OBS. Aplicacao Clinica Diureticos em Hipertensao

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ANOTAÇÕES EM FARMÁCIA CLÍNICA 
Marcelo A. Cabral 
 
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Aplicação clínica dos principais diuréticos no tratamento anti-hipertensivo 
 
 
Diuréticos na hipertensão arterial 
 
Principais classes: Tiazídicos e agentes relacionados 
 Diuréticos de alça 
 Diuréticos poupadores de potássio 
 
Mecanismo geral de ação - diminuição da volemia e redução da 
resistência vascular periférica. 
 Os mecanismos potenciais para reduzir a RVP mediante uma 
redução persistente do Na+ corporal incluem a diminuição do 
volume de líquido instersticial; queda da concentração do Na+ do 
músculo liso, que pode reduzir secundariamente a concentração 
intracelular de Ca+, de modo que as células se tornam mais 
resistentes a estímulos contráteis; e alterações na afinidade e na 
resposta dos receptores de superfície celular a hormônios 
vasoconstritores. 
 
Aplicação clínica: 
 Para uso como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos 
tiazídicos e similares, em baixas doses. 
 Os diuréticos de alça são reservados para situações de 
hipertensão associada à insuficiência renal com taxa de filtração 
glomerular menor que 30 mL/min e na insuficiência cardíaca com 
retenção de volume. 
 A associação de diuréticos tiazídicos com diuréticos de alça 
pode ser benéfica para o controle do edema e da pressão arterial 
em pacientes com insuficiência cardíaca e renal. 
 Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena 
eficácia diurética, mas quando associados aos tiazídicos ou de alça 
são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu 
uso em pacientes com redução da função renal poderá acarretar 
hiperpotassemia. 
 
1) Diuréticos Tiazídicos (Clortalidona, Hidroclorotiazida e 
Indapamida). 
 
Mecanismo de ação: bloqueio do simportador de Na+ Cl- nas 
membranas das células do túbulo contorcido distal. 
 
- a administração desses diuréticos no tratamento a longo prazo da 
hipertensão deve ser feita em conjunção com agente poupador de 
K+ (amilorida, espirolactona ou triantereno). 
- Os diuréticos tiazídicos promovem aumento na reabsorção 
transcelular de Ca+ no túbulo contorcido distal, tendo sido 
utilizado na perda de Ca+ por osteoporose em pacientes com 
hipercalciúria. 
- quando utilizados como monoterapia, a dose máxima diária dos 
tiazídicos não deve exceder a 25 mg de hidroclorotiazida ou 
clortalidona. Os estudos clínicos realizados até o momento 
indicam que, se não for obtida uma redução adequada da pressão 
arterial com dose diária de 25 mg, deve-se adicionar um segundo 
agente em vez de aumentar a dose do diurético. 
- os IECAS/ARA atenuam, até certo ponto, a perda de potássio 
induzida por diuréticos tiazídicos, devendo-se considerar essas 
abordagens se for necessário um segundo agente. 
- pacientes de origem caucasiana, idade menor que 65 anos e nível 
basal elevado ou normal de renina indicam uma resposta anti-
hipertensiva ao IECA ou betabloqueadores superior àquela obtida 
com diurético. 
- o tratamento da hipertensão grave que não responde a 3 ou mais 
agentes pode necessitar de doses maiores de diuréticos tiazídicos 
(50 mg de hidroclorotiazida). Com efeito, os pacientes hipertensos 
podem tornar-se refratários a agentes que bloqueiam o sistema 
nervoso simpático ou a fármacos vasodilatadores, visto que esses 
fármacos produzem um estado em que a pressão arterial depende 
muito do volume. 
- O grau de perda de K+ esta relacionado com a quantidade de 
Na+ liberada no túbulo distal. A restrição dietética de Na+ pode 
minimizar o desenvolvimento de hipopotassemia e alcalose. A 
depleção de K+ é dose dependente, e pode causar arritmia 
ventricular, e fibrilação ventricular isquêmica com morte súbita. 
- a eficácia das tiazidas é progressivamente reduzida quando a taxa 
de filtração glomerular cai abaixo de 30 mL/min. 
- a maioria dos pacientes responde aos diuréticos tiazídicos com 
uma redução da PA em 2 - 4 semanas, porém uma minoria não 
consegue redução máxima da PA durante um período de até 12 
semanas. Por isso, as doses não devem ser aumentadas mais 
frequentemente que a cada 2 - 4 semanas. 
- os diuréticos também têm a vantagem de reduzir a retenção de 
sal e de água comumente causada pelos vasodilatadores e por 
alguns simpaticolíticos. 
- os diuréticos tiazídicos são mais eficazes do que os de alça em 
pacientes com função renal normal, devido á curta duração de 
ação apresentada por esses últimos. 
- A indapamida é um derivado sulfamídico correlacioando aos 
diuréticos tiazídicos. Atua logo na primeira hora após ter sido 
administrada e possui ação prolongada por 24 horas. Sua 
posologia é de um comprimido de 1,5 mg ao dia, tomado pela 
manhã, com água e não devem ser mastigados ou partidos 
(formulação de liberação sustentada "SR"). O aumento da dose 
não aumenta a ação anti-hipertensiva da indapamida, enquanto 
que aumenta seus efeitos diurético e adversos. 
A indapamida apresenta certas vantagens em relação aos demais 
diuréticos tiazídicos tradicionais: 
- reduz a hipertrofia do ventrículo esquerdo; 
- não altera o metabolismo lipídico; e 
- não altera a tolerância à glicose em hipertensos diabéticos. 
 
