrações urinárias de ATTM bem maiores do que aquela observada na espécie humana. Comparando-se diferentes cepas de camundongos, detecta-se também maior excreção desse metabólito naquelas cepas mais sensíveis à mielotoxicidade do solvente. Esses estudos corroboram a hipótese de toxicidade do trans, trans-muconaldeido. 1: importante, entretanto, ressaltar que o ácido trans, trans-mucônico (ATTM) tem-se mostrado inativo nos vários estudos realizados em animais de laboratório. Uma possibilidade aceita atualmente é que a ação carcinogênica do benzeno seria mediada pelo seu metabólito reativo benzeno epóxido, que teria estabilidade suficiente (tlll de 7 a 9 min.) para ser distribuído pelo organismo. Outros estudos mostram que o aldeído mucônico, possuindo ação genotóxica, poderia desenvolver papel significativo também na ação carcinogênica do benzeno. Dentre as hipóteses existentes para explicar a ação tóxica do benzeno, é aceito que duas enzimas envolvidas na biotransformação do solvente desempenhariam papel significativo na toxicidade benzênica: a CYP2EI c a NQOI. Estudos experimentais demonstram que a ausência de CYP2El reduz a ação citotóxica e genotóxica do benzeno, enquanto a ausência da NQOI aumenta a suscetibilidade à ação tóxica do solvente. 
O benzeno é capaz de transpor a placenta e provocar ação tóxica no feto, embora não seja considerado um agente teratogênico. Não existem também, evidências de que o solvente interfira com a reprodução humana.
2. Elucidar a epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico (não precisa), tratamento da intoxicação crônica por metais pesados (chumbo, mercúrio e benzeno) e solventes.
chumbo
manifestações clínicas
A concentração de chumbo no sangue considerada “alta” e merecedora de intervenções preventivas diminuiu à medida que seus efeitos se tornaram conhecidos. Há agora um consenso de que não é possível estabelecer um valor seguro para a saúde das crianças e que os valores considerados “aceitáveis” para os adultos caíram substancialmente. Uma visão realista sugere que o valor de 5 μg/dL, abaixo do qual há evidência de efeito neurotóxico na infância, pode ser um valor difícil de diminuir no curto prazo, mas as ações ainda devem ser direcionadas para esse valor limiar continuar a descer a valores tão baixos quanto possível.7
O envenenamento por chumbo pode passar despercebido se não houver suspeita de exposição. É necessário levar em conta que a associação entre valores de chumbo sanguíneo inferiores a 30 μg/dL e efeito tóxico deve ser interpretada do ponto de vista epidemiológico, uma vez que há uma grande variação da resposta individual ao mesmo valor do chumbo sanguíneo. Essa variabilidade individual é menor em casos de exposição mais grave. A suspeita de envenenamento por chumbo surge na prática cotidiana como diagnóstico diferencial de outras doenças de maior prevalência. A expressão clínica de danos à saúde quando os valores são inferiores a 30 μg/dL é muito sutil ou pode estar ausente.
O chumbo deve ser levado em conta na etiologia dos casos com alterações na aprendizagem e memória, diminuição das habilidades linguísticas, sinais de hiperatividade, distúrbios da fala e diminuição do quociente de inteligência. A ausência de outros determinantes dessas alterações e a concomitância de fatores de vulnerabilidade nutricional aumentam a necessidade de confirmar ou descartar a exposição ao chumbo.
Sintomas clínicos como irritabilidade, dores de cabeça, fadiga, mialgias ou parestesias, dor abdominal recorrente e letargia, anorexia, vômitos e náuseas, constipação e anemia geralmente estão presentes quando os valores de chumbo no sangue são maiores que 40 μg/dL. Em casos graves, o paciente pode iniciar com encefalopatia grave, geralmente associada a valores de chumbo superiores a 70 μg/dL em crianças ou 100 μg/dL em adultos. A Tabela 1 mostra os níveis sanguíneos que causam expressões clínicas características.
