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António Carlos Pereira & Colaboradores í "iii 5PLIETH, C. et 3!. Cai ics prevention with chloihexidine-thy- íf' rnol vai nish in high risk schoolchildren. Community Dent Oral fpidemioí. v 78. n.6, pA 19-23, 2000. STOOKl-Y. R. K. Review of fluorosis risk of self-applied topi- ca l fluoridos: dentifrices, mouthrinses and géis. Commu- my Dent Oial E/>i(/einiol.,v.33, p. 181-6,1994. STROHMhNGF.R. L: BRANBILLA, E. The use of fluoride var- nishos in the prevention of dental caries: a short review. OiH/D/s.. v. 2, p.71-80, 2001. THYLSTRUR A.. FEJERSKOV O. Características clínicas e patológicas da cárie dentária, In: THYLSTRUR A.. FEJER- SKOV O. CurioJogio clínica. 2. ed. São Paulo: Santos. 1995, p. l l 1-57. TWETMAN, S.; PETERSSON, L.G. Efficacy of a chlorhexidi- ne and a chlorhexidine-fluoride varnish mixture to de- crease interdental leveis of mutans streptococci. Caries Rés. v.3l,n.S, p.361-5, 1997. TWETMAN, S; PETERSON, LG. 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SI. j: Aprevençã voltad jdo preventiva ítal -ter preventivo :venção aluand ção da doença estágio, ist -;•" Devido drões de higien :cariostátic .:riaágua fluoretada nuo declíni •(Iruin e colaboradores cionalmente (Ministério da Saúde, 1996). Êntre- tanto, a morfologia complexa da superfície oclu- ;sal dificulta a remoção mecânica da placa bacteriana e confere uma reduzida efetividade do flúor no pro- íesso de remineralização. Esse fato determina a ne- 'cessidade de uma protecão específica da superfície pdusal para evitar o desenvolvimento da cárie. !:, Em 1895, Wilson já pregava a utilização de ci- .ttientos nas faces oclusais livres de cárie a fim de prevenir a instalação e a progressão da doença. Hyat:' em 1923, apresentou o conceito de "odon- tornia profilática". Essa técnica preconizava a rea- laação de preparos cavitários em dentes recém- ;erupcionados e livres de cárie, restaurando-os tom amálgama. £ A erradicação das fissuras - áreas retentivas Para ° acúmulo de placa - com o uso de brocas fei sugerida por Bodecker, em 1929. No entan- -to, tal procedimento muitas vezes levava à ex- posição de dentina e à presença de sensibilida- °e, havendo a necessidade de se restaurar es- ;?es dentes. xa viscosidade - penetração em fissuras mais es- treitas - e baixa solubilidade no meio bucal (Han- delman e Shey, 1996). Assim, a partir da década de 60, com o surgi- mento de novos materiais resinosos com melho- res propriedades químicas e mecânicas, o sela- mento da superfície oclusal passou a ser efetivo para a prevenção da cárie nessa superfície. SELANTES RESINOSOS Há basicamente três tipos de selantes resinosos: os de primeira geração, polimerizados pela luz ultravioleta; os de segunda geração, autopolime- rizáveis e os de terceira, polimerizados pela luz visível. Os primeiros materiais a serem testados como selantes foram o cianocrilato e o poliuretano. O cianocrilato é um polímero que apresenta boa penetração no esmalte condicionado, mas sofre solubilidade aos fluidos bucais e destaca-se dos dentes. O poliuretano é um polímero derivado de compostos epóxicos e poliglicóis, possuindo retenção limitada ao esmalte condicionado. Bowen (1963, 1970) desenvolveu o monôme- ro dimetacrilato, Bis-GMA (Bisfenol-A e glicidil- metacrilato), que passou a ser utilizado como se- lante. Diluindo-se o Bis-GMA em metilmetacrila- to, a fluidez do material era aumentada, além de apresentar menor contracão de polimerização e menor coeficiente de expansão térmica em rela- ção ao metilmetacrilato. Esse produto, o dimetil- metacrilato, desde então, vem sendo utilizado como selante em muitas pesquisas clínicas (Han- delman e Shey, 1996). Os selantes resinosos podem ser divididos de três formas: • Selantes auto ou fotopolimerizáveis. • Selantes com ou sem carga inorgânica. • Selantes com ou sem flúor. Estudos comprovam que não há diferença na efetividade e na retenção dos selantes auto ou fotopolimerizáveis num período de avaliação de cinco anos (Ripa e colaboradores, 1993). Os selantes com carga têm a vantagem de ser mais resistentes ao desgaste, no entanto, são mais viscosos, podendo ser incorporados ao selante de 20 a 50% de carga inorgânica, o que conduz a uma maior dificuldade de penetração em toda a profundidade da fissura (Sundfeld, 1990; Kramer e colaboradores, 1997). O íon flúor foi incorporado ao selante resino- so para que se tivesse um efeito adicional na pre- venção da cárie oclusal, visto já serem conheci- dos os efeitos benéficos desse elemento químico no processo de desmineralização e de reminera- lização. Muitos autores relatam que a maior liberação de flúor pelos selantes resinosos se dá nos dois primeiros dias após a sua aplicação (Cooley e co- laboradores, em 1990; Jensen e colaboradores, erri • 1990). Sendo assim, a