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SEMIO III
DIAGNÓSTICO DE NANDA, NIC E NOC
	As fases da SAE/PE
1.1 O processo sistematizado de enfermagem e o pensamento crítico-reflexivo: 
	O PE inclui a coleta de dados, diagnóstico, planejamento, estabelecimento de resultados, intervenções e avaliação; 
	Enfermeiros através do pensamento crítico e julgamento clínico formulam hipóteses ou explicações sobre os problemas potenciais que são apresentados pelos sujeitos de sua assistência (clientela); 
	Todas essas etapas são cruciais ao exercício profissional e na elaboração do plano assistencial.
1.2 Modelo modificado do processo de enfermagem: 
	De acordo Herdman (2013), o ciclo do processo de enfermagem apresenta-se de acordo com o esquema: 
1.3 Apontamentos sobre a execução da SAE/PE:
Quais seriam as fragilidades da SAE na sua aplicação? Herdman (2013) faz apontamentos oportunos sobre a instrumentalização da SAE. Tais como: 
	A falta de representatividade da mesma por profissionais de saúde; 
	A visão fragmentada de um processo, atrelando o tempo como interveniente na sua execução; 
	Uma base conceitual fragilizada, que inviabiliza formulações de hipóteses sobre as vivências da clientela; 
	A falta de domínio teórico e conceitual, que dificulta conceituar o diagnóstico bem como seus fatores relacionados e características definidoras; 
	Perda do caráter holístico nas avaliações por profissionais; 
	Falta de engajamento de profissionais na reivindicação de espaços que propiciem a disseminação da PE como processo crucial ao desenvolvimento do raciocínio clínico.
2. Padrão terminológico de NANDA – Definições
2.1 O que é NANDA?
	“A inteligência humana só é falível quando decide sobre o que percebe distintamente.” René Descartes 
	NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association) é uma organização sem fins lucrativos compostas por diversos membros (NANDA, 2015) 
	“A padronização da linguagem específica para se definir e descrever a prática de enfermagem está diretamente relacionada à sistematização de uma linguagem específica da profissão” (SANTOS; NOBREGA, 2004). 
	Diagnósticos de enfermagem também podem ser definidos como: Julgamentos clínicos baseados em respostas humanas as condições adversas associadas a processos de saúde, doença, de vida, de vulnerabilidade que envolvem indivíduos, um núcleo familiar, uma comunidade (CHAVES, 2009).
	Importante: Evitar a comparação entre o diagnóstico médico com o diagnóstico de enfermagem.
2.2 Histórico da trajetória de NANDA De acordo com Chaves (2009) e autores, surgi da preocupação com a padronização da linguagem e definições ganhando proporções significativas: 
	Em 1973- 1ª Conferência Nacional sobre Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem; 
	Em 1982- Na 5ª Conferência Nacional de Enfermagem deu-se a criação do NANDA; 
	A primeira Taxonomia de NANDA foi aprovada em 1986 e possuía como eixos os padrões trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer e sentir; 
	A substituição da Taxonomia I pela II baseada nos padrões de Respostas Humanas foi no ano de 2001; 
	Hoje vivenciamos a atual Taxonomia II (2015-2017). 
2.3 Mudanças do NANDA (2012-2014) para NANDA (2015-2017): mudanças nas definições dos diagnósticos de promoção de saúde e de risco
	Diagnósticos de promoção de saúde - mudança nas características definidoras com a expressão “expressa o desejo de melhorar”; 
	Mudanças/acréscimos de novos diagnósticos; 
	26 novos diagnósticos foram aprovados; 
	Revisão de 13 diagnósticos; 
	7 diagnósticos removidos; 
	5 revisões de títulos. Silva (2014) realizou um processo de revisão sobre os diversos conceitos associados à terminologia vulnerabilidade.
2.4 Eixos, domínios e classes
2.4.1 – Eixos
O diagnóstico de NANDA são concebidos através da combinação entre Eixos, Domínios e Classes.
Ao total, o NANDA-I possui 7 eixos estruturados (NANDA, 2015): 
	Eixo 1: conceito diagnóstico; 
	Eixo 2: sujeito do diagnóstico; 
	Eixo 3: julgamento prejudicado, ineficaz; 
	Eixo 4: localização – regiões do corpo; 
	Eixo 5: idade (neonato ao idoso); 
	Eixo 6: tempo (agudo, crônico, contínuo, intermitente); 
	Eixo 7: situação do diagnóstico (risco, com foco no problema, de promoção da saúde). 
