Estudos de casos Moore Pescoço

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Estudos de casos – Pescoço
Casos clínicos
Moore
 Caso 8.1
 A avó de uma menina de quatro anos de idade percebeu que ela mantinha a cabeça para um lado. A mãe da menina levou-a ao pediatra, que confirmou a observação da avó. No exame observou que a cabeça da menina estava inclinada para a direita, o occipúcio estava girado em direção ao ombro e o queixo estava girado par a esquerda e elevado. O pediatra também percebeu uma massa palpável na parte inferior do esterno-cleido-mastoideo da menina. O restante do músculo estava saliente em todo seu trajeto no pescoço. Ele diagnosticou a condição como torcicolo muscular congênito.
 Questões:
Qual é o nome comum para esta anomalia?
Qua é a causa habitual para esta anormalidade muscular?
Quando ela normalmente ocorre?
Por que leva tanto tempo para o torcicolo se desenvolver?
A lesão pode ser diagnosticada durante a infância e tratada antes que o torcicolo se desenvolva?
Se o torcicolo muscular não for tratado (e.g., fazendo-se massagem e alongando o músculo esterno-cleido-mastoideo e/ou alongando-o por meio de uma cirurgia), que anormalidades de desenvolvimento futuras podem ocorrer?
 Resposta:
	 Esta anormalidade relativamente comum do pescoço geralmente é denominada pescoço torcido ou torto pelas pessoas leigas. O torcicolo muscular congênito normalmente ocorre no nascimento (do latim congenitus, “nascido com”). As lesões do músculo esterno-cleido-mastoideo podem resultar de um posicionamento fixo da cabeça e pescoço no útero que causa laceração das fibras musculares e fibrose – formação de tecido fibroso como um processo reparador ou reativo. O estiramento do pescoço durante um parto difícil também poder causar laceração das fibras e sangramento no interior do músculo esterno-cleido-mastoideo. O hematoma resultante está contido no seu próprio compartimento fascial, o que resulta em aumento de pressão nas fibras musculares. Isto danificado o músculo e resulta em uma área de isquemia (suprimento sanguíneo deficiente). As fibras musculares danificadas sofrem fibrose gradual.
	 O torcicolo – torcedura do pescoço – se desenvolve lentamente á medida que a fibrose e a contração do músculo esterno-cleido-mastoideo ocorre. Pode não ser percebida até que a criança tenha cinco ou seis anos de idade. Um exame pediátrico completo pode revelar um hematoma no terço inferior do músculo esterno-cleido-mastoideo. Se esta tumefação for massageada e exercício passivos de alongamento forem realizados, o hematoma pode desaparecer e a fibrose e o encurtamento do músculo esterno-cleido-mastoideo podem não se desenvolvem. O insucesso em corrigir o torcicolo muscular resulta em um desenvolvimento assimétrico dos ossos da face. Deformidades cuneiformes das vértebras cervicais também podem se desenvolver. 
 Caso 8.2
 Uma mulher de 58 anos de idade consultou seu médico sobre uma leve tumefação no pescoço, abaixo da cartilagem tireoidea. O exame físico e a imagem de ultra-som revelaram nódulos tireoideos no lado direito da glândula tireoide. Um exame posterior das células obtidas por aspiração com agulha fina revelou que havia suspeita de malignidade do aspirado hiper-celular. Decidiu-se realizar uma hemi-tireoidectomia. Uma via aerífera endo-traqueal foi introduzida através da boca antes de começar a cirurgia. A garganta da paciente estava sensível a aproximadamente 2 dias e a voz da paciente estava rouca. 
 Questões:
Explique o que é uma hemi-tireoidectomia.
O que acha que causou a inflamação na garganta?
Qual foi a causa provável da rouquidão?
Durante a cirurgia da tireoide, que nervos estão vulneráveis a lesão?
Que estruturas seriam afetadas devido a lesão a estes nervos?
 Resposta:
	 Uma hemi-tireoidectomia indica que a maior parte do lobo, mas não todo o lobo foi removido. A parte posterior do lobo normalmente é preservada para evitar a remoção das glândulas para-tireoides. É comum os pacientes terem dor de garganta por um ou três dias depois de uma tireoidectomia devido á inserção de uma via aerífera endo-traqueal. Este procedimento irrita a túnica mucosa que reveste a parte laríngea da faringe, e alguma inflamação normalmente ocorre. Lesão ao nervo laríngeo recorrente direito durante uma cirurgia de tireoide pode causar rouquidão, mas o edema e a infecção que se desenvolvem após a cirurgia podem ter causado a compressão dos nervos. Os nervos laríngeos recorrentes são vulneráveis a lesão durante a cirurgia da tireoide porque estão intimamente relacionados com a glândula tireoide a traqueia. O nervo laríngeo recorrente esquerdo é mais vulnerável a trauma e doença do que o nervo direito devido ao seu trajeto maior em torno do arco da aorta. Os nervos laríngeos recorrentes fornecem sensibilidade á laringe abaixo das pregas vocais e suprimento motor para todos os músculos da laringe exceto os músculo crico-tireoideos. Consequentemente, o rompimento destes nervos causaria afonia (perda da voz) devido á paralisia das pregas vocais. 
 Caso 8.3
 Após a remoção de um tumor maligno da região póstero-superior direita do pescoço de um homem de 52 anos de idade, o cirurgião decidiu fazer uma dissecação radical da região do pescoço para remover linfonodos aumentados. Um linfonodo aumentado estava no trígono sub-mandibular, profundo á extremidade superior do músculo esterno-cleido-mastoideo. Após a operação, o homem informou ao cirurgião que tinha dificuldade de encolher o ombro direito e virar o rosto para o lado esquerdo contra-resistência.
 Questões:
Que nervo foi provavelmente lesado durante a remoção cirúrgica dos linfonodos aumentados?
Qual é a relação deste nervo com a extremidade superior do músculo esterno-cleido-mastoideo?
Que linfonodos você acha que o cirurgião removeu?
De que áreas estes linfonodos recebem linfa?
Se células malignas provenientes destes linfonodos sofrerem metástase, para quais linfonodos elas provavelmente iriam?