capacidade em prevenir^ cáries ocorre pela sua total retenção na superfície oclusal, promovendo uma proteção mecânica, não; havendo, portanto, um maior efeito preventivo; devido ao flúor existente em sua composição. , A qualidade da retenção dos materiais resinosos; é amplamente conhecida, (Roydhouse 1968; Boja-' nini e colaboradores, 1976; Sundfeld e colaborado-;: rés, 1994a; Koch e colaboradores, 1997; Boksmane1 Carson, 1998), assim como a sua capacidade em; prevenir cárie dental (Simonsen, em 1991; Bravo e colaboradores, em 1997; Boksman e Carson, 1998); Verifica-se na Tabela 16.1 os nomes comer-; ciais de alguns selantes resinosos e logo em segui-;, da fotos de marcas comerciais de selantes resino-'; sós (Figura 16.1) TABELA 16.1 Diferentes marcas comerciais de selames •%; resinosos o;; Sem carga • Alpha seal (DFL) - auto e fotopolimerizável • Delcon (Dentsply) - auto e fotopolimerizável • Helioseal (Vivadent) - fotoativado • Clinpro (3 M) - com flúor, fotopolimerizado Com carga • Fíuroshield (Dentsply/Caulk) - com flúor, fotopolime- rizável • Sealite (Kerr) —fotopolimerizável • Concise (3 M) - fotopolimerizável • Durafill ftow (Kulzer) - fotopolimerizável m Odontologia em Saúde Coletiva FIGURA 16.1 Diferentes materiais utilizados como selantes de fissuras. SELANTES IONOMERICOS E MODIFICADOS Com a evolução dos materiais odontológios, em ;'. 1974, McLean e Wilson utilizaram o cimeito de ionômero de vidro, criado por Wilson e Keit, em 1972, a partir dos cimentos de silicato e d< poli- I carboxilato de zinco, como selante oclusal ':'.-,'• Desde então, vários estudos têm demcnstra- :;" - do a efetividade desse material na prevenião da ;; doença cárie, principalmente por conter flúcr, ele- •;..'• mento químico de grande importância no pioces- ;,;. só carioso. ;? No entanto, em relação à retenção, osresul- •'} tados não são muito adequados, visto que nuitos -estudos observaram grandes percentagens de j perda do material após um ano de aplicaçãc clíni- ca. Mas a sua efetividade não está ligadaapenas à |f sua total retenção à superfície oclusal, está igada, '„•,: também, à constante liberação de flúor do material, ; localmente, na cavidade bucal (Tabelas 16.3 e 16.4). i; Novos materiais, modificados por apreienta- :;; rem em sua composição uma parte de re;ina e ;;:;'iuma parte de material ionomérico, vêm sendo es- ; túdados como selantes oclusais. São chamadas de •resinas modificadas por poliácido, quando existe ; uma maior parte do componente resinoso, e de .'.;,•; ionômero modificado por resina, quando a maior :;;; parte é constituída por cimento de ionômero de v; vidro. Esses materiais apresentam uma taxa de retenção maior que os cimentos de ionômero : de vidro convencional, pois promovem a for- ; mação de tags nas microporosidades criadas ; ; pelo condicionamento ácido (Cortes e colabo- isffídores, 1993). Indicações IÍJ-"' ^Utilização de selantes, inicialmente, era preco- i,izada para todas as superfícies oclusais de den- Posteriores; no entanto, com o conhedrnen- C|entífico adquirido nos últimos anos a respei- vdo início e da progressão da doença cárie, a .._ a ap!icação deve obedecer a critérios seleíivos. AADA, em 1985 (Burt, 1985), preconizou o selantes oclusais em dentes com menos fl^tro anos de erupção, sem presença de res- es, e em dentes que não apresentassem ? nas superfícies proximais. Em 1987, a insti- "- cornplementou o protocolo das indicações _,;uso de selantes, preconizando o seu us;o em r . 6s recérn-erupcionados, em fóssulas e e:m fis- suras profundas e em pacienes com alto risco à cárie. Em 1997, houve a padonização na indica- ção de selantes para paciencs considerados de alto risco, os quais devem arresentar fóssulas e fissuras estreitas e profundase dente suficiente- mente erupcionado com fósstlas e fissuras susce- tíveis, admitindo o uso do selzite em dentes com cárie incipiente (limitada ao eimalte). Segundo Kramer (1997), s características clí- nicas pode-se acrescentar o estado motivacional do paciente, que diz respeito i sua capacidade de operação nos procedimentos Je autocuidado (hi- giene bucal), pois sabe-se qi_e a doença cárie é altamente controlável por neio de escovação dental correta e uso de dentifrtio fluoretado (Car- valho e colaboradores, 1992) Assim, pode-se concluir qje os critérios para a indicação dos selantes são o; seguintes (Kramer e colaboradores, 1997): Critérios para a indicação dos selantes Fofores ligados ao dente Foiores ligados ao paciente Macrornorfologia Risco de cárie Estágio de erupção Estado motivacional Fatores ligados à técnica de aplicação que podem interferir na retenção dos selantes A retenção dos selantes oclusais está diretamen- te ligada à correta técnica de aplicação. A seguir são apresentadas considerações sobre os passos da técnica: Profilaxia Anteriormente à aplicação