[FR153] [CARDIO] 3 08 Diagnostico Lab Pneumonias FARMA 2013

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DIAGNOSTICO LABORATORIAL DAS PNEUMONIAS
Prof. Carlos Emilio Levy
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Roteiro
1. Espectro das doenças infecciosas TRI
2. Espectro de agentes etiológicos 
3. Etapas da investigação das doenças infecciosas pulmonares
4. Agentes etiológicos por faixa etaria
5.Tipos de amostras e coleta para doenças bacterianas
6. Transporte e conservação da amostra
7. Processamento da amostra. 
8. Cultura
9. Interpretação dos resultados. 
10. Técnicas de diagnóstico rápido
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SISTEMA RESPIRATÓRIO
Bronquios
Pulmões e 
pleura
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1.- Complexidade das doenças pulmonares infecciosas
1. Bronquite por B. pertussis, M. pneumoniae,C. pneumoniae
2. Bronquiolite
3. Pneumonia aguda
3.1. adquirida na comunidade
3.2. Pneumonia por aspiração
3.3. Pneumonia no paciente imunodeprimido
3.4. Pneumonia hospitalar
3.5. Pneumonia sem ventilação mecânica
3.6. Pneumonia em pacientes com ventilação mecânica
4. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
5. Bronquiectasia
6. Abscesso pulmonar
7. Derrame pleural e empiema
8. Doença pulmonar no paciente com fibrose cística
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2.- Espectro de agentes etiológicos das doenças pulmonares infecciosas
Bactérias da comunidade
Bactérias hospitalares
Bactérias oportunistas
Micobactérias: M. tuberculosis e outras micobacterias NT
Fungos: patogênicos, oportunistas, 
Vírus
Parasitas
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3.- Etapas da investigação das doenças infecciosas pulmonares
História clínica, antecedentes pessoais, fatores de risco e epidemiológicos
Exame físico
Imagem: RX, TC
Laboratorial
Microbiológico:
Exame microscópico e cultura de escarro para bactérias, micobacterias, fungos.
Imunológico e molecular:
Pesquisa de antígenos e anticorpos
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3.- Etapas da investigação das doenças infecciosas pulmonares
Laboratorial
Microbiológico:
Exame microscópico e cultura de escarro para bactérias, micobacterias, fungos.
Imunológico e molecular:
Pesquisa de antígenos e anticorpos
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Do nascimento a 20 dias – S. agalactiae, Listeria, enterobacterias, CMV
3 sem a 3 meses.- Chlamydia trachomatis, VRS, Parainfluenzae vírus , S. pneumoniae, Bordetella pertussis, S. aureus.
4 meses a 4 anos – VRS, parainfluenza virus, influenza vírus, adenovírus, rhinovirus, S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis.
5 anos a 15 anos - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, S. pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis. 
 
4.- Agentes etiológicos mais comuns de ITRI por faixa etária
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5.- Tipos de amostras e métodos de coleta
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5.1- Amostras obtidas por procedimentos pouco ou não invasivos
Escarro
Aspirado orotraqueal
Hemocultura
Urina: 
antígenos (H. capsulatum, S. pneumoniae e L. pneumophila.
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5.1.- Amostras obtidas por procedimentos pouco ou não invasivos
Soro 
sorologia para pesquisa de anticorpos: 
IF, ELISA- Vírus, Chlamydia, micoplasma, etc.
pesquisa de antigenos por Biologia molecular (sondas, Hibridização, PCR)	
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Indicação de outras técnicas para obtenção de material para diagnóstico de pneumonia:
má resposta terapêutica
gravidade do quadro 
paciente imunossuprimido
falta de produção de escarro
exames realizados não conclusivos
possibilidade de superinfecção
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5.2.-Amostras obtidas por procedimentos invasivos
Mediante fibrobroncoscopia
Lavado brônquico
Escovado brônquico
Lavado broncoalveolar
Biópsia transbrônquica
Mediante outras técnicas 
Aspirado transtraqueal
Biópsia por punção transtorácica
Biópsia de pulmão a ceu aberto
Punção pleural
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BRONCOSCOPIA
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6. Transporte e conservação da amostra
As amostras não processadas no prazo de 1-2 horas pode resultar em perda de patógenos fastidiosos e crescimento de bactérias contaminantes
conservação em geladeira quando não é possível o imediato processamento.
Chlamydia e Mycoplasma – Meio de transporte
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Fatores de erro
Contaminação da amostra pela microbiota
Má qualidade da amostra coletada, conservada e transportada
Uso prévio de antimicrobianos
Falta de recursos específicos para o diagnóstico
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7. Processamento da amostra. 
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Critério de aceitabilidade da amostra
Fazer coloração de Gram do esfregaço da parte purulenta
Critério de Bartlett
avaliar a qualidade do escarro, considerando a proporção entre o número de células epiteliais e leucócitos. 
Observar pelo menos 10 campos em aumento de 100X
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Avaliação da qualidade do escarro segundo Bartlett
No. de Neutrófilos	
< 10	
10-25	
>25	
Presença de Muco	
No. Células Epiteliais	
<10
10-25	
>25	
Score	
0	
+1	
+2	
+1	
Score	
 0
-1	
-2	
Bartlett RC Medical Microbiology: Quality Cost and Clinical Relevance. New York, John Wiley & Sons, 1974.