 Resposta:
	 Provavelmente grande parte do nervo acessório espinal foi danificada. Este nervo perfura a face profunda do músculo esterno-cleido-mastoideo e o supre. O NC XI então cruza o trígono cervical lateral e supre o músculo trapézio. O músculo esterno-cleido-mastoideo inclina a cabeça lateralmente e gira o pescoço, explicando porque ele tinha dificuldade de virar a cabeça. O músculo trapézio eleva, retrai e gira a escápula, explicando porque ele tinha dificuldade de encolher o ombro. 	Os linfonodos aumentados que o cirurgião removeu seriam linfonodos sub-mandibulares, localizados abaixo da lâmina superficial da fáscia cervical. Os linfonodos sub-mandibulares recebem linfa de uma grande área, incluindo os vasos linfáticos provenientes dos grupos de linfonodos sub-mentual, bucal e lingual. Vasos linfáticos eferentes provenientes dos linfonodos sub-mandibulares passam para os linfonodos cervicais profundos superiores e inferiores. Consequentemente, estes linfonodos também aumentariam devido á presença de células malignas provenientes do tumor primário.
 Caso 8.4
 Uma mulher de 42 anos de idade disse ao médico da família que, recentemente, observou uma tumefação na parte anterior do pescoço. Também disse que sua respiração parecia estar afetada por esta tumefação. O exame físico revelou uma tumefação firme no lado esquerdo da glândula tireoide, que se movia para cima e para baixo durante a deglutição. Uma imagem de ultra-som revelou um nódulo sólido no lobo esquerdo da glândula tireoide. Uma biópsia por agulha indicou que mudanças malignas tinham ocorrido nas células.
 Questões:
Por que esta tumefação nodular se movia para cima e para baixo quando a mulher engolia?
Por que sua respiração foi afetada?
Baseado no seu conhecimento dos vasos linfáticos da glândula tireoide, em quais linfonodos você acha que as células cancerígenas sofreriam metástase?
 Resposta:
	 A glândula tireoide e a tumefação nodular nela situada são revestidas pela camada visceral da lâmina pré-traqueal a fáscia cervical,que fixa a cápsula da glândula á cartilagem cricoidea e aos anéis traqueais. Consequentemente, quando a mulher engolia, a glândula tireoide e o nódulo no interior dela se moviam para cima e para baixo á medida que a laringe (e parte superior da traqueia) eram elevadas e depois abaixadas pelos músculos supra-hioideos e infra-hioideos, respectivamente. Sua respiração estava afetada porque cada lobo da glândula tireoide está intimamente relacionado com a traqueia. Consequentemente, um lobo aumentado resultante de um grande tumor provavelmente comprime a traqueia e parcialmente obstrui seu lume, causando dispneia. Como as células malignas estavam no nódulo tireoideo, as células provavelmente sofreriam metástase nos linfonodos pré-laríngeos, pré-traqueais e para-traqueais. Destes linfonodos as células malignas provavelmente passariam para os linfonodos cervicais profundos inferiores.
 Caso 8.5
 Um homem de 62 anos de idade consultou seu médico sobre a dificuldade em deglutir e respirar. Disse que sua esposa também estava preocupada sobre a tumefação no seu pescoço, que ela achava ser um bócio. O exame físico, uma imagem de ultra-som e uma biópsia por agulha revelaram que o homem tinha um câncer na glândula tireoide. Decidiu-se realizar uma tireoidectomia e uma dissecação do pescoço para procurar e remover os linfonodos aumentados.
 Questões:
O que é um bócio?
Por que o homem estava tendo dificuldade em respirar e deglutir?
Por que uma tireoidectomia total normalmente é realizada?
Como se pode evitar danificar os nervos laríngeos recorrentes durante uma tireoidectomia?
 Resposta:
	 O termo bócio se refere a um aumento da glândula tireoide que produz uma tumefação na parte anterior do pescoço. O homem tinha dispneia e disfagia porque a glândula tireoide aumentada pode comprimir a traqueia e o esôfago e obstruir parcialmente seus lumes. Isto causaria dificuldade na respiração e deglutição. A tireoidectomia total normalmente não é realizada por causa do perigo de lesão aos nervos laríngeos recorrentes e remoção inadvertidamente de todas as glândulas paratireoides. Medialmente, os nervos laríngeos recorrentes estão intimamente relacionados com a parte posterior da cápsula da glândula tireoide. As glândulas paratireoides, quando na sua posição habitual, se situam em íntima relação com a face posterior da glândula tireoide, fora de sua cápsula fibrosa, mas dentro de sua bainha fascial. Os cirurgiões evitam lesão aos nervos laríngeos recorrentes durante a tireoidectomia, não seccionando através da face posterior da cápsula fibrosa da glândula tireoide, especialmente no lado medial onde estes nervos se situam nos sulcos tráqueo-esofágicos.
 Caso 8.6
 Uma mulher de 65 anos de idade consultou sua médica sobre fraqueza muscular, anorexia, náusea, constipação e poliúria (passagem de grandes volumes de urina). Após fazer um histórico completo e realizar um exame físico extenso, a médica pediu estudos laboratoriais de sangue e urina. Os relatórios do laboratório revelaram uma concentração elevada de solução de cálcio, uma taxa de solução elevada de hormônio paratireoide e uma excreção elevada de cálcio na urina. Foi feito um diagnóstico de adenoma da glândula paratireoide. Decidiu-se que a ressecção das glândulas aumentadas deveria ser realizada.
 A cirurgiã localizou as glândulas paratireoides sem dificuldades e achou-as com tamanho normal, mas pôde localizar apenas uma glândula paratireoide inferior. Porque estava aumentada e uma secção congelada sugeria hiperplasia paratireoide e adenoma paratireoide, a glândula foi removida. Ela procurou sistematicamente na parte anterior do pescoço pela 4ª glândula paratireoide, mas foi incapaz de encontrá-la. A procura persistente resultou no achado da glândula.
 Questões:
Quantas glândulas paratireoides normalmente estão presentes?
Quantas podem estar presentes?
Onde você esperaria encontrar uma glândula paratireoide deslocada (ectópica)?
