Estudos de casos Moore Abdome

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Estudos de casos – Abdome
Casos clínicos
Moore
 Caso 2.1
 Um estudante de medicina do terceiro ano foi convidado por um cirurgião sênior para observar uma operação exploratória do abdome em um paciente com obstrução intestinal. Enquanto o cirurgião e o estudante estavam lavando as mãos, o cirurgião perguntou que incisão abdominal cutânea poderia ser apropriada. Após uma longa pausa, o estudante sugeriu uma incisão para-retal. O cirurgião não ficou satisfeito com a sugestão e fez as seguintes perguntas:
 Questões:
Anatomicamente, por que a incisão para-retal é indesejável?
Baseado no seu conhecimento anatômico das estruturas situadas na parede abdominal ântero-lateral, que outro tipo de incisão vertical você acha que poderia ser melhor?
Por que você acredita que essa incisão é melhor?
 Resposta:
	 Uma incisão para-retal é indesejável porque ela corta através do suprimento nervoso para o músculo reto do abdome. Os nervos segmentares entram na face profunda do músculo próximo de sua margem lateral. A paralisia do músculo reto com a fraqueza da parede abdominal anterior resulta da secção de diversos desses nervos. O suprimento sanguíneo proveniente da artéria epigástrica inferior também pode ser comprometido. Uma incisão para-mediana é preferível porque o músculo reto é retraído lateralmente para impedir tensão nos nervos e vasos. A liberação da tração permite que o músculo intacto estenda-se sobre a incisão através da bainha do músculo reto.
 Caso 2.2
 Durante uma apendicectomia, o residente de cirurgia fez ao estudante de medicina sênior as seguintes perguntas:
 Questões:
Ao se fazer uma incisão transversa na parede abdominal ântero-lateral para uma apendicectomia, que nervo pode ser identificado e preservado?
Onde você esperaria encontrar o nervo?
O que pode resultar do seccionamento desse nervo?
 Resposta:
	 O nervo ílio-hipogástrico deve ser identificado e preservado porque ele pode ser cortado por uma incisão transversa para uma apendicectomia. O nervo perfura a parte posterior do músculo transverso do abdome e se divide entre este músculo e o oblíquo interno em ramos cutâneos lateral e anterior e ramos musculares para estes dois músculos. A fraqueza muscular consequente resultante da secção do nervo ílio-hipogástrico pode predispor ao desenvolvimento da hérnia inguinal direta.
 Caso 2.3
 Um homem obeso queixou-se de formigamento, queimação e sensação de alfinetadas e agulhadas (parestesia) e alguma dor no lado lateral da coxa após reparo de uma hérnia inguinal laparoscopicamente. Durante a sessão cirúrgica as seguintes perguntas foram feitas
 Questões:
Que nervo supre a pele na face ântero-lateral da coxa?
Que variações anatômicas desse nervo podem explicar os sintomas parestésicos?
Que erro cirúrgico poderia produzir a dor do paciente?
 Resposta:
	 O nervo cutâneo lateral da coxa proveniente do segundo e terceiro nervos lombares supre a pele nas faces ântero-lateral e lateral da coxa. O nervo passa posterior ou através do ligamento inguinal, aproximadamente 1cm medial á espinha ilíaca ântero-superior. O ramo anterior perfura a fáscia lata e dá passagem a sensações cutâneas a partir da face lateral da coxa. Quando o nervo passa através do ligamento inguinal, uma faixa de retenção presa firmemente na mesa de operação e cruzando a espinha ilíaca ântero-superior poderia exercer pressão e lesar o nervo cutâneo lateral da coxa, produzindo uma neurite sensitiva conhecida como meralgia parestésica. Uma sutura ou grampo cirúrgico inserido muito próximo da espinha ilíaca ântero-superior poderia também lesar o nervo cutâneo lateral da coxa.
 Caso 2.4
 O exame físico de um recém-nascido com uma infecção peri-umbilical grave revelou linfonodos aumentados em ambas as regiões axilar e inguinal.
 Questões:
Que outras regiões que não o abdome você examinaria á procura de infecções?
Como você explicaria a linfadenite nesse recém-nascido?
 Resposta:
	 Os membros superiores e inferiores devem ser verificados á procura de infecções porque a linfa proveniente dos mesmos drena para os linfonodos axilares e inguinais. Os vasos linfáticos provenientes dos dois quadrantes superiores da parede abdominal ântero-lateral também drenam para os linfonodos peitorais e axilares sub-escapulares. Alguma linfa proveniente dos quadrantes supra-umbilicais drena para os linfonodos para-esternais. Os vasos linfáticos provenientes dos dois quadrantes inferiores da parede abdominal ântero-lateral drenam para os linfonodos inguinais superficiais.
 Caso 2.5
 Durante o exame físico do abdome de um paciente, o médico atendente perguntou a você qual era o ponto de referência principal do abdome. Você disse que a vértebra L1 é um ponto de referência abdominal clássico. O médico lhe fez as seguintes perguntas:
 Questões:
Por que a vértebra L1 é tão importante anatômica e cirurgicamente?
Como se localiza o nível superficial dessa vértebra
 Resposta:
	 A vértebra L1 é um ponto de referência abdominal clássico porque indica o nível do plano trans-pilórico, o plano horizontal principal do abdome, uma vez que muitas estruturas abdominais estão relacionadas a ele. O plano trans-pilórico divide em duas partes a linha que une a incisura jugular á sínfise púbica. Este plano passa através da vértebra L1, das pontas da 9ª cartilagem costal, do fundo da vesícula biliar, do colo do pâncreas, da veia esplênica, da origem da artéria mesentérica superior, da junção duodeno-jejunal, da raiz do mesocolo transverso e dos hilos dos rins. Apesar de seu nome, o piloro do estômago normalmente não está presente nesse plano nas pessoas vivas.
 Caso 2.6
 Um homem foi recomendado por seu primeiro médico a um cirurgião para uma vasectomia. Sabendo que você era um estudante do terceiro ano de medicina, o médico de família fez algumas perguntas:
 Questões:
Qual constituinte do funículo espermático é facilmente palpável?
Onde você apalparia essa estrutura?
Essa estrutura pode ser sempre palpada?
 Resposta:
	 O ducto deferente é facilmente sentido na parte superior do escroto como um cordão sólido (2 a 4mm de diâmetro) entre o polegar e o dedo indicador. O ducto se parece com um tubo plástico sólido. Em alguns indivíduos, esse ducto não pode ser palpado de um lado por causa de aplasia ou displasia. Essa condição tem uma associação alta com a agenesia renal ipsi-lateral (ausência do rim no mesmo lado).
 Caso 2.7
 Durante as rondas clínicas uma paciente feminina com uma hérnia inguinal indireta foi visitada. O médico afirmou que as hérnias inguinais indiretas são aproximadamente 20 vezes mais comuns nos homens do que nas mulheres.
