Atuação da Fisioterapia em Queimados

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Universidade anhembi morumbi
David MATOS
Layla Pareta
Luccas da SILVA
Mayara Alves
Millene Santos
Rita Chagas
Vanusa COURA
Atuação da Fisioterapia em Queimados 
São Paulo
2013
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David MATOS
Layla Pareta
Luccas da SILVA
Mayara Alves
Millene Santos
Rita Chagas
Vanusa COURA
Atuação da Fisioterapia em Queimados 
Trabalho apresentado como exigência parcial para a disciplina Fisioterapia Dermato-Funcional do curso de Fisioterapia da Universidade Anhembi Morumbi, sob a orientação da Prof.ª Ms. Vilma Natividade.
São Paulo
2013
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Sumário
2Introdução	�
6Tratamento Medicamentoso	�
6Opioides	�
7Anti-inflamatórios, dipirona e paracetamol	�
7Anticonvulsivantes	�
7Antidepressivos	�
8Cetamina	�
8Benzodiazepínicos	�
8Lidocaína	�
9Agonistas alfa-2	�
9Tratamento Fisioterapêutico e não farmacológico	�
14Sequelas	�
14Conclusão	�
15Referencias Bibliográficas:	�
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Introdução
	O corpo queimado tem sujeito e história, mas ainda sofre uma injúria na sua interface com o mundo, no seu eu-pele o que gera implicações psicológicas e posturais distintas de outras lesões para o individuo que sofre a queimadura (1). Os constantes avanços tecnológicos e da ciência médica reduziram expressivamente a morbidade e a mortalidade ocasionada pelas queimaduras e o processo de reabilitação também se modernizou, há pouco tempo, a fisioterapia só poderia começar sua abordagem terapêutica após a alta hospitalar, contudo hoje em dia, inicia sua intervenção na fase aguda da injúria térmica e continua até quase dois anos após a alta hospitalar. Esse fato justifica iniciar um estudo literário para observar a importância da abordagem fisioterapêutica e os cuidados específicos da pela no individuo queimado (2).
Este estudo teve como objetivo evidenciar a abordagem fisioterapêutica e os cuidados específicos da pele no indivíduo queimado, assim como encontrar o que existe na literatura sobre o paciente queimado. No desenvolvimento deste trabalho, será abordada também a estrutura da pele, definição de queimadura e a fisiopatologia da queimadura. O cuidado com a pele de um indivíduo que sofreu queimaduras é importante para o resultado final funcional e estético que têm uma relação direta com a reabilitação (3).
A estrutura da pele do homem corresponde a 15% de seu peso corporal, é um órgão que reveste e delimita o organismo, protegendo-o e interagindo com o meio externo. A pele apresenta alterações constantes, sendo dotada de grande capacidade renovadora e de reparação, e de certo grau de impermeabilidade. A pele é uma cobertura impermeável resistente e flexível do corpo que se funde com as membranas de revestimento, é considerado o maior órgão isolado do corpo e não somente proporciona uma cobertura de superfície, mas também é um órgão sensitivo dotado de uma infinidade de terminações nervosas que fornecem sensibilidade ao tato e pressão, alterações de temperatura e estímulo dolorosos (4,5). 
Em sua estrutura especifica a pele consistem em epiderme que é uma camada mais externa e que serve como proteção ao meio ambiente e é avascular e a derme que consiste na camada mais interna onde se encontram vasos sanguíneos, glândulas sebáceas e nervos. Sobre a derme, existe o tecido subcutâneo, formado por tecidos fibrosos, elásticos e gordurosos. A pele tem como principais funções: revestimento de toda superfície corporal, proteção contra diversos tipos de agentes, regulação da temperatura corporal e sensibilidade (6).
Como observado na imagem acima é conveniente considerar a epiderme como sendo dividida em várias camadas que são de dentro para fora, conhecidas como camada basal, camada espinhosa, camada granulosa, camada lúcida e, finalmente, camada córnea. Já a derme é a malha entrelaçada mais profunda de colágeno e fibras elásticas e geralmente compreende a maior parte da espessura total da pele e pode ser dividida em uma camada papilar superficial de textura delicada, a qual, embora claramente separada, interdigita-se com a epiderme, e uma grosseira que se funde gradualmente com o tecido conjuntivo subcutâneo (5).