dos selantes é neces- sário o procedimento de profilaxia da superfície oclusal com o objetivo de remover a placa dental e os debris. O material mais amplamente utilizado tem sido escova Robinson em baixa rotação e pasta de pe- dra pome/água. Estudos demonstram que não há diferença na retenção dos selantes se a profilaxia é realizada com instrumentos rotatórios e pastas profiláticas ou apenas sonda exploradora com jato de água (Donnan e Bali, 1988), ou escova de den- te com creme dental (Houpt e Shey, 1983). Pode-se escolher, também,, entre o uso de pe- róxido de hidrogénio (3%) ou de jato de bicar1- António Carlos Pereira & ColaboradoresOdontologia en Saúde Coletiva TABELA 16.2 Estudos comparando-se maceriai Autores Rock e colabora- dores, 1990 Simonsen. 1991 Feigal e colabora- dores, 1993 Boksman, 1993 Rock e colabora- dores. 1996 Vrbic, 1999 Lygidakis NA, Oulis. 1999 Material utilizado Delton, Delton fotoativado e Primashield (fotoativado) Concise White Sealant e grupo sem selante Concise White sealant Concise White sealant* -f Scotchbond Concise White Sealant LC (A. B) e Prisma Shield LC (C, D), foram colocados com (A. C) ou sem adesivos (B, D) Fluroshield e Baseline Helioseal Fluoroshield e Delton s resinosos como selantes de fissuras Tempo de avaliação 3 anos 1 5 anos' 2 anos 2 anos 3 anos 3 anos •4 anos n2 (%) de dentes reavaliados 126 (86%); 131 (82.9%); 1 1 5 (7 1 .9%) 1 92 (72,7%) Não menciona 55% 260 (80.2%) Não menciona 72.3% Retenção total 79.7% 82,9% 7 1 ,9% 27.6% 44,4% e 33.3% 77%(A), 84% (B), 77% (C) e 77% (D) 70% e 0% 95,81%, 77% e 89% tíçy*1 ''fuí 'TABELA 16.4 Estudo utilizando materiais ionoméricos convencionais e modificados como sJantes de fissuras Incremen^ " ,W& A"»res Material utilizado Tempo de de cárie V avaliação 6 dentes ^ (Delton) J 1 3 dentes < (fotoativados) j 3 1,3% e 82,8% Não menciona ' Não menciona -^ -i 1 .5% e 9.2% : Não menciona ~í% ,- 9% e 10% ^ ' TABELA 16.3 Estudos comparando materiais resinosos e ionoméricos utilizados como Autores Mills e Bali, 1993 Forss e colabora- dores, 1994 Arrow e Riordan, 1995 Winkler e colabora- dores. 1996 Raadal e colabora- dores. 1996 Villela e colabora- dores. 1998 f-orsseHalme, 1998 Smales e Wong. 1999 Poulsen e colabora- dores, 2001 l',n dl d t oliihora- <loin», 2002 Material utilizado Ketac Siíver e Delton Fuji III e Delton Ketac-FH e Delton Concise e Fuji II LC Vitrebond e Concise White Sealant Vitremer e Fluroshield Fuji Ml e Delton Fuji Ml LC (A) e Delton Opaque (B) Fuji III e Delton Vitremer, Dyract Flow e Revolution Tempo de avaliação 2 anos 2 anos 3 anos 1 ano 3 anos 2 anos 7 anos 2 anos 3 anos 1 ano n9 (%) de dentes reavaliados 49,1% 302(91%) 88,6% 80% 1 46 dentes 46 (100%) 222 (66.8%) 47(A)e4l(B) 68,2% 90.6%. 92.5%, 90,8% selantes de fissira Retenção total 83% e 58% 26% e 82% 75% e 5 1 % (após reapli- cacão aos 6 meses) 9% e 97% 82,6% e 100% 10% e 45% 0%(A) e 32 (B) % 3.4% e 74.1%* 77,4% 75,7% 84.4% """^ i i' s s.-* ** Incremento " - de cárie -1 Não menciona T E- *< 4,6% e 4,6% 3 1 .4% e 7,5% 4 3 Ausência de ^ diferença ^ 4 significativa entre _~-, ? os dois grupos - ^ I2,3%e0% ^ *=- 1 Não houve ^ 3il -Y-á -*vrjfí 23,5% e 165% £~*S 2.1% e 7 3% jggg 0,94% 2,77% 2'7°í___— ff" Kormtsu e colabora- :uji III (ionômero para 2 e 3 anos % dores 1994 elamento)» f \Veerheijm e cola- :uji IIR e Fuji IXR 9 meses '"boradores. 1996 W Bastmg e colabo- ''ariglass V L. C. I ano ^ /radores, 1997 Í» Pereira e colabo- vitremer (A) e Ketac 1 ano ^ radores 1999 lond (B) (experimental) r* < grupo sem selante {T pontrole) a? J£ Pereira e colabo- Variglass V L. C. 4 anos f radores 2000 y Pereira e colabo- Vitremer (A) e Ketac Bond 2 anos ?f 7 radores 200 1 (i) (experimental) e grupo rf^ em selante (controle) J Pereira e colabo- Vitremer (A) e Ketac Bond 3 anos $C radores 200 1 (5) (experimental) e grupo g*?- s;m selante (controle) C Luca Fraga e Vitremer (A) e Dyract (B); 1 ano ^ Pimenta 2001 controle (sem selante) sfl Pardi e colabora- \kriglass 6 anos (L dores 2002 * dores 2002 (B) (experimental) e grupo h^ sem selante (controle) & ' Houve reaplicacào do selante oclusal após decectada perda parcial ou fc \_ t íf- Apôs a limpeza, deve-se novamente realizar | mspeção visual da superfície para confirmar o diag- a nostico, lembrando que apenas dentes hígidos e w com lesão em esmalte devem ser selados 1^Isolamento absoluto ou relativo E"A manutenção do campo seco é de extrema p,importância para a aplicação dos selantes, visto g, que a umidade pode resultar em falha na reten- ||,Ção do mesmo. BP na retenção dos selantes quandose utilizam •Isolamentos relativos ou absolutos (Lygidakis e Colaboradores, 199-4, Wright e colaboradores, •988, Straffon e colaboradores, 1985, Eidelman e •jplaboradores, 1983), tendo cada um deles suas ne (%) de dentes Refcnçao Incremento reavaliados tod de cárie 101 (38.8%) 16,86 30,9% 95% 1 5°/ e 52% 5% dos dentes selados 290(78.37%) 18,9)% Não houve 90% (A+B) e 89% 3l%(A)e 3, 9% (A + B) 1 2°/<B) e 1 7,6% 187(50%) 50,51% 83% (A+B) e 83% 1 I%[A) e 13% (A + B) 4%(l) e 23.7% 84% (A+B) e 81% !3%A)e 13.6% (A + B) 4% (3) e 3 1 ,2% 98% (A+ B) e 75% 85,7% (A) 1 % (A+ B) e 1 2% 95.9% (B) 40% 3.4% 34.5% 64% (A+B) e 68% 1.6 (A) e 21. 