Estudos de casos Moore Pelve e períneo

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Estudos de casos – Pelve e períneo
Casos clínicos
Moore
 
 Caso 3.1
 Uma mulher foi informada que estava com malignidade vulvar e que a remoção de todos os linfonodos afetados seria necessária para evitar a disseminação das células cancerígenas para outras áreas.
 Questões:
As células malignas se espalhariam por metástase para que linfonodos?
Se o clitóris estivesse envolvido na malignidade, onde mais as células cancerígenas poderiam se espalhar por metástase?
 Resposta:
	 A drenagem linfática primária do pudendo é para os linfonodos inguinais superficiais. Se o carcinoma envolveu o clitóris, as células malignas se espalhariam por metástase para ambos os linfonodos inguinais superficiais e profundos.
 Caso 3.2
 Um homem de 48 anos de idade contou ao seu médico que tinha “hemorroidas” e frequentemente evacuava fezes manchadas com sangue. Ele também disse que sentia protrusões no ânus quando fazia força durante a defecação. Após o exame físico, o médico informou ao homem que ele tinha hemorroidas internas.
 Questões:
O que são hemorroidas internas?
Explique a base anatômica dos problemas médicos deste homem?
 Resposta:
	 Hemorroidas, que ocorrem em aproximadamente 35% da população, são prolapsos mucosos contendo as veias normalmente dilatadas do plexo venoso retal interno localizado na junção ano-retal ou próximo dela. Durante os estágios iniciais, estas hemorroidas estão contidas dentro do canal anal; contudo, á medida que aumentam elas saem do canal anal durante a defecação e normalmente retornam quando a evacuação é completa. Nos casos mais graves a hemorroidas pode permanecer do lado de fora do ânus. Hemorroidas internas são indolores porque a túnica mucosa que reveste as varicosidades é suprida por fibras aferentes viscerais que acompanham os nervos autônomos. Elas são particularmente insensíveis ao toque, mas podem produzir sensação de dor durante esforço. As veias varicosas podem resultar de um rompimento ou fraqueza congênita das túnicas musculares.
 Caso 3.3
 Uma mulher em trabalho de parto tomou injeções de anestésicos em torno do nervo pudendo para aliviar a dor vulvar. Ela ainda continuou queixando-se de dor.
 Questões:
Supondo que as injeções foram aplicadas apropriadamente, por que você acha que o bloqueio do nervo pudendo pode não ter impedido toda a dor experimentada pela paciente nos lábios maiores?
Como poderia ser obtida analgesia completa dos lábios maiores?
 Resposta:
	 A rica inervação do pudendo proveniente dos nervos ílio-inguinal, genito-femoral e cutâneo posterior da coxa responde pela folha comum da analgesia dos lábios maiores após um bloqueio anestésico local do nervo pudendo. Para eliminar a maior parte da dor, estes outros nervos teriam que ser bloqueados.
 
 Caso 3.4
 Uma ginasta caiu durante exercícios de rotina sobre a barra de equilíbrio. Verificou-se mais tarde que havia um grande hematoma nos seus lábios maiores,
 Questões:
O que torna essa parte do pudendo suscetível a este tipo de lesão?
Que artérias suprem os lábios maiores?
 Resposta:
	 O alto grau de vascularização dos bulbos do vestíbulo torna os lábios maiores suscetíveis ao trauma. O rompimento dos vasos sanguíneos resulta em hemorragia e formação de um hematoma. Os lábios maiores e bulbos do vestíbulo são supridos pelos ramos das artérias pudendas externa e interna.
 
 Caso 3.5
 
 Um homem de 62 anos de idade relatou a seu médico que suas fezes estavam manchadas de sangue e que normalmente era incapaz de esvaziar completamente o reto. Ele também tinha uma dor ao longo do dorso da coxa e fraqueza dos músculos posteriores da mesma. O exame digital do canal anal e da parte inferior do reto revelou um tumor na parede posterior do reto.
 Questões:
Em que plexo nervoso pressão por meio de um tumor retal poderia causar dor abaixo da parte posterior da coxa?
Que nervo provavelmente foi mais afetado?
 Resposta:
	 Um tumor do reto (e.g., carcinoma avançado) poderia exercer pressão sobre o plexo sacral localizado posterior ao reto. O nervo isquiático, o maior nervo para o membro, origina-se do plexo sacral e desce para a face posterior da coxa. O termo ciática é usado para descrever a dor produzida pela irritação ou a pressão sobre o nervo isquiático.
 Caso 3.6
 
