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1 Programa de Educação Continuada a Distância Curso de Parasitologia Clínica Aluno: EAD - Educação a Distância Parceria entre Portal Educação e Sites Associados 2 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Curso de Parasitologia Clínica MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 3 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores MÓDULO I SUMÁRIO Glossário de Parasitologia I.1 – Introdução à Parasitologia Clínica I.2 – Relações entre os seres vivos I.3 – Classificação dos parasitos I.4 – Guia de consulta: Métodos diagnósticos em Parasitologia 4 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores GLOSSÁRIO DE PARASITOLOGIA (Fonte: Neves et al., 2000) AGENTE ETIOLÓGICO - É o agente causador ou responsável pela origem da doença. AGENTE INFECCIOSO - Parasito capaz de produzir infecção ou doença infecciosa. CEPA - Grupo ou linhagem de um agente infeccioso, de ascendência conhecida, compreendida dentro de uma espécie e que se caracteriza por alguma propriedade biológica e/ou fisiológica. ENDEMIA - É a prevalência usual de uma doença com relação à área. Considera-se como endêmica a doença cuja incidência permanece constante por vários anos, dando uma idéia de equilíbrio entre a doença e a população, ou seja, é o número esperado de casos de um evento em determinada época. EPIDEMIA - É a ocorrência de casos que ultrapassam nitidamente a incidência normalmente esperada de uma doença e derivada de uma fonte comum de infecção ou propagação. ESTÁDIO - É a fase intermediária ou intervalo entre duas mudas de larva de um artrópode ou helminto. ESTÁGIO - É a fase ou forma evolutiva de um organismo durante seu ciclo biológico. FASE AGUDA - É o período após a infecção em que os sintomas clínicos são mais marcantes. É um período de definição: o indivíduo se cura, entra na fase crônica ou morre. FASE CRÔNICA - É aquela que se segue à fase aguda; caracteriza-se pela diminuição da sintomatologia clínica e existe um equilíbrio relativo entre o hospedeiro e o agente infeccioso. HOSPEDEIRO - É um organismo que alberga o parasito. HOSPEDEIRO DEFINITIVO - É o que apresenta o parasito em fase de maturidade ou em fase de atividade sexual. HOSPEDEIRO INTERMEDIÁRIO - É aquele que apresenta o parasito em fase larvária ou assexuada. HOSPEDEIRO PARATÊNICO - É o hospedeiro intermediário no qual o parasito não sofre desenvolvimento, mas permanece encistado até que o hospedeiro definitivo o ingira. 5 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores INCIDÊNCIA - É a freqüência com que uma doença ou fato ocorre num período de tempo definido e com relação à população. INFESTAÇÃO - É o alojamento, desenvolvimento e reprodução de artrópodes na superfície do corpo ou vestes. MORBIDADE - Expressa o número de pessoas doentes com relação a população. MORTALIDADE - Determina o número geral de óbitos em determinado período de tempo e com relação à população. PARASITEMIA - Reflete a carga parasitária no sangue do hospedeiro. PARASITO ACIDENTAL - É o que parasita outro hospedeiro que não o seu normal. PARASITO ERRÁTICO - É o que vive fora do seu hábitat normal. PARTENOGÊNESE - Desenvolvimento de um ovo sem interferência de um espermatozóide. PATOGENIA - É o mecanismo com que um agente infeccioso provoca lesões no seu hospedeiro. PERÍODO DE INCUBAÇÃO - É o período decorrente entre o tempo de infecção e o aparecimento dos primeiros sintomas clínicos. PERÍODO PRÉ-PATENTE - É o período que decorre entre a infecção e o aparecimento das primeiras formas detectáveis do agente infeccioso. RESERVATÓRIO - Onde vive e se multiplica um agente infeccioso. VETOR - É um artrópode, molusco ou outro veículo que transmite o parasito entre dois hospedeiros. ZOONOSE - Doenças e infecções que são naturalmente transmitidas entre animais vertebrados e o homem. I.1. INTRODUÇÃO À PARASITOLOGIA CLÍNICA Este curso de Parasitologia clínica tem como objetivo propiciar um embasamento teórico que permita ao aluno uma visão completa das doenças parasitárias, a fim de ser capaz de compreender, refletir, discutir e principalmente diagnosticar as parasitoses humanas. 