Se a glândula paratireoide ectópica não for detectada no pescoço, onde você acha que o cirurgião procuraria por ela?
Que glândulas paratireoides mais provavelmente são encontradas em posição ectópica?
Como você explicaria o deslocamento dessas glândulas?
 Resposta
 	Tipicamente, uma pessoa possui quatro glândulas paratireoides; contudo, mais de quatro glândulas foram detectadas em aproximadamente 5% dos casos. Uma glândula paratireoide ectópica é comumente encontrada em associação com o timo ou incrustada na parte inferior da glândula tireoide. Se a glândula não está no pescoço, o cirurgião deve explorar o mediastino posterior. As glândulas paratireoides superiores derivam do 4º par de bolsas faríngeas e as inferiores do 3º par – como ocorre com o timo. Á medida que o embrião se desenvolve, o timo desce e normalmente se separa das glândulas paratireoides inferiores. Normalmente a separação ocorre quando elas se situam atrás do lobo inferior da glândula tireoide. Esta migração é extremamente variável e, como resultado, as glândulas inferiores provavelmente estão em uma posição mais ectópica.
 Caso 8.7
 Um recém-nascido foi encaminhado pelo médico da família para uma pediatra por causa do esforço respiratório e salivação excessiva. O recém-nascido estava tossindo e se sufocando durante a amamentação. Durante o exame físico, o pediatra observou uma quantidade excessiva de secreção mucosa e saliva na boca do recém-nascido. Também observou que o recém-nascido experimentava certa dificuldade em respirar e apresentava distensão gástrica. Ela foi incapaz de passar um tubo naso-gástrico muito profundamente no esôfago. Ela disse á mão que o recém-nascido tinha uma anomalia esofágica.
 Questões:
Que anomalia congênita do esôfago você acha que estava presente?
Que outra anomalia normalmente está associada com esta anomalia esofágica? Descreva esta condição.
Que associação comum de anomalias congênitas pode ocorrer com a anomalia esofágica?
O que você acha que poderia causar a distensão gástrica associada com as anomalias esofágica e traqueal do recém-nascido?
 Resposta:
	 A incapacidade de passar um cateter através do esôfago de um recém-nascido até o estômago indica atresia esofágica. A atresia esofágica em um recém-nascido está comumente associada com uma TEF. Mais frequentemente o esôfago forma uma bolsa cega e a parte distal do esôfago é conectada á árvore tráqueo-bronquial imediatamente acima da carina – a crista que separa as aberturas dos brônquios principais direito e esquerdo na sua junção com a traqueia. Sessenta a setenta porcento dos recém-nascidos com atresia esofágica têm anomalias associadas dos sistema digestório, circulatório, urinário, genital, muscular, esquelético e parte central do sistema nervoso. A associação VACTERL é uma associação comum de anomalias. O acrônima indica anomalias vertebrais, anomalias ano-retais, anomalias cardíacas, TEF, atresia esofágica, anomalias renais e anomalias dos membros (normalmente displasia do rádio). A TEF força o ar através da fístula para o trato gastrintestinal, causando distensão gástrica, que precipita a passagem de conteúdos gástricos para a traqueia e brônquios.
 Caso 8.8
 Um menino de três anos de idade foi levado a um médico por causa de uma descarga mucosa intermitente proveniente de uma pequena abertura no lado do pescoço, em torno da qual havia uma tumefação e vermelhidão extensa. O médico informou á mãe da criança que esta descarga foi provavelmente originada de um remanescente do aparelho faríngeo do embrião.
 Questões:
O que é o aparelho faríngeo?
Que tipo de anomalia branquial ou faríngea poderia resultar da descarga de pus proveniente do lado do pescoço do menino? Descreva a origem dessa anomalia.
Qual é a localização comum da abertura externa anormal no pescoço?
Se o seio cervical está aberto internamente, onde você esperaria que o pus fosse descarregado?
 Resposta:
	 O aparelho faríngeo (branquial) consiste em arcos faríngeos,bolsas faríngeas, fendas faríngeas e membranas faríngeas. Estas estruturas embrionárias primitivas contribuem para a formação da cabeça e pescoço. Muitas anomalias congênitas no pescoço originam-se durante a transformação do aparelho faríngeo em derivados adultos. Um seio branquial infectado (seio cervical lateral) pode produzir pus que poderia ser descarregada a partir de uma abertura no pescoço. Um seio branquial ocorre quando o 2º arco faríngeo não cresce caudalmente sobre o 3º e o 4º arcos; por essa razão, estes seios normalmente são remanescentes do seio cervical embrionário. Normalmente a abertura externa de um seio branquial é ao longo da margem anterior do músculo esterno-cleido-mastoideo no terço inferior do pescoço. Se o seio se abrisse internamente, o pus seria expulso principalmente para a fissura tonsilar da fossa palatina.
 Caso 8.9
 
 Uma criança de 6 anos de idade foi levada ao médico da família para tratamento de uma ferida persistente na garganta. Durante o exame físico o médico observou infecção e hipertrofia das tonsilas e adenoides. Também detectou um linfonodo tonsilar aumentado. Embora as tonsilas do menino fossem o local de infecção crônica, ele estava relutante em recomendar um T e A.
 Questão:
O que é um T e A?
Que linfonodo é comumente referido como linfonodo tonsilar?
Onde este linfonodo está localizado?
Por que você acha que o médico ficou relutante em recomendar um T e A?
Devido á vascularização das tonsilas palatinas, uma tonsilectomia pode ser perigosa. Que vasos podem sangrar após uma tonsilectomia?
 Resposta:
	 T e A referem a tonsilectomia e adenoidectomia. A linfa proveniente da tonsila palatina drena para os linfonodos cervicais profundos superiores, especialmente o linfonodo júgulo-digástrico, frequentemente referido como linfonodo tonsilar. O linfonodo júgulo-digástrico se situa na veia jugular interna onde o ventre posterior do músculo digástrico cruza a veia.
