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SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE E AVALIAÇÃO TÉCNICA DE SAÚDE Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás 2005. Secretaria de Estado da Saúde de Goiás. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS/SES-GO Rua SC1 nº 299 – Parque Santa Cruz – Goiânia/GO CEP: 74860-270 Tel.: (62) 3201-3701 Fax: (62) 3201-3824 e-mail: secretariageral@saude.go.gov.br Gerência de Comunicação: asscom@saude.go.gov.br Elaboração/Informações: SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE E AVALIAÇÃO TÉCNICA DE SAÚDE SCATS/SES/GO Av. 1ª Radial n° 586 Bloco I, 4° andar – Centro – Goiânia/GO CEP: 74.820-300 Tel.: (62) 3201-4484 Fax: (62) 3201-4485 e-mail: scats@saude.go.gov.br SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE E AVALIAÇÃO TÉCNICA DE SAÚDE Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás GOIÂNIA 2005 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE GOVERNO DO ESTADO DE GOIÁS SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE E AVALIAÇÃO TÉCNICA DE SAÚDE MANUAL DE NORMAS E PROCEDIMENTOS DE AUDITORIA GOIÂNIA 2005 Minis José S Gover Marco Secret Ferna Super Silvio Elabo Silvio Apoio Adrian Franc Gilber Grace Presil Teresi Vânia Willia Reviso Corné Apoio Aira S Alessa Christ Diogo Katiús Rosild Bibliot tério da Saúde araiva Felipe no do Estado de Goiás ni Ferreira Perillo Júnior aria de Estado da Saúde de Goiás ndo Passos Cupertino de Barros intendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde de Goiás/SCATS Divino de Melo ração Técnica Divino de Melo – Superintendente/SCATS Técnico o Rogério Toledo – Regional de Saúde Sudoeste I isca Helena da Silva - Gerência de Auditoria/SCATS to Torres Alves Júnior – Gerência de Auditoria/SCATS Machado – Gerência de Auditoria/SCATS ina do B. Nunes Carvalho - Gerência de Auditoria/SCATS nha Semíramis Walburga Keglevich de Buzin – Gerência de Auditoria/SCATS Rasmussen – Gerência de Regulação e Avaliação/SCATS m Álvares – Gerência de Processamento e Informação/SCATS r: lio Souza Machado - SCATS Operacional antana Lima /SCATS ndra Caroline Torres de Moura/SCATS iane Morgado Barreto/SCATS de Oliveira Rosa Lopes/SCATS cia Peixoto Lobo/SCATS a Caseli Gomes da Silva Pavão/Biblioteca-HUGO Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) eca da Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento do Estado de Goiás -SEPLAN G615 GOIÁS. Secretaria de Estado da Saúde. Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde de Goiás. Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria. Goiânia: SES/SCATS, 2005. 89p. Bibliografia 1. Auditoria - Saúde. 2. Administração – Saúde. 3. Leis - Goiás (Estado) I. Lei Estadual n.13.849/2001. II. Título. CDU: 35:614 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ..........................................................................…….PÁG. 11 INTRODUÇÃO ........................................................................…….........PÁG. 11 REQUISITOS PARA O CARGO DE AUDITOR...…………………….......PÁG. 12 FINALIDADES DA AUDITORIA. ..............................…….…....... ....…....PÁG. 12 ATIVIDADES DO COMPONENTE ESTADUAL DO SNA/LEI 13.849......PÁG. 14 CÓDIGOS DE ÉTICA E AUDITORIA.......................................................PÁG. 15 CONCEITOS......……………………………………………..….…...............PÁG. 15 FORMALIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE AUDITORIA .........................PÁG. 17 PENALIDADES .......................................................................................PÁG. 20 DIREITO DE DEFESA ............................................................................PÁG. 23 CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA…………………………......…............PÁG. 25 ÁREAS DE ATUAÇÃO DA AUDITORIA.....…………………….....…..…..PÁG. 26 PRINCÍPIOS BÁSICOS DA AUDITORIA......…………..….......…….…….PÁG. 27 AUDITORIA ANALÍTICA....………………………………….......................PÁG. 33 AUDITORIA OPERATIVA…………………………………….................….PÁG. 47 AUDITORIA DE ENFERMAGEM.………….........……………………........PÁG. 81 AUDITORIA EM FARMÁCIA HOSPITALAR....………........………….......PÁG. 82 AUDITORIA DE GESTÃO E CONTÁBIL………………...........……....…..PÁG. 83 INFORMAÇÕES ADICIONAIS.....…...……………..........………………....PÁG. 84 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......…………….............……………..PÁG. 85 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria MANUAL DE NORMAS E PROCEDIMENTOS DE AUDITORIA I - APRESENTAÇÃO O presente manual, elaborado por equipe técnica da Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde – SCATS da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, tem como base os Manuais Técnicos e Orientações do Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria – DCAA, da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde e posteriormente do Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS, outras publicações conforme referências bibliográficas e contribuições de profissionais da área de auditoria. Destina-se como instrumento orientador das atividades desenvolvidas pelo componente estadual do Sistema Nacional de Auditoria- SNA e dos técnicos de controle, avaliação, regulação e auditoria das Secretarias Municipais de Saúde. II - INTRODUÇÃO O Sistema Nacional de Auditoria – SNA, previsto no artigo 16, inciso XIX, da Lei Federal nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, foi instituído pelo artigo 6º da Lei Federal 8.689 de 27 de julho de 1993 e regulamentado pelo Decreto Federal nº 1.651 de 28 de setembro de 1995. Constitui-se por componentes dos três níveis de gestão que compõem o Sistema Único de Saúde: Federal, Estadual e Municipal. O Componente Estadual do Sistema Nacional de Auditoria no Estado de Goiás é representado pela Gerência de Auditoria da Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde/SCATS, conforme estabelecido na Portaria do Gabinete da Secretaria de Estado da Saúde nº 161/2005, de 08 de agosto de 2005. As Gerências Regionais de Saúde são subordinadas à Secretaria de Estado da Saúde e responsáveis pelos processos de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria em sua área de abrangência devendo desempenhá-los de maneira integrada com a Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde. Na elaboração deste documento a equipe realizou estudos e pesquisas bibliográficas, observando os aspectos gerais e conceituais de auditoria, bem como o conjunto de ações técnicas e administrativas que compõem esta atividade. São considerados Fundamentos Legais deste Manual: A Constituição Federal de 1988: Art. 37, parágrafo 6º e Título VIII, Capítulos I e II – Seções I e II; SCATS/SES-GO 11 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria As Leis Federais 8.080/90 e 8.142/90; A Lei Federal 8.689/93; A Lei Federal 8.666/93; O Decreto Federal nº 1.651/95; A Constituição Estadual: Art. 152, inciso V, parágrafo 3º; A Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS 01/2001 e 2002; As Portarias Ministeriais que normatizam os diversos procedimentos do SUS; O Decreto Estadual nº 4.875, de 24 de março de 1998; A Lei Estadual n° 13.800, de 18 de janeiro de 2001; A Lei Estadual n° 13.849, de 05 de julho de 2001; As Resoluções do CFM nº 1342/91, de 08 de março de 1991, nº 1614/01, de 08 de fevereirode 2001 e nº 1.638/02; O Plano Diretor de Controle, Regulação e Avaliação da SES/GO, aprovado pela CIB/GO em 27 de agosto de 2002 e As Cláusulas Contratuais dos instrumentos de contratualização firmados entre Gestor e prestadores de serviços de saúde, sem prejuízo a outras normas federais que vierem a ser editadas posteriormente sobre a matéria. III - REQUISITOS PARA O CARGO DE AUDITOR A Lei Estadual n° 13.849, de 05 de julho de 2001, criou o cargo de Auditor do SUS em Goiás para as seguintes categorias profissionais: Biomedicina, Farmácia-Bioquímica, Enfermagem, Odontologia, Medicina, Ciências Contábeis e Direito. De acordo com a referida lei, são requisitos para o cargo de auditor do componente estadual do SNA: - Cinco anos, no mínimo, de registro no órgão fiscalizador do exercício profissional; - Aprovação em concurso público; - Ao profissional componente do quadro de auditores será vedada a participação como proprietário, dirigente, acionista ou sócio-cotista em qualquer entidade que preste serviço no âmbito do SUS; IV - FINALIDADES DA AUDITORIA - Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e proceder ao levantamento de dados que permitam conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os gastos da atenção à saúde; - Avaliar os elementos componentes dos processos da instituição, serviço ou sistema auditado, objetivando a melhoria dos procedimentos, através da detecção de desvios dos padrões estabelecidos; - Avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados à população, visando a melhoria progressiva da assistência à saúde; - Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que contribuam para o aperfeiçoamento do SUS e para a satisfação do usuário. SCATS/SES-GO 12 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria O cumprimento de suas finalidades far-se-á através do desenvolvimento de atividades de auditoria de gestão, analítica e operativa, objetivando: - determinar a conformidade dos elementos de um sistema ou serviço, verificando o cumprimento das normas e requisitos estabelecidos; - levantar subsídios para a análise crítica da eficácia do sistema ou serviço e seus