19 TRAUMATOLOGIA BY MEDIKANDO

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Manual CTO 
de Medicina y Cirugía 
Q 
0 1 . Fracturas 01 
1.1. Concepto, manifestaciones clínicas 
y diagnóstico 02 
1.2. El proceso de consolidación 
de las fracturas; injertos 
y sustitutivos óseos 02 
1.3. Principios generales del tratamiento 05 
1.4. Complicaciones generales 
de las fracturas 06 
1.5. Fracturas del miembro superior 10 
1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior 20 
02. Luxaciones 29 
2.1. Principios generales 29 
2.2. Lesiones de la articulación 
acromioclavicular 29 
2.3. Luxación escapulohumeral 31 
2.4. Luxación de codo 33 
2.5. Luxaciones del carpo 33 
2.6. Luxaciones de cadera 33 
2.7. Luxación de rótula 34 
2.8. Luxación de rodilla 34 
2.9. Luxaciones del mediopié 35 
03. Lesiones traumáticas 
e inflamatorias 
de partes blandas 36 
3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales 36 
3.2. Tendinitis, tenosinovitis, 
bursitlsy entesitis 40 
3.3. Enfermedad de Dupuytren 43 
3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles 44 
04. El sistema nervioso 
periférico 46 
4.1. Principios generales 46 
4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial 47 
4.3. Lesiones de los troncos nerviosos 
principales de las extremidades 48 
05. Tumores y lesiones 
óseas pseudotumorales. 
Tumores de partes blandas 52 
5.1. Incidencia y clasificación 52 
5.2. Orientación diagnóstica 52 
5.3. Orientación terapéutica 55 
5.4. Características de los principales 
tumores óseos 
y lesiones pseudotumorales 55 
VI 
06. Ortopedia infantil 08. Patología 
y del adolescente 61 de la columna vertebral 85 
6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia 61 8.1. Fracturas vertebrales 85 
6.2. Tortícolis muscular congénita 64 8.2. Escoliosis 89 
6.3. Deformidades de la cintura escapular 8.3. Otras deformidades 
y del miembro superior 64 de la columna vertebral 92 
6.4. Cadera infantil y del adolescente 65 8.4. Espondilolistesis y espondilólisis 93 
6.5. Rodilla 72 
6.6. Pie infantil 73 
6.7. Osteocondrosis 74 09. Anexo 96 
07. Cirugía reconstructiva 
del adulto 77 Bibliografía 99 
7.1. Principios generales 77 
7.2. Patología articular degenerativa 
e inflamatoria 79 
7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral 82 
7.4. Osteonecrosis de la rodilla 83 
7.5. Hallux valgus 84 
Vi l 
01 
FRACTURAS 
Traumatología HB| 
Orientación 
MIR Aspectos esenciales 
Es, sin duda, el tema más 
importante de ía asignatura, 
y debe ocupar un porcentaje 
proporcional de tiempo de 
estudio. Está dividido en varios 
subtemas, de los que la parte 
de principios generales, sobre 
todo la que hace referencia 
al tratamiento, será de gran 
ayuda para resumir y entender 
el resto del bloque; la parte 
de complicaciones tiene casi 
tantas preguntas como la de 
las fracturas propiamente 
dichas; de estas, las más 
preguntadas, con diferencia, 
son la fractura de cadera, 
y en menor medida, las de 
fémur diafisarias, húmero, 
radio distal y escafoides. 
No hay que olvidar todos 
aquellos aspectos relacionados 
con la consolidación de las 
fracturas. 
P regun tas 
- MIR 09-10, 84, 85, 86 
- MIR 06-07, 84, 85, 88 
- MIR 05-06, 87 
- MIR 04-05, 90 
-MIR 03-04, 17, 18 
-MIR 02-03, 223, 224 
-MIR 01-02, 89, 90, 93 ,256 
-MIR 00-01, 90, 256 
-MIR 00-01F, 86, 87 
-MIR 99-00, 126 
-MIR99-00F, 102, 103 
- MIR 98-99, 92, 95, 96, 97 
-MIR98-99F, 105, 110, 195, 
237 
-MIR 97-98, 111 ,226 ,230 
Los factores más impor tantes en la consolidación de una f rac tura son los biológicos, a través de una cor rec ta 
vascularización y la es tab i l idad mecánica (hay que repasar, en la Tab la 1, los más impor tan tes de f o r m a 
específica). 
j"2~] Las ausencias de consolidación o pseudoartrosis son quirúrgicas, med i an te apor te de in je r to segu ido de f i j a -
ción en las atróficas o estabilización mecánica exc lus i vamente en las hipertróficas. 
j~3~] Las fracturas abiertas de grado I! y I I ! suelen ser indicación de fijación externa . 
fJ~J También son indicación de fijación externa la presencia de infección o riesgo de la m i sma ( con t ra ind i ca la 
osteosíntesis) y las lesiones graves que t i enen p r i o r i d a d respecto a la f ractura , c o m o la lesión vascular y el 
shock en las fracturas de pe lv is . 
fJT Las loca l i zac iones más frecuentes de necrosis avascular asoc iada a fracturas son la cabeza f e m o r a l , h u m e r a l , 
cue rpo del astrágalo y p o l o p r o x i m a l de escafoides. 
r7~j El síndrome c o m p a r t i m e n t a l es un c u a d r o de i squemia cap i la r c o n d o l o r p recoz y d e s p r o p o r c i o n a d o , sobre 
t o d o al es t i ramiento pas ivo, y presencia de pu lso ; la fasciotomía es el t r a t am ien to d e f i n i t i v o , pero p r i m e r o 
deben retirarse yesos o vendajes apretados y elevar el m i e m b r o , sobre t o d o en las fracturas supracondíleas 
del niño y de t i b i a del adu l to . 
[~7~| La rehabilitación, la terapia reca lc i f i cante y, en los casos más graves, los b l oqueos simpáticos, cons t i tuyen 
el arsenal terapéutico del síndrome d o l o r o s o reg iona l c o m p l e j o (SDRC) o Sudeck. Característicamente, apa -
rece tras una inmovil ización poslesión y c o n un pe r i odo ventana l ib re de síntomas, sobre t o d o en manos y 
pies; la clínica cursa c o n do lo r d e s p r o p o r c i o n a d o y alteración trófica de la p ie l c o n edema , y en el hueso es 
específica la osteoporos is moteada . 
[~3~| Un pac ien te pol¡traumatizado, c o n f ractura de fémur asoc iada que , al cabo de días, desarro l la cuadro p u l m o -
nar y neurológico es de alta sospecha para el síndrome de e m b o l i a grasa. 
rjTJ Las fracturas desplazadas de húmero p r o x i m a l se tratan quirúrgicamente, excep to en pacientes c o n de te r io ro 
prev io . Este consiste en osteosíntesis para las fracturas s imples de 2 y 3 f ragmentos , sobre t o d o en <60-65 
años, y prótesis para las de 3 y 4 f ragmentos del pac iente anc i ano . 
[ Jo] La lesión del ne rv io radial es la más f recuente asoc iada a fracturas y luxac iones , en este caso de húmero, y 
o r ig ina una m a n o caída. 
fJJJ El d o l o r crónico a n ive l de la muñeca, secundar io a la resección de la cabeza radia l en las fracturas c o n m i -
nutas de esta, se debe a migración p r o x i m a l (fractura-luxación de Essex-Lopresti). 
jJJTJ Entre las fracturas más frecuentes del m i e m b r o super ior , se encuen t r an la de r ad io distal c o n desviación 
dorsal o f rac tura de Col les y la de escafoides; ambas son de t r a t am ien to conservador y secundar ias a caídas 
sobre el talón de la m a n o , en mujeres posmenopáusicas y adu l tos jóvenes, respect i vamente . D e esta última, 
c u a n d o hay d o l o r en tabaquera anatómica, no puede descartarse, a u n q u e la radiografía in i c i a l sea negat iva , 
por lo q u e se ha de i n m o v i l i z a r du ran te dos semanas y repet i r la p rueba de imagen . 
jTJ] La f rac tura de cadera cursa c o n a c o r t a m i e n t o y rotación externa, e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l . La presencia de un 
h e m a t o m a en el mus lo , p o c o después de la f ractura , sugiere q u e la f rac tura es extracapsular (pertrocantérea 
o subtrocantérea). 
Q~JJ El t r a t am ien to de las fracturas de cadera subcapi ta les depende de la edad , y del desp l azamien to . En adu l tos 
jóvenes debe intentarse s iempre una reducción y osteosíntesis c o n to rn i l l o s canu lados de manera p recoz . En 
el anc i ano , la prótesis de cadera es el t r a t am ien to de elección. 
rjJTJ El c l a vo i n t r amedu l a r t iene su indicación en las fracturas diaf isar ias de huesos largos en los adu l tos , todas las 
de fémur, las de t i b i a desplazadas y las de húmero desplazadas y transversas, excep to en el niño, d o n d e se 
pref ieren los métodos ortopédicos med i an te tracción y/o yeso. 
Manual CTO de Medicina y Cirugía,8 . a edición 
1.1. Concepto, manifestaciones 
clínicas y diagnóstico 
Una fractura puede definirse c o m o la interrupción de la con t inu idad 
ósea y/o cart i laginosa. Hab i tua lmente se producen c o m o consecuen-
cia de un t raumat ismo único de intensidad superior a la que el hueso 
sano puede soportar. Las fracturas por insuf ic iencia o patológicas son 
aquellas que aparecen c o m o consecuencia de traumat ismos de poca 
intensidad sobre hueso patológicamente alterado por procesos genera-
les (osteogénesis imperfecta, osteomalacia, osteoporosis, Paget, etc.) o 
locales (neoplasias, lesiones pseudotumorales, etc.); la osteoporosis es 
actua lmente la causa subyacente más frecuente en las fracturas patoló-
gicas, especia lmente en mujeres posmenopaúsicas con osteoporosis no 
diagnost icada o diagnost icada pero no tratada. Las fracturas por fatiga o 
estrés se deben a exigencias mecánicas cíclicas inversas ( como cuando 
se quiere romper la ani l la de una lata de algún refresco con las manos, 
g i rando a un lado y a otro) o a fuerzas de compresión repetidas; pue -
den afectar a hueso patológico (como las zonas de Looser-Mi lkman del 
raqui t ismo y la osteomalacia) o sano (la más conoc ida y frecuente es la 
fractura del recluta o de Deutschlánder del cue l lo del segundo meta-
tarsiano, pero pueden presentarse en otras local izac iones c o m o cue l lo 
femora l , diáfisis t i b i a l , etc.) (Figura 1 ) . 