TRATAMENTO
Existem normas nacionais com diretrizes para o manejo de casos de intoxicação crônica por chumbo. Propõem medidas para mitigar a exposição, fortalecimento com apoio nutricional, apoio educacional, acompanhamento com dosagem de chumbo no sangue e/ou tratamento especializado de acordo com os níveis no sangue. As evidências para o manejo de intoxicação aguda ou crônica grave ainda se baseiam nos resultados de estudos experimentais e na descrição de casos isolados ou séries de casos.
Casos sintomáticos requerem atenção especializada. Sintomas abdominais agudos e sintomas de encefalopatia são considerados de emergência.
O primeiro passo é cessar a exposição. A remoção imediata da fonte de exposição pode ser uma medida difícil, a menos que o paciente seja internado. A remoção pode ser temporária até que a poluição seja mitigada ou reduzida, ou definitiva quando essas medidas não forem viáveis. O prognóstico do paciente depende da distância da fonte ou de seu controle definitivo. A notificação e a intervenção do setor de saúde para essas ações são importantes para desencadear ações intersetoriais.
Nos casos em que a intoxicação aguda ocorre por ingestão de materiais contendo chumbo, é necessário avaliar a presença no trato digestivo e implementar medidas de descontaminação. A presença de um objeto no estômago requer avaliar remoção endoscópica; a dispersão de partículas no trato digestivo pode ser eliminada pela técnica de irrigação intestinal total.
O tratamento com quelantes só pode ser iniciado se for assegurado que a exposição cessou. O objetivo terapêutico é cessar o agravamento da intoxicação, melhorar os sintomas mais graves, diminuir o chumbo no sangue rapidamente e, em médio prazo, diminuir a carga corporal. Os quelantes agem ligando-se ao metal através da afinidade de seus grupos SH e formando complexos metal-quelante hidrossolúveis, eliminados por via renal. Os quelantes mostram benefício em intoxicações por chumbo no sangue com níveis superiores a 45 μg/dL em crianças e adolescentes, mas sua eficácia terapêutica é considerada limitada quanto à diminuição do chumbo no sangue em longo prazo e ao dano neurológico já estabelecido. No caso da encefalopatia, o tratamento tem sido eficaz na redução da mortalidade e na melhora clínica de casos mais graves. Em adultos, o tratamento pode ser considerado em casos sintomáticos com valores de chumbo sanguíneo superiores a 45 μg. Abaixo desse valor, os medicamentos quelantes não têm se mostrado úteis.
A decisão de qual curso de uso depende do estado clínico do paciente e, realisticamente, da disponibilidade da droga. O Quadro 1 descreve quatro quelantes que mostram benefício clínico no envenenamento por chumbo.
O balanço de benefícios e riscos tende a mostrar o ácido dimercaptossuccínico por via oral como primeira linha em casos de chumbo no sangue > 45 μg/dL, em crianças assintomáticas ou sintomáticas, ou em adultos com sintomas neurológicos. O edetato dissódico cálcico intravenoso é indicado em emergências com encefalopatia ou chumbo sanguíneo ≥ 70 μg/dL. A decisão clínica deve ser avaliada caso a caso e no âmbito da disponibilidade e acessibilidade desses medicamentos.
Casos de cólica saturnina (dor abdominal aguda) requerem o uso de analgésicos antiespasmódicos. Casos refratários ao tratamento sintomáticomelhoraram com cessação da exposição e, em alguns casos, com tratamento quelante.
O tratamento da anemia com suplementação de ferro segue as mesmas diretrizes que a anemia em razão do déficit nutricional. A suplementação só deve ser administrada em face de evidências de seu déficit. A administração de ferro ou outros nutrientes quando não há déficit não mostra efeitos benéficos sobre o valor do chumbo no sangue ou melhora clínica dos pacientes. Em todos os casos em que se detecta um alto valor de chumbo sanguíneo e na exposição crônica, é necessário considerar:
Avaliação do desenvolvimento neurológico (testes cognitivos etc.) em crianças ou estudo neuropsicológico em adultos com o objetivo de avaliar a necessidade de reabilitação neuropsicológica.
Aconselhamento nutricional, dieta enriquecida e/ou suplementação para garantir ingestão de cálcio, vitamina D e vitamina C nas doses recomendadas para a idade.
