RESUMO - SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

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SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
(Por Kamila Maria Quixadá Lira)
EXAME FÍSICO DA REGIÃO PRECORDIAL
Limite da região
Compreende o 2º espaço intercostal (EIC) direito, linha paraesternal direita; 2º EIC esquerdo, linha paraesternal esquerda; o apêndice xifoide, região do ictus cordis e uma linha imaginária unindo os pontos acima da convexidade para fora.
Inspeção
Observaremos o paciente como um todo, com atenção para a presença de abaulamentos (pelas dilatações cardíacas), retrações e cicatrizes. Observa se existe pulsação anormal que ocorrem em casos de hipertrofia, dilatação da aorta ou artéria pulmonar, aneurismas e também a 4ª bulha. Identificaremos o ICTUS CORDIS, se está visível e palpável, é a pulsação normal caracterizada pelo choque da ponta do ventrículo esquerdo sobre a parede torácica.
Palpação
Devemos palpar o precórdio com a mão espalmada por completo. Identificando o ictus, frêmitos (sensação palpável de um sopro)¹, atritos, estalidos, número de bulhas, ritmo cardíaco e pulsações anormais. Com foco na palpação do ICTUS, utiliza-se o dedo indicador e médio, sua visibilidade varia de acordo com cada indivíduo. Em crianças é normal ser invisível e impalpável, em adultos pode ser ou não visível sendo melhor palpável em pacientes magros visto que em obesos ocorre interferência do panículo adiposo e em atletas a superfície é maior de músculos.
- Localiza-se entre o 4º e 5º EIC no encontro com a linha hemiclavicular². O paciente posiciona-se em decúbito dorsal e também decúbito lateral esquerdo.
- Encoberto normalmente por uma polpa digital, de 1-2 cm podendo estar aumentado em casos de dilatação cardíaca.
- Sua intensidade depende, pode ser propulsivo – que além de forte sustenta por mais tempo com a mão do examinador, ou difuso quando a área que pulsa é maior que uma polpa digital. 
- Ele pode estar presente, como também ausente (caso de tamponamento cardíaco, pneumotórax e derrame pleural). O normal é um ictus móvel, se fixo pode ser, por exemplo, um caso de pericardite constrictiva.
Ausculta
Deve-se auscultar todo precórdio, no entanto por convenção de algumas doenças cardíacas convencionou-se cinco focos de ausculta, são eles:
- Aórtico: 2º EIC direito, na linha paraesternal direita.
- Aórtico acessório: abaixo do foco aórtico, no 3º EIC.
- Pulmonar: 2º EIC esquerdo, linha paraesternal.
- Mitral: 5º EIC esquerdo, linha hemiclavicular esquerda (sede do ictus).
- Tricúspide: 5º EIC, na linha paraesternal esquerda na base do apêndice xifoide.
Deve ser avaliado o ritmo, se regular (tum-tac, tum-tac) ou irregular (devido às arritmias – fibrilação ou extra-sístoles). Em crianças é normal a arritmia respiratória, taquicardia e alta frequência. A frequência cardíaca contando o número de batimentos no intervalo de 1 minuto, sendo em neonatos (130-160bpm), lactentes (110-130bpm), crianças (80-120bpm), adultos (60-100bpm). Se batimentos estão em 2 tempos (2T) ou 3 tempos (3T), se normo, hipo ou hiperfonéticos. Além disso, analisar as bulhas cardíacas, ou seja, as vibrações durante o ciclo cardíaco. ↓
1ª BULHA: Fechamento da válvula mitral e tricúspide. Som grave tem maior intensidade no foco mitral, é o TUM. 
2ª BULHA: Fechamento da válvula aórtica (mais intenso) e pulmonar, corresponde ao final da sístole, é o TAC.
3º BULHA: É de baixa frequência, ocorre no início da diástole, audível nos jovens em específico no foco mitral e em decúbito lateral esquerdo. Se presente no adulto, denota uma patologia. É o TRUM-TUM.
4ª BULHA: É de baixa frequência, produzida pelo exagero da contração atrial, é sempre patológica. É o TRUM.
