DISCREPÂNCIAS VERTICAIS

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DISCREPÂNCIAS VERTICAIS (18/05/2016)
Toda discrepância em que há aumento, o prognóstico é pior.
Paciente que tem padrão vertical, tudo que abre mais piora.
A face cresce pra cima e pra trás, o que resulta em um crescimento para baixo e para frente.
Quando se fala em discrepância vertical, não quer dizer sempre que o paciente terá uma mordida aberta. Este termo só dita que há um crescimento além do normal no sentido vertical. 
O paciente que tem padrão vertical, tudo que irá aumentar (como chupeta, por exemplo) deve ser eliminado. 
Mordida aberta
É uma má oclusão que afeta as arcadas no sentido vertical, podendo estar localizada na região anterior, posterior, ou, de forma combinada.
Conceito
Deficiência de contato vertical normal ou trespasse vertical negativo entre dentes antagonistas numa região limitada do arco, ou em todo o arco dentário.
Definição 
Falta de função dos dentes antagonistas.
OBS: Alguns autores consideram falta de contato dos dentes inferiores com superiores (um overjet acentuado) como mordida aberta. 
Diagnóstico facial
É feito pela avaliação dos terços faciais.
É importante avaliar o sorriso gengival. 
Características faciais de um paciente com vertical aberto:
Ausência de selamento labial;
Olhar distraído;
Face alongada no sentido vertical e mais curta no sentido frontal;
Aparência de cansaço;
OBS: o diagnóstico facial nem sempre é o mesmo encontrado no diagnóstico dentário.
Diagnóstico dentário
Avaliar a severidade da mordida aberta:
Suave: até 2mm;
Moderada: de 2 a 4mm;
Severa: acima de 4mm.
Nem toda mordida aberta começa de forma severa, ela começa suave e vai progredindo, podendo tornar-se uma mordida aberta dentária e levar a um vertical aberto.
Diagnóstico cefalométrico
Os planos tendem a ficar divergentes.
Características cefalométricas que indicam um crescimento no sentido vertical:
Ângulo goníaco aberto;
Ausência de selamento labial;
Prolongamento do plano mandibular em direção à calota craniana;
Ângulo interincisal mais aberto;
Canal mandibular mais reto;
Sínfise mentoniana comprida e fina;
Classificação quanto à etiologia
Mordida aberta dentoalveolar: Relacionada a dentes e osso alveolar, normalmente está relacionada a hábitos (ex.: sucção de chupeta, digital, interposição lingual);
Mordida aberta esquelética: há envolvimento esquelético. Apresentam uma desarmonia no crescimento facial.
Classificação quanto à origem
Mordida aberta simples: confinada aos dentes e ao processo alveolar. A face está normal.
Mordida aberta complexa ou esquelética: mordida aberta dentária e também esquelética. Baseia-se na displasia esquelética, e tem vertical mais aberto.
 
Mordida aberta na dentadura mista ou decídua
Quanto mais cedo o tratamento, melhor o prognóstico.
Principal causa: 
Hábitos bucais deletérios, comumente associados a interposição da língua ou do lábio inferior e ao hábito de sucção digital. Se o paciente tiver algum fator etiológico, a sua condição de mordida aberta irá acentuar. 
	Padrão de Cresc. Vertical
	Padrão de cresc. Horizontal
	Cabeça do côndilo inclinada para trás
	1- Cabeça do côndilo inclinada p/ frente
	Canal mandibular mais reto
	2- Canal mandibular mais curvo
	Presença de chanfradura anti-goníaca
	 3- Ausência da chanfradura anti-goníaca
	 4- Sínfise mais longa e estreita
	4- Sínfise mais curta e larga
	 5- Ângulo goníaco mais aberto
	 5- Ângulo goníaco mais fechado
	 6- O plano mandibular passa dentro da calota craniana
	6- O plano mandibular passa abaixo da calota craniana
OBS: nem sempre há todas as características em um mesmo paciente, deve-se fazer um conjugado com a análise facial e anamnese (se o paciente for respirador oral, por exemplo, é um indicativo de crescimento vertical).
Portadores de mordida aberta esquelética apresentam características faciais específicas
Ausência de selamento labial;
Olheiras;
Rosto alongado;
Narinas sem abertura;
Aumento anterior e diminuição posterior da altura facial;
Desproporção entre os terços faciais com aumento da porção inferior;
Largura da face com tendência a ser mais estreita;
Abertura nasal estreita.
Classificação quanto à localização
Mordida aberta anterior;
Mordida aberta posterior;
Etiologia
Supraerupção dos incisivos superiores e/ou inferiores;
Infra oclusão dos dentes posteriores;
Combinação dos dois acima.
OBS: para corrigir a mordida aberta, pode-se “puxar” os dentes superiores e os inferiores ou intruir os dentes posteriores, depende da análise da linha de sorriso (se tiver linha de sorriso baixo, pode puxar os incisivos). 