 Questões:
Qual é a base para esta diferença sexual na frequência desse tipo de hérnia?
Onde a protuberância da hérnia ocorre nas mulheres?
 Resposta:
	 O processo vaginal normalmente desaparece. Quando persiste, forma um saco herniário potencial no qual uma alça do intestino pode entrar. O saco pode entrar no escroto ou no lábio maior. Uma hérnia inguinal indireta é mais comum nos homens do que nas mulheres porque os testículos passam através dos canais inguinais, criando uma área potencialmente fraca na parede abdominal anterior. Nas mulheres, os canais inguinais não são bem desenvolvidos; consequentemente, a herniação de uma alça do intestino neles ou através deles para os lábios maiores é incomum.
 Caso 2.8
 Enquanto observava uma colecistectomia durante uma cirurgia aberta, o cirurgião relatou sangramento acentuado. O fluxo sanguíneo foi rapidamente detido e os vasos que sangravam foram tratados por meio de eletro-cauterização.
 Questões:
Qual é a maneira mais rápida de controlar uma hemorragia durante a colecistectomia sem usar clampeamento?
Qual outro procedimento cirúrgico é usado para remover a vesícula biliar?
 
 Resposta:
	 A hemorragia pode ser controlada comprimindo-se aartéria hepática – a origem do ramo cístico – entre o dedo indicador e o polegar onde ela se situa na parede anterior do forame omental. A colecistectomia laparoscópica, na qual a vesícula biliar é removida com instrumentos e visores passados através de pequenas incisões, agora é comum. Atualmente é a terapia operativa de escolha em muitas instâncias.
 Caso 2.9
 Uma mulher de 49 anos de idade queixou-se de ataques recorrentes de dor no quadrante superior direito do abdome após refeições gordurosas. No ataque recente, a dor durou mais de 6 horas e a dor espalhou-se para o ombro direito e para a ponta da escápula direta.
 Questões:
Como você explicaria a dor no quadrante superior direito?
Qual é a base para a dor referida ao ombro e ao dorso?
 Resposta:
	 Ataques recorrentes de dor no quadrante superior direito – cólica biliar – são típicos de obstrução intermitente do ducto cístico por um cálculo biliar. A dor referida ao ombro e á escápula direitas resulta da colecistite aguda (inflamação súbita da vesícula biliar). O fundo da vesícula inflamada toca a parede abdominal anterior próximo da ponta da 9ª cartilagem costal e irrita o peritônio na face inferior do diafragma. Como resultado, a dor é referida ao ombro e á área clavicular pelos nervos supra-claviculares (C3 e C4), que suprem a pele que cobre essas áreas. 
 Caso 2.10
 Um homem jovem que foi atirado de sua motocicleta queixou-se de dor aguda no lado esquerdo e manteve a mão sobre as costelas inferiores. Estudos radiográficos revelaram fraturas da 10ª e 11ª costelas.
 Questões:
Que órgão abdominal mais provavelmente foi injuriado?
Como a hemorragia severa desse órgão é controlada?
Por que esse órgão é tão vulnerável á injúria?
O trauma contuso a outras regiões do abdome pode injuriar esse órgão?
 Resposta:
	 O baço é o órgão abdominal mais comumente injuriado. Hemorragia esplênica intensa é facilmente controlada por meio da esplenectomia. O baço possui uma cápsula fina e é mole, friável e altamente vascular. Por essa razão, é facilmente rompido (e.g., por costelas fraturadas). Trauma contuso a outras regiões do abdome que causam um aumento súbito acentuado na pressão intra-abdominal também pode romper o baço (e.g., resultante de empalação no volante de direção durante um acidente de carro).
 
 Caso 2.11
 Um homem de 55 anos de idade relatou a seu primeiro médico que sentiu uma tumefação sólida no escroto. O inchaço foi diagnosticado como um carcinoma avançado do testículo.
 Questões:
Onde você procuraria pela difusão linfogênica das células cancerígenas provenientes do tumor?
A pele do escroto estaria envolvida?
 Resposta:
	 Células malignas provenientes de um carcinoma de testículo espalham-se por metástase para os linfonodos lombares por meio de disseminação linfogênica. Por causa das comunicações cruzadas, as células tumorais poderiam estar presentes em ambos os lados. Os linfonodos inguinais não estariam envolvidos a menos que o tumor tenha ulcerado a pele do escroto e entrado nos vasos linfáticos do escroto, que drenam para os linfonodos inguinais superficiais. Nos casos avançados, os tumores do testículo podem espalhar-se por metástase para o fígado e para os linfonodos mediastinais e cervicais.
 Caso 2.12
 Uma mulher de 43 anos de idade tinha sintomas de perda de peso, desconforto abdominal indeterminado, icterícia obstrutiva e dor penetrante no dorso. Um diagnóstico de adenocarcinoma pancreático foi feito.
 Questões:
Baseado no seu conhecimento anatômico de relações do pâncreas, em que parte da glândula você acha que o câncer estava localizado?
Onde você esperaria encontrar metástases das células neoplásicas nesse caso?
 Resposta:
	 O adenocarcinoma estava mais provavelmente localizado na cabeça do pâncreas por causa da presença da icterícia obstrutiva. Por causa das relações posteriores da cabeça, um tumor pode produzir icterícia obstrutiva comprimindo o ducto colédoco que se situa em um sulco na parte direita da glândula ou incrustado na sua substância. Metástases provenientes das células neoplásicas seriam encontradas nos linfonodos pancreáticos, esplênicos e pilóricos. Muito provavelmente também seriam encontradas nos linfonodos celíacos, mesentéricos superiores e lombares que recebem linfa proveniente da cabeça do pâncreas.
 
 Caso 2.13
 Um homem de 23 anos de idade foi admitido no hospital com dor abdominal severa e uma temperatura ligeiramente elevada. Queixou-se que de início experimentou dor abdominal generalizada. Mais tarde disse que sentiu muita dor na boca do estômago (epigástrio) e que a dor era mais intensa em torno do umbigo. Exame posterior revelou dor no quadrante inferior direito e sensibilidade de rebote.
 Questões:
Baseado nas considerações anatômicas, o que você acha que é a causa da dor?
Explique a mudança na localização da dor.
Qual é a causa mais comum desse tipo de dor?
 Resposta:
	 A história e os achados físicos sugerem uma apendicite aguda. Inflamação aguda do apêndice é uma causa comum de dor abdominal aguda (abdome agudo). A pressão digital sobre o ponto de McBurney normalmente registra a hiper-sensibilidade abdominal máxima. A apendicite normalmente é causada pela obstrução do apêndice, mais frequentemente endurecido por matéria fecal. Quando suas secreções não podem escapar, o apêndice se incha e estica o peritônio visceral. A dor da apendicite aguda normalmente começa como uma dor indefinida na região peri-umbilical porque as fibras aferentes da dor entram na medula espinhal no nível de T10. Mais tarde, dor intensa se desenvolve no quadrante inferior direito; essa dor é causada pela irritação do peritônio parietal na parede abdominal posterior. A dor pode ser induzida estendendo-se a coxa na articulação do quadril. 