objetivos; - verificar a adequação, legalidade, legitimidade, eficiência, eficácia e resolutividade dos serviços de saúde e a aplicação dos recursos da União repassados aos Municípios; - aferir a qualidade da assistência à saúde prestada e seus resultados, bem como apresentar sugestões para seu aprimoramento; - aferir o grau de execução das ações de atenção à saúde, programas, contratos, convênios, acordos, ajustes e outros instrumentos congêneres; - verificar o cumprimento da Legislação Federal, Estadual, Municipal e normatização específica do setor saúde; - observar o cumprimento pelos órgãos e entidades dos princípios fundamentais de planejamento, coordenação, regulação, avaliação e controle; - apurar o nível de desenvolvimento das atividades de atenção à saúde desenvolvidas pelas unidades prestadoras de serviços ao SUS e pelos Sistemas Municipais de Saúde; - prover ao auditado oportunidade de aprimorar os processos sob sua responsabilidade. Desta forma constituem objeto do exame de auditoria: - A aplicação dos recursos transferidos pelo Ministério da Saúde a entidades públicas, filantrópicas e privadas; - A aplicação dos recursos transferidos pelo Ministério da Saúde às Secretarias Municipais de Saúde; - A gestão e execução dos planos e programas de saúde do Ministério da Saúde, Secretaria de Estado da Saúde e Secretaria Municipal de Saúde que envolvam recursos públicos observando os seguintes aspectos: a) organização; b) cobertura assistencial; c) perfil epidemiológico; d) quadro nosológico; e) resolubilidade/resolutividade; f) eficiência, eficácia, efetividade e qualidade da assistência prestada à saúde; - A prestação de serviços de saúde na área ambulatorial e hospitalar. - Os contratos, convênios, acordos, ajustes e instrumentos similares firmados pela Secretaria de Estado da Saúde e os prestadores de serviços de saúde do SUS; V - ATIVIDADES DO COMPONENTE ESTADUAL DO SNA/LEI 13.849 SCATS/SES-GO 13 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria A Lei Estadual n° 13.849 em seu artigo 4º descreve as seguintes atividades para o cargo de auditor: - atividades de verificação analítica e “in-loco”, aferindo, de modo contínuo, os aspectos técnico-científicos, financeiros, contábeis, legais e estruturais das diversas instituições prestadoras de serviços e nos gestores municipais do Sistema Único de Saúde; - tarefas típicas aglomeradas: a) executar auditorias analíticas e/ou operativas integradas ou não com os níveis federal e/ou municipais; b) executar auditorias nos municípios habilitados em qualquer condição de gestão; c) autorizar e emitir AIH (Autorização de Internação Hospitalar), APAC (Autorização de Procedimento Ambulatorial de Alto Custo/Complexidade) e demais procedimentos que se façam necessários, rotineiramente ou quando solicitados, em consonância com os demais setores competentes; d) examinar fichas clínicas, prontuários, exames e demais documentos do paciente que demonstrem e comprovem a necessidade efetiva da realização do procedimento, conforme normas vigentes do SUS; e) apurar qualquer tipo de denúncia relacionada com a prestação de serviços ao SUS e propor abertura de processo de sindicância, na conformidade da legislação pertinente; f) analisar contratos, convênios e documentos congêneres que orientem repasses de verbas do Sistema às entidades públicas ou privadas, contratadas ou conveniadas, verificando sua legalidade e observância às normas do SUS; g) analisar relatórios do SIA/SIH/SUS, e com base nos indicativos, emitir parecer técnico, com propostas de alteração de teto financeiro de municípios e/ou prestadores de serviços ao Sistema quando detectada a necessidade; h) estimular a discussão e contribuir para a criação de mecanismos que possibilitem a avaliação de qualidade dos serviços de saúde prestados no âmbito do SUS, com vistas a estabelecer parâmetros de resolutividade, eficiência e eficácia; i) manter-se atualizado no que se refere ao avanço das técnicas, procedimentos e normas aplicáveis, participando, ainda, de processos de capacitação quando convocado; j) orientar as entidades integrantes ou que participem do Sistema, por convênio, contrato ou outro ajuste, sobre a legislação específica do SUS, bem como examinar o cumprimento das orientações; k) atuar em conjunto com outras áreas da Secretaria de Estado da Saúde em acompanhamento e orientações aos municípios sob qualquer tipo de gestão; l) realizar outras atividades pertinentes; m) apreciar a legalidade, legitimidade, economicidade e razoabilidade de contratos, convênios e outros instrumentos congêneres que envolvam a prestação de serviços de responsabilidade do SUS. SCATS/SES-GO 14 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria VI – CÓDIGOS DE ÉTICA E AUDITORIA Os Códigos de Ética das diversas categorias profissionais são parâmetros fundamentais destinados a nortear a conduta profissional quanto aos aspectos: - Sigilo; - Imperícia, imprudência ou negligência; - Responsabilidade pelo ato profissional; - Consentimento prévio do paciente; - Elaboração do prontuário do paciente; - Manuseio de prontuário. - Informações do quadro clínico ao paciente; Além dos Códigos de Ética devem ser observadas as Resoluções do Conselho Federal de Medicina, do Conselho Federal de Enfermagem, leis específicas e outras normas regulamentadoras. VII - CONCEITOS Em função do produto final da Auditoria ser o Relatório, é necessário cuidado especialcom a redação que deve ser a mais clara e objetiva possível em observação aos conceitos elencados: - Regulação: é a função de fortalecimento da capacidade de gestão que institui ao poder público o desenvolvimento de sua capacidade sistemática em responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-la às necessidades sociais e coletivas. A regulação da assistência tem como objetivo principal promover a eqüidade do acesso, garantindo a integralidade da assistência e permitindo ajustar a oferta assistencial disponível às necessidades imediatas do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e racional, pressupondo: a. Organizar e garantir o acesso dos usuários às ações e serviços do Sistema Único de Saúde em tempo oportuno; b. Oferecer a melhor alternativa assistencial disponível para as demandas dos usuários, considerando a disponibilidade assistencial do momento; c. Otimizar a utilização dos recursos disponíveis; d. Subsidiar o processo de controle e avaliação; e. Subsidiar o processo da Programação Pactuada e Integrada - PPI. - Controle: consiste no monitoramento de processos (normas e eventos) para verificar conformidade dos padrões estabelecidos e detectar situações de alarme que requeiram uma ação avaliativa detalhada e profunda. - Avaliação: é a identificação quantitativa e qualitativa dos resultados (impactos) obtidos pelo Sistema Único de Saúde - SUS em relação aos objetivos fixados nos programas de saúde e na adequação aos parâmetros de qualidade, resolutividade, eficiência e eficácia estabelecidos pelos órgãos competentes do SUS. SCATS/SES-GO 15 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria - Auditoria: é o exame sistemático e independente dos fatos pela observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade, elemento ou sistema para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. A Auditoria, através da análise e verificação operativa, possibilita avaliar a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora. Tem como objetivo último propiciar ao Gestor do SUS informações necessárias ao exercício de um controle efetivo e contribuir para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde. - Fiscalização: consiste em submeter à atenta vigilância a execução de atos e disposições da legislação pelo exercício da função fiscalizadora. - Inspeção: é a atividade realizada sobre um produto final numa fase determinada de um processo ou projeto, visando detectar falhas ou desvios. - Supervisão: é a ação orientadora ou de inspeção em plano superior. - Consultoria: é a verificação dos fatos para apontar sugestões ou soluções num problema determinado. - Acompanhamento: processo de orientação no qual o orientador, mediante contato com o processo, acompanha o desenvolvimento de determinada(s) atividade(s). - Perícia: trata-se de um conjunto de atos voltados a prestar esclarecimentos quando designada por autoridade judicial ou policial. - Não conformidade: é a qualificação dos atos praticados em desacordo com especificações. As não conformidades quando violam documentos normativos podem ser de dois tipos: a. Impropriedade: Viola norma ou lei. b. Irregularidade: Viola norma ou lei, resultando em prejuízo quantificável e/ou configurando dolo. - Distorção: é a Discrepância de elementos práticos aos técnicos legais que resultam em dados registrados como evidências objetivas de não conformidade. - Ação preventiva: é a atuação objetiva sobre uma não conformidade potencial evitando sua ocorrência. - Ação corretiva: é a eliminação da causa de uma não conformidade evitando sua recorrência. SCATS/SES-GO 16 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria VIII - FORMALIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE AUDITORIA Toda Auditoria se inicia com a formalização de um processo administrativo classificado como Processo de Auditoria. Os processos classificados como auditoria serão ordinários e/ou extraordinários, sendo que as denúncias ou requisições emanadas por órgãos públicos ou pessoa serão