AULA Litíase Urinária

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Litíase Urinária
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Litíase Urinária
Fisiopatologia
Tipos de Cálculos
Composição, morfologia, dimensões
Localização
Aparelho urinário superior
Aparelho urinário inferior
Abordagem diagnóstica
Anamnese
Exames de imagem
Outros exames
Opções Terapêuticas
Terapêutica Médica
Terapêutica minimamente invasiva
Terapêutica Cirúrgica
Endoscópica
“Aberta”
Prevenção
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Fisiopatologia (geral)
Supersaturação
 concentração do soluto
 carga iónica
 pH urinário
 infecção
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Fisiopatologia - Oxalato de Cálcio
pH>6
hiperoxalúria
 dietética
 entérica
 hipercalciúria
 idiopática
 hiperabsorção jejunal
 reabsorção (hiperparatiroidismo)
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Fisiopatologia
Ácido úrico
pH <5.5
 hiperuricosúria
Cistina
Defeito genético, autosomico recessivo (crom. 2p.16 e mais recentemente 19q13.1)
- Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos, como a cistina, ornitina, lisina e arginina (COLA)
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Fisiopatologia - Fosfato amoníaco-magnesiano - 
pH > 7.2
 bactérias desdobradoras de ureia
Proteus mirabilis
Pseudomona spp
(mas não a E. coli) 
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Localização
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Clínica
assintomática
relacionada com:
 obstrução
 infecção
a cólica renal
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Cólica renal
quase sempre a causa é litiásica...
mas pensar também em outras causas de obstrução:
necrose papilar
 coágulo
 tumor
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Pródromos frequentes
náuseas e vómitos
hipotensão
hipersudorese
Características típicas
carácter ondulante 
sem posição de alívio
localização mal definida, visceral
piora com a ingesta hídrica
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Cólica renal
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Cólica renal
Leucocitose ligeira frequente
Infecção grave requer terapêutica imediata
leucocitose com neutrofilia
febre alta com arrepios
piúria
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Avaliação
diagnóstico de litíase
caracterização da litíase
diagnóstico da obstrução
despiste da infecção associada
identificação de factores de risco
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Ecografia
Melhor método para identificar
Pode mostrar:
repercussão crônica
 existência de infecção do parênquima, do excretor ou peri-renal
 presença de factores predisponentes
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Ecografia
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“RX simples de abdomen”
“KUB” – incluir sempre toda a bacia!
Método mais simples para avaliar:
a natureza química da litíase (presumível)
correctamente a massa litiásica radiopaca
a progressão dos cálculos
a eficácia das terapêuticas
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Urografia Intra-Venosa
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permite avaliação grosseira da função renal
correcta avaliação do excretor
identificação de cálculos radiotransparentes
identificação de imagens duvidosas
Urografia Intra-Venosa
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Tomografia Axial Computadorizada (TAC)
Normalmente não é necessária a administração de qualquer contraste, inclusive endovenoso
Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo o trajecto do ureter
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Análise sumária de urina
cheiro e urina turva, típicos de infecção
hematúria
eliminação da cálculos ou cristais
pH urinário
leucocitúria ou piúria
presença de bactérias
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Laboratório (hematologia / bioquímica)
ureia e creatinina
leucograma
glicemia
ionograma
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Cólica Renal
A abordagem imediata depende de:
tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea
complicações médicas
obstrução grave
infecção
sintomatologia
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Indicações para hospitalização
hidronefrose com cálculo >10 mm
febre > 38 º
anúria
insuficiência renal
sintomatologia grave
dor
vómitos com desiquilíbrio 
Cólica Renal
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Tratamento
da dor
da obstrução
da insuficiência renal
da infecção
do cálculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendência a poder ser resolvido na urgência em algumas situações)
Cólica Renal
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DOR
analgésicos
redução da diurese
relaxantes musculares
antiespasmódicos
Cólica Renal - Tratamento
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OBSTRUÇÃO
nefrostomia percutânea
cateterização ureteral
INSUFICIÊNCIA RENAL
alívio da obstrução é fundamental
considerar hemodiálise
correcção electrolítica
controle da diurese pós-obstrutiva
Cólica Renal - Tratamento
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INFECÇÃO
alívio da obstrução é fundamental
antibioterapia dirigida
drenagem de colecções purulentas
Cólica Renal - Tratamento
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Litotrícia por ondas de choque extracorporais (LOCE)
Fonte de energia geradora de ondas de choque	
Focagem das ondas
Sistema de localização
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electromagnética
piezoelectrica
electrohidráulica
LOCE
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LOCE
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Acoplagem
LOCE
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Localização
ecografia
Rx
LOCE
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Resultados
80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm
50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio
A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas
LOCE
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Contraindicações (Relativas)
- hemorrágia
gravidez
insuficiência renal
obesidade extrema
obstrução distal
LOCE
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LASER
Extrema facilidade na “entrega” da energia, que é trasmitida por fibra óptica, muito flexível
Permite o uso de endoscópios flexíveis
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Litotrícia Mecânica
Antigamente realizada quer “às cegas” quer “sob visão” no tratamento da litíase vesical. Presentemente interesse muito limitado. 
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Vias de Abordagem
Uretero(reno)scopia – Abordagem retrógrada
Nefrostolitotomia percutânea 
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Ureteroscopia
Uretero-renoscópios
 rígidos
 semi-rígidos
 flexíveis
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Ureteroscopia
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Ureteroscopia
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Ureteroscopia
É uma excelente abordagem para os cálculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato
Também pode ser usada nos cálculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE
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Ureteroscopia com litotrícia in situ – LASER Holmium
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Ureterolitoextracção
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Ureteroscopia
Taxas de Sucesso
99% nos cálculos distais
70-80% nos cálculos médios
70% nos cálculos proximais 
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Nefrostolitotomia Percutânea
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Nefrostolitotomia Percutânea
Nefrostomia
Dilatação do trajecto
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“Kit” de Punção/Dilatação/Acesso
Agulhas de punção
Dilatadores fasciais calibres progressivos
Bainha de Amplatz
Nefrostolitotomia Percutânea
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Nefrostolitotomia Percutânea
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Cirurgia Aberta
Ureterolitotomia
Pielolitomia
Nefrolitotomia anatrófica e radiária
Cistolitotomia
suprapúbica
transuretral
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Ureterolitotomia
Cirurgia Aberta
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Lombotomia
Cirurgia Aberta
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Nefrolitotomia 
radiária
Nefrolitotomia 
anatrófica
Pielolitotomia
Cirurgia Aberta
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Cistolitotomia
suprapúbica
Cistolitotomia
transuretral
Cirurgia Aberta
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