ATENÇÃO: Essencial a presença dos eixos 1 e 3 na composição diagnóstica. O eixo 2, embora obrigatório, pode aparecer implicitamente. (CHAVES, 2011)
2.4.2 – Domínios e classes:
Os domínios de NANDA (2015) são: Promoção da saúde; Nutrição; Eliminação/troca; Atividade/repouso; Percepção/Cognição; Autopercepção; Relacionamentos de papel; Sexualidade; Enfrentamento/Estresse; Princípios de vida; Segurança e proteção; Conforto; Crescimento e desenvolvimento;
	Curiosidades: O NANDA 2015 possui no total 234 diagnósticos, 13 domínios e 47 classes (NANDA, 2015, p.19).
3. Composição de diagnósticos reais, de risco e de promoção da saúde
3.1 Definindo o que são características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco.
Características definidoras: São pistas, sinais e sintomatologias observados e manifestados na composição de um diagnóstico.
Exemplo: O aumento da PA acima de 140x90 mmHg define o sintoma da hipertensão arterial sistêmica (HAS). 
Lembre-se de sinais e sintomas.
Fatores Relacionados: 
	Incluem as circunstâncias e fatos que podem estar relacionados ou ser contribuintes para o diagnóstico. 
	Exemplo: O estresse do Sr. Antônio com seu neto contribui para a elevação de sua PA. 
	Fatores de risco 
	Fatores influentes que aumentam a vulnerabilidade do indivíduo a um evento não saudável. 
	Exemplo: Sr. Antônio possui PA elevada, que, somada a momentos de estresse, aumenta o risco de infarto. 
3.2 Redigindo os diagnósticos – formato PES (p- problema, e- etiologia, s- sinais):
	Redigindo um diagnóstico real: Conceito diagnóstico + fator relacionado + características definidoras;
	Redigindo um diagnóstico risco: Conceito diagnóstico + fator relacionado;
	Redigindo um diagnóstico de bem-estar: Respostas humanas de bem-estar + evidenciado por
(CHAVRS, 2009; NANDA, 2015 P.106)
3.3 Algumas notas sobre a redação de diagnósticos de NANDA De acordo com Alvaro-Lefreve (2005, p.132), algumas condições da composição escrita deve ser evitadas: 
	Sempre que possível, escreva os diagnósticos de forma a direcionar as possíveis intervenções que serão realizadas; 
	Não escreva o rótulo diagnóstico de forma a torná-lo incriminador; 
	Não “renomeie” um problema médico ou terminologia médica para fazê-lo soar como um diagnóstico de enfermagem; 
	Não enuncie o diagnóstico tendo por bases juízo de valor; 
	Não enuncie dois problemas ao mesmo tempo. 
4. Composição das intervenções NIC (Nursing Intervention Classification)
Intervenções de enfermagem consistem na aplicação de ações direcionadas a fim de implementar os cuidados ao cliente. Após serem identificadas as condições que possivelmente interferem no processo de saúde, tendo realizado a correlação diagnóstica, partiremos para a elaboração de um plano de ações assistenciais. 
Algumas observações são realizadas por Chaves (2009): 
	Escrever a solicitação em verbo infinitivo; 
	Estabelecer o que fazer, como e quando fazer; 
	Atentar para a menção sobre o registro de classe ao final das orientações em prontuários; 
	O processo de reavaliação das ações obedecem um continuum assistencial, portanto devem ser reavaliadas; 
	Registros devem ser feitos de forma cuidadosa e elaborada a fim de não gerar dúvidas.
Exemplo:
Diagnóstico identificado:
Diarreia relacionada à oferta nutricional inadaptada/processo infeccioso, caracterizada por aumento dos movimentos peristálticos e dor abdominal. 
	Intensificar a troca de fraldas e higienizações do cliente – sempre que houver evacuações; 
	Instalar pausa em dieta (4/4h) durante as 24h; 
	Acionar componente da equipe multidisciplinar – nutricionista a fim de orientar sobre prescrição (gotejamento)
de dieta; 
	Monitorar e hidratar a pele diariamente; 
	Aumentar a oferta hídrica; 
	Instalar Balanço Hídrico; 
	Monitorar pressão arterial de 3/3h; 
	Atentar ao intervalo de administrações de medicações analgésicas prescritas (SOS). 
5. Composição dos resultados/outcomes NOC (Nursing Outcomes Classification)
NOC são resultados desejados das ações estreitadas na aplicação das intervenções. Obedecem a um intervalo temporal de curto ou médio prazo.
Importante ressaltar que resultados só serão possíveis através de planejamento de metas claras e bem definidas. Então, vejamos dois exemplo de resultados de enfermagem em curto prazo e a longo prazo: 
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DIGESTÓRIO
	Anamnese do paciente com comprometimento digestivo: deve-se proceder uma anamnese, isto é, uma avaliação do paciente, através de coleta de dados do mesmo, realizando uma entrevista minuciosa com o paciente para conhecer todos os hábitos desse paciente, condições de moradia, etc. 	Entrevista: identificação, história da doença atual, hábitos nocivos, medicamentos/outros tratamentos, exames/cirurgias/alergia, atendimento dos necessidades básicos.
