Roteiro Evolução Enferm Diaria

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ROTEIRO DE EVOLUÇÃO ENFEMAGEM CLÍNICA 
DATA/HORA 
1. Iniciais do nome do cliente/idade/sexo 
2. Dias de internação hospitalar (Ex.: 1º DIH) 
3. Diagnostico inicial (Ex.: DI = pneumonia, entero-infecção) 
4. Estado geral/como está evoluindo (regular, comprometido, estável, instável, grave e gravíssimo) 
5. Nível de consciência: consciente, inconsciente, torporoso, letárgico, comatoso (avaliar através da escala de Glasgow) 
6. Nível de orientação/memória: orientado, desorientado, memória remota, recente e imediata. 
7. Estado emocional/humor: alegre, triste depressivo, agressivo, melancólico, choroso, bem-humorado, mal-humorado, olhar fixo, 
natural, expressivo, evita olhar indiferente. 
8. Cabeça e pescoço: crânio (tamanho em relação à face, lesões, couro cabeludo, cabelos), face (coloração, lesões); olhos 
(pálpebras = ptose palpebral, nódulos e lesões, edema; globo ocular = protuso/exoftalmia ou afundamento/enoftalmia; 
esclerótica = coloração/icterícia, hemorragia; pupilas = isocóricas ou anisocóricas, diâmetro, fotoreagência), nariz (forma, 
tamanho, movimento das asas do nariz, secreções, lesões, ou epistaxe), seios paranasais (realizar palpação = hipersensibilidade), 
ouvidos (forma, higiene, presença de cerume e quantidade, lesões e sinais flogísticos), boca (coloração da mucosa oral, hálito, 
lábios, gengivas, dente, uso de próteses), língua (superfície lisa, hiperemia e hipertrofia das papilas), pescoço (mobilidade, 
simetria, aumento da tireoide, veias jugulares, pulo carotídeo, palpar linfonodos = dor, ou gânglios). 
9. Avaliação cardíaca: pulso, FC e PA; inspeção do precórdio = pulsações normais e anormais e avaliação do ictus cordis (pode ser 
palpado no 5º EIC); ausculta = avaliação das bulhas cardíacas, auscultando os 4 focos (aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral). 
Caracterizar os sons auscultados (ritmo, simetria). 
10. Avaliação pulmonar: FR, padrão respiratório (eupineico, bradpineico, taquipneico, apneia, dispneia), amplitude da respiração 
(profunda ou superficial, ausculta de ápice a base bilateralmente = murmúrios vesiculares ou ridos adventícios (roncos, sibilos, 
crepitantes). 
11. Nutrição: nutrido, desnutrido, subnutrido, emagrecido, caquético e obeso. 
12. Dieta: aceita, rejeita, faz restrições, intolerância, refere alergias, anorreico, hiporreico e hiperreico. 
13. Avaliação abdominal: inspeção (em avental, protuso, globoso); palpação = hipersensibilidade/dor, contorno de órgãos; 
percussão; ausculta: verificar a presença dos Ruídos Hidroaéreos - RHA (de 5 a 35/min). 
14. Extremidades: verificação de pulsos (MMSS e MMII bilateralmente), integridade da pele (leões, curativos), mobilidade, 
perfusão, temperatura, uso de próteses ou órteses. 
15. Venóclise e dispositivos de infusão: tipo (periférico, central), onde está inserido (MMSS, MMII, cefálico, jugular); características 
e/ou sinais flogísticos. 
16. Hidratação: hidratado ou desidratado, hipo ou hiper-hidratado, edema (cacifo), anasarca, ascite. 
17. Perfusão tissular: perfundido, mal perfundido, sem perfusão. 
18. Eliminações urinárias e intestinais: fisiológicas, presentes, ausentes, mantidas, preservadas, alteradas, inalteradas (anúria, 
oligúria, poliúria, polaciúria, nictúria, disúria, urgência, incontinência, enurese/constipação, prisão de ventre e diarreia) . 
Presença de SVD, cistostomias ou colostomias (características e/ou sinais flogísticos). 
19. Pele e mucosas: íntegra, com lesões, corada, descorada, normocorada, hipo ou hipercorada, pálida, ictérica, acianótica, 
cianótica. 
20. Sono e repouso: tranquilo, agitado, insônia, pesadelos, temores noturnos. 
21. Nível de higiene e arrumação: higienizado, autohigienizado, desigienizado, com sujidades, exalando odor fétido. 
22. Deambulação/movimentação: deambulando, deambulando com auxilio, sem deambular, acamado, restrito ao leito, 
repousando no leito; ativo, hiperativo e hipoativo. 
23. Alterações referidas/queixas: dor, desconforto físico, emocional negligencia, injuria física, agravos. 
24. Procedimentos realizados: higiene corporal, preparo do leito, mudança de decúbito, curativos, bandagens, retiradas de pontos, 
cateterismos, trocas de bolsas de ostomias, venóclise, heparinização, preparo e ADM. De medicações, etc. 
25. Parametros vitais: eupneico, bradipneico, taquipneico, afebril/normotérmico, febril, hipertérmico, hipotérmico, normocárdico, 
bradicárdico, taquicárdico, normotenso, hipertenso, hipotenso. 
26. Encaminhamentos para exames, transferências para especialistas, etc. 
27. Orientações gerais prestadas. 
28. Seguimentos: segue em observação, sob cuidados, sem intercorrências, sem anormalidades, sem queixas, assintomático. 
29. Assinar e carimbar 
LEGENDA: 
• Torporoso: Torpor um estado físico-mental em determinadas situações (pânico, stress, sustos e por ações medicamentosas). 
• Enoftalmia ou enoftalmo: é o afundamento do globo ocular dentro da órbita. 
• Isocóricas: pupilas diâmetro igual / Anisocóricas: pupilas diâmetro diferente. 
• Precórdio: porção do corpo que pertence ao tórax e está acima do coração e à esquerda da porção inferior do esterno. 
• Ictus cordis: quer dizer golpe do coração - 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo com a linha hemi-clavicular esquerda. 
• Dispneia: falta de ar repentina e severa, ou a dificuldade na respiração. / Apneia: parada respiratória, devido a obstrução das vias áreas. 
• Caquético: Emagrecido com perda de massa muscular, corpo com aparência esquelética. 
• Anasarca: Inchação ou edema generalizado; acúmulo anormal de líquido no tecido celular subcutâneo. 
• Ascite: Barriga de água, hidropisia da cavidade abdominal ou acúmulo de líquido no interior do abdome. 
• Anúria: falta de urina na bexiga e a incapacidade de eliminação / Oligúria: ausência da produção de urina, respectivamente. 
• Polaciúria: Aumento da frequência urinária / Disúria: dor para urinar / Hematúria: Sangue na urina. 
• Eupneico: respiração normal = 16 a 22 rpm / Bradpineico: abaixo da normalidade < 16 rpm / Taquipneico: respiração acelerada > 22 rpm 
• FC - Frequência Cardíaca: Normal = Normocárdia: 60 a 100 bpm / Diminuída = Bradicardia: < 60 bpm / Aumentada = Taquicardia: > 100 bpm 
• PA - Pressão arterial: Normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg / Hipotenso: < 90x60mmHg / Hipertenso: > 140x90mmHg