classificadas como extraordinárias e as demais como ordinárias. Todos os processos que tratarem de auditoria resultarão na emissão de Relatórios Técnicos que indicarão os fatos apurados e respectivas conclusões e sugestões que serão submetidas para deliberação, fundamentada, do titular da Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde. Após a deliberação do titular da Superintendência, será expedida notificação, por via postal e com aviso de recebimento – AR, para que o órgão ou prestador auditado tome conhecimento do relatório da auditoria, bem como para apresentar justificativas, se assim desejar. Integram o Processo de Auditoria os seguintes documentos: - Documento originário da Auditoria (determinação da Secretaria Estadual da Saúde/SCATS, requisição de órgãos públicos, denúncias, e outros); - Cópia do ato designando a equipe de Auditoria - Cópia do Ofício de Apresentação assinada pelo Diretor da Unidade Auditada; - Comunicação de Auditoria; - Relatório de Auditoria; - Cópias dos Relatórios de Saída dos Sistemas de Informações utilizados como parâmetro na Auditoria Analítica quando for o caso; - Mapa de análise das AIH-Autorizações de Internação Hospitalar e/ou dos documentos do SIA-Sistema de Informações Ambulatoriais preenchido(s) e assinado(s) pela(s) a(s) equipe(s) de Auditoria; - Cópias de outros documentos indispensáveis para compor o processo; - Defesa encaminhada pela unidade com respectivos anexos; - Planilha de cálculo das impugnações quando for o caso; Em caso de denúncia sobre irregularidade ou ilegalidade também se formalizará um Processo de Auditoria que será objeto de apuração, desde que formulada por escrito com a identificação e o endereço do denunciante, ou através da imprensa escrita ou falada. A denúncia será apurada em caráter sigiloso, até que se comprove a sua procedência; e só poderá ser arquivada depois de percorrido todo o trâmite, mediante despacho fundamentado da autoridade competente, que concluiu não existir ato passível de penalização. Reunidas as provas que indiquem a existência de irregularidade ou ilegalidade, os demais atos serão públicos, assegurada aos acusados ampla defesa e o contraditório. Havendo comprovação da irregularidade ou ilegalidade a equipe de auditoria deverá sugerir a aplicação de penalidades previstas neste Manual. Quando o fato narrado não configurar evidente infração, a denúncia deverá ser arquivada por falta de objeto a perseguir. SCATS/SES-GO 17 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria O denunciante e o denunciado, a qualquer tempo, poderão solicitar informações do processo. Os processos podem ainda ser classificados em: - Cadastro: os processos classificados como cadastro serão aqueles que demandarem pedidos de inclusão, alteração ou exclusão de serviços junto aos Sistemas de Informações Ambulatoriais e Hospitalares - SIA e SIH/SUS, bem como atualizações das unidades de maneira geral, segundo os módulos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde- CNES/DATASUS. - Pagamento - Os processos classificados como pagamento serão aqueles que pressupõe a existência de contrato de prestação de serviços especializados de saúde com terceiros ou que prestem serviços através do SUS, cujos pagamentos dependam especificamente da emissão de relatório de auditoria, pareceres e/ou notas técnicas de forma prévia e que sejam subscritas por auditoresdo componente estadual do SNA. - Contratualização- Os processos que versarem sobre celebração de ajuste, convênio e contrato com o poder público, entidades filantrópicas ou privadas, respectivamente, cujo objeto tratar de serviços de saúde, segundo os parâmetros preconizados pelo Sistema Único de Saúde, serão classificados como contratualização. Outro aspecto referente aos processos é a questão dos prazos que começam a correr a partir da data do recebimento da notificação e/ou correspondência, excluindo-se da contagem o dia do começo e incluindo-se o do vencimento. Os prazos expressos em dias contam-se de modo contínuo. Considera-se prorrogado o prazo até o primeiro dia útil seguinte se o vencimento cair em dia em que não houver expediente ou este for encerrado antes da hora normal. O prazo para apresentar justificativas ou qualquer manifestação acerca do relatório de auditoria será de 15 (quinze) dias a contar da data do recebimento da notificação. Sendo a notificada pessoa jurídica de direito público ou órgão da administração direta ou indireta, o prazo para apresentação de justificativa ou manifestação será de 30 (trinta) dias. Caso haja a devolução por parte dos Correios da notificação feita, esta será novamente reiterada por via postal. Havendo devolução da reiteração da notificação feita por via postal, o auditado será notificado por via editalícia a ser publicado no Diário Oficial do Estado. Transcorrido o prazo descrito anteriormente sem que o notificado apresente justificativa ou qualquer manifestação será expedida, por via postal, reiteração para que o notificado apresente, no prazo de 5 (cinco) dias (pessoa jurídica de direito privado) ou 10 (dez) dias (públicos), a contar do recebimento dessa, as justificativas ou manifestação sobre o relatório da auditoria. Findo este prazo sem que o auditado apresente justificativa ou qualquer manifestação, o titular da Superintendência de Controle e Avaliação Técnica da SCATS/SES-GO 18 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria Saúde encaminhará cópia do relatório da auditoria ao órgão que a solicitou, ou ao órgão competente para tomar as providências cabíveis no caso auditado. Apresentando o auditado, tempestivamente, justificativa ou manifestação acerca do relatório de auditoria, o processo será encaminhado à Gerência de Auditoria para análise da peça apresentada. Os auditores emitirão Relatório de Análise de Justificativa que será encaminhado ao titular da Superintendência de Controle e Avaliação Técnica da Saúde para deliberação. Recebido o Relatório de Análise de Justificativa, o titular da Superintendência de Controle e Avaliação Técnica da Saúde deliberará sobre a aceitação ou não das justificativas/manifestação apresentadas, aplicando, quando couber, a sanção prevista ao caso auditado, notificando-o da deliberação. Da deliberação anterior, em face de razões de legalidade e de mérito, caberá Recurso Administrativo no prazo de 15 (quinze) dias a contar do recebimento da notificação da deliberação, e que será dirigido ao titular da Superintendência de Controle e Avaliação Técnica da Saúde. Caso o notificado seja pessoa jurídica de direito público ou órgão da administração direta ou indireta, o prazo será de 30 (trinta) dias. Quando a lei não fixar prazo diferente, o recurso administrativo deverá ser decidido no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a partir do recebimento dos autos pelo órgão competente. Este prazo poderá ser prorrogado por igual período, ante justificativa explícita. A autoridade competente para decidir o recurso poderá confirmar, modificar, anular ou revogar, total ou parcialmente, a decisão recorrida. O recurso opõe-se por meio de requerimento no qual o recorrente deverá expor os fundamentos do pedido de reexame, podendo juntar os documentos que julgar convenientes e não será reconhecido quando oposto fora do prazo ou por autoridade incompetente. Havendo justo receio de prejuízo de difícil ou incerta reparação decorrente da execução, a autoridade recorrida ou a imediatamente superior poderá, de ofício ou a pedido, dar efeito suspensivo ao recurso. Aplica-se, no que couber, o disposto na Lei Estadual n° 13.800, de 18 de janeiro de 2001. IX - PENALIDADES Quando forem detectadas irregularidades ou distorções em unidades assistenciais próprias, a Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde, promoverá as medidas saneadoras, em consonância com a legislação em vigor, buscando a apuração de responsabilidades. Poderá a Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde, a pedido de qualquer interessado no processo, corrigir as inexatidões materiais devidas a lapso manifesto ou a erros evidentes de escrita ou de cálculo. Os fatos detectados em auditoria que tiverem natureza ética deverão ser comunicados à respectiva entidade de classe pelo titular da Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde. A aplicação das penalidades deverá ser acordo com o grau determinado da distorção, conforme discriminado abaixo: - Distorções Leves ou de 1° Grau SCATS/SES-GO 19 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria Aquelas que não implicam em prejuízo direto ao usuário, nem em ato lesivo ao SUS, apenas caracterizando negligência gerencial, sem manifestação de dolo. Nestes casos poderão ser aplicadas as seguintes medidas: - De imediato, não sujeitas à punição – realizada pela equipe de auditoria quando da visita “in loco”, por sugestão à direção da unidade auditada, como por exemplo: recomendar à unidade auditada a correção das distorções, fundamentada no relatório de auditoria, objetivando a regularização das distorções; - Após análise dos relatórios, sujeitas ou não à punição – realizadas pelas autoridades competentes. Nestes casos as medidas corretivas poderão ser: Na 1ª notificação: - Advertência Escrita - será aplicada pelo titular da Superintendência de Controle e Avaliação Técnica de Saúde – SCATS e deverá ser averbada no dossiê do prestador. Na 1ª reincidência: - Multa – será aplicada pelo Gestor Estadual ou Municipal do SUS quando