5% (A+B) e I.6%(B) 34,8% ocal do mesmo. . - vantagens e desvantagens no uso clínico. Dentre estas, a necessidade ou não de um auxiliar (traba- lho a quatro mãos) faz-se relevante, já que, com isolamento absoluto, o lençol de borracha impe- de a umidade, no, entanto, o isolamento relativo à troca de roletes pode levar à contaminação por saliva do dente a ser selado, sendo isso minimiza- do pela ajuda de urn auxiliar. Condicionamento ácido A finalidade do prévio tratamento da superfície do esmalte dental com ácido fosfórico é criar mi- croporosidades levando a urn microembricamen- to mecânico e consequente aumento na área dis- ponível para o contato esmalte/selante (Manton e Messer, !995;Hicks, 1996)'. Silverstone, em 1975, com l ii|i 111 i iv"i ,nn .1 probabilidade superior a crês de desenvolver cárie em relação aos selados com iDelton *4'2 António Carlos Pereira & Colaboradores t 'u: ^B — . — TABELA 16.5 Estudos clínicos de realiados por Ripa (1993) Autores Zacke Pilgram. 1986 RockeEvans, 1982 Rock e colaboradores, 1989 Wright e colaboradores, 1 988 Conti e colaboradores. 1983 Stephen e colaboradores, 1985 Willians e colaboradores, 1986 Sveen e Jensen, 1986 Barrie e colaboradores, 1990 Gandini e colaboradores. 1991 Houpt e colaboradores, 1987 Rock e Evans, 1983 Rock e colaboradores, 1 990 Shapira e colaboradores, 1 990 Média de todos os estudos selantes resinosos fotoativados compa Período de observações l3 geração (meses) (ultravioleta) 8 12 12 18 24 24 88 97" 24 16 24 24 24 31 36 36 60 67 ados com selantes resinosos qu % retenção total 23 geração (quimicamente ativado) 88 76 86 60 81 77 100 88 84 71 56 80 59 77,4 — ~" — • ; micamente ativndos 3" geração (fotoativado) 89 75 ,;;':'; 82" 84' 61 , ; ,- 60 9i >' :í 90" :--;;í ao :'5 98 ; ::;l 81 :; 66' >\ 93" " 78 í 43 ar |i 72' li 48 j 76,3 É ' ' X Odontologia em Saúde Coletiva ' Dois selantes diferentes. " Voluntários com mais de 8 anos de idade em estudo ín vitro, concluiu que o ácido fosfórico age mais eficientemente quando em concentra- ções de 30 a 40%. Nikiforuk, em 1985, diz que, as diferenças quanto à qualidade e à efetividade do condicionamento ácido devem ser atribuídas às diferentes concentrações, embora inexistam evidências de que o desempenho clínico do se- lante seja afetado. O ácido fosfórico na concen- tração 35 ou 37% é o condicionante mais utiliza- do para a aplicação de selantes. Ele se apresenta em duas formas no mercado comercial: líquido e gel, não havendo distinção quanto à capacidade de penetração na superfície nem quanto à adesi- vidade e à retenção clínica do selante quando do uso de uma ou de outra forma (Hardison, 1983, Rock e colaboradores, 1990, Jasmin e colabora- dores, 1991, Guba e colaboradores, 1994). Ge- ralmente os clínicos preferem a forma em gel pela facilidade de aplicação e de observação do local exato da aplicação do ácido, já que ele é colorido. O ácido fosfórico deve ser aplicado apenas nas fóssulas e nas fissuras, sendo a sua aplicação estendi- da (2 mm) para as cúspides inclinadas para promo- ver uma melhor adaptação do material. O tempo de aplicação foi muito estudado nos últimos anos e variaram de 15 a 60 segundos de condicionamento. Vários estudos demonstraram não haver diferença na adesividade da resina acíj dente nos tempos de l 5, 30 e 60 segundos (Re-; dford e colaboradores, 1986, Tandon e colabora- dores, 1989, Sadowsky e colaboradores, l99Ó,-:' Wang e Lu, 1991, Gilpatrick e colaboradores, l 1991, Guba e colaboradores, 1994). Durante muito tempo foram determinados/ tempos de condicionamento mais longos paraósy dentes decíduos vista a diferença estrutural de seu" esmalte em relação ao dente permanente. Nof: entanto, estudos têm demonstrado não haver di- ferença na adesividade (Redford e colaboradores,;; 1986, Tandon e colaboradores, 1989) nem na pro- fundidade de penetração (Nordenvall e colaboram; dores, 1980) do material em esmalte decíduo con^j dicionado por 15, 30 ou 60 segundos. Assim, o tempo de condicionamento ácido j preconizado para a aplicação de selantes é de I5j segundos (Leinfelder, 1999). :-:f| Lavagem e secagem do dente O tempo de lavagem pode variar de 10 a 20 se-:-.?; gundos, sendo na verdade importante não o tem-/. _, pó, mas a observação de que todo o ácido foi r?"::ii; movido da superfície dental. A secagem deve ser feita até se observar o dente com aspecto opaco, característico do con- dicionamento com ácido. Aplicação do selante A aplicação do selante pode ser feita com sonda ' exploradora ou com o pincel que acompanha o kit do produto, devendo o material ser colocado em toda a extensão e profundidade da fissura, evi- . tando os excessos. O tempo de polimerização deve ser aquele proposto pelo fabricante quando da utilização de j materiais fotopolimerizáveis. Se o tempo for infe- : rior, encontrar-se-á baixa adesividade, diminuição " da dureza e consequente perda do selante (Strang ; s colaboradores, 1986). O tempo de polimeriza- '',.