Método START no Atendimento Pré-Hospitalar

Prévia do material em texto

Melo CL, Machado BCA, Alexandre ZL. Características e limitações do método START no... 
Português/Inglês 
Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(supl. 1):2413-21, jul., 2014 2413 
ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.5927-50900-1-SM.0807supl201429 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS E LIMITAÇÕES DO MÉTODO START NO ATENDIMENTO PRÉ-
HOSPITALAR: REVISÃO INTEGRATIVA 
CHARACTERISTICS AND LIMITATIONS OF THE START METHOD ON THE PREHOSPITAL 
CARE: INTEGRATIVE REVIEW 
CARACTERISTICAS Y LIMITACIONES DEL MÉTODO START EN LA ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA: 
REVISIÓN INTEGRADORA 
Clayton Lima Melo1, Bruno César Amorim Machado2, Zélia Lopes Alexandre3 
RESUMO 
Objetivo: analisar a produção científica sobre o método de triagem Simple Triage and Rapid Treatment 
(START), em acidentes com múltiplas vítimas e suas limitações. Método: revisão integrativa com vistas a 
responder a questão << Quais as características e limitações do método START no atendimento pré-
hospitalar? >>, com busca de publicações entre 2002 e 2012 nas bases de dados IBECS, Medline, no portal 
Google Acadêmico e na biblioteca virtual SciELO. Resultados: seis artigos selecionados publicados a partir de 
2004, no idioma inglês, escritos por médicos, 50% apresentaram nível de evidência 3. Evidenciou-se que o 
START baseia-se na capacidade do paciente andar, permeabilidade das vias aéreas, taxa de respiração, 
presença de pulso e seguir comandos simples. O método não considera mecanismos de lesão específica e tem 
pontos de avaliação limitados. É desenvolvido para adultos e apresenta significativa taxa de triagem indevida 
em grandes incidentes, por falta de treinamento. Conclusão: o START não apresenta especificidade e 
sensibilidade adequadas quando utilizado para triagem de crianças ou pacientes com menor ou moderado 
risco. Descritores: Triagem; Incidentes com Feridos em Massa; Serviços Médicos de Emergência. 
ABSTRACT 
Objective: to analyze the scientific production on the triage method Simple Triage and Rapid Treatment 
(START), in accidents with multiple victims and their limitations. Method: integrative review aiming at 
answering the question << What are the characteristics and limitations of the START method in 
prehospital care? >>, by searching for publications between 2002 and 2012 based on the database IBECS, 
Medline, Google Scholar and the virtual library SciELO. Results: six selected articles published since 2004, in 
English, written by physicians, 50% had level 3 evidence. It was evident that the START is based on the 
patient's ability to walk, the airway permeability, breathing rate, the presence of pulse and ability to follow 
simple commands. The method does not consider mechanisms specific of injury and has limited points of 
evaluation. It is designed for adults and presents significant rate of improper triage in major incidents, for 
lack of training. Conclusion: the START does not have adequate sensitivity and specificity when used for 
screening children or patients with minor or moderate risk. Descriptors: Triage; Mass Casualty Incidents; 
Emergency Medical Services. 
RESUMEN 
Objetivo: analizar la producción científica sobre el método de selección Simple Triage and Rapid Treatment 
(START), en accidentes con múltiples víctimas y sus limitaciones. Método: revisión integradora con el objetivo 
de responder a la pregunta << ¿Cuáles son las características y limitaciones del método START en la 
atención pre-hospitalaria? >>, con búsqueda de publicaciones entre 2002 y 2012 en las bases de datos IBECS, 
Medline, en el portal Google Académico y en la biblioteca virtual SciELO. Resultados: seis artículos 
seleccionados publicados a partir de 2004, en el idioma inglés, escritos por médicos, 50% presentaron nivel de 
evidencia 3. Se evidenció que el START se basa en la capacidad del paciente andar, permeabilidad de las vías 
aéreas, tasa de respiración, presencia de pulso y seguir comandos simples. El método no considera 
mecanismos de lesión específica y tiene puntos de evaluación limitados. Es desarrollado para adultos y 
presenta significativa tasa de selección indebida en grandes incidentes, por falta de entrenamiento. 
Conclusión: el START no presenta especificidad y sensibilidad adecuadas cuando utilizado para selección de 
niños o pacientes con menor o moderado riesgo. Descriptores: Selección; Incidentes con Heridos en Masa; 
Servicios Médicos de Emergencia. 
1Enfermeiro, Professor, Doutorando e Mestre em Enfermagem pela UFMG, PUC Minas e Centro Universitário UNA. Belo Horizonte (MG), 
Brasil. E-mail: claytonmelobh@yahoo.com.br; 2Enfermeiro, Especialista em Enfermagem em Urgência, Emergência e Atendimento Pré-
Hospitalar. Oficial do Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais. Belo Horizonte (MG), Brasil. E-mail: brunochedidsports@yahoo.com.br; 
3Enfermeira, Especialista em Enfermagem em Urgência, Emergência e Atendimento Pré-Hospitalar, Hospital Municipal José Lucas Filho. 
Contagem (MG). E-mail: zelllya@hotmail.com 
 
 
 
ARTIGO REVISÃO INTEGRATIVA 
Melo CL, Machado BCA, Alexandre ZL. Características e limitações do método START no... 
Português/Inglês 
Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(supl. 1):2413-21, jul., 2014 2414 
ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.5927-50900-1-SM.0807supl201429 
 