 Uma paciente estava preocupada com sua dificuldade de defecar. Ela explicou a seu médico que poderia defecar se pressiona-se posteriormente a vagina com os dedos. Seu histórico revelou que teve dificuldade no parto.
 Questões:
Que tipo de prolapso genital poderia produzir dificuldade na defecação?
O que causa esta condição?
 Resposta:
	 Uma retocele poderia causar dificuldade na defecação em uma mulher cujo reto tenha herniado para a vagina. Esta condição resulta quando ocorre prolapso da parede posterior da vagina. A laceração, o estiramento e a pressão sobre os tecidos de suporte pélvico que frequentemente ocorrem com os partos vaginais podem danificar o assoalho da pelve, especialmente o corpo perineal e o músculo levantador do ânus, que mais tarde resulta no prolapso da parede posterior da vagina.
 
 Caso 3.7
 
 Logo após o parto, uma mulher consultou seu médico a respeito de uma tumefação sensível na região peri-anal.
 Questões:
Que fossa relacionada com o canal anal poderia produzir a tumefação peri-anal?
O rompimento de que vasos poderia causar a coleção de sangue nessa fossa após o parto?
 Resposta:
	 As fossas ísquio-anais estão intimamente relacionadas com o canal anal. Pus ou sangue podem se ajuntar e formar uma tumefação na fossa ísquio-anal. O rompimento dos vasos retais inferiores que passam através da fossa ísquio-anal pode produzir um hematoma ísquio-anal. O trauma poderia ter ocorrido durante um parto difícil ou como resultado de uma infecção resultante de uma episiotomia médio-lateral.
 Caso 3.8
 Radiografias da pelve de uma mulher envolvida em um acidente de carro revelou fraturas e extravasamento de urina. Sua artéria ilíaca interna foi ligada de um lado para controlar a hemorragia intensa da pelve.
 
 Questões:
Que órgão pélvico provavelmente foi rompido?
A ligação da artéria ilíaca interna afetaria seriamente o fluxo sanguíneo para esta víscera pélvica?
 Resposta:
	 A ruptura da bexiga urinária comumente ocorre quando a pelve é fraturada, o que resulta na penetração de urina na cavidade peritoneal. A ligadura da artéria ilíaca interna para o controle da hemorragia da pelve não para o fluxo sanguíneo; ela reduz a pressão do pulso. O fluxo sanguíneo é mantido na artéria, embora em sentido oposto, por causa das três anastomoses arteriais críticas (lombar para ílio-lombar, sacral mediana com sacral lateral e retal superior com retal média).
 Caso 3.9
 Um homem de 25 anos de idade que havia consumido uma grande quantidade de cerveja foi chutado na parte inferior da parede abdominal anterior. Ele experimentou dor extrema e inchaço do abdome. Foi levado ao hospital, onde um exame retal revelou inchaço posterior de uma bolsa relacionada com o reto.
 Questões:
Que bolsa estava inchada e onde está localizada?
O que causou o inchaço do abdome?
Que estrutura provavelmente foi injuriada para causar este inchaço?
 Resposta:
	 Á medida que a bexiga enche com urina, ela se move da pelve para o abdome. Uma pancada forte na porção inferior da parte anterior do abdome pode romper a bexiga urinária, permitindo que a urina escape para a cavidade peritoneal. Quando o paciente está de pé, a urina pode acumular na escavação reto-vesical entre o reto e a bexiga. O abaulamento da escavação reto-vesical pode ser palpado durante um exame retal.
 Caso 3.10
 Uma mulher que teve duas dificuldades no parto vaginal consultou seu médico sobre incontinência urinária por tensão. Exercícios foram prescritos para tratamento desta condição.
 Questões:
Que músculosprovavelmente estariam envolvidos na reabilitação física?
O que normalmente causa incontinência urinária por tensão em mulheres que deram á luz?
 Resposta:
	 Incontinência urinária por tensão normalmente resulta de lesão á fáscia e aos músculos que formam o diafragma da pelve (e.g., o levantador do ânus). Isto pode resultar de um parto difícil, que causa estiramento dos músculos que suportam o colo da bexiga urinária. Contração e relaxamento alternados dos músculos do períneo (exercícios de Kegel) estariam envolvidos para reforçar o diafragma da pelve e o músculo esfíncter externo da uretra. Isto aumentaria a pressão uretral restante e ajudaria a restaurar o ângulo uretro-vesical normal.
 Caso 3.11
 Um homem de 70 anos de idade que tinha câncer de próstata e fez uma prostatectomia dois anos atrás queixou-se de dor nas costas. Radiografias revelaram metástases nas vértebras lombares.
 Questões:
Usando seu conhecimento anatômico da próstata, como você acha que as células cancerígenas alcançaram o dorso?
Onde mais você esperaria encontrar células cancerígenas?
 Resposta:
	 As células cancerígenas provenientes do carcinoma da próstata provavelmente passaram para trás através do sistema venoso. O plexo venoso prostático drena para as veias ilíacas internas e para os plexos venosos vertebrais, especialmente para o plexo venoso vertebral interno. As células cancerígenas invadem a coluna vertebral e também podem passar superiormente nos plexos venosos vertebrais e entrar nos seios venosos durais e ossos do crânio.
 Caso 3.12
 Um homem de 68 anos de idade com um histórico de doença da próstata informou ao médico na sala de emergência que tinha sido incapaz de urinar por 7 horas e estava com dor extrema. Como diversas tentativas de cateterização falharam, o urologista decidiu aliviar a pressão da bexiga urinária passando um tubo supra-púbico na bexiga urinária.
 Questões:
O que causou o aumento de urina na bexiga do paciente?
Através de que estruturas o tubo supra-púbico passaria?
O tubo entraria na cavidade peritoneal?
Se a bexiga rompesse antes da inserção do tubo, para onde a urina iria?
 