as obrigações do prestador não forem cumpridas, seja por negligência, imprudência, ou dolo, ou, ainda, pelos atos indicados abaixo: - Por contas julgadas irregulares de que resulte débito, nos termos da comprovação da auditoria realizada; - Por irregularidade que resulte dano ao Fundo Estadual de Saúde ou ao erário, decorrente de ato ilegítimo ou antieconômico; - Por infração à norma legal ou regulamentar do SUS, de natureza operacional, contábil ou financeira. A unidade de multa é o “dia-multa”, que tem o valor unitário de 1/60 (um sessenta avos) do último faturamento (SIA e SIH/SUS). Poderá ser aplicada multa de até 20 dias/mês. O valor será recolhido diretamente na conta do Fundo Estadual de Saúde pelo prestador, cabendo a esse, quando ente público, o direito de regresso contra o responsável pela prática do ato. - Distorções Moderadas ou de 2° Grau Aquelas que implicam em prejuízo relativo ao usuário, sem risco à sua vida, por qualidade deficiente do serviço, sem caracterização de dolo e que não resulte em ato lesivo ao SUS. São classificadas também como distorções moderadas ou de 2° grau as distorções acima de 20% em prontuários, fichas clínicas e outros documentos.São passíveis das seguintes penalidades: Na 1a notificação – advertência escrita, multa e impugnação das despesas discriminando o motivo da glosa e demais informações que SCATS/SES-GO 20 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria consubstanciem a veracidade da impugnação, estabelecendo prazo de até 15 (quinze) dias para, manifestação sobre o montante reclamado ou 30 (trinta) dias no caso de agente público.A impugnação das despesas será efetivada através da Ordem de Recebimento (OR) e será determinada quando for detectado débito pecuniário a ser ressarcido em favor do SUS, sendo proposta pelo auditor, avaliada e deliberada pelo Superintendente de Controle e Avaliação Técnica de Saúde e não é excludente de outras sanções e penalidades. O valor correspondente da OR será recolhido em banco e conta indicada do Fundo Estadual de Saúde, ou deduzido na fatura a ser paga ao prestador no mês subseqüente à determinação. A determinação do ressarcimento através da OR deverá estar prevista no contrato, acordo ou convênio, e não caracteriza sanção, não obstando a aplicação das penalidades de que trata esta portaria. Para o cálculo da OR serão observadas as instruções contidas no Manual de Normas de Auditoria/MS e Orientações Técnicas sobre aplicação de Glosas em Auditoria do SUS do DENASUS/MS. Na reincidência – dobrar o número de dias-multa a cada repetição no mesmo ano. Na reincidência propor ainda a suspensão temporária do encaminhamento de usuário de até 60 dias ou a rescisão do ajuste, convênio ou contrato. Caberá suspensão temporária do prestador de serviço por reincidência nas infrações ou naquelas ações que resultem em danos pecuniários ao SUS, ou naquelas que infringirem as normas reguladoras do sistema de saúde de natureza operacional, administrativa ou contratual, ou naquelas que levarem prejuízos à assistência do usuário. A suspensão temporária é da competência do Gestor Estadual ou municipal do SUS, observado o direito de defesa prévio em processo administrativo competente, e será determinada até que o prestador corrija a irregularidade específica ou omissão à norma reguladora do SUS. - Distorções Graves ou de 3º Grau Aquelas ações que resultam em danos pecuniários ao SUS ou usuários, infração às normas reguladoras do Sistema de Saúde, seja de natureza operacional, administrativa ou contratual; as que levam prejuízos à assistência do usuário do SUS. São passíveis das seguintes penalidades: Na 1ª notificação – aplicação de 02 (dois) a 20 (vinte) dias-multas. Na reincidência – das distorções propor suspensão temporária do encaminhamento de usuário de até 60 (sessenta) dias ou a rescisão do ajuste, convênio ou contrato. Constituem motivos para rescisão do Termo de Ajuste, Convênio ou Contrato: - O não cumprimento de cláusulas contratuais; SCATS/SES-GO 21 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria - O desentendimento das determinações regulares do supervisor ou auditor designado para acompanhar e fiscalizar a sua execução, assim como as de seus superiores; - O cometimento reiterado de faltas na sua execução; - Razões de interesse público de alta relevância e amplo conhecimento, justificadas, e determinadas pelo Gestor Estadual do SUS; - Nos casos enumerados nos incisos. VI, IX, X, XI, XIV, XV e XVII do art. 78 da Lei 8.666/93. A rescisão do contrato, convênio ou outro ajuste será determinado pelo Gestor Estadual do SUS, e exarada no processo administrativo competente, assegurado o contraditório e a ampla defesa, tudo com vista ao disposto na Lei 8.666/93, em especial ao seu artigo 79. - Distorções Gravíssimas ou de 4° Grau Fraude contra o Fundo Estadual de Saúde e/ou erário público; risco de vida do usuário; descumprimento total do ajuste, convênio ou contrato. Nestes casos poderão ser aplicadas as seguintes penalidades: - Suspensão de até 02 (dois) anos; - Rescisão do ajuste, convênio ou contrato respectivo, com multa do valor anual contratado; - Declaração de inidoneidade: aplicada pelo Gestor Estadual do SUS ou por autoridade determinada em lei, após o julgamento do processo e dar-se-á quando houver ilícito gravíssimo ou o descumprimento total do contrato, que venha resultar em comportamento doloso do prestador. Enquanto perdurarem os motivos determinantes da punição, o contratado não poderá contratar com a Administração Pública Estadual ou Municipal. A reabilitação frente à autoridade que aplicou a sanção será concedida sempre que o contratado ressarcir o Fundo Estadual de Saúde ou a Administração pelos prejuízos causados e depois de decorrido o prazo da penalidade aplicada. - Comunicação ao Ministério Público para as ações civis cabíveis, com a respectiva advertência. X – DIREITO DE DEFESA O direito de defesa do interessado nos processos é assegurado pela seguinte forma: SCATS/SES-GO 22 - Vista dos autos ou cópia de peça concernente ao processo, mediante expediente dirigido ao Superintendente, quando couber ; Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria - Permissão ao interessado de apresentação de documentos e/ou alegações escritas, mediante pedido por escrito, dirigido ao Superintendente de Controle e Avaliação Técnica de Saúde - SCATS; - A correção pela SCATS, a pedido de qualquer interessado, das inexatidões materiais devidas a lapso manifesto ou a erros evidentes da escrita, na prática de atos ou no cálculo de valores. O prestador virá ao processo por ação própria ou por via de advogado com procuração por instrumento particular. O prazo para defesa ou alegação escrita será de 15(quinze) dias, podendo, por conveniência da SCATS ser prorrogado por igual período. Caso o notificado seja pessoa jurídica de direito público ou órgão da administração direta ou indireta, o prazo será de 30 dias. As petições serão apresentadas ao Núcleo Técnico - Administrativo da SCATS, que anotará o ano, mês, dia e hora de sua entrada à margem da peça vestibular, anexado ao processo originário. Cumpridas todas as exigências dispostas no artigo acima, a petição será imediatamente encaminhada à autoridade competente que decidirá sobre a admissão ou não do recurso. A petição do recurso poderá ser liminarmente indeferida, em despacho fundamentado, se: - Não se encontrar devidamente formalizada; - Firmada por parte ilegítima, considerando que são competentes para interpor recursos os responsáveis pelos atos impugnados e aqueles alcançados pela decisão; - Fora do prazo. Julgado procedente, qualquer um dos recursos previstos, será declarada sem efeito a penalidade aplicada, restabelecendo-se todos os direitos do interessado. Os atos da administração da SCATS estarão sujeitos aos seguintes recursos: Reconsideração é o pedido de reexame do ato à própria autoridade que o emitiu. O pedido de reconsideração será formalizado uma única vez e, será apreciado por quem houver proferido a decisão recorrida e terá efeito suspensivo. O pedido será apreciado no prazo máximo de 15 (quinze) dias úteis contados a partir do recebimento deste. Recurso Hierárquico – é o pedido de reexame do ato dirigido à autoridade superior à que proferiu o ato. O recurso hierárquico, com efeito, suspensivo, será dirigido ao Gestor Estadual do SUS, no prazo de até 05 (cinco) dias úteis a contar da comunicação ou da publicação do ato. SCATS/SES-GO 23 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria A decisão do recurso será no prazo de 15 (quinze) dias úteis, podendo este prazo ser prorrogado se justificada a impossibilidade de sua conclusão no prazo originário. Revisão – é o recurso de que o interessado punido pede o reexame da decisão em caso de fatos novos mostrarem a inocência. Do pedido de revisão, que será apresentado ao Gestor Estadual do SUS contra decisão definitiva no prazo de 15 (quinze) dias a contar da notificação da decisão final, em grau de recurso ou do pedido de reconsideração, que só será admitido se estiver fundamentado em uma das seguintes hipóteses: - Em erro de cálculo nas contas ou nas multas; - Em insuficiência de provas em quese tenha fundamentado a decisão recorrida; - Na superveniência de fatos novos com eficácia sobre a prova produzida. A petição do recurso de revisão será encaminhada ao Gestor Estadual do SUS, se verificada que a mesma reúna os requisitos de admissibilidade previsto neste