ção dos selantes autopolimerizáveis varia de um a dois minutos. .Avaliação do selamento ; A verificação do selamento é feita por inspeção .-.visual e tátil com sonda exploradora (Figura 16.2). ; Procura-se observar a ausência de bolhas e se o > material cobriu toda a fissura. l FIGURA 16.2 Verificação da qualidade de selamento oclusal em íóssulas e fissuras de superfícies oclusais. Deve-se utilizar papel carbono para verificar ontatos oclusais, sendo o excesso de material retirado com brocas diamantadas em alta ou em J baixa rotação, tomando-se o cuidado de sempre fiantê-lo úmido. lAplicação de selantes de fissuras em jpuperfície cariada e retenção dos selantes p? tNos últimos anos, a prevalência da doença cárie tpiminuiu, principalmente com o amplo uso de den- tifrícios fluoretados, o que levou a alterações no padrão morfológico e de desenvolvimento dessa doença. O correto diagnóstico da doença cárie é de extrema importância na atividade clínica, já que é a partir desse dado que a terapêutica é definida. Desde a década de 70, estudos com selantes oclusais em fóssulas e em fissuras com cárie em dentina vêm sendo divulgados. O primeiro traba- lho conduzido por Handelrnan e colaboradores, em 1972, teve como objetivo avaliar a progres- são de cárie sob superfícies seladas utilizando um selante polimerizado por luz ultravioleta. As amos- tras de dentina cariada foram colhidas após um mês e observou um decréscimo de 50 vezes no número de microrganismos cultiváveis quando comparado com o grupo controle, demonstran- do, assim, que o procedimento de selamento re- tarda ou previne a evolução da cárie. Muitos outros trabalhos foram realizados e de- monstraram que há uma redução do número de microrganismos viáveis na dentina (Handelman e colaboradores, 1973; Handelman e colaborado- res, em 1976; Going e colaboradores, em 1978; Mertz-Fairhurst e colaboradores, em 1979) e que não há progressão da lesão cariosa. Uma das explicações para esse acontecimen-to é que um número muito pequeno de micror- ganismos viáveis é incapaz de dar continuidade ao progresso da lesão (Handelman, 1976; Going e colaboradores, 1978). Essa diminuição do núme- ro de microrganismos parece ocorrer nas primei- ras semanas devido ao efeito bactericida do con- dicionamento ácido (Kramer e colaboradores, 1997), sendo seguida por uma diminuição lenta determinada pela falta de nutrientes para as bac- térias remanescentes (Handelman, 1976; Jensen e Handelman, 1980; Handelman, 1991; Kramer, 1993). É importante salientar que, para a obtenção desse efeito benéfico do selamento de lesões incipientes, o material deve estar recobrindo totalmente as fós- sulas e as fissuras da superfície oclusal, sendo impor- tante, então, a avaliação periódica da integridade do selante. Exames radiográficos ajudam a acompanhar a evolução das lesões (Handelman e colaboradores, 1985, Flório e colaboradores, 2001). Dados sugerem que pode haver uma remine- ralização da dentina cariada (Elderton e Mjõr, 1990), isto é, a lesão dentinária ativa passa a ser inativa devido, possivelmente, a uma habilidade inerente à polpa, a qual elimina a via nutricional para a dentina infectada (Handelman eShey, 1996). Weerheijm e colaboradores, em 1992, encon- traram microrganismos vivos na dentina em den- António Carlos Pereira & Colaboradores tes com cáries indetectáveis clinicamente (hidden caries) e concluíram que não é desejável tratar le- sões de cárie somente com selantes resinosos já que alguns fatores podem garantir a sobrevivên- cia de microrganismos em cáries indetectáveis cli- nicamente e a progressão, mesmo que lenta, da lesão de cárie. Flório e colaboradores (2001), avaliaram a efi- ciência de diferentes métodos preventivos utili- zados como tratamentos não-invasivos para lesões de cárie em esmalte. Foram utilizados 108 dentes divididos em três grupos: selamento de fóssulas e fissuras-Vitremer; verniz fluoretado- Duraphat; grupo-controle — higiene oral associada a boche- chos fluoretados semanais (0,2%NaF). Os auto- res concluíram que houve inativação de cárie em 100% dos dentes que utilizaram o selante iono- mérico; em 83,4% no grupo do verniz fluoretado e em 81,9% no grupo-controle, havendo diferença estatisticamente significativa entre o grupo do se- lante e os demais grupos. No entanto, os três tra- tamentos