Informação e educação para a família sobre os riscos do chumbo e sua prevenção.
mercúrio
QUADRO CLÍNICO
As intoxicações por mercúrio, em sua forma tanto a aguda como crônica, podem se apresentar como alterações do sistema respiratório, como irritação, pneumonite e edema pulmonar, bem como do sistema digestório (estomatite, cólicas, irritação, diarreia e disenteria). O sistema renal pode ser afetado, apresentando síndrome nefrótica, oligúria, anúria. Também podem aparecer alterações do sistema nervoso, como tremores, ataxias e alterações comportamentais. São observadas, ainda, erupções na pele e acrodinia.
Os mecanismos de ação tóxica no SNC e periférico têm sido estudados de maneira diferenciada, dependendo da forma de mercúrio em questão.
A expressão mercurialismo crônico define o quadro clínico geral e característico da intoxicação crônica por mercúrio inorgânico na forma elementar. Consiste essencialmente em alterações provocadas nos sistemas nervosos central, autônomo e periférico, representadas por tremor de extremidades (principalmente dedos), eretismo psíquico e distúrbios vasomotores.
O eretismo psíquico mercurial, presente em praticamente todos os casos de mercurialismo crônico, caracteriza-se por alterações mentais nem sempre típicas e que podem se sobrepor a alterações presentes em outros tipos de doenças ou distúrbios psicológicos. Entre os sintomas distinguem-se a irritabilidade, as alterações frequentes do humor e a labilidade emocional (Tabela 1).
TRATAMENTO
O melhor tratamento para a intoxicação ao mercúrio é a prevenção. Em um envenenamento agudo recomenda-se retirar a fonte de exposição, promover terapia de suporte para amenizar sinais e sintomas e tentar aumentar a biotransformação e excreção. Apesar de a ingestão de mercúrio elementar ser pouco tóxica, alguns pacientes precisam de remoção cirúrgica do metal, ou de êmese, lavagem estomacal e hidratação. Monitoração da pressão arterial, eletrólitos séricos e função renal é necessária. Em casos extremos, alguns pacientes necessitam de diálise peritoneal ou hemodiálise. A eliminação do mercúrio é alcançada com terapia de quelação por muitos dias e a própria excreção. A terapia de quelação, com ácido dimercaptossuccínico (DMSA) e ácido dimercaptopropanilsulfônico (DMPS), é mais efetiva para o mercúrio elementar e menos para o metilmercúrio.
Pacientes sintomáticos após exposição aguda ou crônica são candidatos a terapia com quelante. Opções de quelante: BAL (British Anti-Lewisite): 2,5 a 5 mg/kg IM a cada 4 horas nos 2 primeiros dias; após, 2,5 mg/kg a cada 6 horas por mais 2 dias e a cada 12 horas até o décimo dia ou até que seja possível a administração de um quelante por VO; DMSA-succímero: 10 mg/kg VO 3 ×/dia por 5 dias; após, 2 ×/dia por 14 dias; D-penicilamina: adultos: 250 mg VO a cada 6 horas, antes das refeições, por 3 a 10 dias; crianças: 20 a 40 mg/kg/dia (dose máxima diária: 1 g/dia), antes das refeições, por 3 a 10 dias.
benzeno
Sintomatologia e tratamento da intoxicação 
Em casos de exposições agudas, o benzeno inalado em altas concentrações poderá provocar depressão do SNC com aparecimento de sonolência, tontura, dor de cabeça, tremores, delírios, ataxia, convulsões, perda da consciência, parada respiratória e morte. Tem sido relatado o aparecimento de fibrilações ventriculares nas exposições ao benzeno e a elevadas concentrações de catecolaminas. A ação irritante do benzeno pode provocar o desenvolvimento de edema pulmonar e hemorragias locais. 
Os sintomas iniciais da intoxicação a longo prazo provocada pelo solvente não são característicos de uma ação mielotóxica. São relatadas fadiga, palidez que progride ao longo da intoxicação, cefaleia, perda do apetite e irritabilidade. Em etapas mais adiantadas da intoxicação, entretanto, o desenvolvimento de trombocitopenia é traduzido em hemorragias diversas como epistaxes, menorragia e hemorragia gengival. Com a leucopenia instalada, são frequentes os casos de infecções bacterianas e lesões necróticas de mucosas. 