A situação emergencial de atendimento de 
múltiplas vítimas é aquele evento súbito, que 
produz um número de vítimas que leva a um 
desequilíbrio entre os recursos disponíveis e 
os necessários, onde se pretende manter um 
padrão de atendimento adequado com os 
recursos locais.1 Principalmente nas 
ocorrências de múltiplas vítimas, classificadas 
como desastres, é preciso estabelecer um 
sistema de, no mínimo, quatro ordens de 
contato: primeira, a comunidade; 
segunda, pré-hospitalar; 
terceira,infraestrutura; quarta, ordem; o 
nível regional, pelo contato com as 
autoridades a fim de minimizar os danos em 
escala interestadual. Adotando esta 
abordagem é possível assegurar que as 
atividades de resposta ocorrerão de 
forma abrangente, com minimização da 
carga de atendimento ao paciente em 
cada despacho posterior, e redução da 
necessidade global de forma eficaz, justa 
e equitativa.2 O enfermeiro, dependendo da 
composição do serviço de emergência, assume 
conjuntamente com a equipe, a 
responsabilidade pelos cuidados prestados às 
vítimas, atuando em ambientes diversos, com 
espaços físicos restritos e com limites de 
tempo.3 
As equipes que trabalham no atendimento 
pré-hospitalar deparam-se com diversas 
situações, dentre elas 
catástrofes:“acontecimento súbito de 
consequências trágicas e calamitosas, é um 
grande desastre ou desgraça” e Acidentes com 
Múltiplas Vítimas: “eventos súbitos que 
produzem um número de vítimas que levam a 
um desequilíbrio entre os recursos médicos 
disponíveis e as necessidades. 3 
Na fase pré-hospitalar, o método para 
triagem mais utilizado no Brasil e no mundo é 
o método Simple Triage and Rapid Treatment 
(START), traduzido como Simples Triagem e 
Rápido Tratamento, utilizado no Brasil desde 
1999. A triagem é o termo dado ao 
reconhecimento da situação e seleção das 
vítimas por prioridades na cena da 
emergência.4Este algoritmo, foco desta 
revisão, foi criado em 1983 pelos 
pesquisadores do Hospital Hoag, em conjunto 
com o Corpo de Bombeiros da “Newport 
Beach”, Califórnia, nos Estados Unidos da 
América (EUA).5Mas, a verdadeira origem 
desse método é francesa, datada 
provavelmente de 1792 e vinculada ao Barão 
Dominique Jean Larrey, cirurgião-chefe da 
Guarda Imperial de Napoleão.6 
O método START é oficialmente adotado no 
Brasil no Manual de Regulação Médica das 
Urgências1, do qual consta a ordem de 
prioridadede atendimento segundo este 
algoritmo e que corrobora com o Colégio 
Americano de Cirurgiões7, que preconiza que 
os pacientes com maior prioridade de 
atendimento são aqueles mais graves, quando 
o sinistro excede os recursos e aqueles com 
maior chance de sobrevida, quando não 
excede os recursos disponíveis. 
PRIORIDADE 1 (VERMELHA): vítimas que 
necessitam de algum tratamento médico 
antes de um transporte rápido ao hospital, ou 
que precisam ir rapidamente ao hospital para 
cirurgia. 
PRIORIDADE 2 (AMARELA): vítimas que 
necessitam de algum tipo de tratamento no 
local enquanto aguardam transporte ao 
hospital, não apresentam risco de vida 
imediato. 
PRIORIDADE 3 (VERDE): vítimas que não 
necessitam de tratamento médico ou 
transporte imediato, possuem lesões sem 
risco de vida. 
PRIORIDADE 4 (PRETA): vítimas em óbito 
ou que não tenham chance de sobreviver.1:103 
Internacionalmente, existem outros 
algoritmos para triagem no atendimento de 
múltiplas vítimas no pré-hospitalar. São eles: 
Health Emergency Operations Center 
(STARTHEOC); Severe Acute Respiratory 
Syndrome (SARS); Secondary Assessment of 
Victim Endpoint (SAVE); Sort, Assess, 
Lifesaving interventions, Treatment and/or 
transport (SALT); Move, Assess, Sort, Send 
(MASS); Sacco Treatment Method (STM); 
Circulação, Respiração, Abdome, Motilidade e 
Psiquismo (CRAMP) e Simple Triage and Rapid 
Treatment for Children (JUMPSTART). Pela 
análise destes outros métodos, os trabalhos 
selecionados vão estabelecer, além das 
características básicas do protocolo START, 
algumas limitações e, ainda defender a 
importância da padronização de sistemas de 
triagem primária adotados, uma vez que os 
acidentes com múltiplas vítimas não 
obedecem às fronteiras políticas.5 
 
Há pouco mais de um ano, no município de 
Bandeira do Sul, Minas Gerais, Brasil, uma 
serpentina metalizada foi jogada, de cima de 
um trio elétrico, em um cabo de energia 
durante uma festa de pré-carnaval, no dia 27 
de fevereiro de 2011. O cabo teria se partido 
e caído no chão, atingindo também o trio-
elétrico e vitimando 16 pessoas.8 Nesse 
incidente, classificado como de múltiplas 
vítimas, o protocolo START foi provavelmente 
adotado e há dúvidas quanto a sua 
INTRODUÇÃO 
Melo CL, Machado BCA, Alexandre ZL. Características e limitações do método START no... 
Português/Inglês 
Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(supl. 1):2413-21, jul., 2014 2415 
ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.5927-50900-1-SM.0807supl201429 
aplicabilidade, uma vez que ele deve ser 
utilizado para a classificação específica de 
vítimas de trauma, e no acidente em questão 
tratam-se de vítimas de acidente elétrico. 
Além desse episódio ocorrido no município 
mineiro em 2011, há escassa familiaridade das 
equipes de atendimento pré-hospitalar da 
RMBH com o método de triagem de múltiplas 
vítimas. Por ser um tema com pouca 
exploração científica e buscando levantar 
informações relevantes sobre o método 
START, os autores investigaram o seguinte 
problema: quais as características e 
limitações do método start no atendimento 
pré-hospitalar? 
Considerando os próximos eventos de 
grande concentração de público no país, como 
a Copa de 2014 e as Olimpíadas Rio 2016, faz-
se necessário proporcionar uma maior 
familiaridade com os métodos de triagem de 
múltiplas vítimas, principalmente o algoritmo 
START, em função da previsão de recebimento 
de grande contingente populacional em 
estádios, aeroportos e demais ambientes de 
recepção de público. Além disso, é necessário 
conhecer as limitações do método em 
situações específicas descritas na literatura, a 
fim de possibilitar ações preventivas e 
pactuações de algoritmos complementares 
como forma alternativa de atendimento em 
incidentes com múltiplas vítimas envolvendo 
instituições de mais de um estado. Então, 
buscou-se a realização dessa revisão 
integrativa a fim de contribuir com a 
ampliação dos acervos científicos sobre o 
tema e sintetizar as especificidades desse 
método. 
 