O tegumento comum é uma complexa túnica que reveste toda a superfície do corpo e compreende a pele, seus anexos cutâneos e a tela subcutânea. A espessura da pele varia de 0,5 a 4 mm, sendo que a maior espessura é geralmente encontrada na palma da mão e planta dos pés. A pele da criança é obviamente menos espessa que a do adulto. O tegumento, mesmo sem restringir a maleabilidade do corpo humano, constitui uma barreira eficiente contra agressões exógenas, de natureza química ou biológica e impede a perda de água e de proteínas para o exterior. A pele também age como órgão sensorial, participa do sistema imunológico e exerce outras funções, como a regulação da temperatura corpórea, a produção da vitamina D, a excreção de eletrólitos e outras substâncias e confere uma proteção relativa contra insultos físicos. Embora a pele represente menos de 15% do peso corporal, ela é considerada o maior órgão do humano, já que a sua extensão corresponde a uma área de dois metros quadrados (7).
 Entendendo assim como é a estrutura cutânea fica mais claro entender o que ocorre durante uma queimadura. A queimadura é uma lesão tecidual causada por excesso de calor, eletricidade, radioatividade ou por produtos químicos corrosivos que desnaturam as proteínas das células da pele. A queimadura elimina algumas das importantes contribuições da pele para a homeostase –a proteção contra a invasão microbiana e a desidratação, bem como a regulação da temperatura corporal (8). Existem relatos literários de que as queimaduras são lesões frequentes em nosso meio. Uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde mostra que dos 1.040 atendimentos de emergência por queimaduras, a maioria, 285 (27,4%), foi em crianças de zero a nove anos, e, dentro dessa faixa-etária, 91,6% (261 crianças) das queimaduras ocorreram dentro da residência das vítimas, entre as principais causas de queimaduras em crianças estão às provocadas por contato com substâncias quentes (líquidos, alimentos ou água quente), responsáveis por 168 (58,9%) ocorrências, em seguida, as queimaduras causadas por fogo ou chama (16,8%) e objetos quentes (13,7%). Apesar de ser a quarta causa de atendimentos a crianças de zero a nove anos nas unidades de urgência e emergência do Sistema Único de Saúde (SUS), o dado é relevante, devido ao alto índice de crianças que se queimam, e dos cuidados que se deve ter em razão da gravidade das sequelas deixadas na vida delas. Essas lesões seguem desde hiperemia restrita à área queimada, alterações celulares e imunológicas, envolvimento das vias aéreas e ocorrências de traumatismo associados, podendo evoluir até o óbito (6,9).
A lesão provocada pela queimadura pode ser descrita com base na sua profundidade, sendo classificada como de primeiro grau, quando é comprometida apenas a epiderme, apresentando eritema e dor; de segundo grau, quando atinge a epiderme e parte da derme, provocando a formação de flictenas; e de terceiro grau, quando envolve todas as estruturas da pele, apresentando-se esbranquiçada ou negra, pouco dolorosa e seca. Na escolha do tratamento, deve-se considerar não só a profundidade da lesão, mas também a sua fase evolutiva (10). Entendendo como funciona o processo de queimadura, faz-se necessária a compreensão da fisiopatologia da queimadura que começa com a destruição tecidual que resulta da coagulação, desnaturação da proteína ou ionização do conteúdo celular. A ruptura da pele pode levar a complicações como perda aumentada de líquidos, infecção, hipotermia, cicatrização, imunidade comprometida e alterações na função, aparência e imagem corpórea, edema, hipovolemia, problemas respiratórios e dor, entre outras complicações (1,10).