 Resposta:
	 É óbvio que uma próstata aumentada estava obstruindo a uretra do homem, impedindo o fluxo de urina a partir da bexiga. O tubo supra-púbico passaria acima do púbis, através das lâminas da parede abdominal anterior, mas não passaria através do peritônio parietal para a cavidade peritoneal porque, á medida que a bexiga se enche com urina, ela se move para o abdome e desloca o peritônio da parede abdominal anterior. Em muitos casos a bexiga se rompe intra-peritonealmente. Urina e sangue escapam para a cavidade peritoneal.
 Caso 3.13
 Um homem de 25 anos de idade, bêbado, que estava envolvido em um acidente de carro, queixou-se de dor intensa na parte inferior do abdome e de sangue na urina. Um exame radiográfico revelou uma fratura grave na região pélvica.
 Questões:
Que tipo de fratura você acha que o homem sofreu?
Que lesões você acha que ele sofreu que poderiam explicar a hematúria?
 Resposta:
	 O jovem homem provavelmente fraturou a pelve, e um fragmento ósseo rompeu a bexiga urinária. Sua condição de bêbado sugere que sua bexiga estava cheia e que havia uma ruptura extra-peritoneal da bexiga. Por essa razão, a urina se situaria entre a parede abdominal anterior e a bexiga. Sangue proveniente da bexiga rompida entraria na uretra e apareceria como sangue na urina (hematúria).
 
 Caso 3.14
 Uma mulher de 23 anos de idade esteve em trabalho de parto por quase 24 horas. A coroa da cabeça do feto estava visível através do óstio vaginal. O obstetra, temendo que as estruturas do períneo pudessem ser laceradas, decidiu realizar uma episiotomia médio-lateral para aumentar a abertura inferior do canal do parto.
 Questões:
Que estruturas do períneo provavelmente seriam cortadas durante este procedimento cirúrgico?
Que estruturas provavelmente seriam injuriadas se houvesse laceração de maneira descontrolada do períneo?
Nas lacerações graves do períneo, que músculos podem ser lacerados?
 Resposta:
	 Durante uma episiotomia médio-lateral, as seguintes estruturas normalmente são incisadas: pele do períneo, parede posterior da vagina, corpo perineal e a fixação do músculo bulbo-esponjoso. Uma episiotomia é realizada para proteger a fáscia que suporta a bexiga urinária, a uretra e o reto, quando uma laceração do períneo parece inevitável. Se for permitido que uma laceração ocorra espontaneamente em qualquer direção, os músculos do períneo, o músculo esfíncter externo do ânus, o músculo levantador do ânus e a parede do reto podem ser lacerados. A episiotomia faz uma incisão limpa das estruturas importantes. Se se permitisse que o períneo fosse lacerado de maneira incontrolável, o músculo levantador do ânus que forma o diafragma da pelve poderia ser lacerado. Isto resulta em pouco suporte perineal para os órgãos pélvicos, que podem causar a queda do assoalho da pelve no final da vida. Isto poderia levar á dificuldade no controle da bexiga (incontinência urinária) e também ser a base de prolapso subsequente da bexiga urinária (cistocele).
 
