Anticoagulantes, Antiagregantes e Trombolíticos

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ANTICOAUGLANTES, ANTIPLAQUETÁRIOS e TROMBOLÍTICOS 29.11
Os anticoagulantes vão lentificar o processo de coagulação sanguínea.
Antiplaquetários vão impedir a agregação das plaquetas ao lado do trombo
Trombolíticos vão ser usados, para desfazer trombos em veias. 
Anticoagulantes: retardam ou impedem a coagulação sanguínea 
Antiplaquetários: inibem a agregação plaquetária 
Trombolíticos: dissolve trombos patológicos e depósitos de fibrina
Toda vez que a gente tem uma lesão dos vasos, ocorre o processo de vasoconstrição, para tentar impedir esse sangramento de agregação plaquetária e de coagulação sanguínea para formar esse tampão homeostático. Geralmente inicialmente temos a hemorragia, depois agregação das plaquetas, processo de coagulação com a formação da rede de fibrina e ao longo do tempo esse tecido vai cicatrizando e o organismo vai degradando esse coágulo através do processo de fibrinólise.
Caso esse coágulo se solte causando trombose, isso vai impedir irrigação sanguínea dos tecidos, gerando um quadro de edema, de inflamação. Se for em uma veia profunda (ex. veia cava), esse embolo se soltar, pode gerar um quadro de embolia pulmonar. Existem casos em que o paciente tem mais tendência a formar esses trombos, pac. Muito tempo acamado, pac que fez cirurgia ortopédica, prótese de quadril, pois ficam restritos ao leito.
Normalmente a gente pode ter duas vias de coagulação do sangue, Via extrínseca e Via intrínseca.
Temos fatores de coagulação que não estão ativos normalmente, só após o processo de coagulação que vão se tornar ativados. Podem ser representados por algarismos romanos e quando tiver “a” ao lado é porque ele está ativo.
A Via extrínseca começa com a ativação do fator 12, esse “12 a” vai ativar o fator 11, esse por sua vez vai ativar o 9, e esse vai ativar o 10. Sendo o 10, a via comum de coagulação nas duas vias. Posteriormente esse 10 ativado, vai ativar o fator 2 que também é conhecido como protrombina e o “2 a” vai formar trombina, esse fator “2 a” vai ser essencial para conversão de fibrinogênio em fibrina e aí essa fibrina vai se tornar uma fibrina mais estável que vai configurar aquelas etapas de coagulação sanguínea. Veremos a ação da Heparina neste sistema.
Essas vias são medidas por meio de exame de sangue, por meio de um tempo normal de coagulação. 
A via intrínseca é medida pelo tempo de Tromboplastina parcial ativada (TTPa)= 25-36 s
Via extrínseca Tempo de protombina (TP)= 12-14 s
Os fármacos anticoagulantes vão prolongar esse tempo de coagulação.
O 10 ativa o fator 2 e depois esse fator 2 convertendo fibrinogênio em fibrina para estabilizar o coágulo, e aí a gente tem a agregação das plaquetas nessa região. As plaquetas ficam ligadas entre si através das fibras de fibrinogênio, através do complexo IIB-IIIA, VEREMOS UM GRUPO DE FÁRMACOS QUE IRÁ INIBIR ESSE COMPLEXO.
Toda vez que eu tenho essa lesão nos vasos, conforme a vasoconstrição, a gente tem a deposição de colágeno e do fator de Von Willebram e a partir daí a plaqueta começa a se agregar, com essa agregação a gente vai ter a expressão desse receptor de IIB-IIIA, que vai ancorar o fibrinogênio para liga-lo na plaqueta e além disso, a gente tem a expressão da enzima cicooxigenase tipo 1, que vai dar origem ao tromboxano 2 e estimula mais agregação de plaqueta. 
A aspirina que vamos ver, vai inibir a expressão da enzima cicooxigenase tipo 1 e a formação de tromboxano 2 que vai inibir a agregação das plaquetas. Depois degrada o processo de fibrinólise que ocorre fisiologicamente, que degrada rede de fibrina através da plasmina, então a plasmina é responsável por degradar essa rede de fibrina e depois esse tecido vai se reconstituir.