É importante citar que não existirá regeneração de uma nova pele, caso um dano destruir a camada basal e suas células-tronco. Os ferimentostegumentares dessa magnitude requerem transplante de pele para cicatrizarem. Um transplante de pele envolve cobertura do ferimento com um retalho de pele saudável extraída de um sítio doador. Fato importante é que na fisiopatologia das queimaduras se considera o aumento da permeabilidade capilar e o edema com as ocorrências maiores e fundamentais. Imediatamente após a queimadura, ocorre interrupção do fluxo sanguíneo provocando uma exposição do colágeno e liberação de histamina pelos mastócitos. A histamina provoca um aumento da permeabilidade capilar permitindo extravasamento de plasma para o espaço intersticial, provocando importante edema tecidual e significativa hipovolemia. Este aumento da permeabilidade capilar é passageiro, durando em média de 18 a 24 horas e tem início logo após o trauma e seu pico máximo ocorre após 8 horas, regredindo progressivamente. O aumento da permeabilidade capilar decorrente da queimadura e permite a passagem, através dos poros muito aumentados das soluções cristaloides e das soluções coloides, consequentemente, existe importante edema dos tecidos afetados e a passagem dos coloides acarreta um aumento da pressão osmótica destes tecidos, agravando a retenção hídrica. A ativação do sistema tromboxame-plasmina-trombina provoca depósito nas paredes capilares, determinando aumento da pressão hidrostática capilar, coadjuvando a formação do edema. O início da migração celular nas bordas da ferida dá-se nas 24 horas. O calor excessivo provoca alterações como a competência imunológica deprimida, hipovolemia aguda por perda de líquidos para o compartimento extravascular, o subsequente choque por queimadura, hiperventilação causando alteração pulmonar e acentuado consumo de O2 (8,11).
A lesão provocada por trauma térmico promove alterações em diversos órgãos, sendo a pele sempre acometida em diversos graus, o mecanismo de cura das lesões térmicas se inicia na fase inflamatória como a eliminação dos tecidos desvitalizados, devido à lise enzimática e fagocitose desse tecido, conforme o processo inflamatório se intensifica, aumenta a clivagem entre os tecidos vivos e necróticos, o processo de regeneração vascular e conjuntivo se inicia, dando formação ao tecido de granulação que preenche o vazio resultante do tecido eliminado. O processo de reparo cutâneo dependerá de vários fatores, como a profundidade e localização da lesão, dentre outros. A cura de uma lesão térmica se processa em quatro fases principais a eliminação dos tecidos desvitalizados, a regeneração do tecido vascular e conjuntivo a epitelização e a retração. A cicatrização e regeneração da pele em queimaduras de espessura parcial ocorrem a partir dos revestimentos epiteliais incluindo os folículos pilosos e glândulas sudoríparas. Dependendo da profundidade, a cicatrização se completa de 14 a 21 dias, os principais tipos de cicatrização no indivíduo queimado são cordões fibrosos, bridas e placas cicatriciais. A brida se difere por formar uma dobra ou plicatura em sua extensão e pela alta resistência tênsil. Os cordões fibrosos, as bridas e as placas cicatriciais resultam das constantes remodelações do tecido de granulação, incitadas pela lise e síntese do colágeno, fibroblastos e substâncias enzimáticas do local. Esse fenômeno, próprio das queimaduras profundas, é denominado cicatrização anárquica, pela forma com que as camadas celulares se dispõem, desordenadamente, e tendendo a aproximação dos segmentos corporais (3,9).
Além dos fatores lesivos cutâneos que ocorrem no paciente queimado, citados acima existe uma sintomatologia desfavorável que é apresentada por esses pacientes, classificada como Dor, é muito importante entender como esse processo de dor ocorre nos pacientes queimados e a compreensão da equipe que cuidará do mesmo, para que assim exista uma reabilitação adequada, o mecanismo de dor após a queimadura ocorre devido à estimulação direta e à lesão de nociceptores presentes na epiderme e na derme, o que leva à transmissão de impulsos nervosos pelas fibras C e A-delta até o corno dorsal da medula espinal. A magnitude do impulso é modulada tanto pelos estímulos periféricos quanto pelas influências descendentes a partir do encéfalo (12). A resposta inflamatória inicia-se minutos após a lesão e leva à liberação de inúmeros irritantes químicos que sensibilizam e estimulam os nociceptores no local por vários dias. O local permanece doloroso e sensível a estímulos mecânicos e térmicos, com hiperalgesia primária. A alteração de sensibilidade a estímulos mecânicos observada em tecidos adjacentes à lesão é denominada de hiperalgesia secundária. À medida que a resposta inflamatória cessa, a qualidade da dor sofre alterações. A intensidade da dor varia, mas é tipicamente máxima em locais de perda cutânea, assim como em áreas doadoras de tecido. Em caso de queimaduras profundas, a destruição inicial das terminações nervosas leva a uma insensibilidade local. Nessas áreas pode haver uma regeneração desordenada de tecido nervoso, o que irá predispor ao aparecimento de dor neuropática. Estima-se que até 52% dos pacientes vítimas de queimaduras apresentem cronificação da dor (13).