requerimento. O prazo para julgamento será de até 15 (quinze) dias a contar da notificação ou intimação do ato/decisão, a qual poderá ser feita pessoalmente ou através de publicação na Imprensa Oficial. Julgada procedente a revisão, será declarada sem efeito a penalidade aplicada, restabelecendo-se todos os direitos do interessado. Da revisão do processo não poderá resultar agravamento de penalidade. XI - CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA A Auditoria pode ser classificada em: - Regular ou Ordinária – realizada em caráter de rotina, é periódica, sistemática e previamente programada, com vistas à análise e verificação das fases específicas de uma atividade, ação ou serviço. - Especial ou Extraordinária – realizada para atender a apuração de denúncias, indícios, irregularidades ou por determinação do Secretário de Estado da Saúde e outras autoridades competentes para verificação de atividade específica. Quanto ao tipo: - Analítica – conjunto de procedimentos especializados que consistem na análise de relatórios, processos e documentos visando avaliar se os serviços ou sistemas de saúde atendem as normas e padrões previamente definidos. - Auditoria Operativa - consiste na verificação de processos e documentos comparados aos requisitos legais/normativos que regulamentam o SUS e atividades relativas à área de saúde através do exame direto dos fatos, documentos e situações. SCATS/SES-GO 24 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria - Auditoria de Gestão - conjunto de atividades que abrangem áreas de controle, fiscalização orçamentária, financeira e contábil, avaliação técnica da atenção à saúde, avaliação de resultados e comprovação de qualidade, desempenhadas junto aos gestores do SUS, conforme requisitos mínimos estabelecidos pela legislação vigente. - Auditoria Contábil – pode ser definida como o levantamento, o estudo e a avaliação sistemática de transações, procedimentos, rotinas e demonstrações contábeis de uma entidade, com o objetivo de fornecer a seus usuários uma opinião imparcial e fundamentada em normas e princípios sobre sua adequação. A auditoria no Sistema Único de Saúde – SUS tem como conceito mais abrangente, aspectos de avaliação de cumprimento de metas previstas em planos de saúde e/ou de trabalho, de apuração de resultados, de comprovação de qualidade, que precisam ser levados em consideração para o cumprimento das atividades de controle financeiro, contábil e patrimonial nas instituições conveniadas e gestores do SUS. Quanto à execução: - Auditoria Prospectiva ou Auditoria Prévia – com caráter preventivo procura detectar situações de alarme para evitar problemas. - Auditoria Retrospectiva – avalia resultados e corrige as falhas. - Auditoria Concorrente – acontece durante um fato ou processo para acompanhar a execução das atividades e garantir a qualidade do produto. Quanto à forma: - Auditoria Interna ou de 1ª parte – executada por auditores habilitados da própria organização auditada. - Auditoria Externa ou de 2ª parte – executada por auditores ou empresa independente contratada para verificar as atividades e resultados de uma determinada organização ou sistema. - Auditoria de 3ª parte – avaliação aplicada por uma entidade certificadora. XII - ÁREAS DE ATUAÇÃO DA AUDITORIA As áreas de atuação incluem: - Estabelecimentos de Saúde: Serviços de Saúde e Unidades Prestadoras de Serviços de Saúde sob Gestão Estadual e eventualmente sob Gestão Municipal (Auditoria de Gestão). SCATS/SES-GO 25 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria - Secretarias Municipais de Saúde. - Procedimentos administrativos operacionais. XIII- PRINCÍPIOS BÁSICOS DA AUDITORIA Na execução de uma auditoria deverão ser obedecidos os seguintes princípios: 1- planejamento e preparação da auditoria ou pré-auditoria; 2- condução da auditoria e avaliação dos resultados; 3- princípios relativos à coordenação dos trabalhos; 4- princípios relativos à obtenção de evidências; 5- princípios relativos a impropriedades e irregularidades e 6- elaboração do relatório de auditoria. 1. Planejamento e Preparação da Auditoria Para toda e qualquer Auditoria deve ser elaborado um Plano de Auditoria também denominada Pré-Auditoria, que deve estabelecer e/ou definir os critérios e programação das atividades e inclui: - Objetivo e escopo da auditoria - Por que realizá-la? Qual o seu propósito? - Quais os requisitos envolvidos? O que deve ser procurado? - Quando e quem deve proporcionar os recursos de suporte para a equipe de auditoria? - Como será realizada a auditoria? - Quais as áreas/ unidades auditadas? - Onde será realizada a auditoria e quais os desdobramentos possíveis? - Quando será iniciada e qual a duração incluindo o tempo programado para as principais atividades? - Quem comporá a equipe de auditores? - Quem será o coordenador da equipe? - Onde serão realizadas reuniões de abertura/encerramento da auditoria? - Quando será apresentado o Relatório Final da Auditoria? - Quem e como será informado da auditoria? No Planejamento da Auditoria ou Pré-Auditoria a fase do exame preliminar visa obter os elementos para sua realização; assim, o auditor procede aos exames preliminares da natureza e características das atividades e/ou elementos a serem auditados e respectivas áreas. O planejamento dos trabalhos é fundamental para a realização de uma auditoria, objetivando prover a natureza, a extensão e a profundidade dos procedimentos empregados nos trabalhos e a oportunidade de aplicação sob a responsabilidade da equipe de auditoria. São fases da preparação: - designação da equipe e coordenador; SCATS/SES-GO 26 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria - definição das atividades e elementos a serem auditados; - levantamento de documentação, procedimentos institucionais relacionados com as atividades ou os elementos a serem auditados; - técnica e material apropriado a ser utilizado; - identificação dos aspectos críticos das atividades ou pontos chave; - definição das pessoas/técnicos envolvidos e seu grau de capacitação; - identificação dos documentos de referência (relatórios, roteiros, normas e instruções vigentes, legislação aplicável, resultado das últimas auditorias realizadas e outros registros); e - elaboração da lista de verificação (check list). Vantagens do Planejamento e da lista de verificação: - melhor utilização do tempo (otimização); - preparação e conhecimento prévioda equipe; - o material pode ser utilizado para outras auditorias; - seqüência lógica de perguntas; e - qualidade do trabalho e conclusões adequadas. 2. Condução da Auditoria e Avaliação dos Resultados Concluída a Pré-Auditoria, inicia-se a execução propriamente dita. No exercício de sua função o auditor tem livre acesso a todas as dependências do órgão ou entidade auditada quanto à documentação e papéis indispensáveis ao cumprimento de suas atribuições. Se houver limitação da ação, o fato deverá ser imediatamente comunicado por escrito ao dirigente da unidade auditada e à(s) chefia(s) imediata(s). 2.1 Reunião de Abertura É fundamental estabelecer um clima de boa comunicação e cooperação entre os auditados e auditores, diminuindo as resistências naturais. Esta reunião poderá definir o sucesso ou fracasso do trabalho. Devem estar presentes a equipede auditoria e responsáveis pela direção, gerentes e coordenadores da área/unidade a ser auditada; deve ser breve e objetiva, servindo para esclarecer dúvidas de ambas as partes. Deve ser presidida pelo coordenador da equipe, com registro dos participantes. A agenda rotineira preconiza: - entrega do Ofício de Apresentação e do Comunicado de Auditoria. Este último pode ser enviado previamente para o material solicitado ser providenciado com antecedência; - apresentação dos auditores; - apresentação do escopo e objetivos da auditoria; - solicitação/confirmação de quem será o acompanhante da auditoria; - estabelecimento/definição dos arranjos logísticos (sala de trabalho dos auditores e outros). 2.2 Execução da Auditoria SCATS/SES-GO 27 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria Considerada a fase operacional, quando as verificações vão ser realizadas “in loco”, os auditores deverão atentar para os pontos: - utilizar roteiros e check list, mas não se restringir a eles; - ser preciso nas anotações efetuadas, de grande utilidade na elaboração do relatório, as quais não podem permitir dúvida; - procurar evidências objetivas sustentando as não conformidades; - comprovar com assinatura do responsável os documentos solicitados (relação de pessoal, notas fiscais e outros); - falar com os executantes das tarefas, não se restringindo à análise de documentos ou observações durante a visita; - escutar mais atentamente e falar menos; - não permitir ao auditado estabelecer o ritmo da auditoria; e - ficar atento à promoção de atividades “destrutivas” pelo auditado: interrupções freqüentes, documentos não encontrados, pessoa chave com atividade de última hora e disponibilização de local inadequado para análise de documentos. 2.3 Avaliação da Auditoria Terminado o trabalho analítico e/ou operativo, na fase da avaliação dos resultados serão analisadas as informações e os dados obtidos, incluindo as evidências para reforçar as anotações de não conformidades objetivando evitar contestação. Caso não haja evidência objetiva de não conformidade, esta poderá ser mencionada no relatório como “observação” a ser considerada. Este é o princípio que norteia o fato de que para cada distorção, impropriedade ou irregularidade deve haver um padrão de normalidade (norma ou lei). 