TERAPIA CIRURGICA EM PERIODONTIA

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AULA DE PERIODONTIA 15.05.2017 CINTHIA DE ANDRADE 5P DIURNO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA PERIODONTAL
 Os objetivos gerais da terapia periodontal são a prevenção e eliminação do controle da doença, recuperação dos tecidos perdidos e a manutenção dos resultados obtidos. A terapia não cirúrgica consegue resolver a maioria dos nossos problemas, onde talvez ela não atue bem é na parte de recuperação dos tecidos perdidos. .
 Na periodontia não acontece de um paciente chegar e já partirmos pra uma cirurgia na primeira consulta, a terapia cirúrgica segue todo um plano de tratamento onde primeiro a gente passa pela terapia não cirúrgica, depois temos a reavaliação e dependendo dos resultados e necessidades a gente vai ou não para a terapia cirúrgica. ENTENDE-SE POR TERAPIA CIRÚRGICA PERIODONTAL O CONJUNTO DE PROCEDIMENTOS EXECUTADOS COM UMA LÂMINA, BISTURI ELETRICO OU LASER QUE RESSECAM (eliminam) TECIDOS OU ENVOLVE O REBATIMENTO DO RETALHO (descolamento da gengiva e levantamento) PARA ALCANÇAR OS SEUS OBJETIVOS TERAPÊUTICOS.
Os OBJETIVOS CLINICOS ESPECÍFICOS DA TERAPIA PERIODONTAL são a eliminação da doença inflamatória pela retirada do biofilme dental e fatores etiológicos secundários, bem como o estabelecimento de um ambiente local com anatomia compatível com a manutenção de saúde e estética periodontal.
NA REAVALIAÇÃO DE 4 A 8 SEMANAS APÓS TERAPIA NÃO CIRURGICA, DEVEMOS AVALIAR:
1. O aspecto de normalidade da gengiva (cor, textura, contornos, etc.) 
2. Presença de sangramento ou supuração a sondagem
3. Profundidade de sondagem, desejado que seja abaixo de 3mm, mas quando não se consegue isso, é considerado sucesso até 5mm
4. Mobilidade dentaria (três causas principais que são a força oclusal excessiva, a perda óssea excessiva e a inflamação gengival oriunda do biofilme)
5. Índice de biofilme, pois não adianta a raspagem seguido da não escovação. Para o sucesso do tratamento deve haver a colaboração do paciente.
 Existem situações que dificilmente na hora da reavaliação se tem resultados satisfatórios, ou seja, quando o paciente apresenta alguma dessas condições, não conseguimos sucesso apenas com terapia não cirúrgica e são elas: áreas de contornos ósseos irregulares ou defeitos profundos, bolsas residuais profundas ou de difícil acesso que não permite remover o biofilme completamente sem cirurgia, prevenção ou correção de invasão do espaço biológico, áreas com lesão de furca grau II ou III, áreas de crescimentos gengivais ou áreas com problemas mucogengivais.
OBS: Mesmo que o paciente apresente as condições anteriores, as vezes não podemos fazer a cirurgia no caso de alguma contra indicação.
CONTRA INDICAÇÕES GERAIS DA TERAPIA CIRURGICA:
1. Doenças sistêmicas não controladas como a hipertensão, por exemplo. 
2. Quando não for possível acompanhar o pós operatório do paciente (uma semana). 
3. Quando o paciente não for capaz de manter o controle de placa, pois a cicatrização é ruim e existe grande risco de adquirir infecções.
4. Fumantes, pois eles não respondem ao tratamento tão bem quanto os que não fumam. Devem assinar um termo de responsabilidade.
 Vale salientar que se o paciente não pode fazer a terapia cirúrgica por algum motivo, isso não significa abandonar o paciente, devemos oferecer alguma possibilidade a ele. Ex: terapia não cirúrgica a cada duas semanas ou mensalmente, encaminhar para o medico para que se possa controlar doenças que impedem a cirurgia, etc.
ORDEM DAS COISAS QUANDO SE DECIDE PELA TERAPIA CIRÚRGICA:
1. Conferência e assinatura do termo de consentimento concordando com o plano tratamento, bem como análise de exames laboratoriais que são o hemograma, para certificar de que não existe infecção aguda ou anemia, a glicemia em jejum para verificar a diabetes e o coagulograma para o tempo de coagulação. E em alguns pacientes torna-se necessário outros procedimentos, como a profilaxia para endocardite bacteriana (infecção do endocárdio, membrana que reveste internamente o coração) com 2g de amoxicilina 1hra antes do procedimento cirúrgico, em chances de edema prescreve-se corticoides, ansiedades com midazolan, etc. (NÃO ENTENDI ESSA PARTE DIREITO DO EDEMA E VAMOS VER DIREITO EM TERAPÊUTICA)
2. Envolve aspectos de biossegurança. Não se considera a cirurgia oral como estética e sim como uma cirurgia limpa, onde o objetivo principal deve ser evitar a contaminação da ferida por bactérias externas, devendo existir a boa preparação do próprio profissional com os EPIs, a correta esterilização dos instrumentais, barreira física em todos os locais que tocamos, organização do instrumental na bandeja (de modo geral se organiza na ordem de utilização), preparação do paciente como a antissepsia intraoral com a clorexidina 0,12% e o extraoral com clorexidina 2% ou iodo polvidinico; proteção do paciente cobrindo cabelos e tudo abaixo do pescoço, etc .