Tratamento Medicamentoso
Opioides
Dentre os fármacos mais usados, os opióides assumem o papel principal na terapia da dor em pacientes queimados. A variedade de opções disponíveis no mercado permite boa maleabilidade quanto à potência, forma de administração e duração de ação adequada a cada paciente. Seus efeitos adversos são bem conhecidos e os que mais se destacam são o prurido, a depressão respiratória e a náusea. Devido ao risco de tolerância ou de hiperalgesia induzida por opioides, o seu uso deve ser sempre incorporado a uma abordagem de tratamento multimodal (14).
A dor presente em pacientes queimados durante o repouso (background pain) é de moderada intensidade e é tratada de forma mais adequada com medicamentos de potência moderada e cuja concentração plasmática permaneça relativamente constante ao longo do dia. Citam-se como exemplos a infusão de opioides por via venosa, com ou sem analgesia controlada pelo paciente, e a administração oral de opioides de longa duração (metadona) ou com absorção enteral prolongada (morfina ou oxicodona de liberação controlada). Os opióides e o tramadol também promovem efeito benéfico em dor neuropática (15,16). Na literatura não há evidência para a superioridade de um opióide em particular no tratamento da dor neuropática. O remifentanil, um opióide de ação ultrarrápida e com metabolização plasmática, é uma importante opção para analgesia durante os procedimentos, desde que usado em infusão contínua. O fentanil e o alfentanil também podem ser usados, com a vantagem de promover analgesia residual (17).
Anti-inflamatórios, dipirona e paracetamol
Esses medicamentos podem reduzir a quantidade de opioides necessária em até 20-30%. Anti-inflamatórios não esteroi-des (AINE) podem também reduzir os efeitos adversos dos opioides de forma significativa (18). Os mais apropriados para pacientes com queimadura são o paracetamol, a dipirona e os inibidores seletivos da cicloxigenase-2. Esses medicamentos, apesar de serem analgésicos fracos quando usados separadamente, atuam de forma sinérgica com os opioides (19). Devido à inibição da agregação plaquetária, o uso de AINE deverá ser evitado em situações nas quais o risco de sangramento é preocupante (como em grandes queimados) (20). O seu uso também requer cautela em pacientes com doenças cardiovasculares e gastrintestinais (21). 
Anticonvulsivantes 
A gabapentina e a pregabalina são usadas frequentemente no tratamento da dor neuropática em queimados. Elas, diretamente, diminuem a sensibilização central à dor por meio de ligação a canais de cálcio pré-sinápticos e, indiretamente, inibem receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) (22). Em um pequeno estudo em pacientes queimados foram significativamente reduzidos a intensidade da dor e o consumo de opióides nos pacientes em uso da gabapentina. Os pacientes receberam entre três e 24 dias após o acidente doses de2.400 mg, divididas em três tomadas (23). Em outro estudo, a pregabalina foi avaliada e bem tolerada e reduziu, de forma significativa, vários componentes de dor neuropática em pacientes queimados. Além disso, durante os procedimentos, as queixas álgicas foram reduzidas (24). 
Antidepressivos 
São medicamentos eficazes e têm, portanto, um papel importante no conceito de tratamento multimodal da dor associada a queimaduras (25). A amitriptilina, usada em baixas doses, tem um papel estabelecido no manejo da dor neuropática e atua por meio da ativação das vias inibitórias descendentes na medula espinal. Sua dose necessária geralmente não é superior a 75mg por dia. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina também podem ser usados em caso de intolerância aos efeitos colaterais dos tricíclicos. 
O efeito analgésico dos antidepressivos geralmente ocorre após dias a semanas. Não existem estudos com relação ao efeito analgésico e ao momento do início da terapia analgésica em pacientes vítimas de queimaduras (26). 
Cetamina 
A cetamina é um antagonista não competitivo de receptores NMDA e pode ser usada para sedação consciente durante as trocas de curativo em pacientes queimados. Induz um estado de anestesia dissociativa em doses de 1 mg.kg-1 por via venosa. Como vantagem, preserva os reflexos de vias aéreas e mantém a pressão arterial e a frequência cardíaca por liberação indireta de noradrenalina. A ocorrência de alucinações, um importante efeito adverso, pode ser atenuada pela administração concomitante de benzodiazepínicos ou propofol (27,28). Em uma metanálise sobre uso da cetamina em baixas doses e o consumo de opióides pós-operatório, os autores concluíram que há redução de até um terço na dose total administrada. Além disso, a cetamina foi eficaz como medicação de resgate em caso de dor pouco responsiva a opioides. A cetamina parece promover alguma ação na redução da hiperalgesia (29).