Não existe um tratamento especifico para as intoxicações agudas ou crônicas com o solvente. As medidas terapêuticas são apenas sintomáticas. Nos casos de ingestão acidental, deve- -se promover a lavagem gástrica, sem provocar o vômito, e administrar laxantes. Havendo depressão respiratória, promover a respiração artificial e oxigenoterapia. O intoxicado deve ser mantido em repouso até a normalização respiratória. Pode ser administrada cafeína e benzoato de sódio para estimulação dos centros respiratórios. No caso de contato cutâneo, lavar o local contaminado com água em abundância, no mínimo por 15 minutos. 
Em intoxicações crônicas, são indicadas as transfusões de sangue, a administração de anti-hemorrágicos, como o ácido aminocaproico, e de antibióticos caso ocorram infecções bacterianas. Uma vez instalada a aplasia medular, irreversível, é indicado o transplante de medula. Embora a incidência de intoxicações crônicas graves com o benzeno tenha diminuído significativamente nos últimos anos, a incidência de morte quando de sua ocorrência pode ser de 10 a 50%.
3. Apresentar a maneira correta de descarte do lixo industrial.
Os resíduos industriais devem seguir métodos específicos de eliminação para evitar agressões ao meio ambiente. O tratamento e destino adequado variam de acordo com a classificação do material. Dependendo da atividade industrial realizada – alimentícia, química, metalúrgica, mineração – os resíduos gerados podem ser classificados como perigosos (Classe 1), não-inertes (Classe 2) e inertes (Classe 3), que possuem formas de tratamento diferentes. 
Considerando que os lixos classes 1 e 2 são os que apresentam mais riscos ao meio ambiente e estão bastante presentes na produção industrial, suas técnicas de tratamento têm como principais objetivos a reutilização ou inertização dos resíduos, que os torna menos ofensivos à natureza. Atualmente os métodos mais utilizados são a incineração, aterros industriais e a reciclagem. Conheça um pouco sobre cada um. - Incineração: processo que reduz os resíduos a gases e materiais inertes através da queima controlada. Essa técnica possui peculiaridades para a eliminação de cada tipo de lixo. No caso dos resíduos compostos apenas por átomos de carbono, hidrogênio e oxigênio, exige-se apenas um processo eficiente de remoção das cinzas. Já para materiais tóxicos – que contenham cloro, fósforo ou enxofre – é necessário um sistema complexo e avançado de tratamento dos gases resultantes para que possam ser lançados com segurança na atmosfera. 
- Aterros industriais: devem possuir sistema duplo de impermeabilização, que geralmente são feitos com uma manta sintética sobreposta a uma camada de argila compactada, mantendo-se a uma distância de pelo menos 2 metros dos lençóis freáticos. 
No caso de aterros para destinação de resíduos sólidos perigosos (Classe 1), que são contaminantes e tóxicos, é necessário utilizar um local naturalmente impermeável, caracterizado pela predominância de material argiloso e pelo baixo grau de saturação do solo. É MAIS BARATO. - Reciclagem: doação ou venda como matéria-prima para outras indústrias.4. Caracterizar a Lei de resíduos de logística reversa.
http://www.mma.gov.br/informma/item/9340-log%C3%ADstica-reversa
A logística reversa engloba diferentes atores sociais na responsabilização da destinação ambientalmente adequada dos resíduos sólidos. Gera obrigações, especialmente do setor empresarial, de realizar o recolhimento de produtos e embalagens pós-consumo, assim como reassegurar seu reaproveitamento no mesmo ciclo produtivo ou garantir sua inserção em outros ciclos produtivos. Agrotóxicos, seus resíduos e embalagens; Pilhas e baterias; Pneus; Óleos lubrificantes, seus resíduos e embalagens; Lâmpadas fluorescentes, de vapor de sódio e mercúrio e de luz mista; Produtos eletroeletrônicos e seus componentes; Produtos comercializados em embalagens plásticas, metálicas ou de vidro.