ANESTESIA 3 TIPOS: Quando for anestesia TOPICA, a única indicação é aliviar ou tornar menos desconfortável a picada da agulha nas outras técnicas anestésicas. Quando INFILTRATIVA, deve-se injetar anestésico na área que se vai trabalhar ou próximo dela e quando for de BLOQUEIO, bloqueia-se o nervo em um ponto não necessariamente no local onde vamos trabalhar como por exemplo, o bloqueio do nervo alveolar inferior.
INCISÕES: INTRASULCULAR coloca-se a lâmina do bisturi dentro do sulco e faz a incisão no fundo desse sulco com o objetivo de se confeccionar o retalho (levantar a gengiva) e uma vantagem dessa incisão é que não elimina tecido, interessante em áreas estéticas ou num paciente que não tem muita gengiva inserida . 
 
SUBMARGINAL ou PARAMARGINAL: cerca de 2mm abaixo da margem da gengival, confecção de retalho e ainda se consegue fazer a eliminação de um pouco de tecido proposital em casos como aumento de coroa clinica, redução de bolsa periodontal, entre outros . 
INTERDENTAL : quando se faz os dois tipos anteriores de incisão, normalmente se a gente estiver trabalhando tanto por vestibular quanto por lingual, a gente precisa da INTERDENTAL onde você pega o bisturi e tenta transfixar ele de vestibular para lingual para que a gengiva se solte.
RELAXANTE: bem menos utilizada hoje em dia, pois ao contrario da outras ela deixa cicatriz. Sua vantagem é quando se trabalha numa área relativamente estreita e se precisa levantar a gengiva consideravelmente
DIFERENTES INCLINAÇÕES DA LÂMINA
1. BISEL INTERNO: chama bisel porque incisa o tecido na diagonal e interno é porque o tecido conjuntivo exposto vai ficar voltado para dentro da cavidade oral. Tecnica MAIS CRUENTA e pode ser executada para desgastar osso ou quando vai colocar algum material de enxerto.
2. BISEL EXTERNO: Quando a lâmina vem da apical em direção a coronal e o tecido conjuntivo exposto fica voltado para a parte externa e apenas pode ser feita trabalhando em tecido mole. 
 
QUANDO SE FAZ UMA INCISÃO DEVE-SE ESTAR CIENTE DA ANATOMIA CIRÚGICA
Em periodontia felizmente, não se tem muitos riscos. O maior risco é quando se faz enxerto gengival para recobrimento radicular porque na região onde se colhe os enxertos existe a artéria palatina maior e o nervo palatino. 
 Depois da incisão ou vamos ressectar/eliminar o tecido (lixo ou biopsia) ou então vamos rebater o retalho/descolar a gengiva.
RETALHO PERIODONTAL = pode ser descrito como seguimento de tecido gengival separado cirurgicamente dos tecidos de suporte coronalmente, mas que na região apical se mantem aderido através de tecido conjuntivo vascularizado. Os retalhos podem ser classificados de acordo com o uso ou não de incisões relaxantes que podem se chamar retalhos de incisões relaxantes,quando faz a incisão, e quando não faz chama-se de retalho do tipo envelope. Umas outra maneira de classificação se baseia no tecidos que são separados do osso: Quando separa toda a gengiva do osso temos um retalho de espessura total ou mucoperiosteal e quando se deixa o periósteo e um pouco de tecido conjuntivo, temos um retalho de espessura parcial. Esse retalho parcial é o tipo de mais utilizado. *APLICAÇÕES: abertura de retalho para remoção de cálculo gengival com visão direta, aumento de coroa clinica, enxerto gengival para recobrimento radicular, pois o tecido conjuntivo muito vascularizado que fica ajuda na sobrevivência desse enxerto.
 Depois de abrir o retalho, o próximo passo seria o debridamento do tecido fibroso e do tecido de granulação (tecido inflamatório) normalmente com curetas de maior calibre, com a finalidade de melhorar a visibilidade e parar o sangramento. Geralmente isso já diminui bastante o sangramento, mas se quiser complementar essa hemostasia temos outros recursos como a compressão com gase, anestesia local com vasoconstrictores adrenérgicos. 
