Aula 12 Bloqueadores Neuromusculares

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Bloqueadores Neuromusculares
Bloqueadores Neuromusculares
• Muitas intervenções cirúrgicas são realizadas com mais
segurança e rapidez com auxílio de drogas que produzem
relaxamento do músculo esquelético.
• Certos fármacos anestésicos podem produzir esse
relaxamento apenas em concentrações elevadas e, portanto,
são demasiadamente perigosos para uso.
Bloqueadores Neuromusculares
• Drogas relaxantes do músculo esquelético específicas
• Redução da quantidade de fármacos anestésicos – melhora
margem de segurança e velocidade de recuperação do
paciente da anestesia
• Emprego de Bloqueadores Neuromusculares:
- Interferem na transmissão de impulsos na placa motora,
propiciando relaxamento muscular adequado aos
procedimentos anestésicos-cirúrgicos, bem como uso de
menores doses de anestésicos intravenosos e inalatórios.
Bloqueadores Neuromusculares
• A ligação da Ach com receptores N inicia o potencial da placa
terminal nos músculos
• Para que exista a transmissão, é fundamental a liberação de
Ach na terminação nervoso motora
Bloqueadores Neuromusculares
• A magnitude do potencial se
relaciona com a quantidade
de Ach liberada
• A Ach é removida da placa 
motora através da destruição 
enzimática pela AchE
Receptores Nicotínicos
• Possuem locais de ligação à Ach e para migração de íons
• Somente subunidades α reconhecem a Ach
• 2 moléculas de Ach ligam-se ao receptor, que irá mudar a conformação,
permitindo a abertura do canal aos íons e a consequente
despolarização da placa terminal, causando a contração muscular
permitindo a abertura do canal aos íons e a consequente
despolarização da placa terminal, causando a contração muscular
Bloqueadores Neuromusculares
• Bloqueio da função normal da placa motora
• Bloqueadores Neuromusculares Competitivos
• Bloqueadores Neuromusculares Despolarizantes
• Durante o século XVI exploradores europeus verificaram
que nativos da bacia Amazônica usavam um veneno em
suas flechas que provocava morte por paralisia muscular
• Este veneno constituiu a base de alguns dos primeiros
estudos científicos da farmacologia
Bloqueadores Neuromusculares
• CURARE – termo genérico para descrever vários venenos
de flechas usados na América do Sul
• Causa morte pela paralisia dos músculos esqueléticos
• Uso clínico a partir de 1932• Uso clínico a partir de 1932
• Substância ativa: TUBOCURARINA
Bloqueadores Neuromusculares
Competitivos (Adespolarizantes)
• Antagonistas competitivos da Ach nos receptores N na placa
motora
• Impedem o acesso do transmissor ao seu receptor e não
deixam que ocorra a despolarização
Bloqueadores Neuromusculares
Competitivos (Adespolarizantes)
• A quatidade de Ach liberada normalmente por um impulso
nervoso ultrapassa várias vezes a necessária para desencadear um
potencial de ação
• Na fibra muscular, portanto, é preciso bloquear mais de 75% dos• Na fibra muscular, portanto, é preciso bloquear mais de 75% dos
receptores N antes de efetivamente bloquear a transmissão
• Atuam pela ligação a uma ou ambas as subunidades α,
impedindo a Ach de ligar-se
Bloqueadores Neuromusculares
Competitivos (Adespolarizantes)
• Também podem atuar através do bloqueio do canal
• As grandes moléculas (Pancurônio) entram no canal e são incapazes de
atravessá-lo
• Canal iônico mais largo na porção extracelular do que na porção• Canal iônico mais largo na porção extracelular do que na porção
intramembranosa
• Fármacos atuam como uma “rolha”, impedindo o fluxo normal de íons
Bloqueadores Neuromusculares
Competitivos (Adespolarizantes)
São cátions capazes de
entrar no canal e reforçar 
o bloqueio
Bloqueadores Neuromusculares
Competitivos (Adespolarizantes)
• Por serem altamente ionizáveis, não são capazes de atravessar todas as
membranas – baixo volume de distribuição
• Atravessam em pequenas quantidades a barreira placentária – sem
danos ao feto
• Praticamente destituídos de efeitos centrais após doses habituais -
baixa capacidade de atravessar BHE
• Os primeiros músculos a serem afetados são os oculares, pequenos
músculos da face, extremidades e faringe (que gera dificuldades na
deglutição)
• A musculatura respiratória é a última a ser afetada e a primeira a ser
recuperada
Bloqueadores Neuromusculares 
Despolarizantes
• Despolarizam a membrana, abrindo os canais da mesma maneira que
acontece com a Ach
• Persistem por mais tempo na junção neuromuscular, principalmente
porque são resistentes à acetilcolinesterase
• A despolarização é mais prolongada, resultando em um período breve
de excitação repetitiva que pode provocar excitação muscular transitória
e repetitiva – fasciculações