 Caso 2.14
 Durante uma rixa fora do bar, um homem foi atingido na virilha com o joelho. Ele se contorceu e queixou-se de dor acentuada na virilha. Também disse que se sentiu mal do estômago.
 Questões:
Onde mais o homem sentiria dor?
Explica por que a dor é sentida nesse local.
 Resposta:
	 A dor não específica, associada á náusea, seria sentida no abdome principalmente na região peri-umbilical porque os testículos fetais desenvolveram-se como órgãos abdominais na parte superior da região lombar. Os testículos desceram para a região inguinal durante o último período e entraram no escroto antes do nascimento. O suprimento nervoso do testículo é originário aproximadamente dos três segmentos torácicos inferiores e do primeiro segmento lombar da medula espinhal. O suprimento nervoso simpático é proveniente do segmento T10 da medula espinhal. A dor originária dos testículos normalmente é referida para as regiões torácica inferior e lombar superior O dermátomo T10 está situado na região do umbigo.
 Caso 2.15
Uma contadora de 32 anos de idade queixou-se ao seu médico de uma dor em queimação na “boca do estômago” de aproximadamente duas semanas de duração. Na anamnese, ela revelou que a dor normalmente começava aproximadamente 2 horas após ter comido e depois desaparecia quando comia novamente ou bebia um copo de leite. Exceto pela sensibilidade leve no quadrante superior direito, imediatamente lateral ao processo xifoide, os resultados no exame físico foram normais. Suspeitando de uma úlcera péptica, o médico ordenou testes para Helicobacter pylori, radiografias do abdome da paciente e estudos da parte superior do trato gastrintestinal. Endoscopia do estômago e da parte superior do duodeno foram requisitadas posteriormente.
 Relatório Radiológico: As radiografias foram normais, mas os estudos da parte superior do trato gastrintestinal revelaram uma úlcera péptica em uma ampola (bulbo duodenal) moderadamente deformada.
 Relatório da Bacteriologia: Bactérias Helicobacter pylori foram encontradas na biópsia da túnica mucosa do duodeno.
 Diagnóstico: Úlcera duodenal péptica ativa.Tratamento: Inicialmente, a paciente respondeu bem ao tratamento clínico com antiácidos, refeições suaves frequentes, abstinência de fumo e álcool e terapia antibiótica. Embora ela seguisse as instruções do médico por aproximadamente 2 meses, começou a trabalhar longas horas novamente, fumava muito e consumia excessivas doses de café e álcool. Seus sintomas retornaram e algumas vezes ocorriam vômitos quando a dor era intensa. Uma noite teve uma dor aguda na parte superior do abdome, vomitou e desmaiou. Levaram-na rapidamente para o hospital.
 Exame físico: Dor extrema, rigidez do abdome e sensibilidade de rebote foram detectadas. Na anamnese, a paciente revelou que sua úlcera vinha “ se manifestando” e que ela havia percebido sangue no vômito.
 Tratamento cirúrgico: Cirurgia de emergência foi realizada e uma úlcera duodenal perfurada foi observada e ressecada. Havia uma peritonite química generalizada resultante do escape de bile e dos conteúdos do trato gastrintestinal na cavidade peritoneal.
 Questões:
Que estruturas intimamente relacionadas com a parte superior do duodeno podem sofrer corrosão por meio de uma úlcera duodenal perfurada?
Cite a anomalia congênita do íleo na qual uma úlcera péptica pode se desenvolver.
Explique a base anatômica para a dor abdominal nos quadrantes superior e inferior direitos.
Que nervos ficam vulneráveis durante procedimentos cirúrgicos planejados para reduzir a secreção ácida por meio das células parietais do estômago?
 Resposta:
	 Uma úlcera péptica é uma ulceração da túnica mucosa do estômago ou duodeno. As úlceras pépticas são comuns no estômago (úlceras gástricas) e duodeno (úlceras duodenais). Normalmente são encontradas dentro dos 3cm do piloro. Úlceras gástricas pépticas e duodenais tendem a sangrar. Algumas vezes órgãos e vasos adjacentes ao duodeno, normalmente o pâncreas, aderem a uma úlcera e são corroídos por ela; por exemplo, uma úlcera penetrante posterior pode corroer a artéria gastroduodenal ou um de seus ramos, causando hemorragia maciça súbita, que pode ser fatal. Úlceras pépticas podem ocorrer em um divertículo ileal (de Meckel), um remanescente do pedículo vitelino fixado ao íleo. Tecido gástrico que pode secretar ácido, causando formação de úlcera, pode estar presente na parede desse divertículo.
	 A dor resultante de uma úlcera gástrica péptica é referida para as regiões epigástrica e hipocondríaca esquerda porque o estômago é suprido com fibras aferentes da dor que alcançam os segmentos T7 e T8 da medula espinal através do nervo esplâncnico maior. A dor resultante de uma úlcera duodenal péptica é referida para a região epigástrica da parede abdominal ântero-lateral porque tanto o duodeno quanto esta área são supridos pelos nervos espinais T9 e T10. Quando uma úlcera duodenal péptica perfura, pode haver dor por todo o abdome. Algumas vezes o sulco paracólico associado com o colo ascendente pode atuar como uma calha e direcionar o extravasamento do material inflamatório para a fossa ilíaca direita. Isto explica porque a dor proveniente de uma perfuração anterior de uma úlcera duodenal pode causar dor nos quadrantes superior e inferior direitos.
 Como os nervos vagos controlam amplamente a secreção de ácido por meio das células parietais no estômago, secção dos nervos vagos (vagotomia) quando eles entram no abdome é algumas vezes realizada para reduzir a produção de ácido. Frequentemente apenas os ramos gástricos dos nervos vagos são cortados (vagotomia seletiva), evitando assim efeitos adversos sobre outros órgãos (e.g., dilatação da vesícula biliar). A vagotomia pode ser realizada em conjunto com a ressecção da área ulcerada e da parte produtora de ácido do estômago. Em muitos casos, as bactérias Helicobacter pylori, que causam úlcera, podem ser erradicadas por meio de antibióticos, tornando o tratamento cirúrgico desnecessário.
 Caso 2.16
 No caminho do trabalho para casa, um escriturário de 42 anos de idade subitamente experimentou uma dor aguda no lado esquerdo. A dor era tão excruciante que ele se dobrou e gemia. Um companheiro de trabalho levou-o ao hospital. Quando o médico pediu-lhe para descrever o início da dor, o paciente disse que primeiro sentiu uma leve dor entre as costelas e o osso do quadril e que ela aumentou gradativamente até que era tão aguda que seus olhos se encheram de lágrimas. Disse que esta dor indesejável durou aproximadamente 30 minutos e depois parou. Explicou que a dor era intermitente, mas parecia estar se movendo em direção á virilha.