 Vamos supor que o nosso objetivo nessa cirurgia seria a remoção de cálculo subgengival por visão direta, então já devemos nos encaminhar para a fase final da cirurgia. Com isso, o próximo passo seria a readaptação do retalho. Os retalhos podem ter duas classes principais em relação a sua readaptação que são os retalhos reposicionados, onde o corpo do retalho não mudou de posição durante o procedimento, e os retalhos deslocados que podem ainda ter uma subclassificação de acordo com a região para onde sofreram o deslocamento, podendo ser os deslocados APICALMENTE (comum em aumento de coroa clinica), CORONALMENTE (muito utilizados em enxerto para recobrimento radicular) ou LATERALMENTE (as vezes utilizado tb no recobrimento radicular). Após a readaptação do retalho, vem a sutura que ajuda a promover hemostasia, a manter posição do retalho, etc. 
 Nos casos em que eliminou-se tecido e deixou conjuntivo exposto, colocamos cimento cirúrgico para proteger essa área, mas isso tem sido cada vez menos utilizado porque ao mesmo tempo que protege também pode ser fator retentor de biofilme.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
- Controle da dor e do edema com AINES, aplicações de gelo nas primeiras 24 horas..
- Orientação dietética, assim como cirurgias em outras áreas da odontologia, sobre evitar alimentos quentes e condimentados, preferir líquidos e pastosos..
- Higiene oral deve se manter normal em todas as áreas da boca com excessão da área cirúrgica, pois nessa área a higienização fica por conta dos bochechos com clorexidina 0,12%.
- Controle do sangramento, geralmente não temos complicados com isso da cirurgia periodontal.
- ATESTADO: geralmente não precisa de mais de 1 dia de repouso.
O intervalo para a reavaliação depende muito do tipo de cirurgia. 
OBS: O prof disse que, pessoalmente, não passa anti-inflamatorios ou antibióticos.. as vezes passa quando o procedimento envolveu osso.
TIPOS DE CIRURGIAS EM PERIODONTIA – Objetivos:
Instrumentação radicular com visão direta, descolar a gengiva apenas para a raspagem;
Redução/eliminação de áreas retentoras de biofilme/áreas com bolsas;
Procedimentos restauradores, como o aumento de coroa clinica; 
Promover a regeneração de tecidos perdidos;
Restabelecimento e arquitetura fisiológica externa dos tecidos periodontais (sorriso gengival) 
Correção de outros problemas. Ex: frenectomia
GENGIVECTOMIA = eliminação de tecido! Hoje em dia, a indicação mais comum basicamente é para pacientes com crescimento gengival induzido por medicamentos.
RETALHO DE GENGIVA MODIFICADA (?) = técnica utilizada basicamente para fazer a raspagem subgengivalmente com acesso direto a raiz. 
AUMENTO DE COROA CLINICA: visa aumentar a quantidade de coroa visível.
CIRURGIAS REGENERATIVAS: (LEMBRAR QUE QUANDO SE PERDE OSSO, DIFICILMENTE SE RECUPERA) Mas existem os enxertos ósseos podendo ou não estimular a formação de osso, mas não de outros tecidos periodontais. Outra técnica chamada de regeneração tecidual ______ (?) nada mais é que na hora da readaptação do retalho você coloca uma barreira entre o tecido ósseo do ligamento e o tecido conjuntivo e epitelial para dar tempo as células proliferarem e ocuparem esse espaço, uma vez que as células epiteliais e do conjuntivo proliferam mais rapidamente que as células do ligamento periodontal e do osso. Essa talvez seja a técnica regenerativa de mais sucesso hoje em dia, principalmente para defeitos de três paredes estreitos e profundos e ainda em casos de lesões de furca grau II. Outra técnica regenerativa conhecida é a utilização do ENDOGAME (?) sendo uma proteína da matriz do esmalte muito importante durante a cementogênese, então a ideia é que essa substância estimularia a formação de cemento.
CIRURGIAS PERIODONTAIS: As vezes tem-se um paciente que não tem quantidade suficiente de gengiva inserida em situações cruciais como colocação de implantes, aparelhos ortodônticos ou restaurações subgengivais.. Esse paciente tem que ter pelo menos 1mm de gengiva inserida, então retira-se enxerto do palato (contendo tecido conjuntivo e epitelial) e coloca na região, sabendo que o objetivo não é recobrimento radicular e sim apenas aumentar a gengiva inserida. OBS: a cor final fica diferente do restante da gengiva.
RECOBRIMENTO RADICULAR E RECESSÕES: retira o enxerto no palato assim como na anterior, mas aqui remove a camada epitelial antes de colocar, abre o retalho e coloca o enxerto por baixo. Em recessões apenas na vestibular sem perda óssea é um sucesso! (algo assim)
REMOÇÃO DE FREIOS LABIAIS: faz-se para fechamento de diastemas, colocação de próteses na região, etc.
CORREÇÃO DE SORRISO GENGIVAL: PURAMENTE ESTETICA.
E AINDA EXISTEM OUTROS PROCEDIMENTOS...