2.4 Reunião de Fechamento Terminada a avaliação in loco é necessário dar conhecimento ao auditado/áreas para compreensão dos resultados genéricos da auditoria, apontando as distorções para as quais cabe correção imediata (orientações). 3. Princípios relativos à coordenação dos trabalhos A designação do Coordenador da Auditoria depende do tipo de instituição auditada. Geralmente será por delegação do titular do órgão de controle, designando um coordenador para a equipe de auditoria, assegurando-se o conhecimento técnico e capacidade profissional e estabelecendo mecanismos e procedimentos adequados de coordenação, para garantir o cumprimento das atribuições conferidas desde o planejamento até a conclusão dos trabalhos e acompanhamento dos resultados. Das atividades de coordenação: - promover a participação dos componentes da equipe na elaboração dos trabalhos propiciando maior compreensão dos objetivos, alcance, enfoques, procedimentos e técnicas a serem aplicadas; - instruir e dirigir adequadamente a equipe quanto à execução dos trabalhos e cumprimento dos programas de auditoria; e SCATS/SES-GO 28 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria - definir a intensidade da supervisão de acordo com o conhecimento e capacidade profissional dos membros da equipe, grau de dificuldade previsível dos trabalhos, alcance de prováveis impropriedades ou irregularidades a detectar no órgão ou entidade auditada sem cercear a liberdade e a flexibilidade necessárias aos técnicos. Áreas e enfoques da coordenação: - planejar a auditoria, preparar documentos de trabalho, relatórios, check list e orientar a equipe, entre outros; - aplicar os procedimentos e técnicas para obtenção das metas/objetivos previstos de acordo com o programa da auditoria; - observar os objetivos definindo em conjunto com a equipe as necessidades específicas da auditoria; - representar a equipe de auditoria junto ao auditado; - elaborar em conjunto com a equipe o Relatório de Auditoria; - observar e concluir de forma consistente definindo em conjunto com a equipe as necessidades específicas da auditoria; - relatar à chefia imediata os resultados da Auditoria e quaisquer dificuldades na realização das atividades; e - acompanhar as ações a serem desencadeadas, informando a chefia imediata os resultados. 4. Princípios relativos à obtenção de evidências Consideram-se evidências as informações colhidas antes, durante ou após a auditoria. Para atender aos objetivos da atividade de auditoria, o auditor deverá realizar, na extensão necessária, os testes ou provas adequadas com vistas à obtenção de evidências qualitativamente aceitáveis e fundamentar de forma objetiva suas recomendações e conclusões. É importante para o auditor obter informações representativas e suficientes para confirmar os dados colhidos/apurados, independentemente de se relacionarem com conformidades ou não. A finalidade da evidência é a obtenção de elementos suficientes para sustentar a emissão do parecer, para permitir ao auditor chegar a um grau razoável de convencimento da realidade dos fatos e situações observadas, da veracidade da documentação, da consistência da somatória dos fatos e fidedignidade das informações e registros gerenciais para fundamentar sua opinião. Tipos de evidências: - física – comprovável materialmente; - documental – comprovável pelos registros em papéis e/ou documentos; - circunstancial – fornece impressão ao auditor, não servindo de evidência de auditoria, pois não é objetiva suficientemente para embasar uma não conformidade. Esse tipo de evidência serve para alertar devendo o auditor procurar evidências comprováveis; e - admissível- obtida pela declaração verbal. SCATS/SES-GO 29 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria A validação do julgamento depende da qualidade da evidência no concernente a: - suficiência - a aplicação de testes resulta na obtenção de uma ou várias provas e propicia um grau razoável de convencimento a respeito da realidade ou veracidade dos fatos examinados; - adequação – os testes ou exames realizados são apropriados à natureza e características dos fatos examinados; e - pertinência – há coerência da evidência com as observações, conclusões e recomendações de auditoria. Critérios para obtenção de evidências: - importância relativa – o significado da evidência no conjunto de informações tem peso e é comprobatória; e - níveis de riscos prováveis – probabilidades de erro na obtenção e comprovação da evidência. Neste caso é necessário confirmar a evidência com reteste, nova técnica ou método para confirmação. 5. Princípios relativos a Impropriedades e Irregularidades O auditor deverá atentar para situações com indícios de irregularidades, mesmo não sendo objeto do escopo inicial e, na possibilidade de obtenção de evidências destas situações deverá ser dado destaque por ocasião do parecer para a adoção de providências. A busca de impropriedades ou irregularidades no decorrer dos exames, em princípio, não deverá ser maior do que o objetivo da auditoria; o auditor deverá se conscientizar do risco de tais ocorrências atentando para que: - as fragilidades dos controles internos podem levar a distorções; - os riscos potencias dos recursos utilizados – desperdício, mau uso, desvio; - as peculiaridades/característicasdo desenvolvimento das operações – sem normas e rotinas descritas; - a atitude do pessoal ante os controles existentes – não obedecem levando à ocorrência de distorções; e - os comportamentos indevidos – atitude inadequada do pessoal gerando distorções. Na aferição dos Indicadores de Regularidades o auditor deverá ter adequado conhecimento da natureza e peculiaridade das operações. Quando identificadas irregularidades, o auditor aprofundará a análise dos procedimentos para evidenciar a existência de tais irregularidades. A apuração de impropriedades e/ou irregularidades exige do auditor extrema prudência e profissionalismo que visem alcançar com segurança os objetivos propostos para a apuração. Na apuração de impropriedades e/ou irregularidades o auditor deverá: - procurar evidências objetivas para subsidiar as suas conclusões; - fazer perguntas silenciosas a si próprio; - formular perguntas hipotéticas, tais como: o quê ocorre se..., suponha quê...; - pedir para repetir quando não entender a resposta dando, se possível, exemplos; SCATS/SES-GO 30 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria - fazer uma pergunta de cada vez, de forma a não confundir o auditado; - falar, se possível, com quem executa as tarefas; - usar linguagem acessível; - não evidenciar uma atitude punitiva ao encontrar uma não conformidade; - ser o mais detalhista possível para comprovar as não conformidades. 6. Relatório de Auditoria Para cada auditoria realizada o auditor deverá elaborar relatório que refletirá os resultados dos exames efetuados, de acordo com o tipo de auditoria. O relatório deve seguir um padrão, admitindo-se adaptações necessárias à interpretação e avaliação dos trabalhos. Sua apresentação deve ter seqüência lógica, linguagem compatível, isenta de erros e rasuras e ser conclusivo para permitir a formação de opinião sobre as atividades realizadas. As informações quanto às ações, fatos ou situações observadas devem reunir, dentre outras: - escopo e objetivo da auditoria; - identificação da equipe de auditoria; - identificação do auditado; - data da auditoria; - documentos auditados e/ou relacionados; - descrição das Não conformidades encontradas; - apreciação/conclusão das auditorias quanto à importância das Não conformidades detectadas e sua influência na efetividade do sistema ou serviço; e - sugestões de encaminhamentos do relatório. - O relatório deverá ser levado ao conhecimento da chefia imediata para ciência e encaminhamentos devidos. Na elaboração do Relatório de Auditoria a equipe pode se basear nos roteiros propostos pelo Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS, anexos ao presente Manual. XIV - AUDITORIA ANALÍTICA Como dito anteriormente, entende-se por Auditoria Analítica o conjunto de procedimentos especializados que consiste na análise de relatórios, processos e documentos, visando avaliar se os serviços ou sistemas de saúde atendem as normas e padrões previamente definidos. Para se proceder à Auditoria Analítica de procedimentos ambulatoriais ou hospitalares é necessário que o auditor tenha conhecimento das normativas do SUS (Manual do SIA, Manual do SIH e outros) e das Tabelas de Procedimentos do SIA e SIH/SUS, disponíveis no site do Ministério da Saúde: www.saude.gov.br. Além disso, são utilizados os diversos sistemas e redes de informações do SUS como ferramentas para obtenção de dados, análise e suporte à SCATS/SES-GO 31 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria realização das auditorias. Os dados podem ser acessados no site www.datasus.gov.br. Dos sistemas e redes de informações disponíveis, os mais utilizados pelo SNA são: 1- SCNES – Sistema de Cadastramento Nacional de Estabelecimentos de Saúde Disponibiliza informações das condições de infra-estruturas de funcionamento dos Estabelecimentos de Saúde, permitindo conhecer a realidade da rede assistencial existente e suas potencialidades. A Ficha de Cadastramento de Estabelecimentos de Saúde – FCES é documento de consulta obrigatória nas auditorias de serviços de saúde podendo ser acessada no site www.cnes.datasus.gov.br. 2- SIH/SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUS É o sistema que processa as Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), disponibilizando informações sobre os recursos destinados a cada hospital que integra o SUS e as principais causas de internação (parto normal, insuficiência cardíaca, cesarianas e outras). Informa ainda o número de hospitais existentes, sua capacidade em quantitativo de leitos, o tempo médio de permanência do paciente no hospital, quantos são públicos ou credenciados pelo SUS. 3- SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS Informa a capacidade instalada dos municípios, isto é, o número de postos de saúde, policlínicas, maternidades, prontos-socorros, consultórios médicos e odontológicos, entre outros. Informa também a produção ambulatorial, ou seja, o número de procedimentos realizados. 