● Analisar a produção científica sobre o 
método de triagem Simple Triage and Rapid 
Treatment (START) em acidentes com 
múltiplas vítimas e suas limitações. 
 
Neste estudo utilizou-se como estratégia 
metodológica, a revisão integrativa da 
literatura, que apresenta forte influência na 
prática baseada em evidências, buscando 
desvendar a questão em estudo: 
caracterização do método de triagem de 
pacientes START e suas limitações durantes os 
atendimentos de acidentes com múltiplas 
vítimas, na fase pré-hospitalar.9-10 
A revisão integrativa combina a pesquisa 
com a experiência clínica/operacional e as 
preferências dos profissionais para justificar 
uma decisão sobre um problema específico, 
propiciando um saber fundamentado e 
uniforme, com enriquecimento da prática 
profissional.9,11Para tal, utilizou-se as etapas 
descritas abaixo.12 
Identificação do problema: é a fase inicial 
deste empreendimento de pesquisa. É uma 
identificação clara do problema e do propósito 
de revisão associada. Subsequentemente, o 
método e as variáveis de interesse são 
determinados. Nesse estudo busca-se 
responder a questão << Quais as 
características e limitações do método 
START no atendimento pré-hospitalar? >> 
Pesquisa bibliográfica: fase essencial para 
construir uma revisão de qualidade, pois 
consiste na busca de literatura pertinente ao 
problema especificado, em banco de dados, a 
fim de mostrar um escopo de trabalhos que 
serão avaliados criticamente. 
 Avaliação dos dados: uma vez que a 
literatura pertinente tenha sido coletada, os 
dados comuns são extraídos dos estudos 
primários para análise subsequente. 
Análise dos Dados: a análise dos dados 
requer que o pesquisador ordene, categorize, 
e resuma dados de estudos primários 
individuais em uma conclusão unificada sobre 
o problema de pesquisa. 
Apresentação dos resultados: os 
resultados da pesquisa podem ser 
apresentados como: um resumo, uma análise 
ou uma síntese. 
O total de dados primários constou de 354 
artigos na base de dados Medline, 803 no 
IBECS, 782 na biblioteca virtual Scielo e 399 
no portal Google Acadêmico. Apenas uma 
amostra de 6 artigos responderam de forma 
mais próxima a variável de interesse, sendo 
esses, obtidos na base de dados Medline e no 
site Google Acadêmico, e apenas em língua 
inglesa, conforme figura 1. 
 
Base de Dados/Portal/Biblioteca virtual População % Amostra % 
Google Acadêmico 399 17 1 17 
Medline 354 15 5 83 
Scielo 782 34 0 0 
IBECS 803 34 0 0 
TOTAL 2338 100 6 100 
Figura 1. Distribuição da população e amostra da pesquisa, segundo base de 
dados, Belo Horizonte – MG, 2012. 
OBJETIVO 
MÉTODO 
Melo CL, Machado BCA, Alexandre ZL. Características e limitações do método START no... 
Português/Inglês 
Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(supl. 1):2413-21, jul., 2014 2416 
ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.5927-50900-1-SM.0807supl201429 
 
Ao longo da investigação foram avaliados 
2.338 artigos. Os mesmo foram incluídos na 
população, segundo o seguinte critério: 
artigos publicados em Inglês, Espanhol e 
Português, com os textos completos 
disponíveis na base de dados da Literatura 
Internacional em Ciências da Saúde (Medline), 
Índice Bibliográfico Espanhol em Ciências da 
Saúde (IBECS) e Scientific Eletronic Library 
Online (Scielo) e o site de busca Google 
Scholar (Google Acadêmico), no período 
compreendido entre 2002 a 2012,utilizando 
as terminologias em saúde: incidentes com 
feridos em massa, serviços médicos de 
emergência e triagem, conforme consulta nos 
Descritores em Ciência da Saúde 
(DeCS/BIREME). 
A coleta de dados foi realizada através de 
um instrumento de pesquisa conforme 
proposto pelo autor13, com o objetivo de 
facilitar a análise dos estudos, contendo dados 
relacionados ao pesquisador, ao artigo e ao 
objetivo do estudo. A busca foi realizada, na 
íntegra, pelo acesso livre online, utilizando 
como eixo norteador a questão: Quais as 
características e limitações do método start 
no atendimento pré-hospitalar? 
Para síntese e posterior discussão dos 
artigos, foi elaborado um quadro sinóptico 
contendo dados relacionados ao autor, ano, 
periódico de publicação e conclusões a 
respeito do método START. A apresentação e 
discussão dos resultados foram realizadas de 
forma descritiva, a partir de três categorias 
(estudos pediátricos, estudos de conceituação 
e estudos relacionados à preparação de 
socorristas), possibilitando ao leitor a 
avaliação da aplicabilidade das evidências 
obtidas na busca bibliográfica acerca das 
melhores indicações do método de triagem 
START no atendimento pré-hospitalar. 
 