- Alterações das Bulhas Cardíacas –
Pode haver um desdobramento anormal, quando o intervalo entre os componentes da bulha é maior que o considerado normal. Além disso pode ter hipo ou hiperfonese das bulhas.
O ritmo de galope (TUM-TÁ-TÁ) corresponde ao aparecimento da 3º bulha (atrial) ou 4º bulha (ventricular). Ele é melhor audível no foco MITRAL com o paciente em decúbito lateral esquerdo. A soma corresponde a uma superposição de B3 e B4.
Estalidos (aberturas) ou Clics são de alta intensidade, pode ser de ejeção feito pelos ventrículos ou sistólicos podendo ser único ou múltiplos – se no início da sístole são protossistólicos, se no meio é mesossistólicos, se no fim é chamado telessistólico.
Atrito pericárdico é um ruído que se assemelha ao de um couro novo quando dobrado ou lixamento de uma superfície. É a fricção de um folheto com o outro quando inflamados e envoltos com material fibrinoso, a principal causa é a pericardite.
SOPRO
É quando o fluxo sanguíneo passa de laminar a turbilhonar, devido a maior velocidade do sangue, aumento do vaso, estreitamento de válvula ou vasos, regurgitação de válvula, comunicação anormal entre vasos ou câmeras. Pode ser de 1-4+ (suave, moderado, forte e intenso) ou na escala de Levine de 1-6+ (perceptível, suave, moderado, intenso, muito intenso, extraordinariamente intenso).
 - O timbre pode ser musical (ruflar) como na insuficiência mitral, suave (aspirativo) como na insuficiência aórtica, áspero como na estenose mitral e rude como na estenose aórtica.
- O sopro pode irradiar para a fúrcula do pescoço devido o fluxo que segue para lá. Pode ir para axila (insuficiência mitral) irradiando para o dorso.
	-TIPOS DE SOPRO-
SISTÓLICOS 
-De ejeção (logo após a 1ª bulha), causado por estenose de valvas aórtica ou pulmonar;
- Ou de regurgitação (do ventrículo para o átrio ou de um ventrículo para o outro), audível desde o início da sístole junto com a 1ª bulha, recobrindo-a.
DIASTÓLICOS
- São classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou pré-sistólicos.
- De enchimento ventricular, é quando ocorre um enchimento rápido dos ventrículos por estenose mitral e tricúspide.
- De regurgitação, na insuficiência aórtica e pulmonar não ocorre o fechamento total e o sangue reflui causando sopro. Ocorre logo depois da 2ª bulha, são de alta frequência, tom agudo com caráter aspirativo.
CONTÍNUOS
- São ouvidos durante sístole e diástole, sem interrupção, mascarando a 1ª e 2ª bulha. É mais intensa e rude, pode não respeitar as bulhas e ser chamado de sopro em locomotiva ou em maquinaria, característicos do PCA, fistulas e no rumor venoso.
INOCENTES
- São típicos, de conclusão diagnóstica onde não traduz uma alteração estrutural do coração, ou seja, é sistólico de baixa intensidade, suave e sem variação. Audível na área pulmonar e mesocárdica, não tem alteração de bulha e frêmito, e não tem evidencia de dilatação e hipertrofia. 
-Mais frequente em crianças, vale investigar febre e anemia, responsáveis por este sopro.
EXAME VASCULAR PERIFÉRICO
ARTÉRIAS
- INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: Avalia a temperatura e umidade da pele, presença de tortuosidades nos vasos, não raro em arterioscleróticos. Pulsação visível, principalmente em grandes artérias, sendo comum no hipertireoidismo, insuficiência aórtica e em pacientes magros.
- A palpação dos pulsos arteriais deve ser feita em todos os pacientes, comparando com o pulso homólogo. São eles: Temporal superficial, subclávia, carótida, axilar, braquial, radial, cubital, femoral, poplítea, tibial posterior e pedioso.
Neles devemos observar o estado da parede, se liso ou elástico; a amplitude, se palpáveis, diminuídos, fracos ou ausentes. No radial, em específico, o ritmo que normalmente é regular, se não for pode ser devido a uma fibrilação atrial; a frequência contada em 1 minuto, amplitude e celeridade que corresponde à rapidez com que o pulso atinge a expansão e se retrai, a tensão que seria a pressão necessária para suprimir as pulsações (duro na hipertensão e mole na hipotensão, choque e insuficiência cardíaca), e desigualdade de pulso caso não corresponda ao homólogo.