4- SINASC - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos Base de dados obtidos da Declaração de Nascidos Vivos fornece informações sobre natalidade, morbidade e mortalidade infantil e materna e sobre características da atenção ao parto e ao recém-nascido. Compõe, por exemplo, os dados para o cálculo da taxa de mortalidade infantil, cujo denominador é o número de nascidos vivos. 5- SINAN - Sistema Nacional de Agravos de Notificação Informa as doenças de notificação obrigatória (diarréias, dengue, malária, meningite etc) que estão ocorrendo, em qual localidade, a idade e o sexo das pessoas. Os dados do SINAN proporcionam o cálculo de incidência e prevalência de doenças, sua letalidade, o acompanhamento das tendências temporais e a SCATS/SES-GO 32 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria identificação de áreas de risco essenciais para completar o conhecimento sobre as condições de saúde da população (Mota, 1999). 6- SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade Fornece o número de óbitos ocorridos no município e no estado, a causa determinante da morte por idade, sexo e localidade. Subsidia também o cálculo da taxa de mortalidade infantil e mortalidade materna, entre outras. 7- SIAB - Sistema de Informações de Atenção Básica Fornece informações sobre os Programas: Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da Família, quanto ao número de nascidos vivos, número de crianças menores de 2 anos, pesadas e vacinadas, as gestantes cadastradas, número de hipertensos, diabéticos, hansenianos e tuberculosos, o número de visitas domiciliares e o número de consultas realizadas por médicos e enfermeiros. 8- SISVAN - Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional Fornece as características das crianças na faixa etária de 0 a 5 anos e das gestantes, identificando inclusive o número de gestantes desnutridas. 9- SI-PNI - Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações Fornece informações sobre a cobertura vacinal, taxa de abandono e controle do envio de boletins de imunizações. 10- SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde Fornece informações sobre receitas e despesas com ações e serviços públicos de saúde das três esferas de governo. Muito utilizado nas Auditorias de Gestão para verificar o percentual de recursos próprios dos municípios aplicados em ações e serviços de saúde e ao cumprimento da EC 29. 11- RNIS - Rede Nacional de Informações em Saúde Integrada à internet, promove acesso e intercâmbio de informações em saúde para gestão, planejamento e pesquisa aos gestores, agentes e usuários do SUS. 12- RIPSA - Rede Integrada de Informaçõespara a Saúde Disponibiliza dados básicos, indicadores e análises de situação sobre as condições de saúde e suas tendências no País, para melhorar a capacidade operacional de formulação, coordenação e gestão de políticas e ações públicas dirigidas à qualidade de saúde e de vida da população. Descrevemos a seguir orientações sobre o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES, o Sistema de Informações Hospitalares- SCATS/SES-GO 33 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria SIH/SUS e o Sistema de Informações Ambulatoriais-SIA/SUS, obtidas a partir de dados disponibilizados por esses sistemas. Essas orientações objetivam subsidiar os técnicos que atuam em atividades de auditoria. 1. SCNES – Sistema de Cadastramento Nacional de Estabelecimentos de Saúde O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES é base para operacionalizar os Sistemas de Informações em Saúde propiciando conhecer a capacidade instalada e o potencial de atendimento dos diversos municípios e regiões do país. Dentre os dados cadastrais a serem analisados neste relatório, temos: - Identificação do estabelecimento de saúde, identificação da mantenedora, caracterização nos aspectos concernentes à esfera administrativa, natureza, atividade de ensino e pesquisa, gestão, modalidade do atendimento prestado e fluxo da clientela; - Vínculo com o SUS, conta corrente para aqueles estabelecimentos com vínculo com o SUS e registro na Vigilância Sanitária; - Tipo do estabelecimento, instalações físicas para Urgência/Emergência, se ambulatorial e/ou hospitalar; - Serviços de apoio, serviços especializados, comissões e equipamentos existentes; - Serviços ambulatoriais especializados de Terapia Renal Substitutiva, Quimioterapia, Radioterapia e Hematologia; - Identificação e quantificação dos leitos hospitalares, especificando-os por especialidade (cirúrgica e clínica) e complementares; - Recursos humanos com identificação profissional. O número de leitos existentes e contratados para atendimento aos pacientes do SUS vem definido por especialidade. Na verificação in loco esse número deve ser conferido. São dados importantes principalmente levando-se em conta a análise da quantidade de Autorizações de Internações Hospitalares - AIH utilizadas versus a média de permanência, que vai refletir a taxa de ocupação. O CNES pode ser pesquisado através do site: www.cnes.datasus.gov.br 2. SIH/SUS - SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES Os Relatórios disponibilizados pelo SIH/SUS podem ser classificados em efetivos e eventuais. Os relatórios efetivos são de consulta obrigatória, que retratam o perfil da atividade, serviço ou unidade aditados. São considerados Relatórios Efetivos do SIH/SUS: - Relatório Demonstrativo de AIH Pagas no Processamento; - Relatório Comparativo entre Procedimento Solicitado/Realizado e OPM Utilizados; - Relatório Freqüência de Procedimentos - TAB; - Relação de AIH Pagas; SCATS/SES-GO 34 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria - Relatório de Procedimentos Especiais. A seguir, cada um dos documentos: 2.1 Relatório Demonstrativo de AIH Pagas no Processamento Relatório individualizado por hospital que reflete todos serviços prestados e pagos através da Autorização de Internação Hospitalar - AIH. É de grande valia na seleção das AIH com indicativos de irregularidades, para realização de auditoria operativa, na medida em que permite identificar se o procedimento é indevido (cirurgia de pequeno porte com excesso de cobrança de sangue, cirurgia múltipla realizada na mesma via de acesso, etc.), e, a partir daí, proceder-se à busca da AIH com indicativo de impropriedade. Apresentado sob a forma de colunas permite visualizar: - A especialidade na qual houve a internação do paciente. A título de exemplo: nas internações em cirurgia, o número é 1 e em pediatria o número é 7; - O número da AIH, disposta em ordem crescente por especialidades. Algumas AIH terão seu número repetido quando houver utilização da AIH de continuação; - Identificação de AIH: número 1 significa utilização da AIH inicial; o número 3 é empregado para a(s) AIH(s) de continuação e o número 5 significa AIH de longa permanência; - O procedimento que foi pago, relativo àquela AIH (PROC); - O mês da alta do paciente. A verificação deste campo mostra qual é a competência que está sendo cobrada naquele processamento. Permite verificar ainda se está havendo atraso na cobrança das AIH (AIH do mês 6 cobrada no mês 10, por exemplo); - O quantitativo de diárias de UTI e de acompanhante (AC) pagas durante a internação; - O valor pago a todos os Serviços Hospitalares (SERV. HOSP.) relativos a material, medicamentos, taxas e serviços de hotelaria. É comum o aparecimento de AIH com procedimentos iguais e diferentes valores pagos pelos SH. Os serviços hospitalares são onerados, sempre que são utilizadas “diárias de UTI, diárias de acompanhante, permanência a maior, diárias de recém-nato, procedimentos especiais de alto custo”; - O valor pago por todos os Serviços Profissionais (SERV. PROF.) utilizados durante a internação, sejam médicos e/ou odontológicos, em que tenha sido prestado atendimento ao paciente, independente da especialidade. Os valores dos SP são onerados sempre que for utilizada “permanência a maior e diárias de recém-nato”.Dessa forma, a coluna pode apresentar valores diferentes para AIH com procedimentos iguais; - O total dos pontos (PTOS) lançados na AIH correspondente aos Serviços Profissionais (SP) em relação ao procedimento pago, conforme tabela do SIH/SUS, já constando acréscimos de pontos, decorrentes de atos realizados durante a internação, como por exemplo: pontos correspondentes ao procedimento principal SCATS/SES-GO 35 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria (cirurgia), mais os pontos correspondentes a um parecer dado (cardiologia); - O valor pago por todos os Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT) realizados durante a internação. Também nesta coluna pode-se encontrar valores diferentes para AIH com os mesmos procedimentos. Isso porque os SADT podem ser onerados quando houver utilização de UTI e permanência a maior; - O total de pontos correspondentes aos SADT daquela internação. Pode ser encontrado “zero” como total de pontos, e concomitantemente na 11.