Nesta revisão integrativa foram analisados 
6(seis) artigos que atenderam aos critérios de 
inclusão da pesquisa.Todos os artigos do 
conjunto amostral foram publicados a partir 
do ano 2004, sendo a primeira, considerada 
com ano de publicação em 2004 e as demais, 
uma a cada ano, a partir de 2006 até 2010. 
Todos os estudos avaliados foram escritos 
por médicos e, em sua maioria absoluta 
(83,3%) realizados nos Estados Unidos da 
América (EUA) em função de grandes 
desastres como o terremoto de Northridge de 
1989 e 1992 e ataques em 1995, em Oklahoma 
City, e 2001, em New York (World Trade 
Center).5 Um único estudo foi realizado na 
cidade Manchester/Reino Unido. 
Para análise da qualidade dos periódicos de 
publicação do grupo amostral, utilizamos o 
nível de evidência científica descrito pelo 
autor: 12:104 
Nível 1: evidências resultantes da meta-
análise de múltiplos estudos clínicos 
controlados e randomizados; 
Nível 2: evidências obtidas em estudos 
individuais com delineamento experimental; 
Nível 3: evidências de estudos quase-
experimentais; 
Nível 4: evidências de estudos descritivos 
(não-experimentais) ou com abordagem 
qualitativa; 
Nível 5: evidências provenientes de relatos 
de caso ou de experiência; 
Nível 6: evidências baseadas em opiniões 
de especialistas. 
Observamos que os trabalhos encontrados 
estão classificados como estudos de média 
validade, dentre os extratos da produção 
intelectual, 17% são classificados com nível de 
evidência 6, 33% foram revisões de literatura 
e 50% artigos originais com nível de evidência 
3. 
Nas figuras 2, 3 e 4 a seguir, apresentamos 
a síntese dos seis artigos científicos do grupo 
amostral desta pesquisa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
Melo CL, Machado BCA, Alexandre ZL. Características e limitações do método START no... 
Português/Inglês 
Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(supl. 1):2413-21, jul., 2014 2417 
ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.5927-50900-1-SM.0807supl201429 
 
Artigo, autores e ano de publicação e 
periódico. 
Características e limitações do método START no atendimento pré-hospitalar 
Título: Triagem pré-hospitalar em 
acidentes com múltiplas vítimas, 
PLUS: uma estratégia para abordar 
mecanismos de lesões incomuns. 
Autores: Daniel J. Neal; Joseph A. 
Barbera; John R. Harrald 
Ano: 2010 
Periódico: Pre Hospital and Disaster 
Medicine 
O protocolo START foi concebido em torno de três avaliações: (1) respirações, 
(2) pulso, e (3) estado mental, e baseia-se na reação fisiológica de como o corpo 
humano reage ao trauma contuso. Os pacientes são classificados em quatro 
categorias: (1) Vermelho (2); Amarelo; (3) Verde; (4) e preto. Limitações: não 
considerar mecanismos de lesão específica, ter pontos de avaliação limitados, 
não refinar verdadeiramente a prioridade entre os pacientes com "Menor" ou 
"Moderado" risco. 
Título: O método START: funciona? 
Autores: Mark E. Gebhart; Robert 
Pence 
Ano: 2007 
Periódico: Disaster Management and 
Response 
Avaliou se o sistema START é um real preditor de vítimas potencialmente 
sobreviventes, através da atribuição de scores de 0-3 para o somatório dos três 
parâmetros avaliados no método START (FR, Pulso e Consciência), simbolizando 
a nota 0 parâmetro ruim e 1 parâmetro bom em cada um dos 3 sinais avaliados. 
Entre os sobreviventes (96% dos pacientes avaliados), 92,68% realmente tinham 
FR<30, 96,06% tinham pulso detectável e 78,31% tinham Escala de como de 
Glasgowde 15. Indica que há uma tendência de receber maior escore aqueles 
com maior chance de sobrevivência, quando o START é aplicado aos pacientes 
de trauma, o que justifica a utilização do algoritmo na triagem primária. 
Título: Acidentes com múltiplas 
vítimas: tempo para uma evidência 
Autores:Jennifer Lee Jenkins; 
Melissa L. McCarthy; Lauren M. 
Sauer; Gary B. Green; Stephanie 
Stuart; Tamara L.Thomas; Edbert B. 
Hsu 
Ano: 2008 
Periódico: Pre hospital and Disaster 
Medicine 
O START é um método de triagem primário que prioriza pacientes na área de 
evacuação e transporte para definição de assistência médica operacional. Ele 
atribui tratamento prioritário com base na capacidade do paciente para andar, 
avaliação da permeabilidade das vias aéreas, taxa de respiração, presença de 
pulso radial ou recarga capilar em mais ou menos tempo do que dois segundos, e 
capacidade para seguir comandos simples. 
Reconhecendo que os parâmetros fisiológicos normais das crianças diferem dos 
adultos desenvolveu-se uma versão pediátrica do START, conhecido como 
JumpStart, em que apenas é ofertado cinco respirações de resgate em uma 
tentativa de estimular a respiração espontânea nas crianças de 1-8 anos. 
Figura 2. Apresentação da síntese de artigos de caracterização do método START na amostra, período de 2002 a 2012. 
Belo Horizonte-MG, 2012. 
 