avaliados foram capazes de controlar tanto a progressão quanto a atividade de cárie em molares permanentes e cárie em esmalte. No entanto, para que a técnica de selamento oclusal para lesões de cárie em dentina seja real- mente segura, muitos estudos ainda devem ser conduzidos. Ripa (1993) faz as seguintes considerações sobre o que pode influenciar a retenção dos se- lantes: • Posição dos dentes - de acordo com pesqui- sas, a retenção é melhor para dentes mais an- teriores e para dentes da mandíbula. • Idade do paciente - em pacientes mais jovens é difícil manter o campo seco por causa do comportamento do mesmo ou pelo estágio de erupção de dente. • Habilidade do operador. • Tipo e composição do selante — não há dife- rença na eficácia entre os selantes autopoli- merizáveis e os fotopolimerizáveis (citado em Waggoner e Siegal, 1996). Os selantes resino- ' sós, no entanto, mostraram-se mais eficientes quanto a retenção quando comparados aos selantes ionoméricos e híbridos. Quanto aos primeiros, apesar de apresentarem uma baixa retenção, estudos realizados por Seppà e Forss, em 1991, indicam que mesmo uma pe- qqena quantidade de cimento de ionômero de vidro é suficiente para prevenir a instalação de cárie, pois seu efeito cariostático permanece devido às pequenas porções que restam nas cicatrículas e nas fissuras onde é constatada á perda macroscópica do selante. • Umidade e contaminação salivar - a contamina- ção por saliva do esmalte condicionado mesmo por um segundo promove a formação de uma" película que não é removida pela lavagem corri í água (Silverstone e colaboradores, 1985, Tandon e colaboradores, 1989), a qual dificulta a pene- tração do selante nas microporosidades do es- ; malte condicionado, diminuindo sua retenção. ;: A perda inicial do selante, segundo alguns au-'"'• tores, é causada por erros na técnica, quando ocorre contaminação por saliva do esmalte con- 'f dicionado. A perda gradual do selante dá-se tam- bém por desgaste oclusal, por forças da mastiga- ção e por falhas marginais. :' Feigal e colaboradores, ern l 993, para avaliar a retenção do selante em dentes que, após o ata- que ácido, foram contaminados por saliva, reali- zaram o seguinte procedimento: com isolamento ' relativo, os dentes foram condicionados por 30 ; segundos, lavados por 20 segundos e secados até apresentar uma aparência esbranquiçada. Os ro- ' los de algodão foram retirados, permitindo 10 segundos de contaminação. Alguns dentes rece- L beram um agente de união (Scothbond Dual Cure) . na superfície úmida, aplicando-se em seguida o selante (Concise White Sealant). Outros dentes? receberam o selante diretamente sobre a super- fície úmida e foram polimerizados por 30 segun- : dos. A conclusão foi que, se após a contaminação : do esmalte condicionado por saliva, ele receber um agente de adesão e a aplicação de um selante, a retenção é semelhante a quando se faz a aplica- . cão de acordo com a técnica clássica. No entanto, como a literatura mostra, deve-1 se tomar cuidado para não haver a contaminação l salivar do esmalte condicionado. Selamento oclusal como parte de um programa preventivo em saúde pública Para se falar de programas preventivos é impor- tante enfatizar a diferença entre duas formas de análise de custo: custo-benefício e custo-efetivi- dade. A primeira é utilizada para estabelecer uma comparação entre diferentes objetivos, por exern-1 pio construir um hospital ou treinar enfermeiras!! reduzindo esses objetivos para um denominador.;;; comum, no caso o dinheiro necessário. Já a análi^g i m ip' TÍ, Odontologia em Saúde Coletiva "i sg de custo-efetivividade compara alternativas l para alcançar um mesmo resultado, por exemplo, t diferentes des/gns para um hospital (Mitchell e vMurray, 1989). Programas preventivos estão organizados para , promover saúde bucal à população. É reconheci- í do que programas de prevenção de cáries que se utilizam de flúor tópico e sistémico são eficientes, • apresentando baixo custo e grande efetividade em i prevenir a perda dental. Além desses, há outros procedimentos que .. devem ser considerados em saúde pública, com- !.binando o máximo de benefícios de todos os mé- "todos preventivos disponíveis. | O selamento de fóssulas e de fissuras, devido > às suas especiais características, tem apresentado •pouca aplicabilidade em saúde pública no Brasil, diferentemente dos êxitos de tal programa intro- • duzido em outros países. No estudo de Calderonee Mueller, (1983), no ' Novo México, a atividade de selamento oclusal foi desenvolvida em escolas, com crianças que apresentassem os molares permanentes recém- erupcionados. Os selantes foram aplicados por .higienistas dentais e auxiliares em um tempo de .aproximadamente 9 minutos e 24 segundos para cada aplicação. O custo estimado por dente foi • de US$ l ,59 