Benzodiazepínicos 
Tendo em vista o conhecimento de que os distúrbios de ansiedade podem exacerbar as queixas álgicas, o uso de ansiolíticos associados a medicamentos analgésicos é prática comum em muitos centros (30,31). O medo e a tensão causam diminuição da tolerância à dor (32). Os pacientes queimados que mais se beneficiaram da terapia com benzodiazepínicos foram aqueles extremamente ansiosos e com dor intensa (33). Quando há necessidade de rápido início de ação, pode ser usado o midazolam. O lorazepam é mais adequado nesses pacientes do que o diazepam, por causa da diminuição do metabolismo hepático muitas vezes presente, que pode levar ao prolongamento da meia-vida desse último (34). 
Lidocaína 
A terapia com lidocaína por via venosa foi eficaz em reduzir os escores de dor neuropática, principalmente com lesão nervosa associada (35). Um estudo clínico, entretanto, evidenciou apenas pequena diferença nos escores de dor, com manutenção das doses necessárias de opioides durante trocas de curativo em pacientes queimados (36). 
Agonistas alfa-2 
Os agonistas alfa-2 apresentam propriedades interessantes que possibilitam seu uso no manejo analgésico de pacientes queimados. Além de estimular as vias inibitórias descendentes da dor, apresentam efeito sedativo e anti-hipertensivo. A clonidina pode ser usada com segurança no manejo analgésico em crianças vítimas de queimaduras (37,38). Em alguns centros de queimaduras é usada de rotina na prescrição de crianças e adultos. A duração de ação da dexmedetomidina é mais curta do que a da clonidina e sua ação é mais seletiva para receptores alfa-2. Em estudo, houve benefício na associação entre cetamina e dexmedetomidina em relação ao uso da cetamina isolada ou em associação com midazolam durante a troca de curativos em queimados (39). 
Tratamento Fisioterapêutico e não farmacológico
A terapia não farmacológica é uma medida de relevante importância e complementar ao tratamento medicamentoso no controle da dor e da ansiedade nos pacientes queimados. O seu começo deve ser o mais precoce possível, visando a prevenir o desenvolvimento de ansiedade e a perpetuação do ciclo ansiedade-dor (40). O trabalho deve ser multidisciplinar, com a participação de psicólogos, psicoterapeutas, fisioterapeutas e especialistas em dor. Técnicas de psicologia, como relaxamento, distração e terapia cognitivo-comportamental, são benéficas no alívio da ansiedade e da dor durante a fase de reabilitação (41, 42).
A hipnose é uma alteração do estado de consciência caracterizado por aumento da receptividade a uma sugestão, habilidade de alterar percepções e sensações e aumento da capacidade de dissociação (43). Tem sido usada no manejo da dor em queimados durante procedimentos e no controle da ansiedade. Estudos neurofisiológicos dão suporte a essa terapia (44). Outra medida que tem sido usada com sucesso é a realidade virtual. Consiste em uma tecnologia que isola o paciente do mundo real e deixa sua visão apenas em contato com um ambiente virtual tridimensional. No contexto dos pacientes queimados, esse mundo virtual é chamado de “mundo de neve” (snowworld), especialmente criado para se opor às sensações mais usualmente provocadas por uma ferida de queimadura. Em alguns estudos, a realidade virtual, como técnica de distração durante procedimentos, foi eficaz em reduzir a intensidade da dor nos pacientes queimados (45,46). 
O tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado precocemente após o acidente, com raras exceções. O principal objetivo da intervenção fisioterapêutica em pacientes queimados é prevenir a perda de movimento, minimizar e evitar as deformidades anatômicas, diminuir a perda de massa corporal. O papel do fisioterapeuta envolve, também, a elaboração de um programa de tratamento adequado a cada tipo de paciente, as atividades devem ser planejadas e com assistência diária, avaliando as condutas diariamente de acordo com a evolução do paciente, visto que as necessidades de reabilitação se modificam com frequência (47). 
A fase de reabilitação começa ainda na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Corresponde à reabilitação física, como a dieta hiperproteica para melhorar a cicatrização e o posicionamento dos membros inferiores estendidos, evitando-se cicatrizes hipertróficas e contraturas articulares. Outra questão é o suporte emocional, já que a queimadura gera alterações na auto-imagem, além de sentimentos como ansiedade, depressão e estresse pós-traumático (1). 