Artigo, autores e ano de 
publicação e periódico. 
Características e limitações do método START no atendimento pré-hospitalar 
Título: Eficácia de uma 
simples ferramenta de 
treinamento de triagem 
pela internet 
Autores: Amado Alejandro 
Baez; Matthew D. 
Sztajnkrycer; Pablo 
Smester; Ediza Giraldez 
Ano: 2005 
Periódico: 
Prehospital Emergency 
Care 
No estudo utilizaram o método para avaliar o conhecimento e as potencialidades de uma 
ferramenta via internet para treinar prestadores de serviços de pré-hospitalar. Cinco 
(9,1%) dos 55 participantes responderam corretamente quatro ou mais cenários 
propostos como cenas reais de atendimento, quando arguidos em um pré-teste de 
intervenção, em comparação com 53 (96,4%) de 55 no pós-teste o risco [p <0,001, e IC 
95%]. E resultados semelhantes foram obtidos quando se avaliou a precisão na triagem de 
todos os cinco cenários, com zero em 55 no pré-teste, para 49 em 55 no pós-teste (p 
<0,001). Nenhuma diferença estatística foi encontrada em sub-análise comparando o grupo 
imediato de escores de intervenção dos 38 indivíduos que participaram durante apenas um 
mês de acompanhamento em relação aos 17 participantes que participaram de todo ciclo 
de treinamentos, o que pode atestar a rápida assimilação da ferramenta START. Os 
autores justificam a necessidade de treinamento no relato de vários estudos que têm 
demonstrado uma significativa taxa de triagem indevida em grandes incidentes e os 
perversos efeitos de triagem inadequada na evolução dos doentes. 
Figura 3. Apresentação da síntese do artigo sobre capacitaçãoquanto ao método START, período de 2002 a 2012. Belo 
Horizonte - MG, 2012. 
 
Artigo, autores e ano de 
publicação e periódico. 
Características e limitações do método START no atendimento pré-hospitalar 
Título: Múltiplas vítimas 
pediátricas, triagem e 
planejamento para no pré-
hospitalar. 
 
Autores: Kristin Lyle; Tonya 
Thompson; 
James Graham 
Ano: 2009 
Periódico: 
Pediatric Mass Casualty 
A triagem primária deve ser realizada muito rapidamente, exigindo cerca de 30 segundos 
por paciente, e deve ser baseada unicamente na fisiologia do paciente. Ressaltam as 
diferenças anatômicas e fisiológicas em crianças, o que impõe uma necessidade de uma 
viável ferramenta para vítimas pediátricas. E não há, até o momento, nenhuma 
ferramenta para atendimento pré-hospitalar a múltiplas vítimas especificamente 
desenvolvido para crianças com menos de 1 ano, apenas o JumpStart para crianças de 1-8 
anos e sem dados de resultados científicos concretos, o que torna muito difícil endossar 
uma única ferramenta. Em julho de 2008, um painel de peritos emitiu uma proposta 
intitulada SALT (Classificar, Avaliar, Salvar Vidas, Transportes e Tratamento), que permite 
uma categoria cinza a mais que aquelas do START e que é aplicada para qualquer faixa 
etária. Pacientes na categoria cinzento têm lesões graves ou sinais de morte iminente, 
mas não são os moribundos no momento da triagem primária, segundo o START. 
Título: Comparação de 
ferramentas de triagem 
primaria para incidentes 
pediátricos em massa 
Autores: LA Wallis e S 
Carley 
Ano: 2006 
Periódico: 
Emerg Med J. 
O estudo testou a sensibilidade e especificidade de quatro ferramentas de priorização de 
atendimento pré-hospitalar, a PediatricTriage Tape (PTT), oCareflight, o START e o 
JumpStart (voltados para avaliação infantil). Nenhuma das ferramentas mostrou uma alta 
sensibilidade e especificidade, inclusive o método START. De acordo com este estudo, os 
métodos Careflight ou PTT de triagem devem ser utilizados em incidentes pediátricos, 
preferencialmente, aos métodos Jumpstart ou START, uma vez que a pontuação Careflight 
teve o melhor desempenho em termos de sensibilidade e especificidade e o desempenho 
do PTT foi muito semelhante. 
Figura 4. Apresentação da síntese dos artigos sobre aplicação do método START com vítimas pediátricas, período de 
2002 a 2012. Belo Horizonte - MG, 2012. 
 
Melo CL, Machado BCA, Alexandre ZL. Características e limitações do método START no... 
Português/Inglês 
Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(supl. 1):2413-21, jul., 2014 2418 
ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.5927-50900-1-SM.0807supl201429 
A partir da análise dos artigos do grupo 
amostral, a distribuição dos mesmos, 
conforme as três categorias de análise foram: 
50% de estudos de conceituação, 33% de 
estudos pediátricos e 17% de estudos 
relacionados à preparação de socorristas. 
 Categoria1: Estudos de caracterização 
do método START 
Nos estudos selecionados, esta temática foi 
abordada a fim de possibilitar a 
caracterização do START e levantar suas 
deficiências a partir das definições dos 
autores e da comparação com outros métodos. 
No algoritmo abaixo é possível visualizar como 
as cores são atribuídas às vítimas: 14 
 
Figura 5. Algorítimo de avaliação START. Belo Horizonte - MG, 2012. 
 