 Exame físico: O médico percebeu alguma sensibilidade e defesa (espasmo dos músculos) no quadrante inferior esquerdo, porém, nenhuma rigidez. Enquanto apalpava a área sensível profundamente, repentinamente removeu a mão. Em vez de retrair-se, o paciente pareceu aliviado porque a palpação havia cessado (ausência de sensibilidade de rebote). Nesse momento, o paciente relatou que sentiu a dor na virilha e escroto esquerdos e ao longo do lado medial da coxa. O médico percebeu que o testículo esquerdo estava muito sensível e retraído. Quando solicitado a fornecer uma amostra de urina, o paciente afirmou que era difícil e doloroso para ele urinar (disúria). A enfermeira relatou que a amostra de urina do paciente continha sangue (hematúria). Embora o médico estivesse certo de que o homem tinha um cálculo uretérico, solicitou uma radiografia abdominal do rim direito, ureter e bexiga urinária.
 Relatório da radiologia: Pequenos cálculos uretéricos (renais) estavam visíveis na parte superior direita do ureter esquerdo e na bexiga urinária.
 Diagnóstico: Cálculos uretéricos no ureter esquerdo e cálculos renais na bexiga urinária.
 Questões:
O que provavelmente causou o ataque inicial de dor excruciante no paciente?
Baseado na anatomia do ureter, em que outros locais você acha que um cálculo uretérico provavelmente iria se alojar?
Explica o agravamento intermitente da dor e o trajeto feito pela dor.
Discuta resumidamente a dor referida do ureter.
 Resposta:
	 O ataque inicial de dor excruciante do paciente quase certamente foi causado pela passagem do cálculo renal da pelve para a extremidade superior do ureter direito. Os cálculos são compostos de sais de ácidos inorgânicos ou orgânicos ou de outros materiais. OS cálculos que são maiores do que o lúmen do ureter (aproximadamente 3mm) causam dor intensa quando tentam passar através dele. A dor move-se ínfero-medialmente á medida que o cálculo passa ao longo do ureter. O paciente provavelmente experimentou a dor intensa quando o cálculo estava temporariamente impedido por causa da angulação do ureter quando ele cruzou a abertura superior da pelve e, mais tarde, quando se tornou entalado no ureter onde ele passa através da parede da bexiga urinária. Na extremidade inferior do ureter encontra-se um estreitamento definido no lúmen, um local comum de obstrução. A dor cessa quando ele passa para a bexiga urinária, embora a sensibilidade ao longo do trajeto do ureter frequentemente persista por mais tempo.
	 A dor uretérica resulta da passagem do cálculo através do ureter. Como o ureter é um tubo muscular no qual as contrações peristálticas normalmente conduzem urina do rim para a bexiga urinária, a dor resulta da distensão do ureter pelo cálculo e pela urina que não conseguem passar por ele. A túnica muscular lisa do ureter normalmente sofre contrações peristálticas da sua extremidade superior para a inferior. Quando a onda peristáltica se aproxima da obstrução, contração forçada leve causa dilatação excessiva do ureter entre a onda e o cálculo. É a distensão uretérica que produz a dor aguda. A exacerbação da dor ocorre á medida que a distensão aumenta.
	 As fibras aferentes da dor que suprem o ureter estão incluídas no nervo esplâncnico menor. Impulsos entram no segmento L1 e L2 da medula espinhal, e a dor é sentida nas áreas cutâneas inervadas pelos nervos inter-costais inferiores (T11 e T12), nervos ílio-hipogástrico e ílio-inguinal (L1) e o nervogenito-femoral (L1 e L2). Estas são as mesmas regiões da medula espinal que suprem o ureter (T11 a L2). Consequentemente, a dor começa na região lateral e irradia-se para a virilha e o escroto. A retração do testículo pelo músculo cremaster e a dor ao longo da parte medial da frente da coxa indicam que os ramos genitais e femorais do nervo genito-femoral (L1 e L2) estavam envolvidos.
	 Cólica uretérica é causada pela distensão do ureter, que estimula as fibras aferentes da dor situadas na sua parede. Como não houve peritonite, nenhuma rigidez ou sensibilidade de rebote estava presente. Quando a peritonite está presente, a compressão com a mão da parede abdominal e sua rápida liberação causam dor quando a musculatura abdominal retorna a seu lugar, trazendo com ela o peritônio inflamado. Por essa razão, o teste de sensibilidade de rebote do abdome é útil na diferenciação da cólica uretérica da cólica intestinal e apendicite.
 Caso 2.17
 Um homem de 14 anos de idade sentia dor na virilha direita quando tentava levantar um objeto pesado. Assim que percebeu um inchaço na região onde sentiu a dor, decidiu deitar-se. O inchaço logo desapareceu e ele foi para casa. Mais tarde, assoou o nariz com força e novamente experimentou dor, e o inchaço reapareceu na virilha direita. Temendo que pudesse ser uma “hérnia”, o pai marcou uma consulta com o médico da família.
 Exame físico: O médico inseriu o dedo indicar no escroto do jovem, acima do testículo direito e ao longo do funículo espermático até o anel inguinal superficial. Nada foi sentido até que ele pediu ao jovem para tossir; sentiu, então, um impulso na ponta do dedo. Quando o paciente estava na posição pronada, o inchaço desaparecia, mas, quando foi-lhe pedido para fazer força, aparecia uma protuberância do tamanho de uma ameixa na região inguinal direita acima do ligamento inguinal.
 Diagnóstico: Hérnia inguinal indireta
 Questões:
O que é uma hérnia inguinal indireta? Explique a base embriológica desse tipo de hérnia.
Que lâminas do funículo espermático cobrem o saco herniário?
Que estruturas são colocadas em perigo durante uma operação para reparo de uma hérnia inguinal indireta?
Esse tipo de hérnia ocorre nas mulheres?
 Resposta:
	 Uma hérnia inguinal indireta é uma evaginação do saco peritoneal que entra no anel inguinal profundo, atravessa o canal inguinal e sai através do anel inguinal superficial. A base embriológica de uma hérnia inguinal indireta é a persistência de todo ou parte do processo vaginal, um divertículo embrionário do peritônio que se evagina através da parede abdominal e forma o canal inguinal. O processo vaginal evagina todas as camadas da parede abdominal á sua frente, e nos homens as camadas tornam-se a cobertura do funículo espermático.