	 Embora ambas, tonsilas e adenoides, sejam frequentemente removidas na mesma operação, tonsilectomia e adenoidectomia separadas podem ser indicadas, especialmente em crianças de quatro a cinco anos de idade. O médico pode estar relutante em recomendar uma tonsilectomia porque as tonsilas são potencialmente importantes para o desenvolvimento normal do sistema imune. Ele disse á mãe que a T e A não diminuem a incidência de infecções recorrentes da garganta. Algumas vezes a grande artéria tonsilar, um ramo da artéria facial, precisa ser ligada quando o sangramento ocorre após uma tonsilectomia. O sangramento frequentemente resulta da incisão das veias provenientes do plexo venoso faríngeo, especialmente a grande veia palatina externa.
 Caso 8.10
 Um homem jovem foi cortado profundamente com uma faca no meio do trígono cervical lateral direito do pescoço. O corte terminou anterior ao meio do músculo esterno-cleido-mastoideo. O sangramento foi estancado e a ferida foi suturada. O paciente, que era destro, mais tarde queixou-se de dificuldade de pentear o cabelo e em virar a cabeça para a direita.
 Questões:
Que vaso sanguíneo provavelmente foi cortado?
Que grandes nervos provavelmente foram lesados? Descreva o trajeto desses nervos.
Explique por que o paciente tinha dificuldade em pentear o cabelo e de fletir lateralmente a cabeça.
 Resposta:
	 A veia jugular externa foi mais provavelmente rompida. Este grande vaso passa ínfero-lateralmente através do músculo esterno-cleido-mastoideo e perfura a lâmina superficial da fáscia cervical imediatamente acima da clavícula. O nervo cervical transverso provavelmente foi cortado porque se curva em torno do meio da margem posterior músculo esterno-cleido-mastoideo e cruza o músculo profundo ao platisma. Depois se divide em ramos que suprem a pele no lado e parte anterior do pescoço. Acima do meio da margem posterior do músculo esterno-cleido-mastoideo, o nervo acessório cruza o trígono cervical lateral obliquamente. Supre os músculos esterno-cleido-mastoideo e trapézio. O paciente tinha dificuldade de pentear o cabelo porque a faca cortou o nervo acessório, paralisando o músculo trapézio. Para elevar sua mão até a cabeça, o músculo trapézio, auxiliado pelo músculo serrátil anterior, precisa girar a escápula de modo que a cavidade glenoidal olhe súpero-lateralmente. Ele experimentou alguma dificuldade em inclinar a cabeça para o lado direito por causa da paralisia do músculo esterno-cleido-mastoideo, que também é suprido pelo nervo acessório. 
 Caso 8.11
 Durante um acidente de carro, o pescoço de um homem de 82 anos de idade foi lesado pelo cinto de segurança quando o veículo parou subitamente. Ele queixou-se de dificuldade de respirar e de um “pomo de Adão” dolorido. O médico que o examinou percebeu que era necessário realizar uma crico-tireoidotomia de emergência para assegurar uma via aerífera adequada.
 Questões:
Que estruturas situadas na parte anterior do pescoço provavelmente foram mais lesadas pelo cinto de segurança durante o acidente de carro? Como isto poderia causar dificuldade na respiração?
O esqueleto da laringe é mais facilmente fraturado em pessoas idosas. Por que isso acontece?
Que estrutura é cortada para se penetrar na traqueia durante uma crico-tireoidectomia?
Que procedimento cirúrgico você acha que seria realizado para manter uma via aerífera por um longo período de tempo?
Baseado no seu conhecimento das relações da traqueia, que estruturas podem ser lesadas durante esse procedimento?
 Resposta:
	 As cartilagens laríngeas, especialmente a cartilagem tireoidea saliente, provavelmente foram fraturadas. As lâminas deslocadas da cartilagem tireoidea provavelmente bloquearam a via aerífera. Além disso, o edema da túnica sub-mucosa da laringe pode obstruído a passagem de ar. O esqueleto da laringe – especialmente a cartilagem tireoidea – é mais facilmente fraturado em pessoas idosas devido á ossificação das cartilagens.
	 Para facilitar a respiração, a membrana crico-tireoidea provavelmente foi cortada e um pequeno tubo de traqueostomia foi inserido na traqueia. Quando a manutenção de uma via aerífera por um longo período é requerida e a rápida entrada de ar na traqueia não é necessária, uma traqueostomia normalmente é realizada. Este procedimento pode ser realizado acima ou abaixo do istmo da glândula tireoide. A divisão do istmo permite exposição da parte superior da traqueia (i.e., entre o 1º e 2º anéis traqueais). Alguns cirurgiões preferem fazer uma incisão vertical através dos anéis 2 a 4. Em uma incisão traqueal que se estende muito posteriormente, a parede posterior da traqueia e o esôfago podem ser danificados, especialmente em crianças. Em alguns casos, a lesão aos nervos laríngeos recorrentes pode ocorrer durante uma traqueostomia.
 Caso 8.12
 Um homem de 58 anos de idade consultou seu médico sobre dificuldade na deglutição. Ele disse que, primeiro, tinha dificuldade de deglutir alimentos sólidos, mas, recentemente, tinha dificuldade de deglutir alimentos moles e líquidos. Também disse que tinha perdido peso considerável nos últimos dois meses. O exame físico do pescoço do homem revelou uma protuberância grande e firme profunda á margem anterior do músculo esterno-cleido-mastoideo. Uma biópsia do tumor e tecidos adjacentes revelou um tumor maligno da parte cervical do esôfago que tinha começado a infiltrar os tecidos peri-esofágicos.
 Questões:
O que causou a disfagia do homem?
O que você acha que causou a grande protuberância profunda ao músculo esterno-cleido-mastoideo?
Qual é a drenagem linfática da parte cervical do esôfago?
Em que tecidos peri-esofágicos você acha que o câncer se infiltraria? 
 Resposta:
	 A disfagia, presente em aproximadamente 80% dos pacientes com tumores malignos do esôfago, é causada por pressão gradual do tumor e fechamento do lúmen esofágico. A disfagia normalmente é de natureza progressiva. A protuberância dura, profunda ao músculo esterno-cleido-mastoideo,provavelmente era um linfonodo cervical profundo cancerígeno localizado próximo da veia jugular interna. A malignidade sofreu metástase através dos linfáticos para este linfonodo. A drenagem linfática da parte cervical do esôfago é para os linfonodos para-traqueais e cervicais profundos inferiores. A invasão da traqueia ou dos brônquios principais provavelmente ocorre com o avanço do câncer do esôfago.