- AUSCULTA: Deve ser feita cuidadosamente para analisar se existe presença de sopro, por exemplo, carotídeo que decorre de uma irradiação dos sopros cardioaórticos ou de um sopro de aorta abdominal. Além disso, as artérias dos MMII devem ser avaliadas para detecção de sopro que significaobstrução do vaso.
→ Como fazer estudo da Pressão Arterial?
- Existe o método palpatório, feito no pulso radial para analisar a base da pressão sistólica. O manguito é insuflado até um valor maior que o da pressão sistólica esperada do paciente, desinsufla até reaparecer as batidas do pulso radial.
- Existe o método auscultatório, onde o estetoscópio fica sobre a braqueal (umeral) ou a poplítea, insuflando o manguito até um valor acima do esperado para a pressão sistólica seguido de desinsuflação até retorno do batimento e marcando então a pressão sistólica. Quando o ruído diminuir e então desaparecer, tem marcado a pressão diastólica.
 - Pressão sistólica é a provocada pelo sangue, que, saindo do ventrículo esquerdo, atinge a aorta e se propaga pelas artérias. Depende do débito cardíaco (DC).
- Pressão diastólica é a exercida pelo sangue sobre a parede da artéria na fase de repouso diastólico. Depende da resistência periférica, elasticidade arterial e competência valvar aórtica.
- Pressão de pulso é a pressão diferencial, a diferença entre a sistólica e a diastólica. Normalmente entre 30-40 mmHg, diminuída é pressão convergente (hipotireoidismo, estenose aórtica e mitral), se aumentada é pressão divergente (arteriosclerose, PCA).
**** PROVAS FUNCIONAIS DAS ARTÉRIAS****
MANOBRA DE ISQUEMIA PLANTAR – coloca o paciente em decúbito dorsal, eleva as pernas então estiradas à 45º e em seguida pede para flexionar o pé por 1 minuto. Com a perna elevada observa a cor da planta dos pés, normalmente deve estar corada, se pálida deve ser por oclusão arterial cujo grau pode variar a depender da isquemia.
RUBOR DE DECLIVE/ MANOBRA DE ENCHIMENTO VENOSO – após a realização das manobras anteriores, pede ao paciente que sente rapidamente e coloque os pés em posição pendente. Observa então a mudança de coloração dos pés na isquemia ficando vermelha ou rubro-cianótica em tempo maior que 10 seg.
PROVA DE ALLEN - palpa e comprime o pulso radial e cubital na altura do punho, pedindo que o paciente abra e feche a mão rapidamente e em movimentos repetitivos até que ela fique pálida. Em seguida o paciente abre a mão em hiperextensão forçada dos dedos e a descompressão ocorre em tempos distintos. Normalmente a cor retorna, no caso de lesão das artérias com a descompressão não haverá mudança na palidez da mão.
PROVA DE ROTAÇÃO DO PESCOÇO – o paciente em pé com a cabeça em extensão fará movimentos de rotação do pescoço. O médico palpa ambas as artérias radiais. Na síndrome do desfiladeiro cervical, um dos pulsos estará diminuído ou abolido, isso devido à compressão do plexo arterial por uma costela cervical.
VEIAS
- INSPEÇÃO: Examina o paciente em pé, isso permite identificar assimetrias, bem como a presença de varizes e sua distribuição dos pés às coxas, circulação colateral na raiz da coxa, região pubiana, abdome e tórax. Ainda assim, consegue observar extensão de manchas, eczemas, eritemas, cianoses, púrpuras, petéquias e as teleangiectasias.
- PALPAÇÃO E PERCUSSÃO: Avalia a alteração de temperatura, umidade e sensibilidade da pele. Identifica a característica da parede venosa, presença de turgência venosa, principalmente nas jugulares (estase venosa decorrente de insuficiência ventricular direita), veias cava e tributária, ascite, tumores abdominais. A presença de refluxo hepatojugular, quando pressiona o fígado de baixo para cima e as jugulares ficam turgidas e volumosas cessando com o fim da compressão. As varizes, consideradas dilatações patológicas por alteração da túnica média das veias (deve ser observada com paciente em posição ortostática).