	 O saco herniário (processo vaginal antigo) pode variar de uma estrutura curta, que não se estende além do anel inguinal superficial, até outra que se estende até o escroto ou lábio maior. Nos homens é contínuo com a túnica vaginal. Um processo vaginal persistente predispõe uma pessoa a uma hérnia inguinal indireta criando uma deficiência na região inguinal da parede abdominal ântero-lateral. Ele também forma um saco herniário no qual os conteúdos abdominais (normalmente uma alça do intestino) podem-se herniar se a pressão intra-abdominal tornar-se alta, como ocorre durante o esforço para levantar um objeto pesado. Uma vez que o anel inguinal profundo por aumentado por uma herniação do intestino, a tosse pode fazer com que a herniação ocorra novamente. Esta é a base do teste feito durante um exame físico, no qual o examinador insere um dedo através do anel inguinal superficial do canal inguinal e pede ao paciente para tossir.
	 Durante o reparo cirúrgico de uma hérnia inguinal indireta, o ramo genital do nervo genito-femoral é colocado em perigo porque ele atravessa o canal inguinal em ambos os sexos e sai através do anel inguinal superficial. O nervo ílio-inguinal também pode ficar preso em um reparo de hérnia. Ele supre com fibras sensitivas a pele da área súpero-medial da coxa, a pele sobre a raiz do pênis e a parte do escroto ou lábios maiores. Se este nervo é injuriado, a anestesia dessas áreas da pele é um resultado provável. Se o nervo for comprimido por uma sutura, dor neurítica pós-operatória pode também ocorrer. Como o ducto deferente situa-se imediatamente posterior ao saco herniário, ele pode ser ferido quando o saco é descolado, ligado ou excisado. Como o saco herniário está dentro do funículo espermático, o plexo pampiniforme de veias e a artéria testicular também podem ser lesados, resultando em circulação debilitada para o testículo. A lesão dos vasos do funículo espermático também poderia resultar na atrofia do testículo daquele lado.
	 Hérnia inguinal indireta, embora incomum, pode ocorrer nas mulheres se o processo vaginal persistir. A hérnia produz uma protuberância no lábio maior.
 Caso 2.18
 Uma estudante de medicina, casada, de 22 anos de idade, acordou uma manhã não se sentindo tão bem como de costume. Ela estava anoréxica (diminuição do apetite) e tinha dores abdominais tipo cólica. Como isto coincidiu com a época do período menstrual, pensou que as cólicas eram o início do período menstrual, habitualmente doloroso (dismenorreia). Como não teve o último período menstrual, também pensou que pudesse estar tendo sintomas iniciais de uma ruptura de gravidez ectópica. Tinha um pouco de febre e sentia-se tonta; então, decidiu ficar na cama. A dor logo se localizou em torno do umbigo. Á noite o local mudou para o quadrante inferior direito do abdome e ela suspeitou de apendicite aguda. Como a dor era considerável, o maride decidiu levá-la para o hospital.
 Exame físico: O médico observou uma temperatura ligeiramente elevada e uma frequência de pulso aumentada. Solicitada a indicar onde a dor começou, a paciente circulou a área umbilical. Quando perguntada onde sentia a dor agora, colocou o dedo no ponto de McBurney. Durante a palpação suave do abdome, o médico detectou rigidez localizada (espasmo muscular) e hiper-sensibilidade no quadrante inferior direito. Quando o médico subitamente removeu a mão que palpava a área do ponto de McBurney, a paciente retraiu-se de dor (sensibilidade de rebote). O médico ordenou uma contagem sanguínea.
 Relatório do laboratório: Existe uma contagem elevada das células sanguíneas brancas (leucocitose) anormalmente alta.
 Diagnóstico: apendicite aguda
 Questões:
Que tipos de incisão o cirurgião poderia fazer para expor o apêndice?
Discuta a base anatômica dessas incisões.
Como você localizaria o ponto de McBurney usado como referência para a incisão cutânea? Que parte do apêndice normalmente encontra-se profunda a este ponto?
Baseado no seu conhecimento de dissecação, como você acha que o apêndice poderia ser exposto?
Onde o apêndice da paciente mais provavelmente estaria localizado?
Qual a posição que um apêndice inflamado pode dar origem a uma dor pélvica ou retal?
Discuta a dor referida do apêndice.
A inflamação de qual outra estrutura poderia produzir uma dor semelhante a apendicite no quadrante inferior direito?
O apêndice pode ser removido por abordagem laparoscópica? Se pode, como você acha que ela seria realizada?
 Resposta:
	 O tipo de incisão cutânea usada para uma apendicectomia depende do tipo de paciente, da certeza do diagnóstico e da preferência do cirurgião. Pode ser uma incisão na linha mediana, uma incisão transversal no quadrante inferior direito, ou uma incisão em grelha, incisão por avulsão muscular. O centro da incisão em grelha está na junção dos dois terços lateral e médio da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior e o umbigo. Na maioria das pessoas, este ponto se sobrepõe á base do apêndice. Após a incisão da pele e do tecido sub-cutâneo, a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome é incisada na direção de suas fibras. Os outros dois músculos planos da parede abdominal anterior (oblíquointerno e transverso do abdome) são então divididos na direção de suas fibras, diminuindo as chances de injuriar os nervos que os suprem. As fibras do músculo oblíquo externo correm ínfero-anteriormente; as fibras do músculo oblíquo interno espalham-se passando súpero medial, medial e ínfero-medialmente. As fibras musculares do músculo transverso do abdome espalham-se ínfero-medialmente sobre as costelas, crista ilíaca e ligamento inguinal e terminam em uma aponeurose. Uma incisão em grelha é boa porque cada lâmina muscular pode ser rebatida e dividida na direção de suas fibras. Porque cada lâmina muscular corre em uma direção diferente, a incisão é bem protegida quando as lâminas rebatidas são levadas de volta para sua posição normal.
	 A seguir, a fáscia transversal e o peritônio parietal são incisados para expor o ceco. A base do apêndice é indicada pelo ponto de convergência das três tênias do colo. Seguir uma das tênias distalmente leva á base do apêndice. A localização exata da dor é o local onde a dor e a sensibilidade normalmente são máximas, o que varia de pessoa para pessoa.
	 Variações no comprimento e posição do apêndice podem dar origem a sinais e sintomas variados na apendicite. Por exemplo, o local de sensibilidade máxima nos casos de apendicite retro-cecal pode ser súpero-medial á espinha ilíaca ântero-superior, até mesmo acima do plano trans-umbilical. Se o apêndice é longo (10-15cm) e estende-se até a pelve menor, o local da dor em uma mulher pode sugerir irritação peritoneal resultante da ruptura de uma gravidez ectópica. Quando o apêndice cruza o músculo psoas maior, a pessoa frequentemente flete a coxa direita para aliviar a dor. Assim, a hiper-extensão da coxa (teste do psoas) causa dor porque estica o músculo e sua fáscia inflamada. A sensibilidade no lado direito durante um exame do reto pode indicar um apêndice pélvico inflamado. 