5. Discorrer sobre contaminação do lençol freático e o processo de bioacumulação.
O Lençol freático fica muito próximo a superfície e qualquer atitude pode afetá-lo, assim como a chuva irriga o solo e logo segue para lençol freático, a mesma chuva em contato com material contaminado ou resíduo perigoso pode penetrar com a mesma facilidade. É comprovado que a maior parte dos problemas ecológicos estão relacionados ações gananciosas e desrespeitosas do ser humano.
Lixões e Aterros Sanitários Irregulares:
Aterros sanitários irregulares (áreas que recebem lixo não fiscalizadas) contaminam o solo com fluidos (chorume) provenientes do lixo. Ao infiltrar-se no solo, esses fluidos alcançam os lençóis freáticos, contaminando-os com bactérias e resíduos contaminados diversos, inclusive com metais pesados.
Agrotóxicos e Produtos Químicos:
Caso sejam enterradas indevidamente, embalagens com restos dessas substâncias também contaminam o solo, poluindo o lençol freático, rios e mares.
Cemitérios:
A contaminação por meio da decomposição dos corpos, que fornecem ao solo diversos contaminantes, como coliformes fecais, bactérias e metais, e inclusive chumbo e alumínio.
bioacumulação
A bioacumulação é um processo ativo, portanto mediado metabolicamente. É o processo no qual os seres vivos absorvem e acumulam as substâncias tóxicas. A bioacumulação pode ser direta, por meio do ambiente que envolve os organismos (bioconcentração) ou de forma indireta, por meio da cadeia alimentar.
Portanto, a bioacumulação exige atividade metabólica das células e é influenciada por diversos fatores, como pH, temperatura, aeração, presença de outros poluentes etc. A absorção no caso da bioacumulação inclui todas as vias de exposição e todos os compartimentos em que os contaminantes estejam no meio aquático (sedimentos, água ou outros organismos).
6. Elencar ações voltadas para a recuperação de áreas contaminadas.
Com a Resolução CONAMA nº 420, de 28 de dezembro de 2009, o gerenciamento de áreas contaminadas tornou-se factível, com adoção de medidas que assegurem o conhecimento das características dessas áreas e dos impactos por ela causados, proporcionando os instrumentos necessários à tomada de decisão quanto às formas de intervenção mais adequadas. 
O gerenciamento visa a minimizar os riscos a que estão sujeitos a população e o meio ambiente, por meio de estratégia constituída por etapas sequenciais, em que a informação obtida em cada etapa é a base para a execução da etapa posterior. A Resolução também trata, com enfoque especial, sobre critérios e valores orientadores de qualidade do solo quanto a presença de substâncias químicas no solo. Os mesmos indicam as concentrações naturais de substâncias químicas presentes no compartimento ambiental, devendo os órgãos ambientais competentes dos Estados e Distrito Federal, obtê-los em até 4 anos da publicação da respectiva Resolução.
7. Elencar os aspectos sociais e legais que asseguram o trabalhador intoxicado.
BASES LEGAIS PARA AS AÇÕES DE SAÚDE DO TRABALHADOR 
A execução das ações voltadas para a saúde do trabalhador é atribuição do SUS, prescritas na Constituição Federal de 1988 e regulamentadas pela LOS. O artigo 6.º dessa lei confere à direção nacional do Sistema a responsabilidade de coordenar a política de saúde do trabalhador. 
Segundo o parágrafo 3.º do artigo 6.º da LOS, a saúde do trabalhador é definida como “um conjunto de atividades que se destina, por meio das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde do trabalhador, assim como visa à recuperação e à reabilitação dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho”. Esse conjunto de atividades está detalhado nos incisos de I a VIII do referido parágrafo, abrangendo: 
• a assistência ao trabalhador vítima de acidente de trabalho ou portador de doença profissional e do trabalho; 
• a participação em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de trabalho; 
• a participação na normatização, fiscalização e controle das condições de produção, extração, armazenamento, transporte, distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador; 
• a avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde;
• a informação ao trabalhador, à sua respectiva entidade sindical e às empresas sobre os riscos de acidente de trabalho, doença profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizações, avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeitados os preceitos da ética profissional; 
• a participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas; 
• a revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho; 
• a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a interdição de máquina, do setor, do serviço ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco iminente para a vida ou saúde do trabalhador. 