Figura 1. Fractura de estrés del segundo metatarsiano 
Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar do lor , tumefacción, de -
fo rm idad e impotenc ia f unc iona l . S iempre es conveniente explorar la 
función neurovascular distal a la fractura. El diagnóstico se conf i rma 
mediante radiografía s imple en al menos dos proyecc iones (general-
mente anteroposter ior y lateral). Una fractura es conminu ta cuando en 
el foco se aprecian varios fragmentos óseos. En determinadas fracturas 
(húmero p rox ima l , pelvis, acetábulo, calcáneo, vertebrales) puede estar 
indicada la realización de una TC. Las fracturas por fatiga pueden no 
apreciarse en la radiografía in i c i a l ; en d icha fase, puede ser de ayuda 
el emp leo de una gammagrafía, que revelaría hipercaptación en el foco 
de fractura, t raduc iendo ac t i v idad inf lamator ia en el foco, o mejor de 
una resonancia magnética que mostraría los cambios precoces en la 
respuesta inf lamator ia del hueso. 
1.2. El proceso de consolidación 
de las fracturas. Injertos 
y sustitutivos óseos 
Tipos de consolidación 
La producción de una fractura supone no sólo el fracaso mecánico y 
estructural del hueso, sino también la disrupción de la vascularización 
en el foco de fractura. La consolidación de la fractura puede producirse 
a continuación de forma directa o indirecta. La consolidación directa, 
cort ical o pr imaria (per primam) únicamente se produce cuando se c o n -
sigue una reducción anatómica de los fragmentos y una ausencia prác-
t icamente completa de mov imien to (situación que se logra, por e jem-
plo , con una osteosíntesis con placas y torni l los) . La consolidación se 
produce por el paso de conos perforantes en las zonas de contacto y la 
deposición osteoblástica de hueso nuevo en las zonas de no contacto, 
sin la participación de te j ido cart i laginoso ni la formación de cal lo de 
fractura. La consolidación indirecta o secundaria es la que se produce en 
las fracturas no estabilizadas quirúrgicamente o en las que hay una cierta 
mov i l i dad interfragmentaria (osteosíntesis con clavos intramedulares o 
fijadores externos). En esta moda l idad de consolidación hay una part i -
cipación importante del periostio. Atraviesa por cuatro fases (Figura 2): 
1 2 
3 
Osificación del Remodelación 
callo de fractura 
Figura 2. El proceso de consolidación de las fracturas 
1. Impacto y formación de hematoma. Ac tua lmente se considera que 
el hematoma que se acumula en el foco de fractura, más que servir 
c o m o un armazón de f ibr ina que proporc ione una cierta estabi l idad 
Traumatología 
in i c ia l , es una fuente de moléculas de señalización que in ic ian la cas-
cada de eventos de la consolidación. Las plaquetas que van agregán-
dose al hematoma l iberan inter leucinas 1 y 6 ( IL-1, IL-6), factor trans-
fo rmador de c rec imiento B (TGF-B) y factor de c rec imiento der ivado de 
plaquetas (PDCF). 
2 . Formación del callo de fractura. La tensión de oxígeno en diferentes 
regiones del foco de fractura es uno de los factores determinantes de 
la diferenciación tisular que se produce . En la zona periférica, j un to al 
per iost io, la elevada tensión de oxígeno permite la formación directa 
de hueso por osificación endomembranosa , formándose el l l amado ca-
l lo duro , con colágeno t ipo I y osteoblastos. En la zona central existe 
h ipox ia , y consecuentemente se forma un armazón de te j ido car t i lag i -
noso -el ca l lo b lando- , con colágeno t ipo II y condroblastos en pro -
liferación. El cal lo b lando a continuación se osifica, por un proceso de 
osificación endocondral similar al de las fisis o cartílagos de crec imiento 
de los niños. 
3. Osificación del callo de fractura. A las dos semanas de la fractura, 
los condroc i tos dejan de prol i ferar y el t i po celular p redominante es el 
condroc i to hipertrófico. Estas células comienzan a liberar las l lamadas 
vesículas de matr iz , que cont ienen proteasas, para degradar la matr iz 
cart i laginosa, y fosfatasas, para l iberar iones fosfato que puedan pre-
c ipitar con el ca lc io conten ido en las mi tocondr ias de los condroc i tos 
hipertróficos. Una vez que el cartílago se ha ca lc i f i cado, es invad ido 
por vasos sanguíneos, acompañados por condroclastos y osteoclastos 
que d ig ieren el cartílago ca lc i f i cado y células perivasculares que se 
di ferenc ian en sentido osteoblástico y depositan hueso nuevo. 
4. Remodelación. El hueso inicial mente formado, tanto en el cal lo b lando 
como en el cal lo duro, es hueso inmaduro o fibri lar (woven bone). Este 
t ipo de hueso es el que forma los huesos fetales, y en el adulto únicamen-
te puede encontrarse precisamente en el cal lo de fractura (MIR 98-99, 
95). Se caracteriza por una orientación trabecular irregular y va siendo 
progresivamente transformado en hueso maduro mediante el proceso de 
remodelación. En el hueso maduro, a diferencia del hueso fibri lar con una 
disposición trabecular desorganizada, las trabéculas se orientan en fun -
ción de los requerimientos mecánicos, siguiendo la l lamada ley de Wolff . 
R E C U E R D A 
El hueso f ib r i l a r sólo lo encon t r amos en el fe to y en el c a l l o de f rac tura . 
células y su proliferación en las fases iniciales de la consolidación. 
Otros factores (BMP, IGF-I, IGF-II) regulan la diferenciación celu lar en 
sentido osteoblástico. Las proteínas óseas morfogenéticas más imp l i c a -
das en el proceso de consolidación son la BMP-2 y la BMP-7 (proteína 
osteogénica 1 [OP-1]) . El conoc im ien to de estos procesos ha es t imu-
lado, en los últimos años, la síntesis en el laborator io de proteínas os-
teogenéticas para uso clínico. Algunas proteínas óseas morfogenéticas 
ya se encuentran disponibles en los hospitales para su utilización en 
pacientes con ausencias de consolidación de fracturas comple jas . Su 
elevado coste económico restringe actua lmente su aplicación a casos 
comple jos y bien seleccionados. 
FACTORES Q U E PROMUEVEN 
LA CONSOLIDACIÓN 
FACTORES Q U E DIFICULTAN 
LA CONSOLIDACIÓN 
Hormonas 
• Ho rmona de c rec imiento 
• Insulina 
• Esteroldes anabol izantes 
• Hormonas t i ro ideas 
• Calc i tonina 
Al terac iones endocr inas 
• Diabetes 
• Déficit de h o r m o n a de c rec imiento 
• T ra tamien to con cor t ico ides 
Vi taminas 
• V i tamina A 
• V i tamina D 
Malnutrición 
Factores de crec imiento (IL-1, IL-6, 
BMPs,TGF-p, 
FGFs,IGF, PDGF, etc.) 
• Perturbación del h e m a t o m a 
de la f ractura 
• Tra tamiento con ¡ndometacina 
Factores físicos 
• Ejercicio y carga cont ro lados 
• Campos electromagnéticos 
• Ul t rasonidos de baja f recuencia 
Factores físicos 
• Distracción, compresión 
o c iza l lamiento excesivos 
en el f oco de f ractura 
• Interposición de partes blandas 
en el f oco de la f ractura 
• Radioterapia 
Oxígeno hiperbárico 
Hipoxia local, reducción de la 
vascularización local, lesión de partes 
blandas, anemia , c o n s u m o de tabaco 
Tra tamiento con citostáticos 
Infección 
Denervaclón 
Edad avanzada 
Tabla 1. Factores que inf luyen en el proceso de consolidación de las fracturas 
(MIR 03-04,17; MIR 97-98,230) 
Regulación del proceso de consolidación 
R E C U E R D A 
En genera l , cua lqu i e r en f e rmedad sistémica d i f i cu l t a la consolidación. 
El proceso de consolidación está regulado por factores bioquímicos y 
biofísicos (Tabla 1 ) . 
Factores bioquímicos 
Ciertas proteínas de la matr iz extracelular interv ienen en la regulación 
del proceso de consolidación. Los l lamados colágenos menores (V, IX, 
X y XI) regulan el c rec imiento u orientación de los colágenos pr inc ipa -
les del hueso (I) y el cartílago (II). 
La f ibronect ina , osteonect ina, osteopont ina y osteocalc ina son proteínas 
que se encargan de la regulación del trabajo in ic ia l de los osteoblastos 
al in i c io de la osificación del ca l lo de fractura. Ciertos factores de c rec i -
miento ( IL-1, IL-6, TFG-p, PDGF, FGF-I, FGF-II) son fundamenta lmente 
quimiotácticos y/o mitogénicos, y parecen regular la acumulación de 
Factores biofísicos (mecánicos) 
Las tensiones a las que se ve somet ido el foco de fractura también i n -
f luyen en el proceso de consolidación. Como se ha menc ionado pre-
v iamente , la consolidación directa o cort ica l requiere la estabilización 
rígida de la fractura. La aplicación contro lada de tensiones en compre -
sión, distracción y c iza l l amien to favorece la formación de hueso; sin 
embargo, un exceso de compresión induce la formación de cartílago 
en lugar de hueso, y un exceso de distracción o c iza l l amiento , la for -
mación de te j ido f ibroso. La aplicación de campos electromagnéticos 
y de u l t rasonido de baja intensidad también favorece la consolidación 
de las fracturas (MIR 97-98, 230) . 
Q R E C U E R D A 
Las fuerzas de compresión axia l mode rada p r o m u e v e n la consolidación. 
3 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
Injertos y sustitutivos óseos 
Aunque el te j ido óseo t iene una increíble capac idad de regeneración, 
existen situaciones en las que la capac idad del hueso nat ivo no es su-
f ic iente para generar la cant idad de te j ido óseo nuevo necesaria para 
conseguir el ob je t i vo terapéutico que se persigue. En estas situaciones 
es necesario trasplantar hueso (realizar un injerto de hueso) o implantar 
algún material a l ternat ivo. Las indicac iones a la hora de realizar estos 
proced imientos inc luyen el t ra tamiento de defectos óseos tras t r auma-
tismos, infecciones, resección de tumores o recambio de implantes 
articulares (prótesis) y la realización de fusiones óseas (sobre todo , ar-
trodesis lumbar) . 