 Caso 8.13
 Um homem de 20 anos de idade com febre moderada e dor de garganta observou uma tumefação no lado do rosto anterior á orelha. Também ficou preocupado quando uma outra tumefação apareceu abaixo da mandíbula. Rapidamente marcou uma consulta com seu médico de família. Durante o exame físico, o médico observou aumento das glândulas parótida e sub-mandibular direitas. A palpação da glândula parótida era dolorosa. O exame da cavidade da boca revelou vermelhidão das aberturas dos ductos destas glândulas. A dor da glândula parótida intumescida aumentou quando o médico lhe pediu para beber suco de limão. Um diagnóstico de caxumba foi feito.
 Questões:
Em que trígono do pescoço está localizada a glândula sub-mandibular? Seja específico.
Onde os ductos das glândulas parótida e sub-mandibular se abrem?
Por que a tumefação da glândula parótida é dolorosa, especialmente durante a mastigação?
Por que beber suco de limão produz dor na glândula parótida?
 Resposta:
	 A glândula sub-mandibular encontra-se na parte posterior do trígono sub-mandibular, que é uma das quatro sub-divisões do trígono anterior do pescoço. A glândula parótida se abre na cavidade da boca oposta ao 2º dente molar maxilar. A inflamação do ducto resulta em vermelhidão da papila em torno da sua abertura na boca. O ducto sub-mandibular se abre por um dos três orifícios na pequena papila sub-lingual ao lado do frênulo da língua. A inflamação da glândula parótida (parotidite) é dolorosa porque a glândula está no interior de uma cápsula resistente ao aumento da glândula. Normalmente a dor é maior durante a mastigação porque a glândula parótida enrola-se em torno da margem posterior do ramo da mandíbula e é comprimida contra o processo mastoide quando a boca é aberta. Bebericar suco de limão ou comer picles causa dor na glândula parótida inflamada porque o ácido estimula a secreção de saliva, que causa dor no ducto parotídeo inflamado 
 
 Caso 8.14
 Um menino de três anos de idade estava brincando com algumas moedas que encontrou no chão. Colocou uma moeda de cinco centavos na boca e acidentalmente a engoliu. Subitamente começou a tossir, babar e estava com falta de ar. O menino foi levado ás pressas para o Hospital da Criança. Uma radiografia lateral do pescoço revelou que a moeda estava alojada no esôfago.
 Questões:
Onde a moeda provavelmente se alojaria na região cervical do esôfago?
Se a moeda descer mais profundamente do esôfago para o tórax, onde poderia se alojar?
O que faria a criança com falta de ar?
Como você acha que a moeda poderia ser removida?
 Resposta:
	 A moeda poderia provavelmente se alojar onde a faringe se une á a extremidade superior do esôfago, que está no nível da margem inferior da cartilagem cricoidea. Se a moeda passasse para a parte torácica do esôfago, provavelmente se alojaria na 2ª constrição ao nível do arco da aorta. A asfixia do recém-nascido poderia resultar da compressão da laringe ou traqueia pelo aumento localizado do esôfago. A remoção da moeda provavelmente poderia ser realizada sob visão direta com um esofagoscópio. Algumas vezes um cateter de Foley com um balão de retenção é passado além da moeda. O balão é então inflado e a moeda é removida com o cateter e o balão.
 Caso 8.15
 Um homem de 30 anos de idade estava comendo peixe no jantar quando subitamente começou a sufocar. Disse á sua esposa que acreditava ter uma espinha de peixe entalada na garganta. Ela o levou ao pronto-socorro de um hospital. O médico de plantão examinou a laringe do homem com um espelho laringoscópico, mas foi incapaz de ver a espinha de peixe. Inseriu então um endoscópio na parte laríngea da faringe do paciente e foi capaz de localizar e remover a espinha de peixe.
 Questões:
Onde você acha que a espinha de peixe estava localizada?
Que estrutura pode ser lesada se a espinha de peixe perfurar a túnica mucosa?
Qual seria o resultado de lesão a esta estrutura?
 
 Resposta:
	 A espinha de peixe provavelmente estava alojada no recesso piriforme entre a prega ariepiglótica e a parede lateral da parte laríngea da faringe. Corpos estranhos como espinhas de peixe e ossos de galinha frequentemente passam para estes recessos, em forma de pera, porque quando o alimento passa através da parte laríngea da faringe, durante a deglutição, é forçado a fluir através destes recessos. Objetos pontiagudos podem se alojar neles e perfurar os assoalhos dos recessos. O ramo interno do nervo laríngeo superior pode ser lesado porque ambos os nervos correm imediatamente profundos á túnica mucosa que reveste os recessos. Este nervo fornece fibras sensitivas para a túnica mucosa da laringe acima das cordas vocais, incluindo a face superior destas pregas. A túnica mucosa da parte superior da laringe é sensível e o contato com um corpo estranho causa tosse explosiva imediata para expeli-lo. A ausência de sensibilidade nesta túnica mucosa resultante de uma lesão ao nervo poderia permitir que o alimento entrasse na laringe, causando asfixia.
 Caso 8.16
 A mãe de um menino de 11 anos de idade consultou seu médico sobre uma tumefação na face anterior do pescoço do menino. Embora a tumefação fosse indolor, a mãe estava preocupada porque o inchaço parecia aumentar lentamente. O médico explicou que este tipo de tumefação no pescoço é comum em crianças, adolescentes e adultos jovens. Afirmou que estas tumefações frequentemente representam anomalias de desenvolvimento que não se tornam aparentes até a infância, adolescência ou início da idade adulta. Afirmou também que estas massas na linha mediana tendem a ser benignas (não malignas).