EXAME FÍSICO DO APARELHO DIGESTÓRIO
INSPEÇÃO: boca, cavidade oral, observa-se se há presença de erupções, mucosite, feridas, língua presença de saburra, dentes, próteses, aparelhos presença de cáries e quantidade e condições de higiene bucal. Simetria do esôfago.
INSPEÇÃO DO ABDOMEN: forma e volume
Abdômen normal: localização ao mesmo nível do tórax.
Abdômen globoso: mais alto que o nível do tórax (ascite, gravidez, acúmulo de gordura, flatulência, tumores, hepatoesplenomegalia, verminoses...).
Abdômen escavado: abaixo da linha do tórax (caquexia, anorexia).
Abdômen batráquio: mais largo na parte lateral do abdômen (ascite em regressão).
Abdômen em avental (obesidade severa): o abdômen “cai” como se fosse um avental.
	Dividir em 4 quadrantes: superior D e E, inferior D e E.
	Dividir em 9 regiões: epigástrica, mesogástrica, hipogástrica, hipocôndrio D e E, flancos D e E, fossa ilíaca D e E.
AUSCULTA: avaliar sons resultantes da motilidade intestinal (peristalse); avaliar ruídos vasculares. Os sons abdominais se classificam como: borborigmos (são possíveis de auscultar sem uso de estetoscópio); ruídos hidroaérios (são ruídos determinados pelo movimento de ar e líquido dento dos intestinos, são audíveis com o uso do estetoscópio, podem ser normais ou ausentes, hipoativos ou hiperativos.
ACHADOS NA AUSCULTA: sons Normais ou Audíveis; Ausentes: paralisia da mobilidade gástrica ou oclusão intestinal. Causas: íleo paralítico, anestésicos, tumores, etc; Hiperativos: aumento da motilidade intestinal do tipo “trovoada”. Causas: inflamação intestinal e laxantes; Hipoativos; Sopros podem ser audíveis indicando patologias;
A aorta torácica passa pela linha média através do abdômen; o estreitamento da aorta pode provocar ruídos anormais – sopro abdominais;
No estômago – observar motilidade gástrica; No intestino – observar motilidade intestinal, peristalse utilizando sentido horário: cólon ascendente, transverso e descendente.
Se houver ausência ou dificuldade na ausculta, recomenda-se ausculta contínua por 2 a 5 minutos.
PERCUSSÃO: avalia distensão abdominal, ascite ou ruídos; mapeamento dos órgãos; identificação de massas adjacentes na região abdominal; percussão direta ou indireta; sons timpânicos; sons hipertimpânicos abdômen distendido (diarréias); sons maciços: com qualidade ou baque surdo (identificação do fígado e do útero gravídico); sons submaciços: geralmente encontrados em indivíduos com abdômen protuberante, quando encontrados nos flancos D e E, evidenciam presença de ascite;
PALPAÇÃO: objetivo de detectar massas, forma e consistência de órgãos situados no abdômen e ares de sensibilidade; Palpação superficial: pressão de 1cm. Objetivo: tônus muscular, resistência da parede abdominal (tensão localizada ou geral), presença de massas/globo vesical, pesquisar dor; Palpação profunda: pressionando de 2,5 a 7,5 cm, não é feita em incisão cirúrgica ou órgãos extremamente dolorosos. Objetivo: detectar massas profundas, palpar limites de fígado e baço. Achados: contornos regulares e borda fina (granulosa, nodular, irregular); bexiga e baço não apalpável; viceromegalias; esplenomegalia; hepatomegalia;
SINAIS QUE OCORREM DURANTE O EXAME FÍSICO:
	SINAL DE ROVSING: por meio de palpação profunda e contínua na região do QIE, produzindo dor irradiada para o QID, quando positivo pode evidenciar apendicite aguda.
	SINAL DE MURPHY: é identificado na palpação do hipocôndrio D. Na presença de dor durante a palpação pode evidenciar colecistite.
	SINAL DE BLUMBERG: mãos em garras paralelas e fletidas na cicatriz umbilical deslizando-as até a fossa ilíaca D, descomprimindo. Se o paciente sentir dor pode caracterizar peritonite. Para detectar fecalomas desliza-se até a fossa ilíaca E.
SONDAGEM NASOGÁSTRICA
Tubo fino feito de borracha macia e flexível, usado para alimentar o paciente, para descompressão gástrica e para a adm de medicamentos.
Ela recomendada quando há dificuldade para engolir ps alimentos ou o paciente não se alimenta por falta de apetite. Também na presença de tumor na boca e garganta, efeitos de radioterapia (boca e garganta edemaciadas e irritadas) e cirurgias de boca/garganta.