Existem relatos de que as metas previstas e resultados esperados são baseadas na avaliação, na extensão e na profundidade da queimadura, no estado de saúde atual, na idade e nas condições físicas e mental do paciente, o prognóstico pode ser estimado pela equipe de queimados (48). O processo de reabilitação compreende várias etapas onde a meta é o restabelecimento funcional e social do paciente. Durante este processo de recuperação, a Fisioterapia utiliza-se de vários métodos e técnicas terapêuticas, sendo as principais condutas: a cinesioterapia, que faz uso do movimento e de exercícios terapêuticos, e a massoterapia, que utiliza como recurso terapêutico as técnicas de massagens (2).
As metas e resultados da fisioterapia precisam ser cuidadosamente individualizados e dependem do prognóstico do paciente e seu estado médico atual e são: favorecer a cicatrização da ferida e dos tecidos moles; reduzir o risco de infecção e complicações; reduzir o risco de comprometimentos secundários; obter a amplitude de movimento máxima; restaurar o nível pré-lesão de resistência cardiovascular; obter força boa a normal; obter deambulação independente; aumentar a função independente; minimizar a formação de cicatrizes; aumentar a compreensão do paciente, da família e dos cuidadores acerca da perspectiva, metas e resultados; aumentar a capacidade aeróbia; melhorar a capacidade do paciente e cuidar de seus sintomas. O resultado ideal da reabilitação é o retorno do paciente à função e ao estilo de vida anterior à lesão (48). 
É importante que tenhamos conhecimento das informações contidas na história clínicado paciente queimado, pois dela dependem um bom tratamento fisioterapêutico. Algumas das informações que podem ser obtidas através da anamnese deste tipo de paciente são: agente causal, tipo de acidente, data e hora do acidente, data e hora da internação e da alta; assinalar sim ou não quanto à inalação de fumaça, gases e traumatismos associados; cálculo do percentual de superfícies corporal queimada e profundidade; pesquisar intervenções cirúrgicas; se faz uso de malha compressiva, qual tipo, data de início, número de hora/dia de uso e intercorrências; presença de mudanças de rotina e/ou comportamento como indícios da necessidade de abordagem terapêutica e/ou psiquiátrica (9).
Diante dos sinais e sintomas clínicos da primeira fase após a queimadura, devem-se definir as metas e os recursos para a intervenção no processo de reparação. Se houve cirurgia, o fisioterapeuta deve atuar com cautela. Dentre alguns cuidados, destacam-se: evitar manobras de massagem clássica ou drenagem com movimentos de deslizamentos durante o período de pelo menos 20 dias (esse período pode variar de acordo com as características da cicatriz); restringir o uso de radiação ultravioleta, pelo perigo de hiperpigmentação; projetar órteses e planejar posicionamento dos segmentos acometidos visando à prevenção de contraturas secundárias; proporcionar um programa de exercícios para prevenir complicações como flebite, pneumonia e contraturas; orientar o paciente sobre a aparência dos enxertos (violáceo no início e róseo posteriormente); posicionamento correto dos segmentos; mudanças nos diferentes decúbitos a cada duas horas; membro queimado deve ser elevado com a finalidade de melhorar o retorno venoso e linfático, prevenindo a formação de edemas (49). 
No período de assistência aguda, a prevenção de contratura através do posicionamento apropriado é fundamental para o programa geral. O paciente queimado de modo óbvio se acha muito desconfortável e busca alívio movendo os membros e o tronco para uma posição relaxada de modo a remover o estiramento do tecido queimado. Para isso, ele primariamente flexiona e faz adução dos membros em uma posição de conforto (3).
A fisioterapia articular, funcional e postural envolve exercícios passivos que auxiliam no retorno venoso e linfático, preservação ou recuperação da integridade articular, prevenindo a rigidez articular e o encurtamento de tecidos moles, impedindo aderências e dificultando a atração tecidual: exercícios ativos assistidos; exercícios ativos: o paciente é estimulado a executar sozinhos os movimentos, vencendo a força da gravidade; exercícios resistidos que atuam no sentido de recuperar e/ou aumentar a força e o volume muscular, a resistência deve ser progressiva: exercício isométrico cuja finalidade é manter massa muscular nesse paciente e é utilizada em regiões enxertadas do 5º ao 8º dia de pós-cirúrgico; estiramento: técnica utilizada para alongamento de fibras musculares e estruturas tendinosa com base em fixação do segmento, colaboração do paciente e utilização de padrões funcionais de movimentos: exercícios de equilíbrio, coordenação e propriocepção; exercícios para correção postural (9).