 Exame físico: O exame físico revelou que nenhum dos linfonodos cervicais estava aumentado ou sensível. O médico observou que a tumefação estava localizada imediatamente abaixo do hioide e que era cística e livremente móvel. O médico segurou a tumefação gentilmente entre o 1º e 2º dedos e pediu ao paciente para engolir e depois abrir a boca e colocar a língua para fora. Sentindo algum movimento da massa, pediu ao paciente para colocar a língua para fora até onde possível e depois colocá-la para dentro. O médico percebeu um puxão na massa á medida que a língua do paciente era retraída. A tumefação também se movia para cima durante a deglutição. O médico aspirou líquido da tumefação para exame laboratorial.
 Relatório do Laboratório: O líquido consistia em uma substância aquosa fina contendo material gelatinoso, sugerindo a presença de um remanescente do ducto tireoglosso embrionário.
 Diagnóstico: Cisto do ducto tireoglosso.
 Questões:
Explique a base embriológica deste cisto.
Onde estes cistos provavelmente são encontrados?
Qual é a base anatômica para o movimento do cisto para cima quando o paciente protraía a língua e engolia?
Que tecido glandular pode estar associado com este tipo de cisto?
Como seria chamada esta condição se uma abertura na linha cervical mediana do cisto estivesse presente?
 Resposta:
	 Um cisto do ducto tireoglosso se desenvolve a partir de um remanescente do ducto tireoglosso embrionário, que conecta a glândula tireoide com a base da língua no embrião. Normalmente o ducto tireoglosso se atrofia e se degenera á medida que a glândula tireoide desce para sua posição final no pescoço. Os remanescentes deste ducto podem persistir em qualquer local ao longo da linha mediana anterior do pescoço entre o forame cego da língua e a glândula tireoide. Estes remanescentes podem dar origem a cistos na língua e no pescoço, mas em geral situam-se imediatamenteabaixo do osso hioide. Frequentemente o cisto está em contato íntimo com a parte anterior desse osso. Pode estar conectado superiormente por um ducto com o forame cego, inferiormente com um lobo piramidal ou com o istmo da glândula tireoide, ou ambos. Estas conexões explicam porque os cistos tireoglossos se movem para cima e para baixo durante a deglutição e quando a língua é protraída. Algumas vezes o tecido da glândula tireoide está associado com um cisto do ducto tireoglosso e, em casos raros, toda a glândula tireoide está fixada ao cisto porque não desceu para sua posição normal durante o período embrionário. Um cisto do ducto tireoglosso pode desenvolver uma abertura sobre a face do pescoço (seio tireoglosso). Isto resulta da erosão dos tecidos cervicais após infecção e ruptura do cisto. 
 Caso 8.17
 Uma estudante de medicina de 27 anos de idade consultou seu instrutor clínico sobre uma tumefação indolor, em forma de ameixa, situada no trígono anterior do pescoço, abaixo do ângulo da mandíbula. Como seu 3º dente molar mandibular (dento de siso) não tinha irrompido, pensou que a tumefação pudesse ser causada por um abscesso dental no trígono sub-mandibular porque seu 3º molar, naquele lado, estava produzindo um pouco de dor. Também receou que a tumefação pudesse ser causada por um tumor na glândula sub-mandibular ou ser um aumento do linfonodo júgulo-digástrico.
 
 História: O médico fez diversas perguntas a estudante:
Quando você percebeu pela primeira vez o inchaço? Eu o percebi aproximadamente três meses atrás.
Dói? Não, mas a tumefação está ficando lentamente cada vez maior.
Você teve recentemente infecções de ouvido ou garganta? Não, mas tive resfriado aproximadamente 2 meses atrás.
Você percebeu qualquer rouquidão desde que a tumefação apareceu? Não.
 
 Exame físico: O médico palpou o inchaço no pescoço e lhe disse que era uma tumefação cística imediatamente anterior ao terço superior do músculo esterno-cleido-mastoideo esquerdo. Tirou líquido do cisto para exames laboratoriais. O médico examinou seu 3º dente molar e disse que estava impactado e que a gengiva estava levemente inflamada; contudo, assegurou-lhe que a infecção no dente não estava relacionada com a tumefação no pescoço.
 Relatório do Laboratório: O cisto continha líquido turvo carregado de cristas de colesterol.
 Diagnóstico: Cisto branquial (cisto cervical lateral ou cisto da fenda branquial).
 Tratamento cirúrgico: O médico conseguiu que o cisto fosse removido cirurgicamente (cistectomia). Durante a excisão do cisto, descobriu-se que um trato do seio passava acima dele. O trato do seio foi cuidadosamente cortado e removido.
 Questões:
Explique a base embriológica de um cisto branquial.
Onde o trato do seio provavelmente termina?
Que nervo pode ser danificado durante a cistectomia?
Que sinais estariam presentes se o nervo fosse lesado<
Se o trato do seio passasse para baixo, onde provavelmente se abriria?
Se a tumefação cística era dolorosa durante a palpação, você acha que ainda poderia ser um cisto branquial?
Se a tumefação estivesse firme e dolorosa, qual você acha que poderia ser a causa da tumefação?
 Resposta:
	 Todas as condições que vieram á mente do estudante poderiam ter causado a tumefação no lado do pescoço. Cistos branquiais normalmente derivam dos remanescentes do seio cervical, da 2ª fenda branquial ou da 2ª bolsa faríngea. Embora possam estar associadas com os seios branquiais, como no presente caso, e possam drenar através deles, estes cistos frequentemente se situam no pescoço imediatamente abaixo do ângulo da mandíbula. Normalmente se desenvolvem ao longo da margem anterior do músculo esterno-cleido-mastoideo. O cisto pode se estender profundo a este músculo e envolver outras estruturas. No presente caso é provável que o cisto seja derivado de um remanescente do seio cervical embrionário. O trato do seio que corre para cima a partir dele provavelmente é derivado da 2ª bolsa faríngea. Deve ter passado entre as artérias carótidas interna e externa. O derivativo adulto da cavidade da 2ª bolsa faríngea, possivelmente terminou na fissura tonsilar ou próximo dela.