Dentre os estudos analisados, um estudo14 
demonstra que entre os 96% sobreviventes, 
92,68% realmente tinham frequência 
respiratória (FR)<30, 96,06% tinham pulso e 
78,31% tinham Escala de Coma de Glasgow 
(ECG) = 15 e apenas 0,85% tinha ECG igual a 
15 no grupo de não-sobreviventes. Desta 
forma, este estudo indica que há uma 
tendência de receber maior escore aquelas 
vítimas com maior chance de sobrevivência. 
No entanto, quando o START é aplicado aos 
pacientes de trauma, enfatiza que a maioria 
avaliada neste estudo teve traumatismo 
contuso. 
Vítimas de um acidente com múltiplas 
vítimas podem estar sujeitos a apresentar 
traumas penetrantes e exposição a agentes 
químicos e/ou biológicos. O uso de armas de 
destruição em massa poderia complicar ainda 
mais as deficiências dos protocolos de 
triagem. Esses implicam na utilização de 
equipamento de proteção individual e fazem 
com que a avaliação e o tratamento sejam 
ainda mais difíceis. Não há realmente nenhum 
meio pelo qual se pode considerar o impacto 
das armas químicas e biológicas, a menos que 
um estudo retrospectivo seja conduzido. 15 
Corroborando com este autor14, outro 
estudo16 descreve que o protocolo START 
consiste numa triagem rápida e tem 
limitações significativas: não considera 
mecanismos de lesão específica, tem pontos 
de avaliação limitados e não refina 
verdadeiramente a prioridade entre os 
pacientes com "menor" ou "moderado" risco, 
situações onde o transporte dos mesmos pode 
ser adiado. Esses autores16 propõem o Sistema 
de Triagem de Vítima no Pré-Hospitalar 
denominado PLUS, para poder expandir os 
pontos fortes do método START, já existente e 
amplamente aceito. 
Pelo PLUS, a triagem inicial forneceria 
orientações aos socorristas para realizar 
posteriormente uma retriagem das vítimas 
consideradas de menor e moderada gravidade, 
a fim de identificar e considerar os sintomas 
sutis e os sinais de predição de lesão crítica 
específicos para os relevantes mecanismos, 
como lesões penetrantes, outras não 
convencionais, fumaça e inalação de produtos 
tóxicos.16 
Um fator que prejudica a avaliação da 
validade do START é a ausência de estudos 
realizados em um cenário real, uma vez que 
os estudos analisados foram elaborados com 
pacientes vítimas de trauma na porta de 
entrada de instituições hospitalares, podendo, 
portanto, não ser representativos das vítimas 
de um acidente com múltiplas vítimas. 
Observa-se que estudos focados na 
apresentação do paciente não traumático 
podem questionar a ampla utilização do 
método START. Isso contraria os achados dos 
autores15 que sugerem que a utilização do 
START é preditiva em identificar vítimas que 
possivelmente sobreviveriam em um MCI, 
VERMELHO 
VERMELHO 
VERMELHO 
VERMELHO 
OBITO 
AMARELO 
VERDE 
Melo CL, Machado BCA, Alexandre ZL. Características e limitações do método START no... 
Português/Inglês 
Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(supl. 1):2413-21, jul., 2014 2419 
ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.5927-50900-1-SM.0807supl201429 
através da avaliação rápida da respiração, a 
perfusão, e comunicação. Portanto, o START é 
um método adequado, mas não suficiente no 
direcionamento de recursos para atender os 
pacientes em um MCI. 
 Categoria 2: Estudos relacionados à 
preparação de socorristas 
Segundo autores17, a Sociedade Dominicana 
de Medicina Pré-Hospitalar revelou uma 
persistente falta de padronização de 
procedimentos entre os prestadores latino-
americanos dos serviços de emergência. Para 
eles, a literatura corrente demonstra a 
importância de uma triagem adequada 
durante um desastre, mostrando como uma 
triagem imprópria pode afetar negativamente 
os resultados e deixando clara a necessidade 
de treinamento. 
Um estudo17 avaliou a preparação dos 
atendentes de serviços de pré-hospitalar da 
Colômbia, Cuba, República Dominicana, Porto 
Rico, e Venezuela quanto à correta avaliação 
de cinco cenários de MCI com o método 
START, nos Estados Unidos, considerado como 
rápido de executar e fácil de ensinar. 
Apesar de ser um algoritmo de fácil 
compreensão em relação aos demais já 
propostos internacionalmente, o estudo17 não 
corroborou tal ideia.No levantamento feito 
pela internet, mesmo havendo uma média ± 
desvio padrão dos anos de experiência dos 
participantes de 5,9 ±3,6 anos, 54,5% 
autodeclarados com um nível mais avançado 
de treinamento, por exemplo, técnicos em 
emergência médica, enfermeiros ou médicos, 
e experiência em desastres reais relatada em 
36,4%, com 34,5% de relatos de conhecimento 
prévio sobre o sistema START,os achados 
foram: quatro ou mais cenários no pré-teste 
da intervenção foram respondidas 
corretamente por apenas cinco (9,1%) dos 55 
participantes, em comparação com 53 (96,4%) 
dos 55 participantes no pós-teste intervenção 
[p <0,001, em relação risco (RR) 10,60 (IC 95% 
4,59-24,49)]. Achados similares foram obtidos 
para aqueles com precisão na triagem de 
todos os cinco cenários, com zero de 55 (0%) 
encontrado no pré-teste comparados com 49 
de 55 (89,1%) no pós-teste (p <0,001). 
 Categoria 3: Estudos pediátricos 
Verifica-se uma grande preocupação com a 
avaliação de ferramentas voltadas para o 
atendimento pré-hospitalar de múltiplas 
vítimas pediátricas. Atentados como o de 
Oklahoma City, numa escola em 1995, e as 
inúmeras vítimas pediátricas do Furacão 
Katrina induziram essa reflexão.5 
Um grande desafio enfrentado pelas 
equipes de socorro é cuidar de crianças em 
um evento de vítimas em massa, uma vez que 
a fisiologia e a anatomia das crianças diferem 
dos adultos. As crianças são particularmente 
vulneráveis a um desastre e os protocolos 
desenvolvidos para adultos pode não funcionar 
bem. 18 
As crianças são fisiologicamente e 
psicologicamente menos aptos do que os 
adultos para sobreviver em um desastre, pois 
têm o corpo com maior relação superfície / 
massa, o que leva a uma predisposição à 
perda de calor e aumento da capacidade para 
contato com toxinas. Os bebês têm uma 
cabeça maior em relação ao corpo, quando 
comparadas aos adultos, o que oferece maior 
risco para lesão no crânio, tornando-se o 
Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE) mais 
prevalente nessa faixa etária. 18 
Dependendo do estágio de desenvolvimento 
da criança, pode haver comunicação limitada 
e habilidades de autoproteção. Quando 
deitado em decúbito dorsal, o queixo é 
dobrado e a cabeça é lançada para frente, 
tornando mais difícil manter o posicionamento 
adequado da via aérea. Tais características 
podem influenciar na escolha de um protocolo 
de triagem direcionado às crianças envolvidas 
em um MCI.18 
Um estudo18 mostra que não há até o 
momento nenhuma ferramenta para 
atendimento pré-hospitalar a múltiplas 
vítimas especificamente desenvolvido para 
crianças com menos de 1 (um) ano de idade, 
apenas o JumpStart, voltado para crianças de 
1 a 8 anos e sem dados de resultados 
científicos concretos, o que torna muito difícil 
endossar uma única ferramenta. 
Em um estudo pioneiro19 com 3.461 
crianças da África do Sul, comparou-se a 
sensibilidade e especificidade de quatro 
ferramentas de priorização de atendimento 
pré-hospitalar, a Pediatric Triage Tape (PTT), 
o Careflight, o START e o JumpStart, voltados 
para avaliação infantil. Tal estudo evidenciou 
que nenhuma das ferramentas mostrou 
eficácia adequada nos critérios avaliados. No 
trabalho dos autores18 reavaliou-se crianças 
internadas em uma unidade de emergência 
Sul-Africana através dos quatro algoritmos e 
comparação dos casos com as ferramentas 
Injury Severity Score (ISS), sua nova versão 
(NISS), e uma modificação dos critérios Garner 
(uma medida da necessidade de intervenção 
clínica urgente). O resultado mostrou que as 
pontuações JumpStart e START tiveram 
sensibilidades muito baixas, o que significava 
que eles não conseguiriam identificar os 
pacientes com ferimentos graves ou que os 
serviços teriam perdido a maioria de vítimas 
gravemente feridas nos modelos de grandes 
Melo CL, Machado BCA, Alexandre ZL. Características e limitações do método START no... 
Português/Inglês 
Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(supl. 1):2413-21, jul., 2014 2420 
ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.5927-50900-1-SM.0807supl201429 
incidentes. A conclusão dos autores é que 
devido ao baixo desempenho apresentado no 
estudo, o uso do START para triagem de 
crianças não é recomendado. 
 