Fatores Etiológicos
Hábitos de sucção;
Presença de tecidos linfoides hipertrofiados;
Respiração bucal;
Fonação e deglutição atípicas;
Postura anteriorizada da língua em repouso
Mordida aberta anterior – Etiologia
Desenvolvimento dentário: macrodontia;
Patologias: 
Macroglossia: obstáculos à irrupção normal;
Fibromatose gengival: obstáculos à irrupção normal; * 
Perda precoce de elemento dentário: cárie, trauma. *
* Estão mais relacionados à mordida aberta dentária
Hábitos bucais;
Sucção digital ou de chupeta: até os 4 anos de idade, persistência durante a dentadura mista;
Interposição lingual
Simples: secundária à mordida abert; associada com sucção digital; na deglutição os dentes posteriores estão em contato; não há giro da mandíbula.
Complexa: associada a problemas naso respiratório crônico, respiração bucal, amigdalite ou faringite; deglutição sem contato oclusal.
Padrão respiratório: respiração bucal
Face adenoidiana: terço inferior maior que o médio; olheiras; rosto alongado; narinas obstruídas.
Padrão morfogenético vertical: 
Excesso de crescimento vertical (AFAI aumentado);
Rotação posterior (sentido anti-horário) da mandíbula;
Mordida aberta esquelética;
Hábitos viciosos;
Hiperplasia dos tecidos linfáticos com respiração bucal;
Alterações de crescimento;
Forças oclusais eruptivas e anquilose
Mordida aberta posterior – Etiologia
Irrupção incompleta dos dentes, resultante da interposição lingual;
Contato inadequado entre dentes antagônicos (associado a deficiência transversal);
Anquilose dental.
Tratamento
Quando mais cedo melhor, e melhor também o prognóstico. 
Ortodontista;
Fonoaudiólogo;
Otorrinolaringologista.
Quando e como tratar?
Na dentadura decídua ou início da dentadura mista: 
Interrupção do hábito (dedo ou chupeta);
Ideal uma conversa franca, explicando os problemas (anjos da guarda);
Aparelho removível com grade;
Grade fixa;
Esporão;
Terapia psicológica.
Hipertrofia da amígdala e adenoide (cirurgia);
Dentadura mista mais avançada:
Simples remoção do hábito não é a maioria das vezes suficiente para a correção do problema;
Terapias de controle do redirecionamento do crescimento são necessárias.
Controle do crescimento: 
Terapias devem iniciar na fase do início do surto ou antes do crescimento;
1º) Controle do crescimento vertical da maxila;
2º) Controle do desenvolvimento vertical dos dentes posteriores onde a mandíbula tem tendência de crescimento vertical.
Complementação com terapia miofuncional:
Objetivo: normalizar os padrões funcionais musculares
OBS: o objetivo da terapia miofuncional é a eliminação das pressões anormais de lábios e língua contra os dentes.
Em todos os casos, após conseguir-se aceitável ventilatória, a reeducação da respiração é indispensável. 
Mentoneira: para segurar o crescimento vertical;
Aparelho de expansão palatina fixo com acrílico na oclusal;
Extra-bucal oblíquo;
Mordida profunda
Na mordida profunda, no padrão classe III pode-se esperar um pouco mais para realizar o tratamento (que engloba intrusão dos incisivos – quando há sorriso gengival - , ou crescimento intraalveolar na região dos dentes posteriores).
Definição
Mordida profunda ou Sobremordida excessiva é o termo empregado quando há sobreposição vertical acentuada dos incisivos.
Sobremordida exagerada
É consideradacomo um fator comprometedor da saúde e da longevidade dos dentes, de doença periodontal e de distúrbios da ATM.
OBS: Em oclusões normais, a sobremordida deve ser de 1 à 2mm.
Diagnóstico facial
É feito pela avaliação dos terços faciais, onde o terço inferior neste caso é reduzido, e ocorre normalmente em padrão braquicefálico e em Classe II divisão 2. 
Diagnóstico dentário
Curva de Spee acentuada, complica no momento de realizar as guias;
Apinhamento ântero-posterior.
Diagnóstico cefalométrico
Planos tendem a ser paralelos.
Classificação
Mordida profunda simples: confinadas aos dentes e ao processo alveolar;
Mordida profunda complexa (esquelética): baseia-se na displasia esquelética.
Etiologia
Mordida profunda simples
Extrusão dos incisivos superiores e/ou inferiores além da linha oclusal;
Labioversão dos incisivos superiores;
Contato dos inferiores na mucosa palatina;
Limitação dos movimentos oclusais;
DTM
Alterações na estética facial;
Perda de dentes;
Comprimento da coroa dos incisivos;
Posição dos molares superiores.
Mordida profunda complexa (esquelética)
As características esqueléticas dominam as dentárias
Diminuição da altura facial anterior tornando semelhante a altura facial posterior;
Os planos palatino, mandibular e oclusal aparecem paralelos;
Ângulo goníaco é menor do que o normal;
Frequentemente associada à má oclusão de Classe II.
OBS: musculatura mais forte.
Tratamento
Em uma mordida profunda na dentadura decídua, o tratamento é o que menos preocupa.
Quando há vertical facial fechado, uma alternativa de tratamento é extrusão dos molares superiores ou inferiores;
Intrusão dos incisivos superiores ou inferiores;
Verticalização dos molares inferiores;
Vestibularização dos incisivos;
Quando e como tratar?
Avaliar a face:
Avaliar os terços faciais para observar se o problema é dentário e/ou esquelético;
Avaliar a altura do sorriso (baixo, normal ou gengival?)
Avaliar a telerradiografia (cefalometria): avaliar a AFS e AFI e o equilíbrio na angulação dos planos horizontais.