6 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Alguns pontos importantes da parasitologia serão considerados a seguir: I.1.1. Parasitismo Parasitismo é a interação ecológica entre indivíduos de espécies diferentes, em que os parceiros (hospedeiro e parasito) estabelecem entre si relações íntimas e duradouras com certo grau de dependência metabólica. Geralmente o hospedeiro proporciona ao parasito todos os nutrientes e as condições fisiológicas requeridas por este. É importante salientar que um processo de adaptação recíproco, de compatibilidade ou de baixa virulência do parasitismo, assegura a sobrevivência de ambas as espécies. O parasito só poderá seguir existindo se não destruir toda a população de seus hospedeiros ou não impedir a reprodução destes; caso contrário a espécie parasitária desapareceria. I.1.2. Especificidade de hospedeiros Segundo as necessidades particulares de cada parasito (sejam elas de ordem metabólica ou de outra natureza), ele exigirá apenas determinada espécie de hospedeiro ou um grupo de diferentes espécies ou, ainda, grande variedade e gêneros distintos. Se o parasito exigir apenas uma espécie de hospedeiro para completar seu ciclo biológico, será dito monoxeno e, se a espécie for sempre a mesma, será considerado estenoxeno, como o Ascaris lumbricoides que só parasita a espécie humana. Ao contrário, parasitos heteroxenos são aqueles que necessitam passar obrigatoriamente por dois ou mais hospedeiros. Um deles é o hospedeiro definitivo e os demais são considerados hospedeiros intermediários, para que os parasitos possam completar seu ciclo biológico. Assim, a tênia do porco (Taenia solium), por exemplo, só parasita o homem na fase adulta (Figura 01). 7 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 01 - Relação de parasitos com seus hospedeiros (Fonte: Rey L., 2005)Figura 01 - Relação de parasitos com seus hospedeiros (Fonte: Rey L., 2005) I.1.3. Tipos de adaptações ao parasitismo A adaptação é a marca do parasitismo. Elas evoluíram de forma a proporcionar um melhor relacionamento do parasito com seu hospedeiro. E esta evolução feita à custa de adaptações tornou o invasor (parasito) mais e mais dependente do outro ser vivo (hospedeiro). As adaptações são principalmente morfológicas, fisiológicas e biológicas. As principais modificações ou adaptações são as seguintes: a) Morfológicas: - Degenerações: representadas por perdas ou atrofias de órgãos locomotores, aparelho digestivo etc. - Hipertrofia: encontradas principalmente nos órgãos de fixação, resistência ou proteção e reprodução. 8 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores b) Biológicas: - Capacidade reprodutiva: para suplantar as dificuldades de atingir novo hospedeiro e escaparem de predação externa, os parasitos são capazes de produzir grandes quantidades de ovos, cistos, ou outras formas infectantes. - Tipos diversos de reprodução: outros tipos de reprodução permitem uma reprodução mais fácil ou mais segura como, por exemplo, hermafroditismo, partenogênese, poliembrionia, esquizogonia. - Capacidade de resistência à agressão do hospedeiro: presença de enzimas que neutralizam a ação dos sucos digestivos; capacidade de resistir à ação de anticorpos; capacidade de induzir imunossupressão e etc. - Tropismos: os diversos tipos de tropismos são capazes de facilitar a propagação, reprodução ou sobrevivência de determinada espécie de parasito. I.1.4. Relações parasito-hospedeiro Os parasitos que causam distúrbios no organismo podem fazê-lo mecanicamente, ao crescerem e comprimirem as estruturas em torno. Ou obstruir ductos, canais ou vasos, causando sintomatologias as mais variadas, que serão analisadas adiante em cada caso. Podem exercer ação tóxica, devido aos produtos de seu metabolismo ou de algum simbionte associado ao parasito. Mas, com freqüência, provocam uma resposta do sistema imunológico com diferentes resultados: a) destruição do próprio parasito e cura da infecção dentro de certo prazo; b) limitação da população parasitária, assegurando equilíbrio nas relações parasito- hospedeiro; c) causando respostas alérgicas ou inflamatórias que levam seja à necrose do tecido em torno, seja a uma fibrose difusa ou à formação de granulomas. Todos estes fenômenos alteram a fisiologia do hospedeiro em grau maior (doença) ou menor ou determinam sua morte em curto ou longo prazo. 9 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores I.2. RELAÇÕES ENTRE OS SERES VIVOS Para obter melhores abrigos e alimentos, muitas espécies convivem em um mesmo ambiente, gerando associações ou interações que podem não interferir entre si. Essas associações podem ser harmônicas (quando há benefício mútuo ou ausência de prejuízo mútuo) ou desarmônicas (quando há prejuízo para algum dos participantes). Em seguida conceituaremos os tipos de associações mais freqüentes: a) Associações harmônicas - Comensalismo: é uma associação onde uma obtém vantagens sem prejuízo para o outro. Essas vantagens podem ser: proteção (habitação), transporte (meios de locomoção) e nutrição. Exemplo: Entamoeba coli no intestino grosso do homem. - Mutualismo: é quando duas espécies se