- Deve-se palpar e percutir os trajetos venosos para avaliar a tensão e o sentido das veias comunicantes insuficientes;
- A presença de trombo recente no interior das varizes provoca intensa dor à palpação;
- Identificar as veias perfurantes insuficientes é de grande importância, isso se faz com a polpa do indicador e polegar nas regiões da face medial da coxa proximal e distal, e nas faces lateral e posterior da perna, comprime-se e então consegue delimitar uma depressão de bordas nítidas que é por onde passa a perfurante.
- AUSCULTA: é importante nos casos de fístula arteriovenosa, sendo o sopro contínuo um achado sempre presente. Na anemia pode aparecer um sopro jugular conhecido como ‘ruído em piora’ que desaparece com a compressão e se deve ao aumento da velocidade do fluxo venoso ao coração.
**** PROVAS FUNCIONAIS DAS VEIAS ****
PROVA DOS QUATRO LAÇOS – com o paciente em pé são colocados 4 garrotes, ao nível do tornozelo, abaixo e acima do joelho, e no terço superior da coxa. Em seguida deita o paciente e coloca os MMII à 45º. O esvaziamento espontâneo das veias superficiais mostra que não há impedimento de fluxo. O doente é colocado em pé novamente, e verificamos se entre os garrotes aparecem veia varicosa apontando existência de comunicantes insuficientes. Soltam-se os garrotes um a um, observando se novas veias aparecem ou se as já existentes aumentam em tamanho, permitindo uma melhor localização anatômica das incompetências valvulares venosas.
MANOBRA DE BRODIE-TRENDELENBURG – Avalia a insuficiência da safena interna e das veias perfurantes. O paciente fica em decúbito dorsal, eleva-se o membro comprometido a 90º, esvazia as varizes no sentido caudocranial, aplica um torniquete na raiz da coxa logo abaixo da crossa da safena com pressão suficiente e coloca o paciente em pé. Se ocorrer um enchimento rápido das varizes com fluxo caudocranial evidencia a presença de perfurantes insuficientes. Se ao retirar o torniquete há enchimento das varizes no sentido craniocaudal caracteriza insuficiência da safena interna, se pós-retirada é somente enchimento caudocranial é caso somente de perfurantes insuficientes.
MANOBRA DE TORNIQUETES DUPLOS – Observa a localização das perfurantes. Coloca o paciente em decúbito dorsal, eleva o membro comprometido e esvazia as varizes com manobra de compressão. Aplica os torniquetes na região superior, médio e inferior da coxa e na região superior e médio da perna, depois coloca o paciente em pé. Se ocorrer o enchimento das varizes em qualquer segmento delimitado pelo torniquete corresponde à insuficiência da perfurante neste segmento.
MANOBRA DE PERTHES - Demonstra a perviedade do sistema venoso profundo. Coloca o paciente em pé com torniquete no terço médio da coxa, pede que ele caminhe e observa-se o comportamento das varizes abaixo do torniquete. Se elas esvaziam com a deambulação estão pérvias até o nível do torniquete, se não esvaziam e estão turgidas com a deambulação, o sistema venoso profundo está ocluído e ele sentirá dor ao continuar andando.
MANOBRA DE HOMANS – Consiste na dorsiflexão forçada do pé de um paciente com suspeita de trombose venosa profunda. Se provoca dor, é positiva, indicando possibilidade de trombose.
MANOBRA DE OLOW – Consiste na compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo. Se provocar dor, é positiva levando a suspeita de trombose venosa das veias da perna. Uma variante é comprimir a musculatura com a mão em garra.
MANOBRA DE DENECKE-PAYR – Ocorre comprimindo com o polegar a planta do pé contra o plano ósseo. Se a compressão causa dor intensa, é positiva e indica trombose venosa profunda das veias do pé.
¹ Se houver frêmito é porque existe sopro, no entanto a presença de sopro não obriga a identificação com frêmito. 
² A localização do ictus cordis varia de acordo com o individuo, se normolíneo, brevilíneo ou longilíneo.