Infecção do Trato Urinario

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ITU 
A infecção de trato urinário (ITU) constitui uma das infecções bacterianas mais frequentes em Pediatria. 
A infecção do trato urinário (ITU) é causa comum de febre em crianças e provavelmente a maior causadora de lesão renal. Por essa razão, os principais objetivos no manuseio da ITU são o diagnóstico precoce, tratamento adequado e identificação de fatores de risco para lesão renal, desde o primeiro episódio.
Defi nição
A ITU consiste na multiplicação de um único germe patogênico em qualquer segmento do trato urinário, identificado por urocultura coletada por método confiável. 
acomete principalmente o sexo feminino podendo chegar a 20:1 casos
NO período neonatal até os seis meses de idade pode haver predominância no sexo masculino. 
O aumento da incidência ocorre entre três e cinco anos de idade, havendo outro pico na adolescência, muito provavelmente devido às alterações hormonais (que favorecem a colonização bacteriana) e, em alguns casos, início precoce de atividade sexual. Tende à repetição podendo ocorrer novo episódio em cerca de 40% das pacientes. A recorrência é mais rara no sexo masculino.
Fisiopatogenia
A urina e o trato urinário são normalmente estéreis. 
O períneo e a zona uretral de neonatos e lactentes estão colonizados por: 
Escherichia coli, Enterobacteriaceae e Enterococus sp além de que o prepúcio de meninos não circuncidados é um reservatório para várias espécies de Proteus. Esta colonização diminui após o primeiro ano de vida sendo rara após os cinco anos. 
A ITU ocorre quando estas bactérias ascendem à zona periuretral.
 Oitenta por cento das infecções urinárias adquiridas na comunidade são causadas pela E. coli uropatogênica (UPEC).
AS UPEC isoladas de pacientes com ITU febril (pielonefrite) apresentam fatores de virulência que aumentam sua sobrevivência no hospedeiro. São as Pili ou fimbrias (S, P e a tipo 1) que facilitam a sua ascensão ao trato urinário por mecanismo de contra-corrente por aderirem ao epitélio tanto da bexiga como do trato urinário superior, e podem ficar quiescentes não se sabendo qual o estímulo que as reativam
Classificação
Podem ser classificadas em dois tipos:
Infecção inicial e 
Infecções recorrentes, sendo estas últimas subdivididas em: 
bacteriúria não resolvida durante tratamento (tratamento inadequado),
bacteriúria persistente e reinfecção 
Diagnóstico
História e exame físico
O diagnóstico precoce da ITU é essencial para início do tratamento adequado e prevenção de lesão renal. 
Neonatos e crianças pequenas geralmente apresentam apenas sinais inespecíficos, como febre, irritabilidade, vômito, diarréia, inapetência. Sempre que houver suspeita de ITU nesta faixa etária deve ser colhida uma amostra de urina. 
Crianças maiores podem apresentar sintomas específicos do trato urinário como disúria, polaciúria, dor suprapúbica, urgência e incontinência.
O exame físico geralmente não apresenta sinais específicos de infecção urinária. Em alguns casos pode ocorrer palpação dolorosa na região suprapúbica e lombar. Alguns achados podem sugerir patologias associadas, como cicatrizes ou alterações na região sacral, sugerindo bexiga neurogênica.
Exames complementares
Amostras adequadas de urina, que possibilitem o diagnóstico preciso de infecção urinária, podem ser difíceis de obter em crianças menores. 
Existem quatro maneiras principais de obter a amostra de urina: 
Bolsa plástica adaptada à região perineal; 
Micção espontânea, com coleta do jato médio; 
Cateterismo uretral; 
Punção suprapúbica. 
O padrão-ouro no diagnóstico da ITU é a amostra obtida por punção suprapúbica (PSP). Este é um procedimento rápido e seguro, mesmo em neonatos. Qualquer quantidade de bactérias é sinônimo de infecção urinária.   
O cateterismo necessita de pessoal treinado, principalmente no caso de neonatos, meninas e meninos não circuncidados. 
Amostra de urina através de micção espontânea com coleta do jato médio em recipiente estéril pode ser realizado em crianças maiores. Coleta do jato médio 
Dentre as opções apresentadas, a coleta de urina através de bolsa plástica representa a opção com maior índice de falhas. A principal crítica a este método é o inaceitável índice de falso-positivos. Se considerarmos que a prevalência de ITU é de 5%, então 85% das culturas positivas obtidas através da coleta com bolsa plástica serão falso-positivas. A única justificativa para a permanência deste método de coleta de urina é o seu caráter não invasivo e a facilidade de realização.
A cultura quantitativa de urina é o principal exame no diagnóstico da infecção urinária. No entanto, como a interpretação do resultado leva no mínimo 24 horas, alguns outros testes indiretos podem ser realizados durante a análise de rotina (urina I) para determinar a presença de infecção. 
Existem quatro principais alterações que podem ocorrer no exame sumário de urina e sugerem ITU: 
presença de leucocitúria (> 5 leucócitos por campo); 
presença de bactérias;
estearase leucocitária urinária positiva; 
nitrito urinário (+). 
A combinação destes testes pode sugerir em qual paciente a possibilidade de ITU é mais provável, possibilitando o início do tratamento. Entretanto, o exame de urina não pode substituir a cultura urinária.
Exames de imagem
Necessária para a avaliação do trato urinário através de métodos de imagem, na tentativa de estabelecer se existem patologias associadas que atuem como fatores de risco para ITU. 