	 A excisão cirúrgica do seio ascendente associado com os cistos branquiais pode esmagar ou lesar o nervo hipoglosso, causando paralisia lingual uni-lateral temporária ou prolongada. Esta condição seria indicada pela atrofia da metade da língua e desvio da língua no lado paralisado quando estivesse protraída, um resultado da ação, sem oposição, dos músculos da língua do outro lado. Se o trato do seio passou para baixo, provavelmente teria aberto no terço inferior do pescoço, ao longo da margem anterior do músculo esterno-cleido-mastoideo. Seios branquiais que se abrem externamente são derivados de remanescentes da 2ª fenda faríngea. Se a tumefação cística fosse dolorosa durante o exame físico, o cisto poderia ser aquele que estivesse secundariamente infectado (e.g., resultante de vazamento de líquido dele para os tecidos adjacentes). Se a tumefação estivesse firme e dolorosa, poderia ser neoplásica (i.e., poderia ser uma lesão metastática, ou disseminada, a partir de um tumor maligno na cabeça).
 
 Caso 8.18
 Após completar seu primeiro exame de anatomia, seu pai decidiu celebrar e levar você a um restaurante. Depois de uns poucos drinque você percebeu que a fala de seu pai estava enrolada e que ele estava comendo depressa. Mais tarde você percebeu que o seu rosto mudou subitamente. Ele tinha um olhar assustado e depois desabou no chão. No início você suspeitou que ele tivesse desmaiado, mas quando você o examinou mais detalhadamente, achou que talvez estivesse tendo um derrame, um ataque cardíaco ou alguma outra doença repentina. O exame também revelou que seu pulso estava firme, mas seu rosto começou a ficar azul. Você então percebeu que seu pai estava sofrendo asfixia. Você abriu bem sua boca e observou um pedaço grande de carne preso na parte anterior da garganta. Primeiro você introduziu o dedo indicador na boca e tentou puxá-lo Não obtendo sucesso, você o colocou em decúbito ventral e realizou a manobra de Heimlich. Isto aumentou a pressão intra-abdominal e moveu o diafragma para cima, forçando o ar para fora dos pulmões e expelindo o pedaço de carne.
 Questões:
Onde o pedaço de carne provavelmente estava alojado?
Se a manobra de Heimlich não tivesse sucesso e um médico tivesse chegado para ajudar, que medidas salvadoras você acha que ele teria tomado?
Discuta as assim denominadas “mortes em restaurante”.
 Resposta:
	 O grande pedaço de carne provavelmente estava alojado no ádito da laringe do homem. A asfixia com alimento é uma causa comum de obstrução da laringe, especialmente em crianças, em pessoas que consumiram muito álcool e em pessoas com disfunção neurológica. Muitas “mortes em restaurante” consideradas como se fossem causadas por ataques cardíacos foram, na realidade, resultado de asfixia. Pessoas com dentaduras e/ou alcoolizadas são menos capazes de mastigar seu alimento adequadamente e de perceberam quando um pedaço é muito grande. A túnica mucosa da parte superior da laringe é sensível e o contato com um corpo estranho, como um pedaço de carne, causa tosse explosiva imediata para expeli-lo. Contudo, danos neurológico ou alcoólico podem reduzir ou eliminar esta resposta.
	 Algumas vezes um corpo estranho (como uma espinha de peixe) entra no recesso piriforme ou passa através da laringe e fica alojado na traqueia ou em um brônquio principal. Normalmente, como no presente caso, o pedaço da carne está apenas parcialmente na laringe, mas a entrada de ar na traqueia e pulmões é amplamente impedida. O paciente provavelmente teria morrido em 5 minutos, quase certamente antes que houvesse tempo para levá-lo a um hospital, se o pedaço de carne não tivesse sido desalojado usando a manobra de Heimlich, que restabeleceu a respiração adequada.
	 Se o seu procedimento de emergência não tivesse sucesso, o médico provavelmenteteria tentado retirar o pedaço de carne da laringe do paciente com uma colher longa ou um garfo fino. Se estes procedimentos falhassem, provavelmente ele teria realizado uma laringotomia inferior de emergência salvadora (incisão cirúrgica da laringe). Se acontecesse de ter uma agulha de grande calibre com ele, teria inserido a agulha através do ligamento cricotireoideo. Se não, provavelmente teria usado um canivete ou uma faca afiada para fazer a incisão através da linha mediana do pescoço até o ligamento cricotireoideo (cricotireotomia). O médico provavelmente teria inserido um canudo plástico grande ou tubo de alguma espécie (e.g., o cilindro de uma caneta esferográfica) para permitir ao paciente respirar enquanto fosse levado para o hospital para remoção do pedaço de carne da laringe e reparo do ferimento do pescoço.
 Caso 8.19
 Uma mulher de 30 anos de idade estava preocupada com uma tumefação situada na parte anterior do pescoço, nervosismo e perda de peso. Ela disse ao médico que sua família se queixava de que ela estava irritada, excitada e chorava facilmente.
 Exame físico: Durante o exame físico o médico detectou uma tumefação de cada lado do pescoço, abaixo da laringe. Durante a palpação do pescoço da paciente a partir de uma posição posterior, o médico sentiu a glândula tireoide aumentada e percebeu que ela se movia para cima e para baixo durante a deglutição. Os sinais seguintes também foram detectados: protrusão dos olhos, pulso rápido, tremor dos dedos, palmas úmidas e perda de peso.
 Diagnóstico: Hiper-tireoidismo (bócio exoftálmico, doença de Graves). Quando a paciente não respondeu ao tratamento clínico, uma tireoidectomia sub-total (parcial) foi realizada. Após a operação a paciente queixou-se de rouquidão.
 Questões:
Qual a base anatômica para a glândula tireoide aumentada se mover para cima e para baixo durante a deglutição?
Como a glândula tireoide da paciente estava aumentada, que nervos podem ter sido comprimidos ou deslocados?
Se uma tireoidectomia total fosse feita, que outas glândulas endócrinas poderiam ter sido removidas inadvertidamente?
O que resultaria deste erro?
Qual foi a causa provável da rouquidão da paciente?
