Antiarritmicos, antiagregantes, anticoagulantes, trombolíticos

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Farmacologia aplicada 
Antiarrítmicos e anticoagulantes, antiagregantes e trombolíticos
ANTIARRITMICOS
➢ Digitálicos ou Glicosídeo Cardíaco
• Digoxina
-Extraídos da planta Digitalis ianata (dedaleira)
-Efeitos: Aumentam a contratilidade miocárdica; Diminui frequência cardíaca (pela prolongação do período refratário do nódulo AV); Alivia a sintomatologia clínica da insuficiência cardíaca (congestão venosa, edema periférico); Agente Inotrópico positivo
-Uso Terapêutico: Disfunção sistólica ventricular esquerda grave; IC com fibrilação atrial. 
-IC leve ou moderada frequentemente respondem ao tratamento com IECA e diuréticos, não necessitando de digoxina
-Mecanismo de Ação dos Digitálicos: Digoxina é um antagonista da bomba de sódio/potássio ATPase. Bloqueia esse canal não permitindo a saída do sódio e a entrada do potássio > para de sair sódio > concentração interna de sódio aumenta > começa a ter uma alteração interna devido ao acúmulo de sódio que leva a proteína (trocador) ter a eversão da sua função > passa a tirar sódio pelo trocador colocando o cálcio para dentro da célula > cálcio se liga a calmodulina e se tem como resposta a contração. 
- Aumento de força de contração; Diminuição frequência cárdica
-OBS: em condições normais sem o fármaco essa bomba colocava para dentro da célula o sódio e para fora o cálcio
-Meia vida longa: ≈ 36h. Eliminação renal
Digitálicos
Aumento da contração do miocárdio - reduz volume diastólico final - aumenta a eficiência da contração – aumenta a fração de ejeção
		
A melhora da circulação – reduz atividade simpática – reduz a resistência periférica
		
Tonus vagal é aumentado – frequência cardíaca diminui – demanda de oxigênio pelo miocárdio é reduzida
- Efeitos adversos: Toxicidade digitálica
• Efeitos cardíacos: arritmia (redução a condução do nodo AV), diminuição de potássio (cardiotoxicidade)
• Efeitos gastrointestinais: anorexia, náusea e êmese
• Efeitos SNC: cefaleia, confusão, visão turva, xantopsia
- Fatores que predispõem a toxicidade digitálica: Competição por proteína plasmática – níveis de digoxina pode aumentar de 70 a 100% Verapamil, amiodarona, eritromicina, tetraciclina
Fármacos que interagem com digoxina e outros glicosídeos cardíacos
TRATAMENTOS PARA DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO
· Antiagregantes plaquetários 
-Inibidores da aglutinação plaquetária diminuem a formação ou ação dos sinais químicos promotores da aglutinação
-Relembrando: 
• Após lesão tecidual as plaquetas se aderem a área danificada e são ativadas
• Plaquetas ativadas tem sua forma modificada, expondo receptores GP IIb/IIIa e liberam ADP, tromboxano A2, PAF (fator de aglutinação plaquetaria), serotonina e trombina que ativam outras plaquetas
• Os receptores GP IIb/IIIa se ligam ao fibrinogênio, formando pontes entre as plaquetas
• ADP e tromboxano A2 (TXA2) atuam ativando os receptores GP IIb/IIIa
-Fármacos vão agir:
• Abciximabe, Tirofibana, Eptifibatida - antagonistas dos receptores Gp IIb/IIIa inibem a ligação entre os receptores e o fibrinogênio 
• Clopidogrel e Ticlopidina - Inibem a ação de ADP 
• AAS – inibe cox (tromboxano A2)
- Uso clinico dos fármacos antiagregantes plaquetários
• Risco de infarto agudo do miocárdio 
• Angina 
• Após revascularização do miocárdio 
• Síndrome coronariana instável 
• Após angioplastia das artérias coronárias e/ou colocação de stent 
• Isquemia cerebral transitória ou AVC trombótico, para prevenir recorrência
· Anticoagulantes
- Varfarina, Heparina, Rivaroxabana, Apixabana, Dabigatrana
-Inibidores da ação dos fatores de coagulação (inibidores da trombina-heparina) 
-Inibidores da síntese dos fatores de coagulação (antagonistas da vitamina K )
-Uso clínico dos Fármacos Anticoagulantes
• Prevenção de trombose venosa profunda 
• Embolia pulmonar 
• Trombose e embolização em pacientes com fibrilação atrial 
• Trombose em próteses valvares 
• Coagulação em circulação extracorpórea (ex: durante hemodiálise) 
• Progressão do dano do miocárdio em pacientes com angina instável e durante o tratamento do infarto do miocárdio com elevação de ST
• A heparina (geralmente em forma de heparina de baixo peso molecular) é usada no atendimento imediato (injetável)
• Para tratamento prolongado emprega-se varfarina (v.o.)