Solicitar nova coleta quando
a soma for  0
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Rejeição e relatório
Recomenda-se que escarros não qualificados, não sejam semeados e que o fato seja reportado ao requisitante do exame. 
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8. seleção dos meios de cultura para isolamento dos principais agentes de pneumonias bacterianas
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Meios recomendados para a cultura de amostras do trato respiratório
ágar sangue ou ágar chocolate: Haemophilus, Gram positivos;
ágar MacConkey para Gram negativos; 
anaeróbios (abscesso pulmonar ou pneumonia aspirativa):
meios pré-reduzidos;
Bordetella - agar Regan-Lowe ;
Legionella spp: Agar extrato de levedura com carvão (BCYE);
Fungos: agar Sabouraud, BHI agar, Mycosel
Mycobacterias – agar Lowenstein Jensen
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ESCARRO
AS
CHOC
MC
> 25 PMN
< 10 Células Epiteliais
LÂMINA GRAM
INCUBAÇÃO
ISOLAMENTO
IDENTIFICAÇÃO
ANTIBIOGRAMA
amostra
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SEMEADURA
QUANTITATIVO
SEMI-QUANTITATIVO
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ASPIRADO TRAQUEAL
CHOC
MC
INCUBAÇÃO
ISOLAMENTO
IDENTIFICAÇÃO
ANTIBIOGRAMA
AS
MC
0,1ml (100 μl)
0,1ml (100 μl)
1:100
1:1.000
1:10.000
INFECÇÃO = > 106 UFC/ml
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LAVADO BRÔNQUIO-ALVEOLAR
LÂMINA GRAM
1:100
0,9 ml (900 μl) salina
0,1ml (100 μl)
AS
CHOC
MC
0,1ml (100 μl)
1:1000
AS
CHOC
MC
INCUBAÇÃO
ISOLAMENTO
IDENTIFICAÇÃO
ANTIBIOGRAMA
1:100
1
2
3
7
6
5
4
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Material brônquico : preparar lâminas em cito-centrífuga
exame direto: fungos 
Gram: bacterioscopia e células 
Giemsa: protozoários, Histoplasma,
orto-toluidina: P. jrovecii (P.carinii)
Grocott:P. jrovecii e outros fungos
Centrifugar 1.500g/15 min p/cultura para micobactérias e fungos
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9. Interpretação dos resultados. 
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Etapas
Analisar crescimento de potenciais patógenos nos meios de cultura
Correlacionar com a microscopia
Isolar e Identificar
Fazer TSA
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Resultado e conclusões
Relatar bacterioscopia do exame direto ou do centrifugado:
relação células epiteliais/neutrófilos
se há presença de bactérias
seu padrão morfo-tintorial (forma e reação ao Gram) se há predomínio de algum tipo.
Resultado da cultura
Resultado do antibiograma 
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Pontos de corte,sensibilidade e especificidade
LBA – broncoscópio/protegido 104 ufc/ml
 sensibilidade entre 42-95% e especificidade 45-100%
Aspirado traqueal (orotraqueal) 106 ufc/ml 
sensibilidade de 38 a 82% e especificidade 72-85%
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Biópsias
Indicado nos casos de imunocomprometidos e pacientes graves com má evolução;
Vias: percutânea, por meio do fibroscópio, toracoscopia e a céu aberto.
acidentes: pneumotórax e sangramento
Alto valor preditivo positivo por evitar contaminação
Ponto de corte para biópsia: 104 ufc/g de tecido
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Derrame pleural
Pneumococo					10%	
Bacilos gram negativos			50-70%
Streptococcus pyogenes até		95%	
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Hemocultura
amostras positivas ocorrem entre 1 a 16 % dos casos. 
não deve ser utilizada de forma isolada para o diagnóstico de pneumonia. 
esta indicada em pacientes com pneumonia (grave) que necessitam de hospitalização.
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Outras técnicas
Para a detecção de Chlamydia e vírus a imunofluorescência com anticorpos monoclonais e osmétodos moleculares
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Técnicas rápidas
provas imunocromatograficas em amostras de urina 
antígeno polissacárido C da parede de S. pneumoniae desde o primeiro dia da infecção; sensibilidade 90% e especificidade >70%.
L.pneumophila sorogrupo 1 depois dos 3° dia de infecção; sensibilidade 97% e especificidade de 100%,
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PCR
Mycoplasma pneumoniae -Escarro, exudato faríngeo ou nasofaríngeo.
Legionella spp.- Escarro, LBA, AT, sec. faringe, soro, urina
Chlamydophila pneumoniae:Escarro, s. faringe/nasofaringe, 
Virus- Exudado farínge/nasofarínge, escarro
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Técnicas de Microarray
Detecta 18 tipos mais frequentes de vírus respiratórios
para cada virus 3 sondas específicas
Etapas (tempo total 8 horas):
Extração de DNA e RNA da amostra clínica
PCR multiplex
Detecção por sondas
Controle de qualidade da reação
Detecção de co-infecções
Adenovirus, Bocavirus, Coronavirus, Enterovirus
(Echovirus) Influenza vírus A (subtipos H3N2 humano, B, e C e
H1N1/2009), Metapneumovirus (subtipos A e B); vírus 1, 2, 3 e 4
Parainfluenza (subtipos A e B), Rhinovirus; Vírus Sincicial Respiratório Tipo A (RSV-A); Vírus Sincicial Respiratório tipo B (RSV-B).
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