 Resposta:
 
	 A glândula tireoide aumentada que produziu a tumefação no pescoço se move para cima e para baixo durante a deglutição porque se fixa na laringe por meio da lâmina pré-traqueal da fáscia cervical. A associação de hiper-tireoidismo com exoftalmia foi descrita primeiro por um médico irlandês, Dr. R. I. Graves. Por muitos anos seu nome foi associado com a doença. A causa da exoftalmia não é precisamente conhecida; contudo, um aumento considerável no tamanho dos músculos extrínsecos do bulbo do olho é certamente um fator.
	 O tratamento cirúrgico do hiper-tireoidismo é remover parte de cada lobo da glândula tireoide (tireoidectomia sub-total), deixando assim menos tecido glandular para produzir hormônios. Como as glândulas paratireoides situam-se tipicamente na face posterior dessa glândula, partes posteriores dos lobos são deixadas para impedir a remoção inadvertida dessas glândulas. Pelo menos uma delas é essencial para a secreção dos hormônios paratireoideos, que mantém o nível de cálcio normal no sangue e nos líquidos do corpo. A remoção das glândulas paratireoides faz com que o paciente desenvolva uma disfunção convulsiva conhecida como tetania. Os sinais são nervosismo, contração muscular e espasmos nos músculos da face e membros.
	 A tireoidectomia pode causar lesão aos nervos laríngeos. Próximo do polo inferior da glândula tireoide os nervos laríngeos recorrentes estão intimamente relacionados com as artérias tireoideas inferiores. Os nervos podem cruzar na frente ou atrás desta artéria ou entre seus ramos antes de subir no sulco entre a traqueia e o esôfago, ou próximo dele. Devido á íntima relação entre os nervos laríngeos recorrentes e as artérias tireoideas inferiores, um risco de lesão aos nervos durante a cirurgia está presente. Estes nervos suprem todos os músculos da laringe exceto os músculos cricotireoideos. Dano ou rompimento de um dos nervos pode afetar seriamente a fala (e.g., rouquidão, como no presente caso, ou uma mudança na qualidade da voz para um som metalizado). Alguns pacientes também têm dificuldade de limpar a garganta.
	 O mau funcionamento temporário dos nervos laríngeos recorrentes pode também resultar de edema pós-operatório. Deve ser lembrado que uma causa comum de rouquidão temporária após cirurgia é o trauma á túnica mucosa da laringe pelo tubo endo-traqueal que o anestesista insere como uma via aerífera. Lesão a ambos os nervos laríngeos recorrentes – uma ocorrência comum – pode prejudicar severamente a respiração e a fala porque as pregas vocais permanecem parcialmente abduzidas – a posição de paralisia completa dos músculos intrínsecos. Assim, a rima da glote não é totalmente aberta. Se os nervos são comprimidos como resultado de inflamação ou acúmulo de líquido, os defeitos da respiração e fala normalmente irão desaparecer após a cicatrização e drenagem do local operado.
 Caso 8.20
 Um menino de 10 anos de idade foi hospitalizado com dor de garganta e dor de ouvido. Ele tinha febre alta (temperatura de 40,5ºC), frequência do pulso rápida e respiração acelerada.
 Exame físico: O exame da garganta do menino pelo médico revelou vermelhidão difusa e tumefação da faringe, especialmente das tonsilas palatinas. A membrana do tímpano esquerdo também estava saliente. A história clínica do menino revelou que ele tinha sintomas crônicos de inflamação da túnica mucosa do nariz (rinite), incluindo as tonsilas faríngeas (adenoidite), resultante em respiração persistente pela boca. Em uma ocasião ele teve um abscesso peri-tonsilar (amigdalite).
 Diagnóstico: Tonsilite – inflamação das tonsilas, especialmente as tonsilas palatinas.
 Tratamento: Após tratamento com antibiótico, a infecção desapareceu. Em vista da história do menino, decidiu-se readmiti-lo três ou quatro meses mais tarde para uma T e A (tonsilectomia e adenoidectomia).
 Questões:
Qual o significado do termo tonsila?
Explique a base anatômica da dor de ouvido do menino.
Que linfonodo em especial provavelmente estaria tumefeito e sensível neste caso?
Qual é a fonte provável de hemorragia durante uma tonsilectomia?
A compressão de qual vaso poderia controlar sangramento arterial grave no leito tonsilar?
 Resposta:
	 Numerosos agregados de tecido linfoide estão nas paredes da faringe. Agregados principais deste tecido são denominados tonsilas. Salvo designação contrária, o termo tonsilas se refere ás tonsilas palatinas. As outras tonsilas são a lingual, a faríngea e a tubária. Coletivamente, todas as tonsilas formam um anel linfático da faringe em torno do istmo da faringe, onde a parte oral da faringe se comunica com sua parte nasal. Embora seja frequentemente afirmado que o anel linfático da faringe atue como uma barreira contra a infecção, sua função não é claramente compreendida. Contudo, é certo que este tecido linfoide é importante na reação imune á infecção. No caso presente, a infecção disseminou-se ao longo da tuba auditiva até a orelha média, produzindo otite média e abaulamento da membrana do tímpano. Este abaulamento provavelmente seria a causa principal da dor de ouvido do menino.
	 As tonsilas são inervadas por ramúsculos provenientes do nervo glosso-faríngeo e, como o ramo timpânico deste nervo supre a túnica mucosa da cavidade timpânica, um pouco da dor relacionada com a tonsilite também pode ser referida á orelha externa. Quando a abertura da tuba auditiva é fechada – como provavelmente foi no presente caso – as mudanças de pressão na orelha média também podem causar dor de ouvido.
	 Os numerosos vasos linfáticos das tonsilas penetram na parede da faringe e terminam principalmente no linfonodo júgulo-digástrico da cadeia profunda de linfonodos cervicais. O aumento deste linfonodo tonsilar é comumente associado com a tonsilite.A veia palatina externa normalmente é a fonte principal de hemorragia após uma tonsilectomia. Essa importante, algumas vezes grande, veia desce do palato mole e é imediatamente relacionada com a face lateral da tonsila, antes de perfurar o músculo constritor superior da faringe. Nos casos de hemorragia grave e descontrolada (e.g., de um ramo da artéria tonsilar da artéria facial), a hemorragia pode ser controlada por compressão ou campleamento da artéria carótida externa na sua origem. Essa artéria fornece sangue para as artérias tonsilares.