Existen algunos términos relacionados con el in jer to óseo y sus sustitu-
tivos cuyas def in ic iones conv iene conocer . Un material es osteogénico 
si posee tanto las células c o m o los factores de c rec imiento necesarios 
para la formación de hueso (por e j emp lo , la cresta ilíaca const i tuye 
un buen e j emp lo de injerto osteogénico); osteoinductor, si añadido 
a un te j ido est imula sus células para que fo rmen hueso (por e j emp lo , 
proteínas morfogenéticas del hueso); y osteoconductor, si fac i l i ta su 
progresiva sustitución por el t e j ido óseo que lo penetra (por e j emp lo , 
un a lo in jer to) . Depend iendo de sus propiedades biomecánicas, d i fe -
rentes materiales pueden proporc ionar mayor o menor soporte estruc-
tural (Tabla 2). 
El auto in jer to es el material ideal para tratar defectos óseos y realizar 
fusiones óseas: es osteogénico, osteoinductor , osteoconductor , p ropor -
c iona c ierto soporte estructural , no es inmunogénico y no transmite 
enfermedades. Las zonas dadoras más f recuentemente empleadas son 
la cresta ilíaca (para auto in jer to esponjoso o cort icoesponjoso) y el pe-
roné (autoinjerto cort ical ) . Sin embargo, la cant idad de auto in jer to de 
la que se puede disponer es l imi tada, y su obtención ocasiona una 
morb i l i dad añadida. A l ternat ivamente al auto in jer to , puede uti l izarse 
a lo in jer to (hueso ob ten ido en el momen to de la donación de órganos). 
El a lo in je r to es osteoconductor y, en el caso del a lo in jer to esponjoso, 
levemente osteoinductor . Sus ventajas con respecto al auto in jer to son 
su mayor d i spon ib i l i dad y ausencia de morb i l i dad sobre el paciente. 
Sin embargo, es menos eficaz y t iene un cierto riesgo de transmisión de 
enfermedades e i nmunogen i c idad . 
R E C U E R D A 
Otras de f i n i c i ones que hay que c o n o c e r son la de in je r to homólogo, 
entre i n d i v i d u o s de la m i s m a especie, y la de heterólogo, ent re seres de 
di ferentes especies. 
R E C U E R D A 
El me jo r in j e r to de todos es el de cresta ilíaca autólogo, ya que es osteo-
génico, os te induc to r y o s t eoconduc to r . 
C o m o consecuenc ia del me jor c o n o c i m i e n t o de la biología y b i o -
mecánica óseas, del interés por ev i tar la m o r b i l i d a d asociada a la 
obtención de au to in j e r to y de la c rec iente necesidad de in je r to , se 
AUTOINJERTO ALOINJERTO 
SUST ITUTIVO 
Ó S E O 
Osteogénico Forma hueso Si NO NO 
. ^ Estimula la formación 
Osteoinductor ! , , 
de hueso Si 
Sólo si es hueso 
esponjoso 
Si 
Osteoconductor ¡ Dir ige la formación ósea s i Si Si 
Tabla 2. Tipos de injertos óseos 
ha desar ro l l ado un c o n j u n t o de sust i tut ivos óseos. Se de f inen c o m o 
aque l los b iomater ia les empleados para la sustitución de t e j i do óseo 
nat ivo en regiones con déficit (o pérdida) es tab lec ido o potenc ia l de 
hueso, y con capac idad para i nduc i r o ser sust i tuidos por t e j i do óseo 
na t i vo . Existen a lgunos que son f u n d a m e n t a l m e n t e os teo inductores 
(matr iz ósea desminera l i zada , BMP), otros que son os teoconducto-
res y p r o p o r c i o n a n c ie r to soporte estructura l (cerámicas, b i o v i d r i o s , 
c o m b i n a c i o n e s de colágeno con cerámica) y a lgunos que c o m b i n a n 
ambas prop iedades . También se está es tud iando la pos ib i l i dad de 
aumentar la concentración sistémica o local de factores de c r e c i -
m i en to med ian te técnicas de ingeniería genética (estimulación de 
la transcripción de los genes imp l i cados en las células de interés 
o introducción de secuencias genéticas autorrepl¡cativas u t i l i z a n d o 
vectores virales o no virales) . 
Alteraciones del proceso de consolidación 
Existen diferentes factores que pueden inf lu i r de forma posit iva o ne-
gativa en el proceso de consolidación (véase la Tabla 1). La vascular i -
zación del foco de fractura es uno de los factores críticos para el p ro -
ceso de consolidación. Huesos con vascularización precaria (cabeza 
humera l , escafoides carp iano, cabeza y cue l lo femorales, cuerpo del 
astrágalo, t ib ia distal) o en los que la vascularización se vea amenazada 
por el t raumat ismo (fracturas abiertas o con gran destrucción de partes 
blandas) o la cirugía (desperiostización demasiado extensa) desarrol lan 
con fac i l idad alteraciones del proceso de consolidación (o necrosis is-
quémica de a lguno de los fragmentos). 
Se hab la de retardo o retraso de consolidación c u a n d o una f ractura 
conso l ida pasado más t i em p o del hab i tua l para el hueso del que se 
trate. El término ausencia de consolidación se emp lea para aquel las 
s i tuac iones en las que se an t i c ipa que la f ractura no va a conso l ida r 
a menos que se intervenga desde el exter ior . Existen dos t ipos : atró-
f ica (hipotrófica) e hipertrófica. En la ausencia de consolidación 
atrófica, radiológicamente se aprec ia que los extremos óseos se e n -
cuent ran adelgazados y a f i lados; este t i p o se debe f u n d a m e n t a l m e n t e 
a reducción del po tenc ia l osteogénico por ma la vascularización y 
lesión de partes b landas. En la ausencia de consolidación hipertró-
f ica, radiológicamente se aprec ia que los ext remos óseos están e n -
sanchados (la imagen radiológica se compara c o n la s i lueta de la 
"pata de un e le fante" ) ; este t i p o se debe f u n d a m e n t a l m e n t e a una 
excesiva m o v i l i d a d del f o c o de f rac tura por fa l ta de es tab i l idad . Se 
d e n o m i n a pseudoartrosis a aque l l a ausencia de consolidación en la 
que se f o rma una cav idad con una membrana pseudos inov ia l y lí-
q u i d o en su in ter ior . Suele tratarse de ausencias de consolidación de 
larga evolución. Con f recuenc ia , se emp lean los términos ausencia 
de consolidación y pseudoartrosis c o m o sinónimos, aunque no es 
estr ic tamente cor rec to . 
El t r a t amien to de la ausencia de consolidación suele ser quirúrgico. 
En el t i p o atrófico, es necesar io aumentar la capac idad osteogénica 
de la zona afectada med ian te au to in j e r to o algún sust i tut ivo óseo 
o factor de c r e c i m i e n t o ( f undamenta lmen te os teo induc to r ) , genera l -
mente asoc iado a la estabilización rígida 
del f o co (placa y to rn i l l os ) . En el t i p o h iper -
trófico, la estabilización rígida del f oco (por 
e j e m p l o , med ian te enc l avado in t ramedu la r ) 
puede ser suf ic iente para consegui r la c o n -
solidación, y en muchos casos no es nece-
sario abordar d i r ec tamente el f o c o o añadir 
in je r to o sust i tut ivos (MIR 01-02, 93 ) , a u n -
que en ocasiones sí es necesar io (Tabla 3). 
4 
Traumatología 
AUSENCIA DE 
CONSOL IDACIÓN 
Atrófica Hipertrófica 
LOCALIZACIÓN 
TIP ICA 
Diáfisis húmero Diáfisis t ib ia l 
CAUSA 
Mala vascularización 
del foco 
Excesiva mov i l i dad 
del foco 
CLINICA 
No ha conso l idado tras 
6 meses de t r a t a m i e n t o 
Similar a la atrófica 
RADIOLOGÍA "Hoja de sable" "Pata de e le fante" 
TRATAMIENTO 
• 
In jer to óseo vascular izado 
y osteosíntesis 
Estabilización rígida 
del foco (placa + torn i l los , 
clavos) 
Tabla 3. Tipos de ausencia de consolidación 
1.3. Principios generales 
del tratamiento 
El ob je t i vo del t ratamiento de las fracturas es conseguir la máxima 
recuperación func iona l del segmento invo luc rado mediante el esta-
b lec imiento de las condic iones que fac i l i tan los procesos biológicos 
normales de consolidación en una posición adecuada de los f ragmen-
tos fracturarios. Para e l lo , no siempre es necesaria la reconstrucción 
anatómica del hueso f racturado. Las consideraciones estéticas están en 
un segundo p lano del t ratamiento. La Tabla 4 recoge las modal idades 
terapéuticas empleadas en el t ratamiento de las fracturas. 
Bajo el término t ratamiento conservador o t ratamiento ortopédico, se 
contemplan todos aquel los gestos terapéuticos ( inc luyendo la absten-
ción) que no requieren actuación quirúrgica. 
Determinadas fracturas requieren únicamente la estabilización me -
diante cerclaje o sindactilización (uti l izar un dedo sano de la mano o 
del pie para mantener a l ineado el adyacente lesionado mediante tiras 
de esparadrapo); férulas (disposit ivo rígido de yeso u otro material que 
recubre parc ia lmente un segmento, inmovilizándolo en una posición 
concreta) ; vendajes enyesados circulares (proporc ionan mayor i n m o v i -
lización y mant ienen mejor la posición correcta del foco de fractura); 
tracción cutánea (aplicación de peso a un segmento a través de la piel) 
o tracción esquelética (aplicación de peso con una cuerda y un estribo, 
a través de una aguja o c lavo que atraviesa un hueso). Puede o no ser 
necesaria la reducción (el término reducción hace referencia a restau-
rar las relaciones anatómicas normales en el foco de fractura) por m a n i -
pulación previa. Las fracturas por fatiga suelen consol idar s implemente 
con reducción de la act iv idad física o el reposo func iona l . 
El t ratamiento quirúrgico supone la estabilización de la fractura, que 
no siempre signif ica la apertura quirúrgica del foco de fractura en sí. 
Esto puede conseguirse mediante fijación externa (con el emp leo de 
osteotaxos o f i jadores externos) o interna. El ob jet ivo de un t ratamiento 
quirúrgico en una fractura es su reducción anatómica y la mov i l i z a -
ción precoz de las art iculaciones adyacentes, para evitar así atrofias y 
rigideces. 
Los f i jadores externos se componen de torn i l los largos que se anclan al 
hueso en varios puntos fuera del foco de fractura y que se conectan en -
tre sí mediante una o más barras. Pueden ser circulares ( como el f i jador 
de l l izarov) o laterales. Se emplean fundamenta lmente en el t ra tamien-
to de las fracturas abiertas, en las fracturas de pelvis (especialmente en 
presencia de compromiso hemodinámico, en las que se requiere esta-
bilización urgente), en fracturas con lesión vascular (se precisa fijación 
rápida, c ampo l ibre para la reparación del vaso, y evitar riesgo de i n -
fección local con implante en el foco de fractura), en algunas fracturas 
intraarticulares comple jas ( como las de pilón t ib ia l ) , en las ausencias de 
consolidación infectadas y en los alargamientos óseos. 
