TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DISLIPIDEMIAS

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TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS
ATEROGÊNESE
Depósito de LDL Colesterol no endotélio vascular + Disfunção endotelial causada por fatores de risco;
Expressão de moléculas de adesão e entrada de monócitos no espaço intimal = resposta inflamatória no endotélio vascular. 
Englobamento de LDL oxidadas: formação de células espumosas;
Liberação de mediadores inflamatórios, com amplificação do processo;
Formação da placa de ateroma.
As partículas de LDL se depositam entre as células endoteliais e a camada de lâmina elástica do endotélio vascular. Uma parte dos lipídios das LDLs se oxidam atraindo os macrófagos. Estes as fagocitam, originando as células esponjosas.
As células endoteliais da parede da artéria são injuriadas, ou mecanicamente ou por citotoxicidade pelas LDLs oxidadas ou pelas células esponjosas, causando exposição da área afetada e agregação plaquetária. Ocorre proliferação e migração das células musculares lisas. ADESÃO E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA. Calcifica a placa = perde a capacidade de se ajustar. 
Os triacilgliceróis e colesterol intracelular são liberados e se acumulam. Ocorre a secreção de material fibroso que forma uma capa. As células começam a morrer. 
Com o avanço da lesão, o tecido morre. Ocorre calcificação. A ruptura e a hemorragia da placa nos vasos coronários, causam a formação do trombo, que reduzem o calibre dos vasos criando a estenose. A oclusão dos vasos provoca o infarto ou derrame. 
Acúmulos de lipídeos modificados
Ativação das células endoteliais
Migração das células inflamatórias
Ativação das células inflamatórias
Recrutamento das células musculares lisas
Proliferação e síntese da matriz
Formação da capa fibrosa
Ruptura da placa
Agregação das plaquetas
TrombosePLACA DE ATEROMA
Fatores que desestabilizam a placa
Cigarro
Álcool
Radicais Livres
		Pressão Arterial elevada
CONSEQUÊNCIAS DA ATEROSCLEROSE
Principal causa de morte em todo o mundo
Evolução lenta 
Vários fatores aceleram sua evolução - fatores de risco
Os sintomas aparecem geralmente apenas quando ocorre importante obstrução do vaso
Não existe terapêutica curativa = apenas estabilizadora. 
A abordagem consiste na identificação e correção dos fatores de risco
O tratamento invasivo é feito apenas quando a obstrução é severa, pois ele não impede a progressão da doença
	PCR = proteína C reativa = de alta sensibilidade. Marcador bioquímico da atividade reumática. 
DISLIPIDEMIAS
	Classificação
Laboratorial
	Hipercolesterolemia isolada
	Elevação isolada do CT, geralmente aumento do LDL-C
	
	Hipertrigliceridemia isolada
	Elevação isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM 
	
	Hiperlipidemia Mista
	Valores aumentados de CT e TG
	
	HDL-C Baixo
	c/ ou s/ aumento de LDL ou TG
	Classificação Etiológica
	Dislipidemias primárias
	Causas genéticas
	
	Dislipidemias Secundárias
	Apresenta causa secundária
DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS
Três grupos:
 Dislipidemia secundária a doença
 Dislipidemia secundária a medicamentos
 Dislipidemia secundária a hábitos de vida inadequados
Na bulimia a pessoa não come, então não tem substrato energético, começa a quebrar gordura, por isso aumenta os níveis. 
	