-VARFARINA 
• Marevan®, Marcoumar®, Coumadin®
• 1950 – derivados cumarínicos
• Antagonista da vitamina K
• A vitamina K (alemão Koagulation) é um cofator lipossolúvel necessário para a produção hepática normal de 4 fatores de coagulação (II, VII, IX e X)
• O resultado é um prejuízo na produção de fatores de coagulação (II, VII, IX e X)
• Metabolização hepática 
• Meia vida aproximada: 40h 
• Aproximadamente 99% é ligada às proteínas plasmáticas 
• Excreção renal
-Usos Clínicos:
• Trombose venosa 
• Profilaxia e tratamento da embolia pulmonar 
• Embolia sistêmica pós-infarto ou associada à fibrilação atrial
- Efeitos colaterais principais:
• Necrose de pele e outros tecidos 
• Hemorragia 
• Hepatite 
• Dor abdominal 
• Reação de hipersensibilidade
-Contra indicação:
• Gravidez
• Tendência hemorrágica ou discrasias sanguíneas 
• Aneurismas 
• Hemorragias 
• Pericardite, endocardite, cirurgia ocular, cerebral ou espinal recente
• Hipertensão grave não controlada 
• Eclâmpsia, pré-eclampsia 
• Anestesia por bloqueio regional ou lombar
-Considerações sobre a varfarina
1. É necessário monitorar tempo de protrombina 
2. Várias interações medicamentosas - albumina e de CYP 
3. O efeito anticoagulante da varfarina pode ser reduzido por fatores como ganho de peso, diarreia, vômito e consumo excessivo de vitamina K na dieta alimentar 
4. A dose da varfarina a ser utilizada é influenciada por fatores genéticos
-Como reverter o efeito da varfarina?
• Vegetais e óleos, sendo esses os responsáveis pelo aumento da absorção da filoquinona (forma natural da vitamina K) 
• Alimentos folhosos verde-escuros 
• Preparados à base de óleo, oleaginosas e frutas como o kiwi, abacate, uva, ameixa contêm teores significantes de vitamina K 
• Cereais, grãos, pães e laticínios possuem teores discretos de vitamina K
• O paciente que faz uso de varfarina não precisa evitar a ingestão destes alimentos, basta ter sempre a preocupação de não modificar drasticamente o consumo
-Rivaroxabana, Apixabana, Dabigatrana
• Inibidores diretos do fator Xa e Iia da cascata de coagulação
• A ação é rápida e a meia vida é curta nos 3 medicamentos
• Possuem menor interação medicamentosa que a varfarina
• Menor necessidade de monitoramento quando comparados com a Varfarina
FA = fibrilação atrial 
TVP = trombose venosa profunda
TEV= tromboembolismo venoso
-Efeitos colaterais: 
• Hematológicos e do sistema linfático (anemia, trombocitopenia) 
• Imunológicos (Reação alérgica, dermatite alérgica) 
• Do Sistema Nervoso (Tonturas, cefaleias) Hemorragia cerebral e intracraniana 
• Afecções oculares 
• Cardiopatias, taquicardia, vasculopatias, hipotensão, hematomas 
• Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino 
• Hemorragia do trato gastrointestinal 
• Afecções hepatobiliares
-HEPARINA
• Fisiologicamente, a heparina é um mucopolissacarídeo armazenado em grânulos secretores de mastócitos
• É considerada o ácido orgânico mais forte do organismo
- Heparinas comerciais
• Farmacocinética: sem absorção oral. Usados somente por via parenteral, intravenosa ou subcutânea (nunca via IM)
• HEPARINA NÃO-FRACIONADA (HNF) 
• HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM OU LMW-low molecular weight): Fragmentada: enoxaparina, dalteparina Pentapeptídeo sintético: fondaparinux Heparina mais avançada, com ½ vida mais longa, entretanto pouco usada na clínica
-Mecanismo de ação da heparina
• Atua ativando um dos sistemas de controle da coagulação anti-trombina III, que inativa os fatores XIIa, XIa, IXa, Xa, e IIa. (Acelerando em até 1000 vezes a ação inibitória da antitrombina III) 
• A LMW não afeta a inativação da trombina (fator IIa)
-Diferenças entre as heparinas
-Efeitos colaterais:
• Hemorragia 
• Trombocitopenia 
• Reações anafilactoides e de hipersensibilidade
• Não Fracionadas: prolongamento de tempode coagulação, ulceração de mucosa e hematoma
• Fracionadas: edema, diarreia, náusea, hematoma, anemia hipocrômica normocítica, confusão, dor dispneia, febre, irritação local
• Contra-indicações: Sangramentos ativos, trombocitopenia induzida por heparina, tendências hemorrágicas, hipersensibilidades, hipertensão grave
· Trombolíticos (Fibrinolíticos)
-Estreptoquinase, Alteplase, Tenecteplase
-São fármacos que ativam o plasminogênio em sua transformação para plasmina, a qual tem a capacidade para degradar a fibrina, o maior componente do trombo
-ESTREPTOQUINASE
• Proteína extraída de culturas de estreptococos 
• Pode desencadear resposta antigênica após doses repetidas; risco anafilaxia
-Mecanismo de ação: Forma complexo com plasminogênio endógeno, o qual ativado induz a formação de plasmina. A plasmina formada é uma potente enzima proteolítica que dissolve a matriz da fibrina contida no trombo, e consequentemente resultando em trombólise (fibrinólise)
-Usos Clínicos:
• Principal: Infarto Agudo do Miocárdio com elevação ST (o quanto antes melhor)
• Outros usos: Trombose arterial e venosa, embolia pulmonar, oclusão de cateter
-Efeitos Colaterais: 
• Arritmias 
• Sangramentos 
• Hipotensão 
• Febre 
• Calafrios 
• Síndrome de embolia por colesterol (muito raro) 
• Reação anafilactóide
-Contra-indicações:
• Hipertensão grave não-controlada 
• Sangramentos internos ativos 
• Cirurgias, traumatismos ou AVC há menos de 2 meses
-ALTEPLASE
-Mecanismo de ação: É um ativador de plasminogênio tecidual recombinante. Sendo mais ativo sobre o plasminogênio ligado a fibrina do que sobre o plasmático, é considerado “seletivo para o coágulo”
-VANTAGENS: pouco antigênico; Produz fibrinólise local (liga-se a trombos recém-formados)
-Sua ação resulta na conversão de plasminogênio em plasmina, que, por sua vez, promove a dissolução da fibrina do coágulo
-Usos Clínicos: 
• Após IAM com elevação ST: diminui taxa de mortalidade 
• Embolia pulmonar potencialmente fatal 
• AVC isquêmico agudo 
• Recanalização de artéria coronárias ocluídas
-Efeitos Colaterais: 
Quando em doses farmacológicas pode produzir 
• Hemorragia 
• Arritmias 
• Síndrome de embolia por colesterol (raro)
-Contra-indicações:
• AVC hemorrágico recente 
• Hipertensão grave não-controlada 
• Sangramentos internos ativos 
• Cirurgias, traumatismos há menos de 2 meses
RANG, H. P. et al. Rang & Dale farmacologia. 8 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
FIBRINOLÍTICOS: INDICAÇÕES E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2018;28(4):421-7