La fijación interna puede conseguirse mediante el emp leo de torn i l los 
y placas o mediante clavos intramedulares. Estos últimos pueden ser 
f lexibles ( como los clavos de Ender o los de Rush) o rígidos (como 
el c lavo de Küntscher). Previamente a la introducción de clavos rígi-
dos, puede ser necesario fresar (agrandar la cav idad medular mediante 
brocas para ajustar mejor el c lavo al hueso) el inter ior de la cav idad 
medular . En fracturas inestables, y cuando no se fresa la cav idad m e d u -
lar, los clavos rígidos se b loquean mediante torn i l los que atraviesan el 
hueso y el c lavo al m ismo n ive l , para aumentar la estabi l idad pr imar ia 
del monta je . Los términos osteosíntesis y fijación interna son superpo-
nibles, si b ien en ocasiones se reserva el término osteosíntesis para la 
fijación con torn i l los y/o placas. La osteosíntesis con torn i l los y placa 
está ind icada fundamenta lmente en las fracturas yuxtaart iculares y en 
las diáfisis de los huesos del antebrazo. Los clavos intramedulares están 
especia lmente indicados en las fracturas diafisarias de huesos largos de 
la ext remidad inferior (fémur y t ibia) . 
La fijación interna debe evitarse en presencia de infección activa o 
cuando la fractura tenga un riesgo e levado de infección (fracturas 
abiertas con gran destrucción de partes blandas). Cuando se realiza 
una osteosíntesis con placas y torn i l los , la técnica quirúrgica debe ser 
cuidadosa para evitar una excesiva lesión de las partes blandas durante 
la cirugía, en un intento de preservar la vascularización local y pertur-
bar lo menos posible el proceso biológico de consolidación. De hecho, 
existen actualmente sistemas disponibles ( como las denominadas p la -
cas MIS [del inglés minimally invasive surgery, cirugía mínimamente 
invasiva]) que permiten realizar en algunas local izaciones (sobre todo , 
fémur y t ibia) la osteosíntesis con placa mediante incisiones mínimas, 
in t roduc iendo las placas y torn i l los percutáneamente. 
Los pacientes po l i t r aumat i zados (lesión en al menos una de las tres 
cajas -cranea l , torácica,a b d o m i n a l - con fracturas) y los po l i f r ac tu-
rados deben intervenirse de sus fracturas en las pr imeras horas desde 
el t r aumat i smo , para d i s m i n u i r el sangrado, evitar comp l i c a c i ones 
( como el síndrome de e m b o l i a grasa) y fac i l i ta r la movil ización (Fi-
gura 3). 
RIESGO 
VITAL 
W&B&BBSSSBBm c/ 
POLITRAUMATIZADO 
POLIFRACTURADO 
LESION VISCERAL 
con o sin fracturas 
2 o MAS FRACTURAS 
sin lesión visceral 
Figura 3. Po l i t raumat izado y po l i f r ac tu rado 
A pesar de que cada fractura t iene su "persona l idad" y requiere un aná-
lisis pormenor izado antes de asentar la indicación de tratamiento, exis-
ten una serie de indicaciones generales de tratamiento quirúrgico de las 
fracturas, entre las que se encuentran las que se exponen a continuación. 
5 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
Por las lesiones asociadas 
Determinadas fracturas requieren t ra tamien -
to quirúrgico, no sólo por la naturaleza de 
la fractura en sí, s ino por la presencia de le-
siones asociadas. En este g rupo se inc luyen : 
1) fractura abierta, 2) lesión vascular asocia-
da, 3) lesión nerviosa asociada que requie -
ra reparación, 4) síndrome compartí mental 
asociado, 5) paciente po l i t raumat izado (en 
él pueden ser quirúrgicas fracturas que de 
forma aislada no lo son), 6) codo f lotante 
(fractura de húmero y ambos huesos del an -
tebrazo en la misma ext remidad superior) , y 
7) rodi l la f lotante (fractura de diáfisis femora l 
y t ib ia l en la misma ext remidad inferior) . 
TRATAMIENTO 
CONSERVADOR 
TRATAMIENTO 
QU IRÚRGICO 
Por la naturaleza 
de la fractura 
Otras fracturas son quirúrgicas por sus p ro -
pias características. En este grupo se inc luyen : 
• Fracturas en las que es necesaria la re-
ducción anatómica y movilización pre-
coz. El e j emp lo clásico lo const i tuyen las 
fracturas intraarticulares desplazadas de 
ext remidad infer ior; si no se reconstruyen 
anatómicamente, se favorece el desarro-
l lo de artrosis de forma temprana, y si no 
se mov i l i zan de forma precoz, se desarro-
lla una r igidez difícil de tratar. 
R E C U E R D A 
Las fracturas intraart icu lares se cons ide ran desplazadas a par t i r de los 
2 m m , y deben tratarse quirúrgicamente para ev i tar artrosis p recoz . 
Fracturas sometidas permanentemente a distracción o cizal la-
miento. En fracturas c o m o la transversa de rótula, la de olécranon, 
la avulsión de la inserción en el calcáneo del tendón de Aqui les, la 
fractura de Bennett, etc., los fragmentos t ienden a separarse debido 
a la tracción de músculos o tendones, imp id i endo la consolidación 
espontánea. 
Necesidad de reincorporar al paciente. El e jemplo clásico lo consti -
tuyen las fracturas de cadera, que si de por sí son quirúrgicas, y lo son 
aún más, teniendo en cuenta que ocurren preferentemente en el ancia-
no. Tratar de forma conservadora estas fracturas supondría mantener 
en cama durante mucho t iempo a pacientes que con faci l idad desarro-
llan escaras, trombosis venosa profunda y neumonías nosocomiales. 
Fractura patológica asociada a neoplasia. Si un hueso se ha f rac tu -
rado por un deb i l i t amiento patológico, difícilmente va a tener suf i -
c iente potencia l c o m o para consol idar la fractura (excepción hecha 
de algunos tumores c o m o el quiste óseo esencial , que puede i n c l u -
so curarse c o m o consecuencia de la consolidación de una fractura 
patológica a su través). Por lo tanto, el t ra tamiento de la mayor parte 
de las fracturas patológicas, especia lmente las secundarias a metás-
tasis, consiste en estabil izar quirúrgicamente el foco de fractura y 
añadir el t ra tamiento oncológico específico en función de la estirpe 
tumora l (MIR 00-01 F, 86) . 
Modal idad Principales indicaciones 
Abstención terapéutica/reposo 
Fractura costal aislada, a lgunas fracturas 
por fa t iga 
Sindactilización Fracturas de los dedos 
Férulas/ortesis/corsés/yesos 
• Algunas fracturas vertebrales, de húmero, 
muñeca y t ib ia 
• Gran par te de las fracturas de los niños 
Tracción cutánea 
Inmovilización prov is ional de fracturas de 
cadera 
Tracción esquelética 
• Fracturas de fémur de l niño 
• Fracturas de acetábulo no desplazadas 
• Inmovilización prov is ional de fracturas de 
fémur del adu l t o 
Fijación interna/ 
osteosíntesis 
Agujas de Kirschner 
• Fijación de pequeños f r agmentos 
• Fracturas infant i les 
Fijación interna/ 
osteosíntesis 
Cerclaje/obenque • Fracturas de rótula y olécranon 
Fijación interna/ 
osteosíntesis Torni l los y placas 
• Fracturas del antebrazo del adu l to , 
fracturas del húmero prox ima l y distal 
• Fracturas de otras diáfisis y metáfisis 
con extensión intraart icu lar 
Fijación interna/ 
osteosíntesis 
Clavo 
in t ramedu la r 
• Fracturas de fémur y t ib i a del adu l t o 
• Fracturas de húmero 
Fijación externa 
• Fracturas abiertas (r iesgo de infección) 
• Fracturas con c o m p r o m i s o vascular 
• Fracturas de pelvis inestables 
• Fracturas intraart iculares comple jas 
(pilón t ib ia l ) 
• Ausencia de consolidación en infectadas 
• Fracturas en q u e m a d o s 
• A l a rgamien to óseo 
Tabla 4. Tratamiento de las fracturas 
• Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias b i l a -
terales de húmero y t ib ia son indicación relativa de osteosíntesis, ya 
que el t ratamiento conservador cond i c iona una total dependenc ia 
del paciente (en el pr imer caso, por la inmovilización pro longada 
de ambas extremidades superiores, y en el segundo, por la necesi-
dad de descarga inicial ) que puede evitarse o acortarse con el trata-
m ien to quirúrgico. 
La Tab l a 4 r e sume las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s de l t r a t a m i e n t o 
c o n s e r v a d o r y quirúrgico de las f rac tu ras más f r ecuen tes . 
1.4. Complicaciones generales 
de las fracturas 
La Tabla 5 presenta los t ipos de fracturas más frecuentes. De las d i -
ferentes compl i cac iones que pueden presentar las fracturas, se van a 
repasar las más importantes. 
FRACTURAS MAS FRECUENTES 
1. ° 
2. » 
3. " 
Radio distal 
Cadera 
Vértebra l umbar 
Tabla 5. Fracturas más frecuentes 
6 
Traumatología '? i& 
Fractura abierta 
Se considera que una fractura es abierta cuando el foco de fractura 
comun i ca con el exter ior a través de una herida (Figura 4). La herida 
no t iene por qué estar local izada sobre el foco de fractura, pero sí en 
el m ismo segmento corpora l (herida en pierna - fractura t ib ia y pero-
né). La t ib ia es la localización más frecuente de fractura abierta. Estas 
fracturas se clasi f ican, s iguiendo a Gust i lo y Anderson, de la siguiente 
fo rma: 
Grado 1. Los propios fragmentos fracturarlos cortantes ocas ionan la 
herida, por lo que se abre "de dentro a fuera" y la herida es menor 
de 1 c m . Presenta un grado de contaminación mínimo. 
• Grado II. Existe un grado moderado de contaminación y destruc-
ción de partes blandas, pero sin llegar a const i tuir un grado III. 
• Grado III. Genera lmente, la herida t iene más de 10 cm y ocurre de 
"fuera a dent ro " . Tanto la contaminación c o m o la destrucción son 
importantes. Según la afectación de partes blandas, se subdiv ide en: 
- IIIA. Es posible la cobertura de t o d o el hueso expuesto con partes 
blandas (cierre pr imar io ) . 
- IIIB. Para lograr una adecuada cobertura, es necesario recurrir a 
proced imientos especiales, c o m o colgajos o injertos. 
- ¡IIC. Existe lesión vascular asociada. 