	 Inicialmente, a dor da apendicite aguda típica é referida á região peri-umbilical do abdome; mais tarde, a dor normalmente migra para o quadrante inferior direito. Fibras nervosas aferentes provenientes do apêndice são transportadas no nervo esplâncnico menor, e os impulsos entram no segmento T10 da medula espinal. Como os impulsos provenientes da pele na região peri-umbilical também são enviados para essa região da medula espinal, a dor é interpretada como somática, não visceral, possivelmente porque os impulsos de origem cutânea são recebidos mais frequentemente pelo cérebro.
	 A migração da dor para o quadrante inferior direito é causada pela irritação do peritônio parietal, normalmente na parede abdominal posterior. Fibras aferentes provenientes desta região do peritônio e pele são transportadas nos nervos inter-costal inferior e sub-costal. A dor durante a palpação resulta da estimulação resulta da estimulação dos receptores de dor situadas na pele e no peritônio, enquanto a sensibilidade aumentada detectada no lado direito da escavação reto-uterina (escavação reto-vesical no homem), é causada pela irritação do peritônio parietal nessa escavação. Quando a parede abdominal é comprimida e o rebote permitido, a pessoa normalmente se retrai porque, como os músculos abdominais voltam á posição, o peritônio inflamado é trazido com eles.
	 Se a mulher teve anteriormente o apêndice removido, um divertículo ileal (de Meckel) inflamado pode dar origem aos sinais e sintomas semelhantemente aos da apendicite. Um divertículo ileal representa o remanescente da parte proximal do pedículo vitelino e aparece como uma projeção digitiforme da margem anti-mesentérica do íleo. A abordagem laparoscópica pode ser usada para a remoção do apêndice em indivíduos selecionados. Quando um diagnóstico é incerto, a aproximação laparoscópica também pode ser usada para examinar outras vísceras abdominais. Se o apêndice está inflamado, um trocarte (instrumento pontiagudo equipado com uma cânula) é inserido através da parede abdominal ântero-lateral. Uma ligadura é passada através de um trocarte menor, e o apêndice é laçado para retração e eletro-cauterização da base e dos vasos do apêndice.
 Caso 2.19
 Um homem obeso de 58 anos de idade com uma história de pirose, função gástrica prejudicada (dispepsia), e eructação após refeições pesadas queixou-se de dor epigástrica recente. Afirmou que a dor estava abaixo do esterno (dor sub-esternal) e no peito. Disse que a dor era mais aguda após o jantar, especialmente quando ele se curvava. Temendo que as dores no peito pudessem ser um ataque do coração, sua esposa insistiu que consultasse um médico.
 Exame físico: Quando perguntado se havia percebido quaisquer outras anormalidades, o paciente afirmou que frequentemente regurgitava pequenas quantidades de substâncias amargas ou ácidas (refluxo gástrico), especialmente quando se inclinava para amarrar os sapatos. Relatou também que recentemente estava sendo acometido por soluços e que ocasionalmente tinha dificuldade de engolir. O médico ordenou um ECG e estudos radiográficos e de ultra-som.
 Relatório da cardiologia: O ECG não apresentou evidência de doença do coração.
 Relatório da Radiologia: As radiografias do abdome foram negativas; contudo, um exame fluoroscópico do tórax mostrou um espaço redondo cheio de gás e líquido na parte inferior do mediastino posterior do paciente. Na deglutição de sulfato de bário, observou-se que a emulsão entra nessa espaço, que foi identificado como a região gastro-esofágica do estômago. Não havia evidência radiológica de úlceras gástrica péptica ou duodenal. O exame de ultra-som mostrou que parte do estômago passou através do hiato esofágico no diafragma quando o paciente foi solicitado a tocar seus dedos do pé.
 Diagnóstico: Hérnia de hiato por deslizamento.
 Questões:
O que é uma hérnia diafragmática?
A hérnia de hiato tem uma base embriológica? Ela normalmente está presente no nascimento?
O que causou a dor epigástrica no peito do paciente?
Baseado no seu conhecimento anatômico, quais as estruturas que você acha que poderiam ser colocadas em perigo no reparo cirúrgico de uma hérnia de hiato?
 Resposta:
	 Uma hérnia diafragmática é uma herniação de vísceras abdominais na cavidade torácica através de uma abertura no diafragma. A hérnia de hiato é comum, especialmente nas pessoas mais idosas. Normalmente a região gastro-esofágica do estômago herniar-se através do hiato esofágico para a parte inferior do tórax. A hérnia de hiato normalmente é adquirida, mas um hiato esofágico congenitamente aumentado pode ser um fator predisponente. Como o pilar direito passa para a esquerda do plano mediano, o hiato esofágico e a hérnia está á esquerda da linha mediana embora estejam dentro do pilar direito.
	 Os dois tipos principais de hérnia de hiato são a hérnia de hiato por deslizamento e a hérnia de hiato para-esofágica. Algumas hérnias apresentam características de ambos os tipos e são chamadas de hérnia de hiato mistas. A região torácica da coluna vertebral torna-se mais curta com a idade por causa do dessecamento (desidratação) dos discos inter-vertebrais, e a gordura abdominal geralmente aumenta durante a meia idade. Ambas as ocorrências favorecem o desenvolvimento das hérnias de hiato. A maior parte das queixas atuais do paciente (pirose, eructação, regurgitação e dor epigástrica) resulta da irritação da túnica mucosa do esôfago pelo refluxo do suco gástrico. O efeito irritante do suco gástrico produz espasmo esofágico, resultando em disfagia e dor retro-esternal.
	 Terminações da dor no esôfago são estimuladas pelas contrações do músculo liso na parede do esôfago. A dor de origem gastro-esofágica é referida ás regiões epigástrica e retro-esternal, as áreas cutâneas de referência para estas regiões das vísceras. Como o hiato esofágico também dá passagem aos nervos vagos e aos ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos, estas estruturas devem ser protegidas de injúria durante reparo cirúrgico das hérnias de hiato.
 Caso 2.20
 Uma mulher obesa de 40 anos de idadefoi levada ás pressas para o hospital com cólica intensa no quadrante superior direita do abdome. Quando questionada onde sentia a dor, apontou para a região epigástrica. Quando questionada onde estava a dor agora, correu os dedos sob as costelas direitas (região hipocondríaca) e em torno do lado direito do dorso. Ela afirmou que a dor era sentida perto da extremidade inferior da escápula (ângulo inferior da escápula). Na anamnese, disse que a dor aguda na linha mediana ocorria depois de uma refeição pesada contendo alimentos gordurosos, após a qual ela se sentia nauseada e vomitava. A dor aumentava gradualmente.
 Exame físico: Durante a palpação suave do abdome da paciente, a médica observou rigidez e sensibilidade no quadrante superior direito, especialmente durante a inspiração. Ela ordenou estudos radiográficos, incluindo um exame de ultra-som.