	
Etilismo = excesso de carboidratos = rica fonte de glicose. 
DETERMINAÇÕES LABORATORIAIS
Perfil Lipídico
Colesterol Total (CT)
Triglicerídeos (TG)
HDL-C
LDL-C
Lipoproteína(a) – Lp(a) 
Homocisteína (HCY)
Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)
Fibrinogênio
Lipoproteína(a) – Lp(a) 
Associada à ocorrência de eventos cardiovasculares;
Não há provas de que a diminuição dos níveis diminui o risco de aterosclerose
Homocisteína (HCY)
Aminoácido formado do metabolismo da metionina 
Elevações associadas à disfunção endotelial, trombose e maior gravidade de aterosclerose
Não há evidências de que níveis elevados sejam fator de risco isolado
Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)
Marcador do processo inflamatório em indivíduos sadios
Não se aplica a fumantes, diabéticos, portadores de osteoartrose, mulheres sob TRH, no uso de AINES ou em infecções.
Determinações da coleta:
Estilo de vida habitual nas últimas três semanas
Jejum de 12-24hs, imprescindível para valores de TG e HDL-C
Evitar exercício três horas antes da coleta
Durante a coleta o paciente deve estar sentado e deve-se evitar a estase venosa
Esperar até três semanas em caso de doenças leves, mudanças dietéticas recentes
Esperar até três meses em caso de doença grave ou procedimento cirúrgico
Suspender medicamentos não imprescindíveis
Pacientes sob tratamento não devem suspender a medicação nem a dieta;
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
A estratificação é feita com base no risco absoluto;
O LDL-C é considerado fator causal e independente de aterosclerose e sobre o qual se deve agir a fim de diminuir a morbi-mortalidade;
O poder preditor de risco e a meta lipídica adotada para prevenção varia de acordo com os fatores de risco presentes;
Prevenção Primária
Modificação dos fatores de risco para retardar ou evitar o aparecimento da doença aterosclerótica
Prevenção secundária
Terapêutica para reduzir os eventos e diminuir a mortalidade em pacientes com doença aterosclerótica
Controle dos fatores de risco
Terapêutica para evitar a ruptura da placa
Prevenção Primária (níveis)
I - de baixo risco (<10% em 10 anos)
II - de médio risco (10-20% em 10 anos)
III - de alto risco (>20% em 10 anos)
Prevenção secundária
Diabéticos
Portadores de Aterosclerose
ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAN
	
	
FÁRMACOS
ESTATINAS – ensaio clínico AVERT, a atorvastatina reduziu 36% a incidência de eventos isquêmicos. 
Angina estável – manejo
Prevenção de crises
Estatinas
Lovastatina;
Pravastatina;
Sinvastatina = PRIMEIRA GERAÇÃO
Fluvastatina;
Atorvastatina = SEGUNDA GERAÇÃO
Rosuvastatina = TERCEIRA GERAÇÃO
Enzima HMG CoA sintetase = inibida. 
Ações Farmacológicas
 Reversão da disfunção endotelial;
 Diminuição da coagulação;
 Redução da inflamação;
 Aumento da biodisponibilidade de no;
Reações Adversas
 Miopatias – rabdomiólise;
 Mialgia;
 Elevação das transaminases hepáticas;
Transaminases hepáticas = AST e ALT
INIBIDORES DA ABSORÇÃO DE ÁCIDOS BILIARES
Colestiramina 
Colesevelam 
Colestipol 
INIBIDORES DA ABSORÇÃO DO COLESTEROL 
Redução de 50% do LDLEsteróis vegetais;
Ezetimibe;
 
FIBRATOS
Ligam se ao PPAR
α
 (receptor ativado pelo proliferador 
peroxissômico
), um receptor nuclear expresso nos hepatócitos, músculo esquelético, macrófagos e coração.
Genfibrozil;
Fenofibrato;
Bezafibrato;
Ciprofibrato;
Transcrição de genes – expressão protéica. 
	
Reações adversas
Distúrbios gastrintestinais;
Miopatia;
Arritmias cardíacas;
NIACINA
Ácido Nicotínico ou vitamina B3 (vitamina hidrossolúvel);
Exige grandes doses – 1.500 a 3.000 mg/dia;
Diminui LDL e TG;
Aumenta HDL;
Reações adversas
Rubor cutâneo e prurido (liberação de prostaglandinas D2 e E2 na pele);
Miopatia;
Resistência insulínica;
Hiperuricemia;