R E C U E R D A 
Las fracturas por a rma de fuego se c las i f i can d i r ec tamente en g rado III, y 
las q u e i m p l i c a n lesión vascular , en g rado IIIC, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de 
la lesión de partes b landas. 
Figura 4. Fractura abier ta de t ibia con exposición ósea 
En las fracturas abiertas existen dos problemas: 1) el foco de fractura 
está contaminado por microorganismos, y 2) se ha perd ido parte de la 
cubierta muscular y perióstica en el foco , que reduce tanto la capacidad 
de defensa frente a la infección c o m o el potencia l de consolidación. Por 
el lo, las principales compl icac iones que pueden presentar estas frac-
turas son la infección y las alteraciones del proceso de consolidación. 
Cuanto mayor sea el grado, mayores posibi l idades existen de que se 
presenten estas dos compl icac iones . Las fracturas abiertas grado I se 
tratan en muchas ocasiones c o m o si fueran cerradas, con la única pre-
caución de vigi lar con curas frecuentes la evolución del paciente. 
Las fracturas abiertas const i tuyen una urgencia. Los objet ivos de su 
tratamiento son: en pr imer lugar, conseguir la curación de las partes 
blandas en ausencia de infección y, en segundo lugar, que la fractura 
consol ide en un per iodo de t i empo aceptable. In ic ia lmente, su trata-
miento consiste en realizar un desbr idamiento quirúrgico de todo el 
te j ido necrótico, administrar antibióticos por vía intravenosa (gene-
ra lmente una cefalosporina de pr imera generación y un aminoglucó-
sido -cobertura de microorganismos cutáneos c o m o Staphylococcus 
epidermidis-, añadiendo pen ic i l i na si existe contaminación con tierra 
-anaerobios-), realizar una adecuada prof i laxis antitetánica y estabi l i -
zar rígidamente la fractura. Esto último se puede conseguir con un f i j a -
dor externo o, en determinadas local izac iones (fémur, algunas fracturas 
de t ibia) , enc lavado intramedular . La osteosíntesis con placa y torn i l los 
casi s iempre está cont ra ind icada (MIR 01-02, 90 ; MIR 99-00F, 103). Si 
la fractura no consol ida , curadas las partes blandas, puede ser nece-
sario aportar injerto óseo y modi f i ca r el d isposi t ivo de estabilización 
ósea. Las fracturas abiertas grado IIIC t ienen una lesión arterial que re-
quiere reparación, con independenc ia del grado de lesión de los tej idos 
blandos. Determinadas fracturas abiertas (con elevada contaminación 
y lesión vasculonerviosa asociada no reconstruible) son subsidiarias 
de amputación precoz. La decisión de amputar o no una ext remidad 
catastrófica es una de las más difíciles de tomar, y de hecho se han 
desarrol lado escalas de valoración (como la escala MESS) para optar o 
no por la amputación, según la puntuación obten ida al apl icar dichas 
escalas. En general , se opta por la preservación del m i e m b r o catastró-
f i co en pacientes jóvenes, en la ext remidad superior y en situaciones 
en las que el paciente está hemodinámicamente estable. En pacientes 
de edad más avanzada, que se presentan con hipotensión grave, con 
lesiones de ext remidad inferior y un t i empo de evolución largo (mayor 
de 6 o 12 horas desde el t raumat ismo) , existe mayor tendencia a optar 
por la amputación. 
R E C U E R D A 
En algunas fracturas abiertas g rado ll-HIA diafisarias de t ib ia y fémur, 
puede estar ind i cada la estabilización med ian te c l a vo in t ramedu la r . 
Síndrome compartimental 
Se def ine c o m o el cuadro clínico que se establece cuando la presión 
tisular en el inter ior de un compar t imen to osteofascial aumenta hasta 
ocluir la circulación muscular. El aumento de presión puede deberse a 
circunstancias que aumenten el con ten ido del compar t imen to (edema 
resultante de un t raumat ismo, quemadura o reperfusión post isquemia; 
hematoma procedente de un foco de fractura; infusión intracompart i-
mental acc identa l de líquido, etc.) y/o reduzcan la d istensib i l idad del 
mismo (yeso o vendaje muy apretado, sutura de fascias a tensión, etc.). 
Las fracturas más frecuentemente asociadas a síndrome c o m p a r t i m e n -
tal son las de t ib ia , antebrazo y codo, especia lmente las fracturas su-
pracondíleas infanti les. El hecho de que una fractura sea abierta no 
imp ide que pueda establecerse un síndrome compar t imenta l . También 
puede aparecer en fracturas tratadas quirúrgicamente (MIR 05-06, 87 ; 
MIR 02-03, 224) . 
La isquemia consecutiva al aumento de presión desencadena fenómenos 
de necrosis muscular y nerviosa. Inic ia lmente, el paciente refiere un do -
lor desproporc ionado para la lesión que presenta; el do lor aumenta con 
el est iramiento pasivo de los músculos contenidos en d icho compart i-
7 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
Presión 
intracompart imental 
> 30-40 mmHg 
Etiología 
•Traumática 
• latrógena (yesos...) j 
Fase de secuelas: retracciones 
importantes porf ibrosis 
y malposiciones articulares 
con trastornos tróficos 
y neurológicos 
Figura 5. Síndrome c o m p a r t i m e n t a l 
del compar t imen to no se realiza a t i empo , 
pueden presentarse en la fase aguda fenó-
menos de necrosis con sobreinfección y de 
insuf ic iencia renal aguda por m iog lob inu r i a 
y, en fase crónica, retracciones musculares y 
alteraciones tróficas. El término contractura 
isquémica de V o l k m a n n (Figura 7) hace re-
ferencia a la fase de secuelas del síndrome 
compar t imenta l volar o anterior p ro fundo del 
antebrazo. 
Ocas iona lmente , algunos pacientes pueden 
presentarse con un síndrome compar t imenta l 
crónico. Suele tratarse de deportistas con gran 
hipertrof ia muscular que, cuando real izan 
e jerc ic io , presentan do lor en la musculatura 
que les imp ide cont inuar con la ac t iv idad. 
Este do lor se atr ibuye al aumento de presión 
con el e jerc ic io en un compar t imen to que ya 
se encuentra al límite por la gran hipertrof ia 
muscular. Suele afectara los compar t imentos 
de la pierna, y se resuelve bien renunc iando 
a cont inuar con una act iv idad deport iva i n -
tensa, o bien rea l izando una fasciotomía de 
los compar t imentos afectados. 
mentó (MIR 98-99, 96). Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas. 
El pulso distal puede y suele estar conservado, ya que sólo se afecta la 
circulación muscular. La medición de la presión intracompart imental re-
vela valores por enc ima de 30-40 m m H g , y la diferencia entre la presión 
compart imenta l y la diastólica suele ser menor de 30 m m H g (Figura 5). 
A pesar de que el aumento de la presión en un compar t imen to es el 
único dato def in i tor io de síndrome compar t imenta l , la s imple sospe-
cha clínica requiere la retirada de vendajes o yesos (MIR 99-00, 126), 
manten iendo la ext remidad afectada elevada para evitar el aumento 
del edema. Si el cuadro no cede, es necesaria la apertura quirúrgica 
urgente del compar t imen to o compar t imentos afectados mediante fas-
ciotomía (Figura 6) (MIR 09-10, 86 ; MIR 98-99F, 195). 
En caso de existir una fractura asociada, se puede realizar al mismo 
t i empo la estabilización quirúrgica de la misma. Si la descompresión 
Figura 6. Fasciotomía en síndrome c o m p a r t i m e n t a l dorsal del antebrazo 
Q R E C U E R D A 
La fasciotomía en el t r a t am ien to del síndrome c o m p a r t i m e n t a l es una 
emergenc i a en traumatología. 
Necrosis isquémica o avascular 
En ocasiones, una fractura conduce a la interrupción de la vascular iza-
ción de a lguno de los fragmentos fracturarios, y c o m o consecuencia, 
este se necrosa. Las local izac iones típicas de esta complicación, por su 
vascularización ya de por sí "precar ia " , son el po lo p rox ima l del esca-
foides carp iano, el cuerpo del astrágalo (MIR 99-OOF, 102), la cabeza 
femoral en las fracturas del cue l lo y la cabeza humera l en las fracturas 
del cue l lo anatómico o conminutas . 
Figura 7. Contractura isquémica de Vo l kmann 
8 
Clínicamente, suele cursar con do lor , si b ien en ocasiones la repercu-
sión no es demasiado marcada. Radiológicamente, se aprecia aumento 
de densidad, y poster iormente, fragmentación. El t ratamiento varíaen 
función de la localización, extensión y sintomatología. En el escafoides 
suele requerir extirpación del f ragmento o aporte de in jer to; en el fémur 
y húmero proximales , la colocación de una prótesis; y en el astrágalo, 
el emp leo de una ortesis de descarga o la artrodesis del t ob i l l o . 
Síndrome de dolor regional complejo 
(SDRC o distrofia simpaticorrefleja 
o síndrome de Sudeck) 
Traumatología " 
te, el curso clínico del SDRC se dividió en tres fases (Tabla 6). El do lor 
suele ser quemante , no corresponde al terr i tor io de ningún dermatoma 
o nervio periférico, y t iende a progresar p rox ima lmente . Se acompaña 
de hiperestesia (el paciente hab i tua lmente protege el m i embro afectado 
de cua lqu ier contacto) . Cuando se afecta la mano, las fases clínicas 
t ienen relevancia terapéutica porque, cuanto antes se in ic ie el trata-
miento , más probab le es tener una buena respuesta. Esta relación entre 
t ratamiento precoz y respuesta al m ismo está más discut ida en los casos 
que afectan a la ext remidad inferior. 
Q R E C U E R D A 
Tan to el síndrome c o m p a r t i m e n t a l c o m o el SDRC pueden aparecer i n -
c luso s in f ractura . 
FASE 
DURACIÓN 
HABITUAL 
(MESES) 
CARACTERÍST ICAS 
CLÍNICAS 
TÉCNICAS 
DE IMAGEN 
Este término se apl ica a una var iedad de entidades aparentemente no 
relacionadas (dolor med iado por el simpático, atrofia ósea de Sudeck, 
causalgia, síndrome mano-hombro , etc.) que se caracter izan fisiopa-
tológicamente por h iperact iv idad del sistema nervioso simpático, en 
respuesta a una lesión tisular, y clínicamente, por dolor , alteraciones 
sensitivas, disregulación autonómica, cambios tróficos e importante re-
percusión psíquica. Deb ido a la confusión terminológica que existe en 
relación con esta ent idad, la Asociación Internacional para el Estudio 
del Do lo r ha dec id ido denomina r el cuadro síndrome de do lor regional 
comp l e j o (SDRC) y d i v i d i r l o en dos t ipos: en el SDRC t ipo I no hay una 
lesión de nervio periférico ident i f icable , mientras que en el SDRC t ipo 
II existe una lesión de nervio periférico def in ida . 