Além da Constituição Federal e da LOS, outros instrumentos e regulamentos federais orientam o desenvolvimento das ações nesse campo, no âmbito do setor Saúde, entre os quais destacam-se a Portaria/MS n.º 3.120/1998 e a Portaria/MS n.º 3.908/1998, que tratam, respectivamente, da definição de procedimentos básicos para a vigilância em saúde do trabalhador e prestação de serviços nessa área. A operacionalização das atividades deve ocorrer nos planos nacional, estadual e municipal, aos quais são atribuídos diferentes responsabilidades e papéis. 
AÇÕES DECORRENTES DO DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA OU DANO RELACIONADO AO TRABALHO 
Uma vez estabelecida a relação causal ou nexo entre a doença e o trabalho desempenhado pelo trabalhador, o profissional ou a equipe responsável pelo atendimento deverá assegurar: 
• a orientação ao trabalhador e a seus familiares, quanto ao seu problema de saúde e os encaminhamentos necessários para a recuperação da saúde e melhoria da qualidade de vida; 
• afastamento do trabalho ou da exposição ocupacional, caso a permanência do trabalhador represente um fator de agravamento do quadro ou retarde sua melhora, ou naqueles nos quais as limitações funcionais impeçam o trabalho; 
• o estabelecimento da terapêutica adequada, incluindo os procedimentos de reabilitação; 
• solicitação à empresa da emissão da CAT para o INSS, responsabilizando-se pelo preenchimento do Laudo de Exame Médico (LEM). Essa providência se aplica apenas aos trabalhadores empregados e segurados pelo SAT/INSS. No caso de funcionários públicos, por exemplo, devem ser obedecidas as normas específicas (ver capítulo 5); 
• notificação à autoridade sanitária, por meio dos instrumentos específicos, de acordo com a legislação da saúde, estadual e municipal, viabilizando os procedimentos da vigilância em saúde. Também deve ser comunicado à DRT/MTE e ao sindicato da categoria a que o trabalhador pertence. 
A decisão quanto ao afastamento do trabalho é difícil, exigindo que inúmeras variáveis de caráter médico e social sejam consideradas: 
• os casos comincapacidade total e/ou temporária devem ser afastados do trabalho até melhora clínica, ou mudança da função e afastamento da situação de risco; 
• no caso do trabalhador ser mantido em atividade, devem ser identificadas as alternativas compatíveis com as limitações do paciente e consideradas sem risco de interferência na evolução de seu quadro de saúde; 
• quando o dano apresentado é pequeno, ou existem atividades compatíveis com as limitações do paciente e consideradas sem risco de agravamento de seu quadro de saúde, ele pode ser remanejado para outra atividade, em tempo parcial ou total, de acordo com seu estado de saúde; 
• quando houver necessidade de afastar o paciente do trabalho e/ou de sua atividade habitual, o médico deve emitir relatório justificando as razões do afastamento, encaminhando-o ao médico da empresa, ou ao responsável pelo PCMSO. Se houver indícios de exposição de outros trabalhadores, o fato deverá ser comunicado à empresa e solicitadas providências corretivas. 
Atenção especial deve ser dada à decisão quanto ao retorno ao trabalho. É importante avaliar se a empresa ou a instituição oferece programa de retorno ao trabalho, com oferta de atividades compatíveis com a formação e a função do trabalhador, que respeite suas eventuais limitações em relação ao estágio prélesão e prepare colegas e chefias para apoiar o trabalhador na nova situação, alargando a concepção de capacidade para o trabalho adotada na empresa, de modo a evitar a exclusão do trabalhador no seu local de trabalho. 
O Auxílio-Doença é um benefício por incapacidade devido ao segurado do INSS que comprove, em perícia médica, estar temporariamente incapaz para o trabalho em decorrência de doença ou acidente. 