• A despolarização inicial é seguida de bloqueio da transmissão
neuromuscular e paralisia
Causam dessensibilização –
ausência de resposta ao agonista 
(pode acontecer por excesso de Ach também)
Bloqueadores Neuromusculares 
Despolarizantes
Bloqueadores Neuromusculares 
Despolarizantes
• Succinilcolina tem ação breve – devido à metabolização pela
butirilcolinesterase - uso clínico (rápida ação e curta duração)
• Pacientes com uma variante anormal desta enzima (origem genética),
podem ter bloqueio neuromuscular prolongadopodem ter bloqueio neuromuscular prolongado
Farmacocinética dos Bloqueadores 
Neuromusculares
• Pouco absorvidos pelo TGI
• Via IM é adequada / início de ação rápido por via IV
• Diversos tempos de ação:
• BN Competitivos de longa duração: Eliminação renal e hepática -• BN Competitivos de longa duração: Eliminação renal e hepática -
METOCURINA, TUBOCURARINA, GALAMINA, DOXACÚRIO,
PANCURÔNIO E PIPECURÔNIO
• BN Competitivos de duração intermediária: dependem mais da
excreção biliar ou do metabolismo hepático. São mais usadas na
clínica do que as de longa duração - VECURÔNIO e ROCURÔNIO
• BN Competitivos de curta duração: metabolizados pela
colinesterase plasmática - MIVACÚRIO
Outros Efeitos dos Bloqueadores 
Neuromusculares
LIBERAÇÃO DE HISTAMINA
• A injeção de BN leva à liberação de histamina – broncoespasmo,
secreções brônquicas e salivares excessivas
• Ação direta nos mastócitos, e não uma reação anafilática• Ação direta nos mastócitos, e não uma reação anafilática
LIBERAÇÃO DE K+
• BN despolarizantes podem liberar potássio de locais intracelulares
Usos Terapêuticos dos Bloqueadores 
Neuromusculares
RELAXAMENTOMUSCULAR
• Principal uso: adjuvante de anestesia cirúrgica
• Útil também em procedimentos ortopédicos• Útil também em procedimentos ortopédicos
• BN de ação curta podem facilitar a intubação em associação com
anestésico
• Devem ser administrados apenas em locais que se disponha de recursos
para reanimação respiratória e cardiovascular
Usos Terapêuticos dos Bloqueadores 
Neuromusculares
CONTROLE DE ESPASMOS MUSCULARES
• Toxina botulínica: atua perifericamente reduzindo a contração muscular
- inibe a liberação de Ach
Usada como procedimento estético – FDA alerta para o risco de• Usada como procedimento estético – FDA alerta para o risco de
paralisia respiratória devido a difusão inesperada da toxina do local de
injeção
EPILEPSIA
Sinergismos e Antagonismos dos 
Bloqueadores Neuromusculares
• Anticolinesterásicos têm sido usados no tratamento de doses excessivas
de BN Competitivos e para reverter a anestesia.
Um antagonista muscarínico deve ser usado simultaneamente para prevenir
estimulação dos receptores M
Um antagonista muscarínico deve ser usado simultaneamente para prevenir
estimulação dos receptores M
O mesmo não pode ser feito com BN Despolarizantes – efeito bloqueador
• Alguns anestésicos inalatórios podem potencializar o efeito dos BN
Competitivos, por isso, quando associados, a dose de BN Competitivo
deve ser reduzida – Exs.: Sevoflurano, halotano, propofolCOMPETITIVOS:
• Tubocurarina, e, em menor escala, Metocurarina, Mivacúrio e
Atracúrio: produzem hipotensão, decorrente, provavelmente, da
liberação de histamina. A pré-medicação com umm anti-histamínico
atenua a hipotensão induzida pela tubocurarina.
Efeitos Indesejáveis dos Bloqueadores 
Neuromusculares
atenua a hipotensão induzida pela tubocurarina.
• Pancurônio causa aumento moderado na freqüência cardíaca.
Diversos mecanismos já foram propostos para explicar.
DESPOLARIZANTES:
• Bradicardia: provocada por uma ação muscarínica direta. Pode ser
evitada por uso de Atropina.
Efeitos Indesejáveis dos Bloqueadores 
Neuromusculares
• Hipercalemia: o aumento da permeabilidade aos cátions nas placas
terminais motoras gera uma perda final de potássio a partir do
músculo e, conseqüentemente, a uma pequena elevação da
concentração plasmática de potássio.
• Aumento da pressão intra-ocular: resultante da contratura da
musculatura (fisiologicamente semelhante à musculatura das aves)
DESPOLARIZANTES:
• Pressão intragástrica: as fasciculações associadas a succinilcolina
causam aumento da pressão intragástrica, o que pode provocar
vômitos
Efeitos Indesejáveis dos Bloqueadores 
Neuromusculares
• Hipertermia maligna: contraturas, rigidez, taquicardia e produção de
calor pela musculatura. Ocasionada pela liberação descontrolada de
cálcio pela administração de anestésicos e BN despolarizantes.
Predisposição genética
Outros Relaxantes Musculares
• Inúmeros outros fármacos são usados como relaxantes musculares
• Mecanismo de ação parece depender de propriedades sedativas e
bloqueio das vias nociceptivas
• Carisoprodol, Metaxolona, Orfenadrina