 Caso 3.15
 Um trabalhador civil de 31 anos de idade estava trabalhando ao longo de uma barra de aço quando caiu, cavalgando-o. Ele sentiu dor intensa por causa do trauma aos testículos e períneo. Mais tarde ele observou tumefação e descoloração no escroto e, quando tentou urinar, eliminou apenas umas poucas gotas de urina sanguinolenta. Ele foi ao ambulatório do hospital. Após examinar o paciente, o médico consultou um urologista que ordenou estudos radiográficos da uretra e bexiga urinária do paciente.
 
 Relatório da Radiologia: Os estudos radiográficos revelaram uma ruptura da parte esponjosa da uretra imediatamente abaixo da fáscia inferior dos músculos esfíncter externo da uretra e transverso profundo do períneo. Uretrogramas mostraram passagem de material de contraste da uretra para os tecidos adjacentes do períneo.
 Diagnóstico: Ruptura da porção proximal da parte esponjosa da uretra com extravasamento de urina para os tecidos adjacentes.
 Questões:
Quando o paciente tentou urinar, praticamente nenhuma urina saiu do óstio externo da uretra. Para onde ela foi?
Explique por que a urina extravasada não pode passar posterior, lateralmente ou para a pelve menor.
 Resposta:
	 Ruptura traumática da parte esponjosa da uretra do homem no bulbo do pênis resultou no extravasamento superficial ou sub-cutâneo da urina quando ele tentou urinar. A urina proveniente da uretra lacerada passaria para o períneo, superficial á membrana do períneo, mas profunda á lâmina membranácea da fáscia superficial do períneo. A urina no espaço superficial do períneo passa inferiormente para o tecido conjuntivo frouxo do escroto, anteriormente para o pênis e superiormente para a parede anterior do abdome. A membrana do períneo e o tecido sub-cutâneo do períneo estão firmemente fixados aos ramos ísquio-púbicos. Consequentemente, a urina não pode passar posteriormente porque as duas lâminas são contínuas uma com a outra em torno dos músculos transversos superficiais do períneo. A urina não se estende lateralmente porque essas duas lâminas estão conectadas com os ramos do ísquio e do púbis. Ela não pode se estender até a pelve menor porque a abertura para esta cavidade está fechada pela membrana do períneo. A urina não pode passar para as coxas porque a lâmina membranácea do tecido sub-cutâneo da parede abdominal anterior se funde com a fáscia lata, imediatamente distal ao ligamento inguinal. A fáscia lata é a fáscia resistente que envolve os músculos da coxa.
 Caso 3.16
 Um homem de 49 anos de idade queixou-se de hiper-sensibilidade e dor no lado direito do ânus. A dor era agravada pela defecação e ao sentar-se. Como tinha um histórico de hemorroidas, suspeitou que poderia estar havendo recorrência desse problema.Após explicar seus sintomas e sua história, o médico examinou-lhe o canal anal e o reto. Quando pediu ao paciente para fazer força como se fosse defecar, apareceu o prolapso de hemorroidas internas. Durante exame digital cuidadoso do canal anal e do reto, o doutor detectou alguma tumefação na fossa ísquio-anal direita do paciente. A tumefação produzia dor intensa quando era comprimida.
 Diagnóstico: Prolapso de hemorroidas internas e abscesso ísquio-anal.
 Tratamento: O abscesso ísquio-anal, problema mais importante, foi drenado através de uma incisão da pele entre o ânus e o túber isquiático.
 Questões:
Diferencie entre hemorroidas internas e externas.
O que é um abscesso ísquio-anal?
Que nervo está vulnerável á lesão durante tratamento cirúrgico de um abscesso ísquio-anal?
Se este nervo fosse cortado, que estruturas seriam parcialmente desnervadas?
 Resposta:
	 Hemorroidas internas são prolapsos mucosos contendo as veias varicosas de aparência normal do plexo venoso retal interno que drena sangue do canal anal. As hemorroidas ocorrem por causa de um rompimento da túnica muscular. Estas veias normalmente são tributárias da veia retal superior. Esta veia é uma tributária da veia mesentérica inferior e pertence ao sistema portal de veias. As tributárias da veia retal superior originam-se do plexo retal interno que se situa nas colunas anais. Elas normalmente parecem varicosas (dilatadas e tortuosas), mesmo em recém-nascidos. Hemorroidas internas são cobertas pela túnica mucosa. No início estão contidas no canal anal, mas á medida que aumentam podem protrair-se através do canal anal no esforço durante a defecação. Sangramento proveniente das hemorroidas internas é incomum.