e, por criança, de US$ 7,4 l, utilizan- : do o selante Delton. Tais resultados obtidos de- monstram um economia de tempo e de dinheiro quando comparados a um procedimento restau- rador, além de oferecer grandes benefícios ao paciente. Entretanto, no Brasil, a viabilidade de progra- mas com ênfase aos selantes ainda é muito ques- tionável no que se refere à relação custo-benefí- cio. Tais benefícios são calculados pelo número de restaurações não-realizadas devido à aplicação dos selantes, reduzindo custos com saúde bucal por meio dapromoção de saúde. Comparando-se a um programa de restaura- ção de amálgama, Leverett e colaboradores (1983) demonstraram, após quatro anos, que o custo mé- dio para selamento de primeiros molares perma- nentes foi de US$ 8,00/dente, enquanto que o custo médio para restaurações de amálgama nes- ses mesmos tipos de dente seria de US$ l 7,00/ dente. Entretanto, em programas de saúde públi- ca, todos os dentes livres de cáries são submeti- dos ao selamento oclusal, não levando em consi- deração a suscetibilidade do dente em relação ao risco de cárie. Alguns desses dentes nunca desen- volveriam cárie mesmo que não fossem selados. Assim, quando o custo do programa é calculado na percentagem de dentes que poderiam desen- volver cárie, teríamos um custo por superfície dentária selada muito menor, que superaria os custos com os dentes cariados e que necessitas- sem de restaurações. Além disso, aplicar selan- tes em todos os dentes requer um tempo maior do que aquele necessário à restauração dos dentes afetados pela doença. Werner e colaboradores, (2000) estudaram o custo-efetividade de um programa de selamento em escolas, comparando-o com o programa de uma clínica. O resultado de custo-efetividade (va- lor do custo total de aplicação do selante dividido pelo número de superfícies salvas em um período de seis anos) encontrado para o primeiro progra- ma foi de US$ 65,00 e para o programa na clínica foi de US$ 42,00 por superfície salva. Eles obser- varam que o tempo de aplicação do selante por superfície no programa de selamento em escolas foi muito alto quando comparado com outros es- tudos: concluíram, então, que se diminuíssem esse tempo, o valor por superfície salva diminuiria para US$ 43,00, valor comparável corn o da clínica. Weintraub e colaboradores, 1993, verificaram, em um trabalho de análise retrospectiva de cus- to-efetividade do uso de selantes de fissuras, que 0 procedimento apresenta custo-efetividade após 1 O anos e, para crianças identificadas como de alto risco, após quatro a seis anos. Arrow, em 2000, analisou a mínimização de custo de dois programas de prevenção de cárie oclusal, um compreendendo aplicação seletiva de selantes e aplicação tópica de flúor em primeiros molares permanentes (controle) e outro com lim- peza profissional e educação para saúde oral (tes- te). O autor encontrou urn incremento de US$ 40,00/criança/ano para o programa teste e con- cluiu que esse não deveria ser adotado em rela- ção a bases económicas. No entanto, este, dife- rentemente do programa-controle, incluiu todas as crianças, não apenas aquelas que apresentas- sem risco de desenvolvimento de cárie, o que, provavelmente, lhe proporcionou um maior va- lor. Diz, também, que, para se ter conclusões de- finitivas quanto ao custo-efetividade desse pro- grama preventivo, há necessidade de um período maior de observação. Um outro fator que deve ser considerado em um programa preventivo em que se dará ênfase aos selantes é que sua aplicação deverá ser meti- culosa de forma a minimizar a necessidade de re- aplicação. Resultados insatisfatórios obtidos quan- ,4B2A^ntónio Carlos Pereira & Colaboradores to à retenção são consequência da dificuldade em se isolar e manter seco o campo operató- rio. Em saúde pública, o uso de isolamento re- lativo é o que se mostra mais viável, pois o uso de isolamento absoluto, apesar de ser a alter- nativa que proporciona mais vantagens, onera- ria os gastos relativos ao material de consumo, aos equipamentos e ao tempo. Desse modo, deve ser obtido um controle maior do campo operató- rio, além de ser utilizado um aparelho de sucção potente que promova a manutenção de um cam- po seco. Além disso, o tipo de selante a ser empregado deve ser considerado. Não há dúvidas de que os selantes resinosos à base de Bis-GMA proporcio- nam retenção e efetividade comprovadas. Porém, a aplicação única desses selantes, sem revisão pe- riódica, não é recomendada. Após a aplicação ini- cial, o selante deve ser reexaminado em visitas de retorno, geralmente a cada 6 ou 12 meses. Entre- tanto, em saúde pública, tais avaliações periódi- cãs são difíceis de serem levadas a efeito, urna vez • que não há um controle rigoroso do paciente no : consultório. Dessa forma, a utilização de selantes' de ionômero de vidro torna-se uma boa alterna- tiva de escolha, uma vez que resíduos de material permanecem nas fissuras após a perda do selan- te, garantindo um efeito cariostático e protetorà/ superfície dentária. Nesse aspecto, faz-se neces- sária a realização de estudos com esse tipo de" material no sentido de se verificar a relação cus4 ? to-benefício e custo-efetividade. Dúvidas frequentes No momento de indicar o uso de selantes oclu-; sais, diversas questões se formam na mente dos.