R E C U E R D A 
U n e j e m p l o f r ecuente de SDRC 
son las fracturas de Col les . 
La d is t rof ia s impat i co r re f l e j a 
puede ser el resul tado de le -
siones traumáticas ( acc iden -
tales o iatrogénicas) o de en-
fermedades diversas, entre las 
que se inc luyen infarto de m i o -
cardio, lesiones neurológicas (ACV, neoplasias, mielopatías, radicul it is, 
etc.), infecciones, vasculopatías (vasculitis, TVP, etc.), tratamiento con 
ciertos fármacos (tuberculostáticos, barbitúricos y c ic losporina A) y tras-
tornos musculoesqueléticos (defectos posturales o síndromes miofascia-
les). C u a n d o el o r igen es traumático, suele tratarse de lesiones apa-
rentemente banales en regiones ricas en te rminac iones nerviosas 
( como la pie l de dedos y m a n o , y estructuras per iar t icu lares de inter-
falángicas, muñeca y t ob i l l o ) o de inyecc iones en nervios periféricos. 
A veces, la única causa ident i f i cab le es una inmovil ización p r o l o n g a -
da en descarga. 
Fisiopatología 
La fisiopatología del SDRC no se conoce por comple to , si b ien existen 
varias teorías. Clásicamente, el SDRC se ha a t r ibu ido a una alteración 
del sistema nervioso simpático, pero otros autores lo atr ibuyen a hiper-
sensibi l idad local a catecolaminas, factores inf lamator ios locales, una 
respuesta exagerada del sistema nervioso central (médula espinal o vías 
espinotalámicas) a una lesión nerviosa o a la creación de conexiones 
aberrantes entre fibras nerviosas sensitivas y simpáticas c o m o resultado 
de una lesión nerviosa. 
Clínica 
El diagnóstico de SDRC se basa en la exploración física, porque no 
existe n inguna prueba de laborator io o técnica de imagen que pueda 
conf i rmar o exc lu i r el diagnóstico de fo rma def in i t iva . Trad ic iona lmen-
Aguda 0-3 
Ext remidad cal iente, roja, 
edematosa ; do lo q u e m a n t e ; 
hiperestesia; a l teraciones del 
sudor ; into lerancia al frío; 
r ig idez art icular sin 
cont rac tu ras fijas 
Radiografías 
prácticamente 
normales ; 
gene ra lmen te 
a u m e n t o de 
captación en la 
gammagrafía 
Distrófica 3-6 
Ext remidad fría, cianótica, 
edematosa ; hiperestesia 
cutánea; contracturas fijas 
Osteoporosis moteada 
o parcheada, 
osteoporosis 
subcondra l ; 
hallazgos 
gammagráficos 
variables 
Atrófica 6-12 
Pérdida de vel lo, uñas 
y pl iegues cutáneos; 
contracturas fijas; atrof ia 
muscular 
Osteoporosis d i fusa 
Tabla 6. Curso clínico del síndrome de dolor regional comple jo (MIR 98-99,92) 
Tratamiento 
El tratamiento debe comenzar lo antes posible, especialmente cuando 
se afecta la mano, y requiere un abordaje mult id isc ip l inar , comb inando 
un programa de rehabilitación con tratamientos farmacológicos y psico-
terapia. El programa de rehabilitación tiene como objetivos recuperar o 
mantener la mov i l idad , reducir el edema y desensibil izar la p ie l . Deben 
evitarse las movi l izac iones forzadas de las art iculaciones. Existen varias 
alternativas de tratamiento farmacológico: b loqueo regional simpático 
intravenoso (con guanetidina, reserpina o bret i l ium), bloqueos con anes-
tésico local de ganglios simpáticos paravertebrales, infusión epidural de 
anestésicos, a-bloqueantes ( fenoxibenzamina, prazosina, c lonid ina) , 
B-bloqueantes (propanolol ) , bloqueantes de los canales de calc io, b lo -
queantes de serotonina (ketanserina), bifosfonatos (pamidronato) , neuro-
moduladores (gabapentina) y antiarrítmicos. Además, pueden emplearse 
AINE o cort icoides administrados de forma oral , parenteral o regional. 
No existen estudios que demuestren claramente la superior idad de una 
de estas diferentes alternativas y con frecuencia es necesario combinar 
varias. En ocasiones se recurre a la realización de simpatectomías quirúr-
gicas o químicas. A pesar del tratamiento, algunos pacientes continúan 
con molestias residuales y sufren secuelas funcionales. 
| i j R E C U E R D A 
O t r a compl icac ión sistémica es el shock neurogénico, que cursa c o n 
hipotensión más b rad i ca rd i a , f rente a hipotensión más t aqu i ca rd i a del 
hipovolémico. 
9 
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed i c ión 
Síndrome de embolia grasa 
Hab i tua lmente se asocia a fracturas cerradas de los huesos largos de 
miembros inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes jó-
venes, aunque se ha descrito asociado a situaciones tan diversas c o m o 
enc lavado intramedular , artroplastia y una gran var iedad de enferme-
dades (hemoglobinopatías, colagenopatías, diabetes mel l i tus, quema -
duras, etc.). La fractura más f recuentemente asociada a síndrome de 
embo l i a grasa es la fractura de la diáfisis femora l . El riesgo de síndrome 
de embo l i a grasa es mayor en pacientes con múltiples fracturas diafisa-
rias, especia lmente de extremidades inferiores. 
Tratamiento 
Las medidas terapéuticas actua lmente aceptadas son las siguientes: 1) 
oxigenoterapia , con o sin ventilación mecánica ad i c iona l , 2) cor t ico i-
des en dosis altas (30 mg/kg de met i lpredn iso lona en dos dosis sepa-
radas entre sí 4 horas), y 3) estabilización precoz de la o las fracturas 
asociadas. El t ra tamiento debe realizarse en una un idad de cuidados i n -
tensivos, por el alto riesgo de compl i cac iones potenc ia lmente mortales. 
Q R E C U E R D A 
Lo p r i n c i p a l en la p ro f i l ax i s del síndrome de e m b o l i a grasa es la correcta 
y p recoz fijación de la f rac tura . 
Clínica 
Se caracteriza por la aparición, en muchas ocasiones tras un " in terva lo 
lúcido" de horas o días durante los que el paciente permanece estable, 
de fo rma brusca de: 1) insuf ic iencia respiratoriaa raíz de un SDRA, 2) 
sintomatología neurológica cambiante (con p redomin io de afectación 
del nivel de consciencia) , y 3) petequias en tórax, axi la , raíz del cue l lo 
y con jun t i va . El parámetro analítico de mayor valor es la presencia de 
h ipoxemia (generalmente PO, < 60 m m H g ) , hab i tua lmente acompa -
ñada de anemia y t romboc i topen ia . La radiografía de tórax presenta 
característicamente una imagen en " to rmenta de n ieve" progresiva (Fi-
gura 8). Es usual que el cuadro clínico se instaure tras el traslado por 
carretera del paciente con sus fracturas sin estabi l izar quirúrgicamente 
(MIR 06-07, 88 ; MIR 98-99F, 110; MIR 97-98, 111). 
• Alteración fluctuante 
del nivel de consciencia 
• Intervalo lúcido 24-36 h 
Petequias en tórax superior, 
cara y conjuntivas 
• Disnea, taquipnea y taquicardia 
• Rx de tórax típica en "tormenta de nieve" 
• P0 2 baja 
Tratamiento 
• Soporte cardiorrespiratorio 
• Glucocorticoides en dosis masivas 
• Puede ser necesaria la ventilación 
con presión positiva 
Fractura de 
huesos largos 
Figura 8. Fisiopatología del síndrome de embo l i a grasa 
El conoc im ien to de las compl i cac iones generales de las fracturas per-
miten mejorar el t ratamiento de estas lesiones (Figura 9). 
1.5. Fracturas del miembro superior 
Clavícula 
Se fractura por caídas sobre la ext remidad superior y raramente por 
traumat ismos directos. La mayor parte se loca l izan en terc io med io . El 
f ragmento media l se desplaza posterosuper iormente por la acción del 
esternocle idomastoideo, y el lateral se sitúa antero infer iormente por el 
peso de la ext remidad superior. 
La inmensa mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje 
en 8 de guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las 
axilas, para mantener la mayor longitud posible de la clavícula fractura-
da) si la fractura está muy desplazada (lo más frecuente), o un vendaje 
de Velpeau (vendaje de t ipo cabestri l lo que cubre el hombro y el brazo, 
y que rodea el abdomen para evitar rotaciones del brazo que muevan la 
clavícula fracturada) si la fractura está poco desplazada, durante aprox i -
madamente cuatro o c inco semanas en el adulto, y dos o tres semanas en 
el niño (MIR 09-10, 84). Su pr incipal complicación es la consolidación 
en mala posición, cuyas repercusiones son casi exclusivamente de t ipo 
estético, aunque en ocasiones puede ocasionar una compresión crónica 
del plexo braquial a su paso bajo la clavícula. La compresión vasculone-
rviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta 
sensación de hormigueo que disminuye cuando el paciente eleva los bra-
zos. Este gesto no es deletéreo para la fractura, sino que además se debe 
recomendar a todo paciente inmov i l i zado con vendajes de este t ipo . 
R E C U E R D A 
La f rac tura de clavícula es la más f recuente de l recién nac ido ; debe 
hacerse diagnóstico d i f e r enc i a l , en especia l c o n las lesiones obstétricas 
del p l e x o b r aqu i a l . 
El t ratamiento quirúrgico (casos muy contados) está ind icado en caso 
de fractura abierta, lesión vascular asociada, gran desplazamiento que 
amenace la integr idad de la p ie l , fractura de terc io distal desplazada, 
fractura asociada del cue l lo de la escápula y retraso o ausencia de 
consolidación; también puede estar i nd i cado en fracturas bilaterales y 
pacientes po l i t raumat izados. Aunque algunos autores def ienden la f i -
jación intramedular de las fracturas de clavícula quirúrgicas, la técnica 
de elección es la osteosíntesis con placa y torn i l los . 
10 
Traumatología : ? 
• ' i 
NECROSIS ISQUÉMICA AVASCULAR 
1. Escafoides carpiano 3. Cabeza del fémur 
Tratamiento 
Artrodesis o injerto 
Tratamiento 
Prótesis 
2. Cuerpo del astrágalo 4. Cabeza del húmero 
Tratamiento 
Ortesis de descarga 
o artrodesis 
I 
AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN 
Ausencia de consolidación con la 
formación de una "articulación" en 
el foco de fractura. 