 Hemorroidas externas são tromboses (coágulos sanguíneos) nas tributárias da veia retal inferior que se origem do plexo venoso retal externo, que drena a parte inferior do canal anal. Hemorroidas externas são cobertas pela pele do ânus e são dolorosas mas normalmente desaparecem dentro de horas. Anestésicos locais ou sentar-se em um banho quente frequentemente traz alívio.
	 Abscessos peri-anais frequentemente resultam de lesão á túnica mucosa do ânus por material fecal endurecido. Pode ocorrer inflamação dos seios anais, produzindo uma condição chamada criptite. A infecção pode difundir-se através de uma pequena fenda ou lesão na túnica mucosa do ânus e passar através da parede do ânus para a fossa ísquio-anal, produzindo um abscesso ísquio-anal. A fossa ísquio-anal é um espaço cuneiforme lateral ao ânus e ao músculo levantador do ânus. O principal componente das fossas ísquio-anais é gordura. Os ramos dos nervos e vasos (nervo pudendo, vasos pudendos internos e o nervo para o músculo obturador interno) entram na fossa ísquio-anal através do forame isquiático menor. 
	 O nervo pudendo e os vasos pudendos internos passam no canal do pudendo, situando-se na parede lateral da fossa ísquio-anal. O nervo retal inferior deixa o canal do pudendo e corre ântero-medial e superficialmente através da fossa ísquio-anal. Ele passa para o músculo esfíncter externo do ânus, suprindo-o. Está vulnerável durante a cirurgia na fossa ísquio-anal. Dano ao nervo retal inferior resulta na ação debilitada desse músculo esfíncter anal voluntário.
 Caso 3.17
 Uma mulher inconsciente, de 40 anos de idade, foi levada ás pressas para o hospital porque tinha sofrido lesões múltiplas durante um acidente de carro. Foi dada prioridade para assegurar uma via aérea patente inserindo-se um tubo endo-traqueal. A seguir, cuidados de emergência foram direcionados para controlar o sangramento e tratamento do estado de choque. Quando a condição geral da paciente havia se estabilizado, radiografias foram tiradas das regiões lesadas do corpo. Porque não havia urinado desde que foi admitida, foi cateterizada. A presença de sangue na urina (hematúria) sugeriu ruptura da bexiga urinária. Consequentemente, uma solução de contraste estéril e diluída foi injetada na bexiga através de um cateter e radiografias da pelve e abdome foram feitas.
 Relatório da Radiologia: Existem fraturas dos ramos do púbis em ambos os lados. O cistograma mostrou extravasamento de material de contraste a partir da face superior da bexiga urinária.
 Diagnóstico: Pelve fraturada e bexiga urinária rompida.
 Questões:
Para onde iria a urina extravasada da bexiga urinária?
O que reveste a face superior da bexiga urinária?
Pensando em termos anatômicos, que via você acha que o cirurgião escolheria para reparar a bexiga rompida?
 Resposta: 
	 A urina que escapou da face superior da bexiga urinária rompida da paciente passaria para a cavidade peritoneal. Embora as fraturas da pelve algumas vezes sejam complicadas pela ruptura da bexiga, as radiografias indicaram que a ruptura provavelmente não foi causada por nenhum fragmento ósseo pontiagudo. Provavelmente a bexiga foi rompida pela mesma pancada compressiva na região da sínfise púbica que fraturou a pelve. Uma bexiga cheia é especialmente sujeita a ruptura em sua face superior após uma pancada não-penetrante.
	 A face superior da bexiga urinária é quase completamente coberta com peritônio. Na mulher, o peritônio é refletido sobre o útero na junção de seu corpo com o colo, formando a escavação vesico-uterina. Em paciente com ruptura intra-peritoneal da bexiga, sinais e sintomas de irritação peritoneal provavelmente se desenvolvem. Peritonite séptica pode desenvolver-se se organismos patogênicos estão presentes na urina. Á medida que a urina se acumula na cavidade peritoneal, será detectada macicez sobre os recessos para-cólicos durante percussão do abdome. Essa macicez desaparecerá do lado esquerdo quando o paciente é virado sobre o lado direito, e vice-versa. Esta descoberta indica líquido livre na cavidade peritoneal proveniente de uma víscera rompida.
	 Acesso á bexiga urinária para reparo cirúrgico de sua parede superior rompida seria mais provavelmente feito através da via supra-púbica. A bexiga é separada dos ossos do púbis por uma lâmina fina de tecido conjuntivo frouxo, que pode ser recoberto por gordura. Quando a bexiga está cheia, sua face ântero-inferior está em contato com a parede abdominal anterior, sem a interposição do peritônio.
 