Os estudos avaliados demonstram 
semelhança quanto às características e a 
definição do método START. Os autores 
apontam que, apesar de não ser 
fundamentado em evidências científicas, sua 
ampla utilização o qualifica na predição de 
gravidade entre os pacientes em acidentes 
com múltiplas vítimas, especialmente quando 
envolve mecanismo de lesão por trauma 
contuso em pacientes adultos. Entretanto, é 
indispensável que estudos bem delimitados e 
com alto grau de evidência, 
preferencialmente em cenários reais, sejam 
realizados a fim de consolidar o nível de 
excelência deste método. 
De acordo com os trabalhos analisados 
neste estudo, o algoritmo START, amplamente 
utilizado no Brasil, tem as seguintes 
limitações: 
a) Não considera mecanismos de lesão 
específica, tem pontos de avaliação limitados 
e não refina verdadeiramente a prioridade 
entre os pacientes com "menor" ou "moderado" 
risco, situações onde o transporte desses pode 
ser adiado. 
b) Não apresenta especificidade e 
sensibilidade adequadas quando utilizado para 
triagem de crianças, uma vez que não 
considera as variações fisiológicas, anatômicas 
e psicológicas presentes em pacientes 
pediátricos; mesmo no JumpStart, vítimas 
abaixo de um ano não são consideradas. 
c) Apesar de ser considerado de fácil 
assimilação e não haver diferenças 
significativas de aprendizado com 
treinamentos longos ou reduzidos é necessário 
ser exercitado, pois os índices de triagem 
errônea de cenários, mesmo entre 
profissionais experientes são altos. 
 
Esta revisão integrativa nos proporcionou 
analisar as características do método START, 
amplamente utilizado no Brasil como 
instrumento de triagem de pacientes em 
acidentes com múltiplas vítimas, e levantar as 
limitações do algoritmo. A partir da análise 
desses estudos, podemos perceber que é 
necessário estimular novos trabalhos sobre 
triagem em incidentes com múltiplas vítimas, 
e com foco em vítimas pediátricas e de 
avaliação quanto à capacitação dos 
prestadores. 
Dentre as publicações utilizadas para a 
construção deste artigo, nota-se que a grande 
maioria tem importante relevância científica. 
Entretanto quando se busca a compreensão 
dos resultados de uma revisão é necessário 
avaliar além dos resultados puramente 
técnicos. È indispensável avaliar os aspectos 
relacionados ao conhecimento, como a 
necessidade de comprometer o profissional 
com as mudanças organizacionais, sociais e 
culturais, para as mudanças do 
comportamento individual. Além disso, 
destaca-se a necessidade de desenvolver 
métodos que encorajem a tomada de decisão 
baseada em evidências cientificas, ajustando 
o contexto em que o profissional está 
inserido, o que interfere positivamente na 
qualidade da assistência. Os resultados 
encontrados podem subsidiar a construção de 
novos estudos voltados para os atendimentos 
pediátricos, conceituação e treinamentos 
sobre o método START, auxiliando os 
prestadores em sua prática rotineira. 
 