	Técnica – bandeja contendo: Sonda nasogástrica de mensuração 10, 12, 14, 16, 18 (adultos); Esparadrapo; Xilocaína; Gaze; Par de luvas; Seringa de 20; Estetoscópio; Toalha de rosto de uso pessoal. Caso a sonda nasogástrica seja aberta, adicione: extensão, saco coletor.
	Técnica de passagem da Sonda Nasogástrica: Se apresentar e explicar ao paciente procedimento; fowler 40°C; causar luvas de procedimento; realizar exame físico do aparelho digestório; mensuração do lóbulo da orelha até a ponta do nariz, depois até o apêndice xifóide (marcar com o esparadrapo); lubrificar começo da sonda (xilocaína). Para a passagem, pedir ao paciente que encoste o mento na fúrcula; observar se tem desvio de cépto; introduzir a sonda (até o esparadrapo) pedindo para o paciente deglutir; Ficar atento ao seguintes sinais: tosse ou engasgo, observar cianose, angustia respiratória e dispnéia; fixar da sonda. Após fixação, introduzir 10 a 20ml de ar; com o auxilio do estetoscópio, auscultar som borbulhante, isto significa que a sonda está no local correto. Também pode-se fazer a retirada de conteúdo gástrico, com o auxílio de uma seringa, aspirar.
A adm da dieta pode ser: contínua, intermitente ou em “bolus”. Contínua: volume 150ml/h. Intermitente: 200ml 4 vezes por dia, por período de duas horas através de bomba infusão. Gavagem simples: em bombas de infusão durante um tempo determinado ou em bolus infusão rápida durante 15 minutos. Sempre testar antes para observar resíduo, desconforto a manipulação. Observar a posição do paciente, pata evitar refluxo do conteúdo. Adaptar o equipo a sonda. Controlar fluxo da dieta. Observar reações do paciente. Ao final lavar a sonda com água destilada 20ml.
SONDAGEM NASOENTERAL
É uma sonda de poliuretano ou silicone, de pequeno diâmetro, com uma cápsula de peso em sua posição distal, através da narina até o estômago ou duodeno, utilizando-se um fio guia.
	Técnica de introdução é semelhante da nasográstrica, exceto na mensuração, onde desconta a pontinha de mercúrio e deve-se acrescentar 10 cm após o processo xifóide ou mensurar até a cicatriz umbilical. Está sonda tem um fio guia. Sendo necessário aguardar que a sonda migre do estômago ao duodeno (3h) e confirmar sua posição (radiografia). Só devendo tirar a guia após confirmar a posição.
LAVAGEM INTESTINAL OU ENTEROCLISMA
É a introdução de líquido (volume máximo 2000ml) no intestino, através do ânus ou do orifício da colostomia, com o objetivo de promover o esvaziamento intestinal.
	Enema: é a aplicação de no máximo 500ml de substância (medicamentos) pelo reto.
	Indicação: aliviar constipação, evitar distensão e flatulência, preparar o intestino para exames,
procedimentos.
	Cirurgias e partos – material: frasco com solução própria prescrito aquecido a 36°C (morna), sonda retal de n° indicado (14 a 20 para crianças e adolescentes/22 a 24 para as mulheres/24 a 25 para homens), gases forro impermeável, cuba, luvas de procedimento, comadre, xilocaína.
	Exame Físico – Inspeção: observar hemorroida, fissuras, coloração, bolhas, verrugas.
Palpação: introduzir até a primeira falange lubrificada com xilocaína.
CLISTER OU ENEMA
Tipos de clister:
	Purgativo: para a limpeza do intestino grosso.
	Antisséptico: para combater infecção.
	Adstringente: para contrair o tecido (utilizado em caso de diarréia)
	Sedativo: para alívio da dor.
	Anti-helmíntico: para eliminação de vermes.
	Estimulante: para estimular os movimentos peristálticos.
	Emoliente: para amolecer as fezes.
Semelhante a lavagem intestinal, diferendo apenas a quantidade de líquido que é menor.
OBS: nunca devemos forçar a entrada da sonda caso encontre resistência, aconselha-se afastar a sonda e com cuidado tentar novamente. Se não conseguir verificar se há algum obstáculo, suspender o procedimento, comunicar ao médico, anotar tudo no relatório.
ENTERÓCLISE
Irrigação do cólon através da introdução de líquido.
A enteróclise é usada para examinar o intestino delgado e pode esclarecer suspeitas de lesões que aparecem em raios x do trato GIS. O exame é útil para identificar o sítio de obstruções intestinais parciais ou intermitente (o fluxo do bário pode ocasionar a dilatação dos intestinos na área obstruída). Pode ser por via retal ou interal.