 Caso 3.18
 Uma mulher de 28 anos de idade ficou grávida pela primeira vez (prima-grávida). Próximo ao final do período de gestação, sofreu contrações uterinas dolorosas á noite, que diminuíram pela manhã (dores falsas). Quando ela chamou sua médica, disse-lhe que o trabalho de parto era iminente. Em poucos dias ela observou a eliminação de muco e um pouco de sangue. Quando a paciente relatou que a suas “dores” (contrações uterinas) estavam ocorrendo a cada 10 minutos, seu obstetra pediu-lhe para ir para o hospital.
 Após a admissão, o médico palpou o colo do útero da paciente e informou ao interno que o óstio externo estava aberto aproximadamente uma ponta de dedo e que a paciente ainda estava no primeiro estágio do trabalho de parto (período de dilatação do óstio do útero). Mais tarde, um grande volume de líquido foi expelido (rompimento das membranas do feto). Quando a paciente entrou no segundo estágio do trabalho de parto (período de esforço de expulsão que começa com a dilatação completa do colo do útero e termina com o nascimento do bebê), ela começou a experimentar dor considerável. Embora desejasse um parto natural sem o uso de anestésicos, era incapaz de suportar a dor. Medicamento para alívio da dor foi administrado como ordenado pelo médico.
 Quando se constatou que suas contrações eram a cada 2 minutos e duravam de 40 a 60 segundos, levaram-na para a sala e colocaram-na na mesa de parto. Quando a cabeça fetal dilatou o colo do útero, ficou óbvio que a mulher estava sofrendo dor intensa. O obstetra decidiu realizar uma episiotomia mediana quando pareceu que uma laceração poderia ocorrer no períneo da paciente. Administrou uma injeção intra-dérmica de agente anestésico no períneo da paciente.Embora o anestésico local possibilita-se a incisão sem dor, não aliviava a dor intensa do trabalho de parto. O obstetra decidiu realizar bloqueios bi-laterais do nervo pudendo. Consequentemente, a paciente completou o segundo estágio e prosseguiu através do terceiro estágio do trabalho de parto (começando após o parto da criança e terminando com a expulsão da placenta e das membranas fetais.
 Questões:
Que estruturas normalmente são incisadas durante uma episiotomia mediana?
Qual é a estrutura principal incisada durante este procedimento e por que você acha que a incisão dela poderia ser benéfica?
Cite as estruturas supridas pelo nervo pudendo.
Com base no seu conhecimento de anatomia deste nervo, onde você acha que o obstetra injetaria o agente anestésico para realizar o bloqueio do nevo pudendo?
Quando anestesia completa do períneo é necessária, ramos de que outros nervos teriam que ser bloqueados?
 Resposta:
	 Durante uma episiotomia mediana, a incisão começa no frênulo dos lábios menores e estende-se através da pele, túnica mucosa da vagina, corpo perineal e músculo superficial do períneo. O corpo perineal é a principal estrutura incisada durante este tipo de episiotomia. Muitos acreditam que este procedimento diminua a prevalência da atenuação excessiva do corpo perineal e diminua o trauma aos diafragmas da pelve e urogenital.
	 O nervo pudendo que se origina do plexo sacral (S2, S3 e S4) é o principal nervo do períneo. Ele é tanto motor quanto sensitivo para esta região e também conduz algumas fibras simpáticas pós-ganglionares para o períneo. Na mulher, o nevo pudendo divide-se em nervo perineal e em nervo dorsal do clitóris. Os nervos superficiais do períneo emitem dois nervos labiais posteriores, enquanto o nervo profundo do períneo supre tanto ramos sensitivos quanto pequenos ramos musculares terminais. Os ramos musculares entram nos espaços superficiais e profundo do períneo para suprir os músculos ali situados e o bulbo do vestíbulo. O nervo dorsal do clitóris é sensitivo e supre o prepúcio e a glande do clitóris e a pele associada.