Tratamiento: refrescar bordes + 
injerto + osteosíntesis (atrófica 
o avascular) y clavo intramedular 
(hipertrófica). 
COMPLICACIONES 
GENERALES DE 
LAS FRACTURAS 
SÍNDROME DEL DOLOR REGIONAL COMPLEJO 
• Etiología: inmovilización prolongada e 
¡diopática. 
• Clínica: 
- F. aguda: dolor, rubefacción, edema 
- F. distrófica: edema, rigidez y 
amoratamiento 
- F. atrófica 
• Rx: osteoporosis moteada; posteriormente 
difusa 
•Tratamiento (multidisciplinar): 
Fisioterapia + - Fármacos 
- Bloqueos anestésicos 
- Calcitonina 
- Psicofármacos 
- Simpatectomía 
SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA 
• Etiología: fracturas de huesos largos, enclavados 
intramedulares 
• Cuadro clínico con intervalo lúcido, petequias en tórax 
superior y conjuntiva, hipoxemia 
• Rx: "tormentas de nieve" 
•Tratamiento (en UCI): 
- Oxigenoterapia 
- Corticoides intravenosos en dosis 
altas 
- Estabilización precoz de la fractura 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL 
• Etiología: aumento de presión 
•Clínica: 
- Dolor desproporcionado 
- Se localiza principalmente en la tibia, antebrazo y codo 
•Tratamiento: 
- Apertura de vendaje + elevación 
- Fasciotomía 
• Secuelas: 
- Retracciones importantes 
por f ibros isy 
malposiciones articulares 
Contractura isquémica 
de Volkmann 
Figura 9. Esquema de las compl icac iones generales de las fracturas 
11 
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c i ón 
Escápula 
Son fracturas poco frecuentes y, par t icu larmente las del cuerpo, suelen 
deberse a traumat ismos de alta energía; por e l lo se asocian a fracturas 
costales y lesiones pulmonares traumáticas, y suelen tratarse de for -
ma conservadora. De hecho, cuando se diagnost ica una fractura del 
cuerpo de la escápula, lo más importante es descartar la presencia 
de lesiones torácicas y pulmonares asociadas (recuérdese asociación 
fractura cuerpo de escápula + fracturas costales + neumotórax/hemo-
tórax). Las fracturas de ac romion se tratan de forma quirúrgica cuando 
están desplazadas; las de coracoides, cuando cond i c i onan inestabi l i -
dad ac romioc lav i cu la r (véase el Apar tado Lesiones de la articulación 
acromioclavicular en el Capítulo 2); las del cue l lo , cuando están muy 
anguladas; y las de glenoides, cuando cond i c i onan inestabi l idad de 
la articulación g lenohumera l (generalmente fracturas del margen ante-
roinfer ior de la glenoides, equivalentes a lesiones de Bankart óseas) o 
incongruenc ia art icular. Las fracturas de escápula pueden asociarse a 
lesiones del p lexo braquia l o del nerv io supraescapular. 
Extremidad proximal del húmero 
Son frecuentes, y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada, 
por lo que presentan a m e n u d o conminución. Para su clasificación, 
se reconocen en el húmero prox ima l cuatro segmentos pr inc ipales : la 
diáfisis, la cabeza, el troquíter y el troquín (Figura 1 0 ) . La clasificación 
de Neer dist ingue entre fracturas no desplazadas (espacio inter f ragmen-
tar io menor de 1 c m y angulación menor de 45°), fracturas desplazadas 
en dos, tres o cuatro fragmentos, fracturas con impactación de la cabe-
za, fracturas con división de la cabeza (head-splitting) y fracturas-luxa-
ciones. Cuando el t razo de fractura aisla la cabeza humeral del resto 
de segmentos ( como en las fracturas en cuatro partes o las fracturas del 
cue l lo anatómico), existe un c ierto riesgo de ausencia de consolidación 
o necrosis cefálica, especia lmente si hay luxación asociada. 
Tuberosidad 
mayor (troquíter) 
Figura 10. Fractura en cuat ro f r agmentos (según clasificación de Neer) 
Para el t ra tamiento de estas fracturas, se d ispone de tres alternativas: 
t ra tamiento conservador, osteosíntesis y artroplastia. El t ra tamiento 
conservador está especia lmente ind icado en las fracturasno despla-
zadas (Figura 1 1 ) . Consiste en inmov i l i za r el h o m b r o con un vendaje 
de Velpeau durante 1 0 - 1 5 días, y apl icar después un régimen intensivo 
de rehabilitación. A las 48 horas, suele haberse establecido un hema-
toma característico de las fracturas de húmero p rox ima l que ocupa la 
cara media l del brazo y lateral del tórax (equimosis de Hennequ in ) , y 
ante el que no es necesaria n inguna medida específica. 
Q R E C U E R D A 
El h e m a t o m a es u n a asoc iac ión característ ica d e las f r a c tu ras 
Figura 1 1 . Radiografía de f ractura de húmero p rox ima l no desplazada 
La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que sean irrecons-
truibles o presenten un riesgo elevado de necrosis cefálica. Son i n d i -
caciones de artroplastia las fracturas con impactación o división de 
la cabeza, las fracturas en cuatro partes o conminutas y las fracturas 
en tres partes o del cue l lo anatómico, si existe luxación asociada. La 
osteosíntesis (Figura 12 ) está indicada en las fracturas en dos y tres 
partes, aunque algunos autores recomiendan tratar las fracturas en 
tres partes y las del cue l lo anatómico con artroplastia en pacientes de 
edad avanzada. En pacientes biológicamente jóvenes con fracturas 
desplazadas, independientemente del t i po de fractura y de su c o n m i -
nución, debería intentarse s iempre una reducción y osteosíntesis c o m o 
pr imera opción de t ratamiento. La osteosíntesis puede realizarse con 
agujas de Kirschner percutáneas asociadas a vendaje de Ve lpeau, c la -
vos intramedulares f lexibles, clavos intramedulares rígidos bloqueados 
o placas y torn i l los . El resultado func iona l , tanto de la osteosíntesis 
c o m o de la artroplastia, depende en gran medida de que las tuberos i -
dades donde se inserta el grueso de la musculatura (troquíter y troquín) 
consol iden y lo hagan en buena posición. 
R E C U E R D A 
En fracturas de húmero p r o x i m a l : (a) sin desplazar -> t r a t am ien to o r -
topédico; (b) desplazadas en adul tos jóvenes -» osteosíntesis (nunca 
prótesis de entrada) ; (c) desplazadas en anc ianos —> prótesis h o m b r o ; 
(d) desplazadas en anc ianos s in función prev ia en el b razo o sin d o l o r 
(A l zhe imer avanzado) -» abstención terapéutica (skillful neglect). 
12 
Traumatología 
(a) Fractura en dos partes del cuello humeral, (b) Tratamiento de dicha fractura mediante 
osteosíntesis con clavo intramedular bloqueado, (c) Fractura en tres partes en una mujer 
de 45 años, (d) Osteosíntesis con placa y tornillos 
Figura 12. Fracturas. Ext remidad prox ima l de l húmero 
La pr inc ipa l complicación de las fracturas de húmero p rox ima l es la 
limitación de la mov i l i d ad del hombro . Por esta razón, cobra tanto 
interés en su t ratamiento la rehabilitación intensa. 
De hecho, en fracturas conminutas de pacientes con edad avanzada 
y escasa demanda func iona l , existen part idarios de ignorar consc ien -
temente la fractura (abordaje denominado skillful neglect), administrar 
analgésicos y recuperar la mov i l i dad del h o m b r o sin recurrir a osteo-
síntesis o prótesis que conceptua l mente pueden ser el t ratamiento de 
elección, pero que func iona lmente pueden proporc ionar resultados i n -
feriores. La Tabla 7 resume la estrategia de t ratamiento en las fracturas 
de la ext remidad prox ima l del húmero. 
FRACTURA FRAGMENTOS TRATAMIENTO 
No desplazadas CONSERVADOR 
Desplazadas 
2 y 3 f r agmen tos OSTEOSÍNTESIS 
Desplazadas 
4 f r agmentos 
Jóvenes - OSTEOSINTESIS 
Ancianos- PRÓTESIS 
Desplazadas 
2 f r agmentos en 
fractura-luxación por cue l lo 
anatómico 
PRÓTESIS 
Desplazadas 2 f r agmentos en fractura 
por cuel lo anatómico en 
paciente anc iano 
PRÓTESIS 
(indicación más relativa) 
Desplazadas 
3 f r agmentos en 
fractura-luxación en 
pac iente anc iano 
PRÓTESIS 
Desplazadas 
3 f r agmentos en pac iente 
anc iano 
PRÓTESIS 
(indicación más relativa) 
Tabla 7. Tratamiento de las fracturas del tercio proximal del húmero 
Diáfisis del húmero 
La mayor parte de estas fracturas se tratan de fo rma ortopédica: i n i -
c ia lmente , la fractura se al inea y se cont iene con férulas de escayola y 
vendaje de Ve lpeau, para poster iormente emplear un yeso func iona l . 
El yeso colgante de Ca ldwe l l (yeso muy grueso y pesado para favorecer 
la reducción por la fuerza de la gravedad) está ind icado únicamente 
en fracturas espiroideas u obl icuas largas, anguladas y acortadas; en 
las fracturas transversas está cont ra ind icado , ya que mant iene la f rac tu -
ra permanentemente sometida a distracción, amenazando su conso l i -
dación. Son quirúrgicas las fracturas que se adaptan a las indicac iones 
generales mencionadas al p r i nc ip io del tema, así c o m o las fracturas 
bifocales, s iendo también una indicación relativa de tratamiento q u i -
rúrgico la fractura transversa de terc io med io en paciente joven , que 
puede tratarse de fo rma conservadora, pero que precisa un segu imien -
to muy estrecho para detectar y corregir su desplazamiento. También 
puede considerarse indicación relativa de cirugía la obesidad extrema, 
que d i f i cu l ta el cont ro l de la fractura con yeso y vendaje por el v o l u -
men de las partes blandas del brazo y el t ronco (Figura 13). 
(a) Fractura oblicua de tercio medio humeral mínimamente desplazada, subsidiaria de 
tratamiento conservador 
(b) Enclavado intramedular de fractura de húmero transversa 
Figura 13. Fracturas. Diáfisis de l húmero 
Q R E C U E R D A 
Las lesiones neurológicas asociadas a f rac tura o luxación suelen recupe -
rar espontáneamente, por lo q u e no deben tratarse quirúrgicamente de 
ent rada , en ausenc ia de c o m p l i c a c i o n e s . 