1. Ministério da Saúde, Secretaria de 
Atenção à Saúde. Regulação médica das 
urgências. Brasília [Internet]; 2006 [cited 2011 
Nov 28]. Available from: 
http://www.saude.gov.br/bvs 
2. Bostick NA, Subbarao I, Burkle Jr. FM, Hsu 
EB, Armstrong JH, James JJ. Disastertriage 
systems for large-scale catastrophic events. 
Disaster Med Public Health Preparedness. 
[Internet]. 2008 [cited 2011 Nov 28];2(suppl 
1):S35-S39. Available from: 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18769
264 
3. Salvador PTCO, Alves KYA, Dantas RAN, 
Dantas DV. The pre-hospital care to nursing 
after an accident with multiple victims: an 
integrative literature review. J Nurs UFPE on 
line [Internet]. 2010 [cited 2010 Sept 
25];4(esp):1195-203. Available from: 
http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/inde
x.php/revista/article/view/1090/pdf_96 DOI 
10.5205/01012007 
4. Teixeira WA, Olcerenko DR. A utilização 
do método START em acidentes com múltiplas 
vítimas. Trabalho publicado no 10º Congresso 
de Iniciação Científica, 4ª mostra de Pós-
Graduação e 1ª Mostra do Ensino Médio. 
[Internet]. 2011 [cited 2011 Mar 23]. Available 
from: 
http://www.unisa.br/pesquisa/arquivos/livro
_10_congresso.pdf#page 
5. Jenkins JL, McCarthy ML, Sauer LM, Green 
GB, Stuart S, Thomas TL, et al. Mass-casualty 
triage: Time for an evidence-based approach. 
Prehospital Disast Med [Internet]. 2008 [cited 
DISCUSSÃO 
CONCLUSÃO 
REFERÊNCIAS 
Melo CL, Machado BCA, Alexandre ZL. Características e limitações do método START no... 
Português/Inglês 
Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(supl. 1):2413-21, jul., 2014 2421 
ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.5927-50900-1-SM.0807supl201429 
2011 Nov 28];23(1):3–8. Available from: 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18491
654 
6. Robertson‐Steel I. Evolution of triage 
systems. Emerg Med J. [Internet] 2006 [cited 
2011 Nov 28]. 23(2): 154–5. Available from: 
http://www 
.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16439754 
7. National Association of Emergency 
Medical Technicians, Pre-Hospital Trauma Life 
Support Committee; American College of 
Surgeons, Committee on Trauma. 7th ed. 
8. Paes C Fajardo V. Acidente com trio elétrico 
deixa mortos e feridos no Sul de MG. Portal G1/MG 
[Internet]. 2011 [cited 2012 Apr 11]. Available 
from: http://www.g1.globo.com/minas-
gerais/noticia/2011/02/acidente-com-trio-
eletrico-deixa-mortos-e-feridos-no-sul-de-
mg.html. 
9. Galvão CM, Sawada NO, Rossi LA. A 
prática baseada em evidências: considerações 
teóricas para sua implementação na 
enfermagem perioperatória. Rev Latino-Am 
enferm [Internet]. 2002 [cited 2011 Nov 
28];9(4):37–43. Available from: 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar
ttext&pid=S010411692002000500010&lng=en&
nrm=isso 
10. Whittemore R. Combining evidence in 
nursing research: methods and implications. 
Nurs Res [Internet] 2005 Jan-Feb [cited 2011 
Nov 28];54(1):56-62. Available from: 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15695
940 
11. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. 
Revisão integrativa: método de pesquisa para 
a incorporação de evidências na saúde e na 
enfermagem. Texto & contexto enferm 
[Internet] 2008 [cited 2011 Nov 28];17(4):758-
64. Available from: 
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010407
072008000400018&script=sci_arttext&tlng 
12. Whitemore RA. Revisão integrativa: 
metodologia atualizada. J Adv Nurs [Internet]. 
2005 [cited 2011 Nov 28]. Available from: 
http://.www.onlinelibrary.wiley.com/journal
/10 
13. Sousa MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão 
integrativa: o que é e como fazer. Einstein. 
[Internet]. 2010 [cited 2011 Nov 
28];8(1Pt1):102-6. Available from: 
http://xa.yimg.com/kq/groups/17775537/151
1367040/name/revisao+integrativa+1.pdf 
14. Corpo de Bombeiros do Paraná. 
Catástrofes e atendimento a múltiplas vítimas 
[Internet]. 2006 [cited 2011 Mar 23]. Available 
from: 
http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/Fi
le/...2/cap28amuvi.pdf 
15. Gebhart ME, Pence R. START Triage: Does 
It Work? Disaster Manage Response [Internet]. 
2007 [cited 2011 Nov 28];5(3):68-73. Available 
from: http://www 
.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17719507 
16. Neal DJ, Barbera JA, Harrald JR. PLUS 
Prehospital mass-casualty triage: A strategy 
for addressing unusual injury mechanisms. 
Prehosp Disaster Med [Internet]. 2010 [cited 
2011 Nov 28];25(3):227–36. Available from: 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20586
016 
17. B´aez A, Sztajnkrycer MD, Smester P, 
Giraldez E, Vargas LE. Effectiveness of a 
simple internet-based disaster triage 
educational tool directed toward latin-
american ems providers. Prehosp Emerg Care 
[Internet]. 2005 [cited 2011 Nov 28]; 9:227–
30. Available from: 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16036
851 
18. Lyle K, Thompson T, Graham J. Pediatric 
Mass Casualty: Triage and Planning for the 
Prehospital Provider. Clin Pediatr Emerg Med 
[Internet]. 2009 [cited 2011 Nov 
28];10(3):173-85. Available from: 
http://www.ny2aap.org/pdf/Disaster/173.pdf
. 
19. Wallis LA, Carley S. Comparison of 
pediatric major incident primary triage tools. 
Emerg Med J [Internet]. 2006 [cited 2011 Nov 
28];23:475–8. Available from: 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16714
518. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Submission: 2013/01/01 
Accepted: 2014/04/16 
Publishing: 2014/07/15 
Corresponding Address 
Clayton Lima Melo 
Rua Célia de Souza, 661 /Ap. 301 
Bairro Sagrada Família 
CEP 3103 0500 ― Belo Horizonte (MG), Brazil