Quando você tem uma formação de trombo e de êmbolos, geralmente a própria presença de uma placa de ateroma também favorece a formação de trombo e embolo podendo chegar no pulmão e formar embolia pulmonar, não necessariamente precisa de uma lesão, só um acúmulo de gordura já pode levar a formação.
ANTICOAGULANTES
Vão diminuir a ação dos fatores de coagulação. 
HEPARINA; 
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR; 
Fondaparinux (pedaço da molécula de Heparina); 
Antagonistas da trombina: Lepirudina, Desirudina, Bivalirudina	
Anticoagulantes orais: Varfarina, Dicumarol
ANTICOAGULANTES PARENTERAIS
Mecanismo de ação da HEPARINA- Adm. SC E IV
Geralmente nosso sangue não coagula pela ação da anti-trombina 3 que não deixa que os fatores de coagulação sejam ativados normalmente na nossa corrente sanguínea. Sendo assim, a HEPARINA vai ativar a ação dessa anti-trombina 3, impedindo a ação desses fatores de coagulação 12,11,9,10,2. Seu principal efeito adverso é a hemorragia. 
Heparina não atravessa placenta, então gestantes 
A HEPARINA de alto peso molecular é difícil de ajustar a dose, o médico ajusta pela TTpA
Coagulação normal: 26 - 33 segundos / heparina – 1,5 a 2,5 x maior do que o normal
Usos clínicos:
Profilaxia e tratamento do tromboembolismo venoso 
Angina instável (+aspirina)
Infarto agudo do miocárdio 
Angioplastia coronariana 
Hemodiálise 
Coagulação intravascular disseminada
Efeitos indesejados
Hemorragia
Trombocitopenia 
Lesões cutâneas 
Osteoporose 
Hipoaldosteronismo /hipercalemia.
Se o médico errar a dose pode ser administrado sulfato de protamina 1 %, para reverter o quadro de hemorragia.
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR é administrada apenas por via SC
LMWH: administração SC; efeito previsível; autoadministração; baixo índice de trombocitopenia, sangramento e osteopenia 
DANAPARÓIDE: inibe fator Xa, s/ antídoto 
LEPIRUDINA: inibe fator IIa, s/antídoto, cuidado c/ i. renal
ANTICOAGULANTES ORAIS
Principal- Varfarina
Esses fatores de coagulação 2,7,9, 10 precisam da ação da vitamina K para serem ativadas, então a heparina vai bloquear a ação da enzima vitamina k redutaze, impedindo a formação da vitamina k nessa fórmula que é importante para ativação desses fatores, impedindo a ativação desses fatores você vai ter um efeito anticoagulante. Apenas o mecanismo de ação é diferente.
Quando você usa uma dose excessiva de varfarina, para tentar reverter a ação dela, você administra vitamina k, porque aí os fatores vão voltar a serem ativados.
Geralmente essa Varfarina demora pra ter o efeito, primeiro por ser oral, e segundo, pelo próprio mecanismo de ação dela.
Vamos supor que o paciente já tem vários fatores de coagulação, no sangue ativados, e daí ele começa a tomar a varfarina. Esses fatores que já estão ativados não vai influenciar, apenas bloquear a ativação de novos fatores. Se você tem vários fatores de coagulação ativados, vai passar pelo fígado e ser degradado pelo organismo e esse tempo é em torno de 5 dias, para que a varfarina tenha seu efeito pleno. A protrombina demora, 50 horas dentro do organismo ativada, então se usar apenas o oral você vai ficar no mínimo 50 horas pra começar o efeito farmacológico e ainda terá fatores circulantes.
Então quando o paciente chega no hospital, para fazer o esquema, vai começar por parenteral (heparina; enoxaparina), assim que melhorar o quaro mais agudo, na alta será prescrito por 5 dias um parenteral e 1 oral, depois desse tempo suspende o parenteral e continua somente o oral.