 Relatório da Radiologia: Existe um pequeno cálculo na parte proximal do ducto cístico, e a vesícula biliar está muito aumentada.
 Diagnóstico: Cólica biliar resultante da impactação de um cálculo biliar no ducto cístico.
 Questões:
O que é um cálculo biliar?
Que materiais estão presentes nesses cálculos?
Explique a base anatômica para a dor da paciente na região epigástrica, no hipocôndrio direito e na região infra-escapular.
O peritônio separa a vesícula biliar do fígado?
Que estruturas estão em perigo durante a colecistectomia?
Como você acha que uma colecistectomia laparoscópica deveria ser realizada?
 Resposta:
	 Mulheres obesas de meia-idade que tiveram diversos filhos estão mais propensas a doenças da vesícula biliar. Cálculos biliares são mais comuns nas mulheres acima de 20 anos, mas isto não é necessariamente verdade após os 50 anos de idade. Em aproximadamente 50% das pessoas, os cálculos são silenciosos (assintomáticos). Um cálculo é uma concreção na vesícula biliar, ducto cístico, ou ducto colédoco composto principalmente por cristais de colesterol. A dor é intensa quando um cálculo biliar fica alojado no ducto cístico ou colédoco. A dor intensa súbita na região epigástrica foi causada por um cálculo biliar engastado no ducto cístico. A cólica biliar é a dor típica da obstrução intermitente do ducto cístico por um cálculo.
	 A dor referida ao quadrante superior direito e a região sub-escapular resulta da inflamação da vesícula biliar e da distensão do ducto cístico. Os impulsos nervosos passam centralmente no nervo esplâncnico maior no lado direito e entram na medula espinhal através das raízes posteriores dos nervos T7 e T8. Essa dor visceral referida é sentida no quadrante superior direito do abdome e na região infra-escapular direita porque a fonte dos estímulos que entra nessa região da medula espinhal é erroneamente interpretada como dor cutânea. Frequentemente a vesícula inflamada irrita o peritônio que cobre a parte periférica do diafragma, resultando em uma dor parietal referida na região hipocondríaca direita. Essa parte do peritônio é suprida pelos nervos inter-costais inferiores. Em outros casos, o peritônio que cobre o diafragma é irritado e a dor é referida ao ombro direito porque a área central do peritônio é suprida pelas fibras sensitivas situadas nos nervos frênicos. A pele da região do ombro é suprida pelos nervos supra-escapulares (C3 e C4), os mesmos segmentos da medula espinhal que recebem as fibras aferentes da dor provenientes da parte central do diafragma.
	 Quando gordura entra no duodeno, a colecistocinina causa contração da vesícula biliar. No caso presente é provável que a vesícula da paciente tenha se contraído vigorosamente após uma refeição pesada, espremendo um cálculo para o ducto cístico. Colecistite aguda é associada com um cálculo impactado no ducto cístico em uma alta porcentagem dos casos. O cálculo impactado causa distensão súbita da vesícula biliar, que compromete seu suprimento arterial e sua drenagem venosa e linfática. Normalmente o peritônio não separa a vesícula biliar do fígado. A vesícula biliar situa-se em uma fossa na face visceral do lobo direito do fígado. O peritônio nesta face passa sobre a face inferior da vesícula biliar. A rigidez abdominal detectada no caso presente resultou de contrações involuntárias dos músculos da parede abdominal ântero-lateral, especialmente do músculo reto do abdome. Este espasmo muscular foi uma resposta reflexa á estimulação das terminações nervosas situadas no peritônio associado á vesícula biliar dilatada.
	 Variações anatômicas da vesícula biliar e ducto cístico e nas artérias que os suprem são comuns. Consequentemente, os cirurgiões devem determinar o padrão anatômico existente e identificar os ductos cístico, colédoco e hepático e as artérias cística e hepática antes de cortar o ducto cístico e sua artéria. Podem existir ramos císticos acessórios provenientes das artérias hepáticas; portanto, hemorragia inesperada pode ocorrer durante uma colecistectomia. Hemorragia durante uma colecistectomia pode ser controlada comprimindo-se a artéria hepática entre o dedo indicador e o polegar onde ela se situa na parede anterior do forame omental.
	 Colecistectomia laparoscópica é atualmente usada mais comumente porque os pacientes podem ter alta em poucos dias e normalmente podem retomar a atividade normal dentro de uma semana. Primeiro, dióxido de carbono é introduzido na cavidade peritoneal para criar um espaço peritoneal onde trabalhar. Quatro trocartes são introduzidos através da parede abdominal ântero-lateral em diferentes locais para permitir a inserção de instrumentos cirúrgicos. Cirurgiões veem o campo operatório em monitores de vídeo, e o ducto e artérias císticas são localizados, controlados com pinças e cortados. A vesícula biliar é então separada da fossa da vesícula biliar e removida. Cuidado extremo é tomado para não injuriar o ducto colédoco e vasos associados durante o procedimento. 
 Caso 2.21
 Um mecânico de 54 anos foi admitido no hospital por causa de uma dor epigástrica intensa e vômitos sanguíneos (hematêmese). Era óbvio que ele tinha bebido muito.
 Exame físico: O sangue no vômito era vermelho vivo. Ao ser questionado, o médico descobriu que o paciente tinha apresentado sangramento na parte superior do trato gastrintestinal em ocasiões anteriores (varizes esofágicas rompidas), mas nunca tão profusamente. A pressão arterial do paciente estava baixa, e a frequência de pulso estava alta. Sua pele e túnicas conjuntivas estavam ligeiramente amareladas (icterícia). Seus olhos pareciam estar ligeiramente afundados. Nevos aracniformes (arteríolas ramificadas) estavam presentes nas bochechas, pescoço, ombros e membros superiores. O abdome do paciente era volumoso, cheio de líquido (ascite) e pendular. A palpação do abdome do paciente revelou aumento do fígado (hepato-megalia) e baço (esplenomegalia). Diversas veias varicosas dilatadas, azuladas, irradiavam-se do umbigo (cabeça de medusa). Durante um exame proctoscópico, foram observadas hemorroidas internas. Questionado, o paciente disse que algumas vezes viu sangue nas fezes (movimentos intestinais), que eram negras e brilhantes.
 Diagnóstico: Cirrose alcoólica do fígado
 Questões:
Discuta anatomicamente a base da hematêmese, varizes esofágicas, hemorroidas, fezes sanguinolentas e cabeça de medusa.
Qual é provavelmente a causa da ascite e espleno-megalia?
Pensando anatomicamente, como você sugeriria que a pressão arterial no sistema portal fosse reduzida?