- cirurgiões-dentistas. A seguir, listam-se algumas • delas: l Odontologia em Saúde Coletiva £1 Esmalte — J 1 I esmalte - dentina 1 1 ratamento ão-invasivo iVerniz Gel de F Tratamento restaurador i Resina composta Alto risco | j Baixo risco j 1 Controle HB Dentifrício Selante Bochecho ATF 1 1 Controle HB + Dentifrício ', «=> Atividade da doença em qualquer superfíc e l Morfologia oclusal (Fissuras) -=>Sim 1 l Morfologia oclusal (F ssuras) NãoSim 1 Morfologia oclusal (Fissuras) ProfundasRasa:ProfundasRasasProfundasFíasas j i Não selarSelar Material ionomérico Não selar Observações: * Fatores: Considerar principalmente história passada seguida por motivação e índice de placa. Neste diagrama considera-se atividade da doença em superfície ociusal. Se for diagnosticada cárie incipiente em esmalte, essa superfície deve ser selada. Nos casos em que o retorno do paciente para o controle é improvável, deve-se proceder ao selamento em crianças que apresentem história passada de cárie, mesmo que sem atividade no momento do exame, visto que o ceo é indicador de risco à cárie. Pacientes que apresentam cárie incipiente em superfícies lisas são considerados de risco ao desenvolvimento de cárie, portanto devem ser orientados quanto à higiene bucal, com realização de tratamentos preventivos, como aplicação de verniz e uso de bochechos, por exemplo, além do uso de selantes de fissuras. |í DIGRAMA 16.2 Controle de higiene bucal -t- dentifrício fluoretado. DIAGRAMA l 6. l Diagnóstico clinico e sua relação com a terapêutica. lí /. As tesões de cárie podem ser selados? f As lesões iniciais em esmalte podem e devem ser ^seladas, no entanto, havendo dúvida em relação à í profundidade da lesão, o cirurgião-dentista pode 5'seguir um de dois caminhos: se o paciente irá re- 5 tornar para consultas periódicas, então o dente r;deve ser selado, já se isso não ocorrer ou se esse ífato é pouco provável, deve-se explorar o ponto í mais duvidoso com uma broca esférica diamanta- '; da de menor diâmetro e, após o diagnóstico, pro- |ceder ao tratamento mais bem-indicado. 2. Os selantes oclusais devem ser aplicados em todos os pacientes? Não Como é mostrado nos Diagramas 16. l e 16.2, primeiramente deve-se avaliar o paciente , como um todo e não só a sua cavidade bucal. De "Um modo geral, os pacientes que recebem indi- ícação de selante são aqueles que apresentam den- |tes com fissuras profundas, história passada de :árie e/ou de atividade de cárie. 3. Qual o melhor material para ser utilizado como selante? A preferência recai sobre os materiais ionoméri- cos modificados por resina que apresentam uma boa retenção e que liberam flúor. No entanto, quando o dente ainda está erupcionando, o que torna difícil ou praticamente impossível o seu isola- mento, mas o paciente já apresenta lesão em esmal- te, atividade de cárie em outros dentes ou mesmo história passada de cárie, opta-se peloselamento com o cimento de ionômero de vidro convencio- nal, cuja retenção é menos sensível à umidade. O Diagrama 16.1, na página anterior, permite ao clínico verificar, a partir de seu diagnóstico, o melhor tratamento para seu paciente. Considerações finais No Brasil, o uso de selantes em saúde pública não é comum, apesar de vários estudos demonstra- rem que são eficazes e que podem diminuir o cus- to frente a um programa de restaurações. A dúvi- António Carlos Pereira & Colaboradores í.;- N da existente é: recomenda-se o selamento de to- das as superfícies oclusais de todos os pacientes ou restringe-se o seu uso para aquelas que apre- sentem risco? Os Diagramas 16.1 e 16.2 podem ajudar o clínico na escolha do melhor tratamento para o seu paciente em serviço público e em clínica privada. Nele há subdivisões quanto à presença ou não de lesões cariosas e quanto ao risco do paciente. É importante salientar que, mesmo apresen- tando baixas retenções, os materiais ionoméricos são eficazes na proteção da cárie, com a vanta- gem de não serem tão suscetíveis à umidade quan- to os materiais resinosos, o que os indica para den- tes em erupção, os quais, por não estarem em oclusão funcional, acumulam mais placa dental na superfície oclusal pela falta de contato oclusal com o dente "oposto". Além disso, para cáries iniciais, há a vantagem de liberar flúor, com efeito tera- pêutico imediato. 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