O efeito da varfarina é monitorado pelo TP de 2 a 4 segundos. 
Usos clínicos
Profilaxia e tratamento do tromboembolismo venoso, Valvopatias e próteses valvares, Infarto agudo do miocárdio, Fibrilação atrial não valvar.
Efeitos indesejados
Hemorragia, distúrbios GI/ Necrose cutânea (ptn C) / Púrpura, dermatite/ urticariforme/ Alopecia /Teratogenicidade.
Superdosagem: administração de vitamina K, plasma fresco
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS
Etexilato de Dabigatrana e Rivaroxabana
Rivaroxabana- inibidor direto do fator 10”a” inicio de ação 3 h
Uso clínico
Tratamento de tromboembolismo venoso
Prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial
Etexilato de Dabigatrana - bloqueia 2”a” inicio de ação 2 h
Uso clínico
Prevenção e tromboembolia venosa após cirurgia de quadril ou joelho.Prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial.
Nenhum deles pode ser utilizado em gestantes, sempre ela fará heparina.
ANTIPLAQUETÁRIOS
Fármacos que vão inibir a agregação da plaqueta para não formar trombo, se deixar vai agregar cada vez mais plaqueta e formar trombo.
São 3 grupos:
Inibição da formação de TXA2: Aspirina
Inibidores dos receptores IIb / IIIa: Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide 
Antagonista do receptor para ADP: Ticlopidina, Clopidogrel 
Aspirina (160 – 320 mg / dia V.O.) 
Indicações: Acidente vascular cerebral Após cirurgia de derivação coronariana Nova estenose após angioplastia ou trombólise Infarto do miocárdio Crise isquêmica transitória 
Efeitos indesejados: Irritação GI (dose-dependente) Hipersensibilidade
Antagonista do receptor para ADP Ticlopidina e Clopidrogrel 
Indicações: Acidente vascular cerebral Angioplastia (+ aspirina) Efeitos indesejados: Neutropenia reversível, trombocitopenia, náuseas, vômitos, diarréia, rashes cutâneos 
Inibidores do receptor IIb/ IIIa Tirofibam Abciximab Eptifibatide 
Indicações: Angioplastia, angina Prevenção de restenose, infarto do miocárdio (+ aspirina e heparina) Efeitos indesejados: Hemorragia, trombocitopenia.
TROMBOLÍTICOS ou FIBRINOLÍTICOS 
Catalisam conversão de plasminogênio em plasmina Indicações: IAM, trombose venosa profunda, embolia pulmonar (IV).
Vamos supor que o paciente tem muitos trombos ou um êmbolo muito grande, de veia cava inferior é que é indicado usar trombolítico. Ele vai desfazer o trombo, porém existe o trombo patológico e vários outros coágulos menores que o organismo foi reparando para evitar hemorragia. Então o trombolítico pode além de destruir o trombo patológico pode destruir os outros e daí há grande chance de hemorragia, geralmente quando o médico acha que deve se usar trombolítico, a família deve autorizar o termo de consentimento.
Eles vão acelerar a ativação do plasminogênio em plasmina, que faz a fibrinólise natural.
Estreptoquinase (não é seletivo pra coágulo)
Muito antigênica. Não é coágulo-seletiva Pode dar hemorragias, alergia e hipotensão. Mais barata.
Alteplase
Coágulo-seletiva. Mais cara. Dá menos sangramento, não é antigênica e não produz alergia
Anistreplase É mais antigênica que a alteplase
Tenecteplase Muito seletiva para trombo t1/2 longo.
FIBRINOLÍTICOS
Efeitos indesejados: Hemorragia, reações de hipersensibilidade 
Contra-indicações •Cirurgia (< 10 dias) • trauma, • ressucitação cardiopulmonar, •sangramento GI (< 3 meses), •hipertensão, •sangramento / hemorragia, • AVC prévio, •dissecção aórtica, •pericardite aguda.