Embora a atividade física possa ser dolorosa para o queimado, o início do exercício deve ser precoce, pois além da importância da manutenção da amplitude articular, auxilia na sua autoestima. A deambulação deve ser iniciada assim que possível. A massagem prévia com substâncias lubrificantes (parafina ou glicerina) que promovam um aumento da mobilidade tecidual pode facilitar a execução dos exercícios, que inicialmente são passivos, passando a ativo assistido e finalmente com resistência progressiva. As órteses para queimados usualmente visam aplicações estáticas como na prevenção de contraturas, manutenção dos ganhos obtidos pela cinesioterapia e conservação do segmento em repouso após enxertia (49). 
A massagem tem papel fundamental na reabilitação do paciente queimado. Embora controversa, pode ser utilizada em regiões cicatrizadas, enxertadas ou áreas doadoras, desde que observado o tipo de cicatriz. Ela tem a finalidade de melhorar a aparência do plano cicatricial e liberar aderências, tornando-o mais elástico e uniforme. Por vezes é utilizado corticoide tópico para inibir a hipertrofias segundo prescrição médica, junto com manobras de pressão, deslizamento e técnicas de liberação miofascial. A existência de bridas contraindica o uso destas técnicas, devendo ser corrigidas pelo cirurgião plástico. As modalidades de massagem utilizadas mais indicadas são: massagem clássica – melhora a circulação e facilita a penetração de agentes lubrificantes; drenagem linfática –atenua edemas e linfedemas, principais problemas apontados por ocasião da lesão térmica e / ou nas cirurgias reparadoras; massagem transversa profunda- rompe as aderências, possibilitando um aumento na maleabilidade tecidual; massagem reflexa-especificamente as manobras propostas por Félix Wetterwald que têm como objetivo principal a liberação de aderências, aumento da circulação e analgesia; a utilização de curativos de silicone gel pode complementar os efeitos produzidos pela massagem, produzindo uma melhora no aspecto das cicatrizes hipertróficas e queloideanas; a vacuoterapia também pode completar a massoterapia, pois apresenta uma ação desfibrosante de grande interesse em cicatrizes aderentes, promovendo seu remodelamento (49,9).
Acredita-se que a massagem transversa descola o tecido cicatricial, mobilizando o tecido cutâneo do tecido subjacente e agindo para quebrar as aderências. Quando a massagem é usada junto a exercícios, a cicatriz imatura pode ser alongada com mais facilidade e a contratura pode ser corrigida. Embora nenhum estudo tenha validado seu uso em pacientes com lesões por queimaduras, em um longo prazo a maleabilidade e a textura da pele parecem melhorar com o uso da massagem. Cicatrizes firmes rotineiramente massageadas tendem a amolecer. As beiras ou costuras dos enxertos ou qualquer área que esteja elevada e rígida podem se beneficiar da massagem. As cicatrizes devem ser massageadas de maneira lenta e firme, por 5 a 10 minutos, 3 a 6 vezes por dia (48). Um ponto importante é que a remodelagem da cicatriz é possível enquanto esta se acha passando por mudanças internas ativas, como degradação e deposição de colágeno e atividade mio-fibroblásticas. Assim que a cicatriz da queimadura amadurece, o alongamento da contratura da pele traz menos benefícios. Em relação à eletroterapia, na estimulação elétrica se usa uma corrente alternada, pois é útil para tratar aderências de tendões ao tecido cicatricial subjacente. A corrente alternada bipolar, pulsada ou oscilante, ajudar a reduzir o edema e aumentar a amplitude de movimento (3). 