	 Quando o nervo pudendo é bloqueado através da via perineal, o principal ponto de referência ósseo é a espinha isquiática. Com a paciente na posição de litotomia, a espinha isquiática é palpada. Aqui, o nervo pudendo entra no canal do pudendo antes de se distribuir sobre o períneo e assim é “reunido” de um lado. A agulha é inserida através da vagina, mas também pode ser inserida através da pele e direcionada para a ponta do dedo de palpação na vagina. Como estes procedimentos, na sua maioria, são frequentemente realizados antes de um parto vaginal (nascimento), o dedo de palpação também serve como uma barreira entre a ponta da agulha e o escalpo do bebê, com a cabeça do bebê agora estacionada na pelve menor. 
 Quando anestesia completa do períneo é necessária, ramos genitais dos nervos genito-femoral e ílio-inguinal e o ramo perineal do nervo cutâneo posterior da coxa devem ser anestesiados aplicando-se uma injeção ao longo da margem lateral dos lábios maiores.
 Caso 3.19
 Durante o exame de uma criança do sexo masculino, foi detectada uma anomalia congênita do pênis conhecida como hipospadia. A uretra aberta imediatamente proximal ao local onde o frênulo normalmente prende o prepúcio á face ventral do pênis. Havia uma pequena indentação no local onde o óstio externo da uretra normalmente esta localizado. Além disso, havia uma ligeira curvatura ventral do pênis (pênis semi-lunar, encordamento). A micção estava essencialmente normal, exceto que a criança, quanto urinava de pé, espalhava urina, molhando suas roupas e sapatos.
 Questões:
Qual é a base anatômica da hipospadia?
Que tipo de hipospadia está presente?
Discuta sua etiologia e outros tipos de hipospadia.
Você acha que essa condição subsequentemente interferiria com a função reprodutora?
 Resposta:
	 O óstio externo da uretra de uma em cada 300 crianças do sexo masculino está sobre a face ventral do pênis. Mais frequentemente, o defeito é do tipo glandular, como no presente caso. Em outros pacientes, a abertura está no corpo do pênis (hipospadia do pênis) ou no períneo (hipospadia pênis-escrotal).
	 A base embriológica das hipospadias glandular e do pênis é a falha na fusão das pregas urogenitais sobre a face ventral do pênis em desenvolvimento e na formação da parte esponjosa da uretra. A urina não é expelida a partir da ponta do pênis, mas de uma abertura na face ventral do pênis.
	 A base embriológica da hipospadia escrotal é a falha na fusão das pregas labio-escrotais e na formação do escroto. A causa das hipospadias não é claramente compreendida, mas parece ter uma etiologia multi-fatorial (i.e., fatores genéticos e ambientais estão envolvidos). Parentes próximos de pacientes com hipospadia provavelmente são mais propensos á anomalia do que a população em geral. Acredita-se que a hipospadia esteja associada a uma produção inadequada de androgênios pelos testículos fetais. Diferenças na regulação do tempo e no grau da insuficiência hormonal provavelmente respondem pelos diferentes tipos de hipospadia.
	 Como o óstio externo da uretra não está localizado sobre a ponta da glande e existe um arqueamento ventral do pênis (encordamento), que é mais acentuado quando o pênis está ereto, a reprodução por pessoas com esta mal-formação é difícil. Em alguns casos, o grau de curvatura é tão acentuado durante a ereção que a introdução (inserção do pênis na vagina) e a inseminação naturais são impossíveis. A correção cirúrgica do encordamento para produzir um pênis reto e o reparo da uretra (uretroplastia) foram recomendados no presente caso antes de o rapaz começar o ano letivo, de modo que seria possível para ele urinar na posição normal, de pé, e ser capaz de procriar mais tarde.