La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es 
la lesión del nervio radial (MIR 01-02, 256 ; MIR 98-99F, 237) ; es más 
frecuente en la fractura ob l i cua de terc io distal (fractura de Holstein-
Lewis). La lesión del radial suele ser una neuroapraxia que n o r m a l -
mente se recupera en tres o cuatro meses, y que sólo requiere abordaje 
quirúrgico si empeora al intentar la inmovilización con tratamiento 
conservador o en las fracturas abiertas. 
Extremidad distal del húmero 
Sus fracturas se clasifican en tres grandes grupos: fracturas supracondí-
leas o supraintercondíleas de húmero distal (fracturas de paleta humeral) , 
fracturas del cóndilo humeral y fracturas de epicóndilo o epitróclea. 
13 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición 
Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticulares, prácti-
camente siempre están desplazadas y presentan elevada c o n m i n u -
ción, bien por ser consecuencia de traumatismos de alta energía en 
pacientes jóvenes, bien por ocurr i r en pacientes de edad avanzada 
con osteopenia. El tratamiento de elección es la reducción abierta 
anatómica y la osteosíntesis con dos placas (medial y lateral) lo suf i -
c ientemente estable como para permit i r iniciar la rehabilitación de la 
mov i l i dad del codo de forma inmediata (Figura 14). En pacientes de 
edad avanzada con conminución y osteopenia en los que la solidez 
de la osteosíntesis obtenida no suele ser buena, la artroplastia de codo 
está surgiendo c o m o una opción de tratamiento con muy buenos re-
sultados. No obstante, en este t ipo de fracturas, en algunos centros se 
opta por olv idar conscientemente la fractura (skillful neglect) y tratar 
de conseguir una cierta mov i l i dad del codo . En los niños, estas fractu-
ras se tratan mediante reducción cerrada, osteosíntesis con agujas de 
Kirschner percutáneas, y férula o yeso durante tres semanas (véase el 
Apartado Lesiones traumáticas del codo infantil, Capítulo 6). Las p r in -
cipales compl icac iones de las fracturas de paleta humeral del adulto 
son rigidez (con o sinosificación heterotópica subyacente), ausencia 
de consolidación, artrosis postraumática y neuropatía cubi ta l . 
(a) Radiografía lateral de fractura supraintercondílea conminuta en un paciente de 36 
años 
(b) Radiografía anteroposterior tras la reducción abierta y osteosíntesis con dos placas 
y tornillos 
(c) Cuando este tipo de fracturas se producen en pacientes ancianos, la artroplastia 
de sustitución articular es una buena alternativa 
Figura 14. Fracturas. Ex t remidad distal del húmero 
• El cóndilo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (fractura 
de Kocher-Lórenz) o fracturarse todo el cóndilo (fractura de Hahn-
Steinthal). Debe intentarse la reducción abierta y osteosíntesis de 
la fractura, pero a veces, sobre todo en las primeras, no es técni-
camente posible , y debe optarse por la extirpación del f ragmento y 
movilización precoz (Figura 15). 
Fractura de 
Kocher-Lórenz 
Figura 15. Fracturas de l cóndilo humera l 
• Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son extremadamente raras 
en el adu l to y más frecuentes en el niño. Las de epitróclea se aso-
cian a veces a luxación de codo . Estas fracturas pueden tratarse de 
forma conservadora, excepto cuando la epitróclea se interpone en 
una luxación de codo, i m p i d i e n d o su reducción, lo que ob l iga a 
una cirugía para su reducción anatómica. 
Cabeza del radio 
Estas fracturas suelen produc i rse en caídas sobre la pa lma de la mano. 
El paciente refiere do lo r y limitación de la m o v i l i d a d en el codo . La 
clasificación de Masón dist ingue los t ipos I (no desplazada), II (despla-
zada en dos fragmentos, reconstruible) y III ( conminuta ) . Cuando se 
asocian a una luxación de codo (con o sin fractura asociada de coro-
noides), se c lasi f ican c o m o t i p o IV. El término lesión de Essex-Lopresti 
consiste en la asociación de una fractura c o n m i n u t a de la cabeza del 
radio con lesión concomi tan te de la articulación rad iocub i ta l distal y 
la membrana interósea; supone la pérdida de la estabi l idad l o n g i t u d i -
nal del antebrazo (Figura 16). 
Las f rac turas t i p o I se t ra tan de f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e i n m o -
v i l izac ión c o n férula de yeso d u r a n t e una o dos semanas, segu ida 
de rehabil i tación in tensa . Las t i p o II se t ra tan de f o r m a conse r va -
do ra ( c o m o las t i p o I) ún icamente si se m a n t i e n e un b u e n r ango 
de m o v i l i d a d pas iva ( tanto flexoextensión c o m o pronosupinación) 
tras la infiltración i n t r a a r t i c u l a r c o n anestesia l o c a l ; en los demás 
casos se t ra tan m e d i a n t e reducción ab ie r ta y osteosíntesis. En las 
t i p o III a is ladas (sin luxación de c o d o o lesión de Essex-Lopresti 
asoc iada ) p u e d e in tentarse la osteosíntesis si el g r a d o de c o n m i -
nución lo p e r m i t e o, de lo c o n t r a r i o , resecar la cabeza de l r a d i o . 
Por el c o n t r a r i o , en los casos asoc iados a i n e s t a b i l i d a d ( luxación 
de c o d o [ t i po IV] o lesión de Essex-Lopresti), la part ic ipación de la 
cabeza de l r ad io en el m a n t e n i m i e n t o de la e s t a b i l i d a d es crítica, 
po r l o q u e se debe in ten ta r la real ización de una osteosíntesis o -si 
la c o m p l e j i d a d de la f r a c tu ra n o lo p e r m i t e - sus t i tu i r la c abeza de l 
r ad io p o r u n i m p l a n t e metál ico. 
14 
Traumatología 
Las pr incipales compl i cac iones de las fracturas de la cabeza del radio 
son limitación de la flexoextensión o pronosupinación, inestabi l idad 
del codo e inestabi l idad long i tud ina l del antebrazo con migración 
prox ima l del radio, lo que puede ocasionar do lor crónico en la muñeca 
(MIR 0 3 - 0 4 , 18). Esta última complicación es especia lmente frecuente 
en las lesiones de Essex-Lopresti, y su reconstrucción en fase crónica es 
extremadamente difícil, por lo que en pacientes con fracturas agudas 
de la cabeza del radio, la palpación del antebrazo y la articulación 
radiocubi ta l distal deben realizarse de forma sistemática. 
Fracturas de cabeza radial 
(clasificación de Masón) 
i Tipo I 
Tipo I Tipo I 
Fractura-luxación 
de Monteggia 
^2 
Fractura-luxación de Galeazzi 
Fractura-luxación 
de Essex-Lopresti 
Figura 16. Fractura de cabeza de radio, lesión de Essex-Lopresti 
y fracturas-luxaciones del antebrazo 
Olécranon 
Estas fracturas generalmente in ter rumpen la con t inu idad del aparato 
extensor del codo , por lo que son subsidiarias de t ratamiento quirúrgi-
co. La técnica de elección es la reducción abierta y osteosíntesis con 
dos agujas y un cerclaje de a lambre (Figura 1 7). 
En las fracturas conminutas puede estar ind icado el empleo de osteo-
síntesis con placa y torn i l los en pacientes jóvenes, y la resección del 
f ragmento f racturado con avance de la inserción tr ic ip i ta l en pacientes 
de edad avanzada. 
La pr inc ipa l complicación de estas fracturas es la pérdida de mov i l i dad , 
por lo que es fundamenta l que la síntesis obten ida sea lo suf ic iente-
mente estable c o m o para comenzar la rehabilitación cuanto antes. 
m 
(a) Tratamiento de fractura de olécranon con agujas y cerclaje 
(b) Fractura-luxación de Monteggia 
Figura 17. Fracturas a l rededor del c o d o 
Diáfisis del antebrazo 
El antebrazo puede entenderse c o m o un an i l l o cerrado (parecido a la 
pelvis) f o rmado por cuatro e lementos: la diáfisis del cub i to , la del radio, 
la articulación rad iocubi ta l p rox ima l (RCP) y la distal (RCD). Para que 
uno de los elementos del an i l l o les ionado se desplace, t iene que existir 
lesión en al menos dos puntos del an i l lo . 
En la clínica, se aprecian básicamente cuatro t ipos de lesiones: 
1 . Fractura aislada de la diáfisis cubital ("fractura del bastonazo") . Se 
produce cuando, generalmente en una agresión, el paciente se pro -
tege con el borde cubi ta l del antebrazo de un golpe d i r i g ido a la 
cabeza. El impac to fractura el cub i to sin lesionar n inguna de las 
otras tres estructuras mencionadas, s iendo por lo tanto el despla-
zamiento menor. El antebrazo es estable (se ha roto el an i l l o en un 
solo punto) y la fractura puede tratarse de forma conservadora con 
yeso braqu ioantebraqu ia l , seguido de yeso func i ona l . 
2. Fractura de la diáfisis de ambos huesos del antebrazo. En el adulto, 
se trata de una fractura quirúrgica, ya que si no se reestablece de for-
ma anatómica la morfología curva recíproca de ambos huesos, no se 
puede recuperar la pronosupinación. La osteosíntesis de ambas diáfi-
sis se realiza co locando en cada una de ellas una placa con torni l los. 
3. Lesión de Monteggia (véanse las Figuras 1 6 y 1 7). Fractura de la diá-
fisis cubi ta l (proximal ) asociada a luxación de la articulación RCP 
(cabeza del radio). Existen cuatro t ipos, en función de la posición de 
la cabeza del radio y de la presencia o no de luxación (tipos I, II, III 
y IV de Bado); el t i po I (cabeza radial a anterior) es el más frecuente. 
En el adul to , esta lesión requiere reducción anatómica de la diáfisis 
15 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
cubi ta l y osteosíntesis con placa y t o r n i -
l los. La cabeza del radio generalmente se 
reduce espontáneamente una vez estabi l i -
zada la diáfisis cub i ta l , si b ien conv iene la 
inmovilización provis ional del antebrazo 
con férula de escayola hasta que c i ca t r i -
cen las partes blandas de la articulación. 
Esta fractura-luxación se asocia caracte-
rísticamente a lesión del nervio interóseo 
posterior, rama profunda del nervio ra-
dial. 
Lesión de Ga leazz i . Fractura de diáfisis 
radial (distal) asociada a luxación de la 
articulación RCD (cabeza del cubito). Se 
compor ta c o m o la lesión de Monteggia : 
una vez reducida y sintetizada la fractura 
diaf isaria,