A eletroestimulação tem se mostrado eficaz para a regeneração tecidual. Em estudo comparativo, a microcorrente e o laser (AsGa) se mostraram recursos extremamente eficazes para a cura de feridas, podendo, portanto serem utilizados para a regeneração tecidual das feridas causadas pelas queimaduras de primeiro grau. Segundo alguns autores, a eletroestimulação em alta voltagem também pode ser utilizada em processos cicatriciais, inclusive de queimaduras superficiais (9). Na corrente excitomotora, a ativação elétrica do sistema neuromuscular produz efeitos terapêuticos, sendo bastante utilizada na recuperação da função motora perdida ou diminuída. A estimulação elétrica possibilidade um aumento na atividade muscular, por influenciar as propriedades morfológicas, fisiológicas e bioquímicas, as quais resultam no aumento de força em indivíduos e são importantes para recuperação de músculos hipotrofiados pelo desuso. O estimulador elétrico transcutâneo é útil para o tratamento de vários problemas de dor, particularmente aqueles que envolvem o ombro devido ao posicionamento prolongado ou defeituoso. Sobre a estimulação elétrica transcutânea (TENS), a aplicação da mesma deve ser feita durante 20 a 30 minutos, com o objetivo de diminuir a dor e a tensão dos pacientes com programaçãode trocas de curativos (3, 49).
A radiação laser, pode ser utilizada em queimaduras superficiais ou de lesão restrita a derme, principalmente os laser HeNe (638,8nm) e o InGaIP(670nm), pois apresentam alto poder regenerativo e podem ser usados em feridas abertas sem que haja contato da caneta laser e o tecido em regeneração (9). 
O ultrassom pode ser utilizado na fase ambulatorial, na dosagem de 1 a 2W/cm2, modo contínuo, objetivando efeito lítico, atuando na modelagem das fibras colágenas subjacentes à lesão cicatricial e possui alto poder de regeneração (9). 
Na prática clínica, em pacientes vítimas de queimaduras, a aplicação de ultrassom normalmente é feita após epitelização completa da lesão com o objetivo de adquirir ou favorecer um realinhamento do colágeno. Se for usado o ultrassom continuamente em dosagens de 1 a 2w/cm2, e diretamente sobre a cicatriz durante seis a oito minutos, tal processo poderá facilitar aumentos na amplitude de movimentos e poderá reduzir a dor associada à cicatriz. O ultrassom trabalha mais efetivamente se for usado nas cicatrizes com menos de um ano de idade (50).
Sequelas
É comum, no resultado final do tratamento, como os citados acima, a ocorrência de algum tipo de sequela, como, por exemplo, presença de retração e deformidade (51), que ocorrem quando o tecido não tem condições de regeneração espontânea e sua cicatrização é dependente de maior produção de colágeno (52).
 O desenvolvimento de cicatriz patológica é uma das sequelas derivada de lesões térmicas profundas, e sua progressão pode levar a desfiguramento, dor e restrição funcional. Essas cicatrizes patológicas são mais prevalentes após queimaduras, quando comparadas a lesões traumáticas ou procedimentos cirúrgicos (51,53). A modificação de uma cicatriz pode ser observada, precocemente, em até duas semanas após a lesão, mas o processo de cicatrização tende a continuar por 1 a 2 anos. Após esse período, é que se verifica o resultado final, que pode apresentar uma sequela importante (51).
 Além de cicatrizes, as queimaduras podem levar a outras sequelas físicas, como contraturas, alterações anatômicas, fisiológicas, endócrinas e imunológicas8. A distorção da própria imagem (54) e os danos emocionais (55) podem levar, em alguns casos, à piora da qualidade de vida dos pacientes (56). Em nosso meio, a prevalência de cicatrizes patológicas após lesões térmicas é pouco documentada, e o impacto de certos fatores de risco ainda é pouco compreendido (57).
Conclusão 
Podemos concluir que em revisão de acervo cientifico que o tratamento não apenas da dor em pacientes vítimas de queimaduras, mas sim como um todo, do ponto de vista psicológico e físico ainda consiste em um desafio para a equipe multiprofissional. A avaliação frequente e contínua da resposta apresentada pelo paciente é muito importante, tendo em vista os vários momentos por que passa o paciente internado em decorrência de uma queimadura, além de uma terapêutica combinada com medicações analgésicas e fisioterapia, deve-se entender a complexidade de alterações fisiopatológicas, psicológicas e bioquímicas apresentadas por um paciente em tratamento de queimadura, sendo que a fisioterapia possui alguns recursos manuais e eletroterápicos que aperfeiçoam o tratamento com o paciente vitima de queimadura, portanto isso evidencia a competência dos profissionais da área da saúde em um trabalho de equipe em atender com mais eficiência o paciente vitima de queimadura. 
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