Efeitos adversos dos diuréticos tiazídicos 
- a impotência sexual constitui o efeito colateral desagradável 
mais comum dos diuréticos tiazídicos. 
- a gota pode ser uma consequência da hiperuricemia induzida por 
esses fármacos. 
- cãibras musculares são dependentes da dose. 
- os diuréticos tiazídicos não devem ser administrados 
simultaneamente com fármacos passíveis de causar taquicardia 
ventricular polimórfica (torsades de points) - quinidina e sotalol. 
- os tiazídicos aumentam os níveis de lipoproteínas LDL e elevam 
a relação LDL/HDL. 
- Esses fármacos aumentam o nível de hemoglobina glicosilada 
em pacientes com diabetes melito. Esse achado, somado à 
evidências de que os IECA retardam a deterioração da função 
renal em diabéticos, sugere que os diuréticos tiazídicos não 
constituem os fármacos de primeira escolha na monoterpaia de 
 
 
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Marcelo A. Cabral 
 
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 pacientes hipertensos com diabetes (exceto quanto à 
indapamida).. 
 
2) Diuréticos de Alça (Furosemida, Bumetamida, Toresemida e 
ácido etacrínico) 
 
Mecanismo de ação: inibição reverssível e competitiva do co-
transportador de Na+K+2Cl- no RAE da Alça de Henle, inibindo a 
reabsorção de sódio. 
- Esses fármacos são menos eficazes do que os tiazídicos; 
- os diuréticos de alça produzem natriurese rápida e profunda, o 
que cosntitui uma desvantagem potencial para o tratamento da 
hipertensão (sendo melhor utilizados em emergências 
hipertensivas). 
- Podem ser particularmente úteis para pacientes com azotemia e 
para aqueles com edema grave associado a um vasodilatador como 
o minoxidil, edema pulmonar ou periférico. 
- produzem hipercalciúria (ao contrário dos tiazídicos); 
- hipopotassemia também pode estar presente; 
- hipéruricemia; 
- intolerância à glicose; 
- hipomagnesemia; 
- ototoxicidade dose dependente - que pode ser garavada pelo uso 
de aminoglicosídios, devido à alteração dos eletrólitos da 
endolinfa. 
 
3) Diuréticos Poupadores de Potássio (Espirolactona, Amilorida e 
Triantereno) 
 
Mecanismo de ação da espirolactona: inibe a ação da aldosterona 
através de sua ligação ao receptor de mineralcorticóide, impedindo 
a translocação nuclear. 
Mecanismo de ação da amilorida e triantereno - inibem 
competitivamente os canais de Na+ epiteliais. 
- esses fármacos são diuréticos leves; 
- a espirolactona pode ser particularmente útil para indivíduos com 
hiperuricemia clinicamente significativa, hipopotassemia ou 
intolerância à glicose, e constitui o agente de escolha para o 
tratamento do aldosteronismo primário. 
- a espirolactona não afeta as concentrações séricas de Ca+ ou de 
glicose. 
- os outros diuréticos poupadoresde potássio (triantereno e 
amilorida) são utilizados primariamente para reduzir a caliurese e 
potencializar o efeito hipotensor da tiazida. 
- esses agentes devem ser utilizados com cautela, devendo-se 
efetuar determinações frequentes das concentrações de potássio 
em pacientes predispostos a hiperpotassemia. 
- a insuficência renal constitui uma contra indicação relativa para 
o uso de diuréticos poupadores de potássio. 
 
Principais Interações Farmacológicas associadas aos diuréticos: 
 
- Como os efeitos anti-hipertensivos dos diuréticos são 
frequentemente aditivos com os de outros anti-hipertensivos, é 
comum o uso de um diurético em combinação com outros 
fármacos. 
- a administração concomitante de diuréticos com quinidina e 
outros fármacos que causam taquicardia ventricular polimórfica 
aumenta acentuadamente o risco dessa arritmia. Os efeitos de 
depleção de K+ e de Mg+ dos diuréticos de alça e dos diuréticos 
semelhantes às tiazidas também podem potencializar as arritmias 
que surgem em decorrência da intoxicação por digitálicos. 
- os corticosteróides podem aumentar a hipopotassemia provocada 
pelos diuréticos. 
- todos os diuréticos podem reduzir a depuração de Li+, resultando 
em concentrações plasmáticas elevadas de Li+ e toxicidade 
potencial. 
- os antiinflamatórios não-esteroidais que inibem a síntese de 
prostaglandinas reduzem os efeitos anti-hipertensivos dos 
diuréticos. 
- os antiinflamatórios não-esteroidais, os antagonistas dos 
receptores beta-adrenérgicos e os inibidores da enzima conversora 
de angiotensina reduzem as concentrações plasmáticas de 
aldosterona e podem potencializar os efeitos hiperpotassêmicos de 
um diurético poupador de K+. 
 
Posologia básica dos diuréticos 
 
Medicamento Mínima máxima tomadas 
Clortalidona 12,5 mg 25 mg 1 
Hidroclorotiazida 12,5 mg 25 mg 1 
indapamida 2,5 mg 5 mg 1 
Indapamida Sr 1,5 mg 5 mg 1 manhã 
Bumetamida 0,5 mg Xx 1 - 2 
Furosemida 20 mg Xx 1 - 2 
Piretanida 6 mg 12 mg 1 
Amilorida 2,5 mg 10mg 1 
Espirolactona 25 mg 100mg 1 - 2 
Triantereno 50 mg 100 mg 1 
 
 
 
 
 
 
 
Referências Bibliográficas 
 
1. GILMAN, A. G. As Bases farmacológicas da Terapêutica. 10 edição. Rio de Janeiro: Mc-Graw Hill, 2005. 
2. CONSTANZO, L. S. Fisiologia. 2 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. 
 
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