Os exames de imagem que têm sido descritos no contexto da avaliação de infecção do trato urinário são: A urografia excretora está atualmente em desuso, enquanto a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética nuclear (RNM) têm sido propostas por alguns autores.
ultra-som,
cintilografia renal com DMSA, 
cistografia radioisotópica 
uretrocistografia miccional (UCM). 
Ultra-som
A ultra-sonografia (US) é um exame absolutamente seguro, não invasivo e barato, que pode demonstrar alterações significativas do trato urinário superior e inferior, como hidronefrose, dilatação ureteral, redução do parênquima renal, hipertrofia da parede vesical, ureteroceles etc. 
É um exame operador dependente, 
Se mostra eficaz no diagnóstico de outras patologias que podem acompanhar o quadro de ITU, como a litíase,
No neonato em sepse urinária o ultra-som pode determinar a presença de um abscesso renal e/ou pionefrose,
O ultra-som permanece como o primeiro exame de imagem na avaliação da criança com infecção urinária, podendo ser realizado a qualquer momento após o diagnóstico da ITU.
Uretrocistografia miccional (UCM)
Nele procura-se observar alterações da coluna, visualização da uretra, alteração da bexiga como, por exemplo, a presença de divertículo e a demonstração de RVU. 
A princípio, a UCM está reservada àqueles pacientes que apresentam USG de rins e vias urinárias e/ou cintilografia com DMSA alterada e/ou quadros repetitivos de infecção urinária associados à disfunção miccional.
Permite o diagnóstico preciso do refluxo vesicoureteral, 
Possibilita a visualização da uretra masculina em toda a sua extensão e o detalhamento anatômico da bexiga. Seus principais inconvenientes são a radiação e a necessidade de sondagem vesical. 
A realização precoce da UCM (uma semana após início da ITU) apresenta segurança e eficácia comparáveis aos estudos realizados após três a seis semanas.
Figura 3 Uretrocistografia miccional mostrando refluxo vesicoureteral bilateral.
Cistografia radioisotópica
A cistografia radioisotópica direta apresenta vantagem sobre a UCM convencional por não submeter o paciente a radiação; entretanto permanece a necessidade do cateterismo vesical. Pelo detalhamento anatômico precário que fornece, em geral fica reservada para o acompanhamento das crianças portadoras de refluxo vesicoureteral.
Figura 4 - Cistografia radioisotópica demonstrando refluxo vesicoureteral à direita.
Cintilografia renal com DMSA
A cintilografia renal com DMSA é considerada o padrão-ouro na detecção de lesões renais ocasionadaspela pielonefrite, tendo substituído a urografia excretora com vantagens. Alguns autores têm sugerido que a cintilografia com DMSA também pode apresentar vantagens quando realizada durante o quadro de pielonefrite aguda (PNA); entretanto não existe consenso quanto a esta indicação. Quando utilizada para detecção de lesões renais pós-pielonefrite, é recomendado que o exame seja realizado seis meses após o episódio de PNA.
Tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RNM) 
A TC e RNM têm demonstrado bons resultados na avaliação da pielonefrite aguda e na detecção de cicatrizes renais. Porém o uso destes exames é restrito na avaliação da criança com ITU, devido ao seu alto custo e necessidade de sedação anestésica para sua realização.
Dentre todos os exames apresentados a ultra-sonografia (US) e a uretrocistografia miccional (UCM) são os principais exames de imagem nos pacientes portadores de ITU. Deve-se ressaltar que para a realização da UCM e/ou cistografia radioisotópica se deve aguardar o término do tratamento antibiótico e início da profilaxia. 
Tratamento
O tratamento das ITU na infância apresenta dois principais objetivos: 
Terapêutica rápida e eficiente para minimizar a possibilidade de lesões renais decorrentes da infecção; 
Estabelecer fatores de risco para novas infecções determinando condutas para controle. 
O tratamento da infecção urinária estabelecida depende, inicialmente, da idade da criança e da gravidade do quadro. 
Pacientes com aparente toxemia, desidratados ou incapazes de manter uma ingesta oral adequada devem iniciar o tratamento com antibioticoterapia parenteral. Geralmente estes pacientes apresentam melhora do quadro dentro de 24 a 48 horas, sendo então possível a mudança para terapia oral. 
Nos casos mais leves e nas crianças maiores, o tratamento oral deve ser preconizado desde o início. Agentes que apresentam excreção urinária, mas que não apresentam níveis séricos adequados, como o ácido nalidíxico e a nitrofurantoína devem ser evitados, principalmente nos quadros febris. 
Na maioria dos casos o tratamento com antibióticos é mantido por 7 a 10 dias (casos não complicados). Nos casos graves o tratamento deve ser mantido por 14 dias. 
Após o término do tratamento a criança é mantida em profilaxia até completar a avaliação radiológica. 
Tratamento profilático
Nas crianças que apresentaram anteriormente algum episódio de ITU o risco de novas infecções é elevado, podendo chegar até 30%. Os fatores de risco para recorrência mais conhecidos são o refluxo vesicoureteral e a disfunção do trato urinário inferior (disfunção miccional). Nesses casos é recomendado que a criança permaneça utilizando antibióticos em baixa dosagem, visando de evitar novas infecções.
Referencias. 
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3342
http://www.jped.com.br/conteudo/01-77-S165/port.asp
http://www.sbp.com.br/src/uploads/2016/12/Nefrologia-Infeccao-Trato-Urinario.pdf