 Resposta:
	 A cirrose hepática é uma doença caracterizada pela destruição progressiva das células parenquimatosas hepáticas. As células são substituídas por tecido fibroso que se contrai e endurece. O tecido fibroso envolve os vasos sanguíneos intra-hepáticos e as radículas (raízes) biliares. Á medida que este processo avança, a circulação do sangue através dos ramos da veia porta do fígado e da bile através das radículas biliares no fígado é interrompida. Á medida que a pressão na veia porta do fígado aumenta (hiper-tensão portal), o fígado se tornamais dependente da artéria hepática para seu suprimento sanguíneo e a pressão arterial na veia porta do fígado aumenta, revertendo o fluxo sanguíneo nas anastomoses porto-cavas normais, resultando no sangue portal entrando na circulação sistêmica. Como estas veias anastomóticas raramente possuem válvulas, elas podem conduzir sangue em qualquer direção. Este fluxo sanguíneo causa aumento das veias (veias varicosas), que formam anastomoses na extremidade inferior do esôfago (varizes esofágicas), na extremidade inferior do reto e canal anal (hemorroidas), e em torno do umbigo (cabeça de medusa).
	 Devido á pressão durante a deglutição e a defecação, as varizes esofágicas e hemorroidas, respectivamente, podem romper-se. O rompimento resulta em vômito sanguinolento e/ou sangramento anal. As hemorroidas internas são varicosidades das tributárias da veia retal superior. O sangue também pode passar em uma direção retrógrada nas veias para-umbilicais através da veia situada no ligamento redondo. Na hiper-tensão portal, as veias para-umbilicais podem tornar-se varicosas, formando uma cabeça de medusa – um padrão venoso que se irradia no umbigo.
	 Na cirrose do fígado, as ramificações da veia porta do fígado são comprimidas pela contração do tecido fibroso nos canais portais. Ocorre pressão aumentada nas veias esplênica e mesentéricas superior e inferior. O líquido é forçado para fora dos leitos capilares drenados por estas veias e para a cavidade peritoneal. O acúmulo de líquido na cavidade peritoneal é chamado ascite. O baço normalmente aumenta (espleno-megalia) na cirrose hepática por causa da pressão aumentada na veia esplênica. Como não existem válvulas no sistema portal, a pressão na veia esplênica é igual àquela na veia porta do fígado. Um método comum de reduzir a pressão portal é desviando o sangue da veia porta do fígado para a veia cava inferior através de uma anastomose criada cirurgicamente (anastomose porto-cava). De modo semelhante, a veia esplênica pode ser anastomosada com a veia renal esquerda (anastomose espleno-renal).
 Caso 2.22
 A queixa inicial de um homem de 54 anos de idade era uma tumefação oval na virilha esquerda. Afirmou que esta tumefação indolor aumentava quando tossia e desaparecia quando se deitava.
 Exame físico: Durante o exame com o paciente na posição ereta, o médico colocou o dedo no anel inguinal superficial esquerdo. Percebeu uma sensação de que o dedo estava indo diretamente para o abdome em vez de ir ao longo do canal inguinal. Quando o homem tossia, o médico sentia uma massa atingir o lado do dedo, que estava contra a parede posterior do canal inguinal. Quando foi pedido ao homem deitar-se, a massa reduziu-se imediatamente. O médico então colocou os dedos sobre o trígono inguinal e instruiu o homem a segurar o nariz e assoá-lo. O médico sentiu uma massa se projetando da parte inferior desse trígono.
 Diagnóstico: Hérnia inguinal direta
 Questões:
Explique qual é o significado do termo “hérnia inguinal direta”.
Como esta hérnia difere de uma hérnia inguinal indireta?
Uma hérnia inguinal direta tem uma base embriológica?
Este tipo de injúria ocorre em todas as idades?
Qual é a relação de uma hérnia inguinal direta com a artéria epigástrica inferior? Esta relação é diferente daquela de uma hérnia inguinal indireta?
Injúria inadvertida a que nervos da parede abdominal durante uma cirurgia pode predispor o desenvolvimento de uma hérnia inguinal?
 Resposta:
	 Uma hérnia inguinal direta entra no canal inguinal através de sua parede posterior, enquanto uma hérnia inguinal indireta entra no canal inguinal através do anel inguinal profundo. Uma hérnia inguinal direta é muito menos comum do que uma hérnia inguinal indireta; ambos os tipos ocorrem mais frequentemente nos homens do que nas mulheres. Uma hérnia inguinal direta normalmente é adquirida e comumente ocorre em homens com mais de 40 anos de idade.
	 O saco de uma hérnia inguinal direta é formado pelo peritônio que reveste a parede abdominal ântero-lateral. O saco projeta-se através do trígono inguinal. Este trígono é limitado medialmente pela margem lateral do músculo reto do abdome, inferiormente pelo ligamento inguinal e lateralmente pela artéria epigástrica inferior. A hérnia pode projetar-se através da parede abdominal e escapar do abdome no lado lateral do tendão conjuntivo para passar através da parede posterior do canal inguinal. Neste caso, o saco herniário é coberto pela fáscia transversal, músculo cremaster, fáscia cremastérica e fáscia espermática externa. Ocasionalmente, o saco herniário é formado através das fibras do tendão conjuntivo e entra no anel inguinal superficial. Quando isto acontece, o saco herniário é coberto pela fáscia transversal, tendão conjuntivo e fáscia espermática externa.
	 As hérnias inguinais diretas normalmente se projetam anteriormente através da parte inferior do trígono inguinal e estendem-se na direção do anel inguinal superficial, mas podem passar através deste anel e entrar no escroto ou no lábio maior. Uma hérnia direta é adquirida e resulta da fraqueza da parede abdominal anterior (e.g., por causa da fraqueza da fáscia transversal e atrofia do tendão conjuntivo). Não existe base embriológica conhecida para este tipo de hérnia. 
	 O tipo de hérnia inguinal (direta ou indireta) pode frequentemente ser determinado pela relação do saco herniário com a artéria epigástrica inferior. As pulsações dessa artéria podem ser sentidas pela ponta do dedo do examinador no canal inguinal. Nas hérnias inguinais diretas, o colo do saco herniário está no trígono inguinal e situa-se medial á artéria epigástrica inferior; enquanto, nas hérnias inguinais indiretas, o colo do saco herniário está no anel inguinal profundo e situa-se lateral á artéria epigástrica inferior.
	 Como os nervos inter-costais inferiores e os nervos ílio-hipogástrico e ílio-inguinal provenientes do primeiro nervo lombar suprem a musculatura do abdome, injúria a qualquer deles durante uma cirurgia ou um acidente pode resultar no enfraquecimento dos músculos na região inguinal, predispondo a pessoa ao desenvolvimento de uma hérnia inguinal direta. O nervo ílio-inguinal também dá ramos motores para as fibras do músculo oblíquo interno, que são inseridas na margem lateral do tendão conjuntivo. A divisão deste nervo paralisa estas fibras e relaxa o tendão conjuntivo; isto pode resultar em uma hérnia inguinal direta.