ª coluna (valor do SADT) ser encontrado um valor pago pelos SADT, significando que, embora não tenham sido realizados SADT durante a internação, o valor correspondente aos mesmos foi pago, em função da forma de remuneração dos serviços prestados pelo Sistema que é feita “em pacote”. Com isso, o valor do ponto relativo ao SADT poderá ser maior; - O valor pago aos procedimentos transfusionais utilizados durante a internação, excetuando-se: concentrados do fator VIII humano (código 92-017-01-0), fator IX coagulação humana (92-021-01-8) e fatores II, VII, IX, X da coagulação (92-033-01-6) que são lançados no campo de Procedimentos Especiais da AIH, onerando os Serviços Hospitalares; - O valor pago a todas as Órteses, Próteses e Materiais Especiais- OPM utilizadas durante a internação; Na última coluna do relatório encontram-se os diferentes códigos de todos os lançamentos efetuados na AIH em seu campo Procedimentos Especiais e Serviços Profissionais. O relatório de saída exibe como indicador do 1.º campo um asterisco (*) e do 2.º uma cruz (+). 2.2 Relatório Comparativo entre Procedimento Solicitado/Realizado e OPM Utilizadas É um relatório discriminativo de todas as Órteses, Próteses e Materiais/OPM utilizadas no Estado, por unidade, durante uma determinada competência. É apresentado formatado em colunas, identificando-se: - Hospital pelo CNPJ;- Número da AIH, por ordem crescente; - Procedimento solicitado (que nem sempre necessita coincidir com o procedimento realizado); - Procedimento realizado, seguido do código do produto utilizado; - Quantidade do produto que foi utilizado; - Nome do procedimento, seguido do(s) nome(s) do(s) produto(s); - Nome do hospital; - Número da nota fiscal, ou dos últimos números do documento de importação, quando utilizado material importado. Este relatório permite: a) verificar a compatibilidade do material utilizado com o atendimento prestado, o que já é feito pelo Sistema. Sendo esta crítica flexível, é importante a análise detalhada deste item, se considerarmos que para procedimentos iguais podem ser utilizadas quantidades diferentes de produtos; SCATS/SES-GO 36 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria b) comparar, em relação a um mesmo procedimento, a utilização da OPM pelos diversos hospitais (diferenças significativas em relação ao tipo, quantidade, etc.); c) verificar a freqüência da Nota Fiscal (uma mesma nota fiscal é apresentada para variados tipos de procedimentos em que se usou OPM). 2.3 Relatório de Freqüência de Procedimentos - TAB O programa TAB foi desenvolvido com a finalidade de permitir a realização de tabulações rápidas sobre os arquivos DBF que constituem os componentes básicos dos sistemas de informações do Sistema Único de Saúde. O TAB permite identificar a pertinência da freqüência dos procedimentos quanto ao porte do hospital, verificar as condições técnico-operacionais da unidade para atendimento aos procedimentos, inclusive os mais complexos. Exemplos: realização de cirurgias múltiplas num hospital de pequeno porte; septicemias em excesso. Relatórios gerenciais de apoio podem ser criados com adoção de diferentes tabulações, como também podem ser criados por municípios e/ou estados; O TAB também propicia: - Relacionar a freqüência por procedimentos. Recomenda-se que seja extraído pelos menos os 50 procedimentos mais freqüentes; - Comparar hospitais de mesmo porte e de portes diferentes; - Cruzar os diversos relatórios: Estado X Município, Estado X Hospital, Município X Hospital, Hospital X Hospital, revelando vários outros dados e ampliando a busca de informações; - Identificar situações sazonais; - Identificar a média de permanência por procedimentos; - Identificar valor médio por procedimentos; - Identificar o quantitativo de óbitos por procedimentos; - Identificar o quantitativo de diárias de UTI pagas por procedimentos; - Identificar o quantitativo de diárias cobradas por procedimentos. 2.4 Relatório de AIH Pagas Seleção a escolher, como por exemplo: AIH de Queimados, Cirurgia Múltipla, Politraumatizado, por ordem crescente de especialidade cirúrgica/médica, etc; São arquivos abertos no Excel onde todos os campos da AIH são disponibilizados, com exceção do nome do paciente. Dessa forma o auditor seleciona quais os campos que serão analisados. Permite visualizar: - O número da AIH; o ano, mês, dia do nascimento e sexo do paciente (1=masc. 3=fem.); - O código e valor total do procedimento realizado; - Data da internação e alta do paciente, o quantitativo de dias que o paciente ficou internado; - Condição de alta dos pacientes (Motivo da Cobrança); SCATS/SES-GO 37 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria - Idade do paciente. São exatamente todos os campos da AIH que podem ser abertos para análise. A critério do auditor poderão ser selecionados outros campos da AIH, tais como: - Município de Origem (CEP); - CPF do médico solicitante; - Valor de OPM; - Natureza do Hospital; - Código do Município onde se localiza o hospital; - Nacionalidade; - N.º do prontuário; - Caráter da Internação, etc 2.5 Relatório de Procedimentos Especiais É um relatório idêntico ao anterior, onde estão descritos os arquivos do Tipo Procedimentos Especiais. Da mesma forma o auditor seleciona quais os campos que serão analisados. Permite visualizar os seguintes campos da AIH: - UF: Unidade da Federação; - AA: Ano de Competência; - MM: Mês de competência; - CGCHOSP: CGC do Hospital; - N AIH: Número da AIH; - PROC REA: Procedimento Realizado; - DT INTER: Data da Internação; - DT SAÍD: Data da Saída; - NUM PR: Número do Processamento; - PROC/UTI: Procedimentos Especiais + Diárias de UTI; - VALPROC: Valor do Procedimento. NOTA: esses dois últimos relatórios são de grande importância na Pré- Auditoria, pois podemos obter indicativos de distorções importantes, objetivando, dessa maneira, a realização de Auditoria Operativa. São exemplos de evidências: - Cobrança indevida de politraumatizado, cirurgia múltipla, tratamento da AIDS e procedimentos seqüenciais em neurocirurgia; - Permanência hospitalar baixa ou alta, em relação ao procedimento cobrado; - Excesso de cobrança de procedimentos especiais, como por exemplo: excesso de tomografia computadorizada e alta incidência de diárias de UTI; - Alta incidência de determinados procedimentos em relação ao total realizado no Município/Estado. Os Relatórios Eventuais do SIH/SUS são documentos de consulta eventual, a depender da necessidade. São relatórios de consulta menos SCATS/SES-GO 38 Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria freqüentes e fornecem maiores subsídios quando cruzados com outros relatórios. São considerados Relatórios Eventuais do SIH/SUS: - Relatório Discriminativo de Pagamento de Serviços/Órtese, Prótese e Material Especial – OPM; - Relatório de Autorizações de Internações Hospitalares Apresentadas (RLAA); - Relatório Demonstrativo de Descontos das OR; - Cadastro de Profissionais e Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT); - Relatório Resumo de OPM Pagos. Na seqüência, cada um dos documentos: 2.6 Relatório Discriminativo de Pagamento de Serviços/OPM Relatório onde são discriminados todos os serviços realizados pelo prestador, o pagamento individual de cada serviço, o valor total bruto e eventuais descontos, tais como imposto de renda. É um “contracheque” de quem presta serviços ao SUS, pelo SIH e é encaminhado somente à Unidade Prestadora de Serviços. Por serviços realizados entende-se: serviços profissionais, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia – SADT, atendimento ao recém-nato na sala de parto, transfusões sangüíneas, utilização de OPM e outros. O relatório discrimina o pagamento de serviços relativos aos profissionais Tipo 7, aos hospitais públicos (Tipo 4) ou a OPM e permite visualizar: - Prestador pelo CGC/CPF, endereço, UF, CEP, código do banco, conta corrente e/ou CPF. - Competência do processamento que está sendo pago. - Outros quadros, que vão ser preenchidos tanto mais quanto maior o número de atendimentos realizados pelo prestador. Aqui, observamos por ordem: - CGC do hospital onde foi realizada a internação; - N.º do Processamento; - Valor, em reais, de cada ponto dos Serviços Profissionais (SP); - Valor, em reais, de cada ponto dos Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT). A seguir, aparecem três colunas, onde temos: Na primeira coluna o número da AIH apresentada e paga, o qual é repetido tantas vezes quantos forem os serviços prestados naquela internação, quer sejam SP, SADT, sangue, atendimento ao recém-nato na sala de parto ou OPM, que são lançados por linha com o mesmo número da AIH. Atentar para os seguintes detalhes: - No pagamento dos serviços produzidos, aparece somente o número da AIH; - Quando for pagamento de SADT, o número da AIH sempre vem acompanhado de um asterisco; - No caso de transfusão sangüínea, a palavra “sangue” ao lado do número da AIH distingue este procedimento;
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