Nos últimos 15 dias do auxílio-doença, caso julgue que o prazo inicialmente concedido para a recuperação se revelou insuficiente para retorno ao trabalho, o segurado poderá solicitar a prorrogação do benefício pela Central 135, internet ou comparecendo em uma agência do INSS. 
Principais requisitos 
Cumprir carência de 12 contribuições mensais – a perícia médica do INSS avaliará a isenção de carência para doenças previstas na Portaria Interministerial MPAS/MS nº 2998/2001, doenças profissionais, acidentes de trabalho e acidentes de qualquer natureza ou causa; 
Possuir qualidade de segurado (caso tenha perdido, deverá cumprir metade da carência de 12 meses a partir da nova filiação à Previdência Social – Lei nº 13.457/2017); 
Comprovar, em perícia médica, doença/acidente que o torne temporariamente incapaz para o seu trabalho; 
Para o empregado em empresa: estar afastado do trabalho por mais de 15 dias (corridos ou intercalados dentro do prazo de 60 dias se pela mesma doença).
8. Citar as instituições envolvidas na prevenção da poluição ambiental (fiscalização).
SISNAMA – Sistema Nacional do Meio Ambiente
Foi instituído pela Lei 6.938, de 31 de agosto de 1981, regulamentada pelo Decreto 99.274, de 06 de junho de 1990, sendo constituído pelos órgãos e entidades da União, dos Estados, do Distrito Federal, dos Municípios e pelas Fundações instituídas pelo Poder Público, responsáveis pela proteção e melhoria da qualidade ambiental. 
A atuação do SISNAMA se dará mediante articulação coordenada dos Órgãos e entidades que o constituem, observado o acesso da opinião pública às informações relativas as agressões ao meio ambiente e às ações de proteção ambiental, na forma estabelecida pelo CONAMA. Cabe aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios a regionalização das medidas emanadas do SISNAMA, elaborando normas e padrões supletivos e complementares. 
Os Órgãos Seccionais prestarão informações sobre os seus planos de ação e programas em execução, consubstanciadas em relatórios anuais, que serão consolidados pelo Ministério do Meio Ambiente, em um relatório anual sobre a situação do meio ambiente no País, a ser publicado e submetido à consideração do CONAMA, em sua segunda reunião do ano subsequente.
De acordo com a Lei nº 6.938/81, que instituiu a Política Nacional de Meio Ambiente, o SISNAMA é composto de: 
- Conselho de Governo– Órgão superior do sistema, reúne todos os ministérios e a Casa Civil da Presidência da República na função de formular a política nacional de desenvolvimento do País, levando em conta as diretrizes para o meio ambiente. 
- Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA)– é o órgão consultivo e deliberativo, formado por representantes dos diferentes setores do governo (em âmbitos federal, estadual e municipal), do setor produtivo e da sociedade civil. Assessora o Conselho de Governo e tem a função de deliberar sobre normas e padrões ambientais. 
- Ministério do Meio Ambiente (MMA)– órgão central, com a função de planejar, supervisionar e controlar as ações referentes ao meio ambiente em âmbito nacional. - Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (IBAMA)– encarrega-se de executar e fazer executar as políticas e as diretrizes nacionais para o meio ambiente. É o órgão executor. 
- Órgãos Seccionais, entidades estaduais responsáveis pela execução ambiental nos estados, ou seja, as secretarias estaduais de meio ambiente, os institutos criados para defesa ambiental. 
- Órgãos locais ou entidades municipaisresponsáveis pelo controle e fiscalização ambiental nos municípios. 
IBAMA 
É competente para lavrar auto de infração ambiental e instaurar o processo administrativo de apuração da infração na esfera federal, conforme a Lei de Crimes Ambientais, Lei no 9.605, de 12 de fevereiro de 1998. No entanto, para garantir a ampla defesa do meio ambiente, a competência de fiscalização ambiental é compartilhada com os demais entes da federação, estados, municípios e distrito federal, integrantes do Sistema Nacional de Meio Ambiente (Sisnama). 
Para delimitar o exercício da competência comum de fiscalização ao meio ambiente e garantir maior proteção ambiental, a Lei Complementar no 140, de 8 de dezembro de 2011, definiu que ações administrativas compete a cada ente.