associam para viver e ambas são beneficiadas. É uma associação obrigatória. Exemplo: protozoários Hypermastiginia no intestino de cupins. - Simbiose: associação onde há uma troca de vantagens em nível tal que esses seres são incapazes de viver isoladamente. Nessa associação, as espécies realizam funções complementares, indispensáveis à vida de cada uma. Exemplo: diversas espécies de protozoários que vivem no rúmen de bovinos que proporcionam a digestão da celulose ingerida. b) Associações desarmônicas - Competição: pode ocorrer entre elementos de uma mesma espécie ou de espécies distintas. É um importante fator de regulação do nível ou número populacional de certas espécies. - Canibalismo: é o ato de um animal se alimentar de outro da mesma espécie ou da mesma família. Ocorre quase sempre devido à superpopulação e deficiência alimentar. - Predatismo: é quando uma espécie animal se alimenta de outra espécie. Ou seja, a sobrevivência de uma depende da morte da outra. - Parasitismo 10 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores I.3. CLASSIFICAÇÃO DOS PARASITOS Entre os animais que parasitam o homem, e estarão sendo estudados neste curso, estão incluídos quatro grandes filos: Protozoa (animais unicelulares; protozoários), Platyhelminhes (vermes achatados), Aschelminthes (vermes redondos) e Arthropoda (insetos e ácaros): a) Protozoa - Sub filo Sarcomastigophora - Ordem: Kinetoplastida - Gênero: Trypanosoma Leishmania - Ordem: Diplomonadida - Gênero: Giardia -Ordem: Amoebida - Gênero: Entamoeba - Ordem: Trichomonadida - Gênero: Trichomonas - Sub filo Apicomplexa - Ordem: Eucoccidiida - Gênero: Isospora Cyclospora Toxoplasma Plasmodium b) Platyhelminthes - Classe: Cestoda - Gênero: Taenia Hymenolepis - Classe: Trematoda - Gênero: Schistosoma Fasciola 11 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores c) Aschelminthes - Classe: Nematoda - Gênero: Ascaris Toxocara Enterobius d) Arthropoda - Classe: Insecta - Ordem: Diptera - Sub-ordem: Nematocera - Gênero: Lutzomia Culex Aedes - Sub-ordem: Muscomorpha - Gênero: Musca - Ordem: Hemiptera - Sub-ordem: Gymnocerata - Gênero: Triatoma Panstrongylus Rhodnius - Ordem: Siphonaptera - Gênero: Tunga Pulex - Ordem: Anoplura - Gênero: Ptirus Pediculus - Classe: Arachnida - Ordem: Acari - Sub-ordem: Ixodides - Gênero: Ixodes Argas - Sub-ordem: Sarcoptiformes 12 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores - Gênero: Sarcoptes Guia de consulta Métodos diagnósticos em Parasitologia 1- EXAME PARASITOLÓGICO DE SANGUE 1.1- Direto A gota de sangue é colocada no centro de uma lâmina, coberta com uma lamínula e examinada ao microscópio óptico imediatamente após. Poderão ser vistos parasitos vivos ou mortos. 1.2- Em esfregaço Pode ser de dois tipos: de gota espessa ou delgado. O primeiro tipo é muito utilizado em diagnósticos epidemiológicos. É um método de enriquecimento, mas a identificação específica dos parasitos é dificultada. Já o esfregaço delgado é utilizado para identificação da forma e da espécie de vários parasitos. Ambas as técnicas serão descritas a seguir: 1.2.1. Esfregaço delgado - Colocar uma gota de sangue na extremidade direita de uma lâmina (Figura 02a); - Pegar outra lâmina segurar por cima com a mão direita e, com umainclinação de 45°, encostar adiante da gota (Figura 02b); - Deixar a gota se espalhar pela superfície de contato das duas lâminas; - Puxar a gota espalhada até o final da lâmina (Figura 02c - d) - Secar rapidamente - Fixar a lâmina em metanol e corar pelo Giemsa. 13 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 02 (a-d): Esfregaço sanguíneo (delgado) 1.2.2. Esfregaço em gota espessa - Colocar o sangue no centro da lâmina; - Espalhar, com o auxílio de outra lâmina, o sangue sobre uma área de cerca de 1cm2; - Deixar secar; - Corar pelo Giemsa; 2- EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES O exame parasitológico de fezes (EPF) tem como objetivo diagnosticar parasitos intestinais através da pesquisa das diferentes formas parasitárias que são eliminadas nas fezes. Muitas vezes o número de formas parasitárias eliminadas com as fezes é pequeno, havendo necessidade de recorrer a processos de enriquecimento para concentrá-las. Os principais métodos de enriquecimento são: sedimentação espontânea, sedimentação por centrifugação, flutuação espontânea, centrifugo-flutuação e concentração de larvas de helmintos por migração ativa, devido ao hidrotropismo e termotropismo positivos. Vamos às características dos dois principais princípios utilizados nos exames de fezes: 14 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores a) Técnicas de flutuação: b) Princípio: Baseia-se na diferença de densidade específica entre os ovos de helmintos, cistos de protozoários e o material fecal, a fim de que esses organismos flutuem na superfície dos reagentes (reagentes de alta densidade) . Vantagens: formação na superfície do tubo de uma membrana clara com poucos detritos fecais e a remoção seletiva de ovos e cistos, mesmo quando em pequeno número no bolo fecal. Desvantagens: Alta densidade dos reagentes – alteração na parede dos ovos e dos cistos – dificultando a identificação – exame dentro de 10 a 20 minutos. Técnicas de flutuação mais usadas: solução saturada de NaCl (WILLIS); sulfato de zinco ( Faust) b) Técnicas de sedimentação: Princípio: Os organismos são sedimentados pela gravidade ou centrifugação. Apresenta uma ação inversa à flutuação: os cistos, ovos e larvas são retidos no fundo do tubo, enquanto os detritos são suspensos para a superfície, não interferindo no diagnóstico. Objetivos: Aumento do número de ovos operculados, larvas ou cistos, e a separação das gorduras da maioria dos detritos. Desvantagens: Grande quantidade de detritos fecais no sedimento – a identificação dos parasitas se torna mais difícil do que através das técnicas de flutuação. Técnicas de sedimentação mais usadas: - Lutz (água corrente); - Hoffman, Pons & Janer (HPJ) (água corrente); - Ritchie (formalina – éter); - Blagg (mertiolato - iodo –formaldeído) (MIF)... Não existe um método capaz de diagnosticar ao mesmo tempo todas as formas parasitárias, por isso, o ideal é que exista uma combinação entre técnicas de flutuação e sedimentação. A seguir serão descritos os métodos mais utilizados na análise clínica. Em todos eles é necessário percorrer todo o campo da seguinte forma: 15 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.1. Exame direto a fresco - Identificar a lâmina com um lápis de cera; - Colocar uma gota de salina no centro da metade esquerda da lâmina e uma gota de lugol na metade direita da lâmina; - Com o auxílio de um abaixador de língua ou um palito, peque uma pequena porção da amostra e misture com a gota de solução salina; - Da mesma forma, misture uma porção de fezes com a solução de lugol; - Coloque uma lamínula sobre cada uma das gotas, tomando o cuidado para não formar bolhas de ar e examine ao microscópio. 16 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.2. Método de sedimentação espontânea - Colocar aproximadamente 2 gramas de fezes em um frasco ou copo descartável com cerca de 5ml de água e homogeneizar bem com bastão de vidro ou palito descartável; - Acrescentar mais 20ml de água; - Filtrar a suspensão em gaze cirúrgica dobrada quatro vezes em um cálice cônico; - Completar o volume do cálice com água; - Deixar essa suspensão em repouso por duas horas; - Descartar o sobrenadante cuidadosamente, colocar mais água e deixar em repouso por mais 60 minutos; - Repetir os dois procedimentos anteriores até que o material esteja límpido e bom para leitura; - Para coletar o sedimento, desprezar o líquido sobrenadante, homogeneizar o sedimento e coletar uma gota e colocar em uma lâmina; - Cobrir com lamínula e examinar ao microscópio. 2.3. Método de Blagg ou MIFC ou sedimentação por centrifugação - Coletar as fezes frescas em conservador MIF; - Homogeneizar; - Filtrar a suspensão em gaze dobrada em copo plástico descartável; - Transferir 2ml do filtrado para um tubo cônico de 15ml; - Acrescentar 5ml de éter sulfúrico e agitar; - Centrifugar por um minuto; 17 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores - Inverter o tubo para desprezar o líquido; - Acrescentar ao tubo gotas de salina ou lugol; - Inverter o tubo em uma lâmina; - Cobrir com uma lamínula e examinar ao microscópio; 2.4. Método de Willis - Colocar 10 gramas de fezes em um frasco ou copo descartável; - Diluir as fezes em solução saturada de açúcar ou sal; - Completar o frasco com água; - Colocar na boca do frasco uma lâmina que deverá estar em contato com o líquido; - Deixar em repouso por cinco minutos; - Retirar rapidamente a lâmina voltando para cima a parte molhada; - Cobrir com lamínula e levar ao microscópio. 2.5. Método de Baermann Moraes - Tomar 8 a 10 gramas de fezes; - Colocar as fezes em gaze dobrada; - Colocar o material sobre um funil de vidro contendo um tubo de borracha conectado à extremidade inferior de sua haste; - Fechar o tubo de borracha com uma pinça de Hoffman; - Adicionar ao funil água aquecida a 45°C até cobrir o material fecal; - Deixar em repouso por uma hora; - Abrir a pinça dentro de um tubo de centrífuga, coletando cerca de 7ml de líquido; - Centrifugar; - Coletar o sedimento e analisar ao microscópio. 2.6. Método de Kato-Katz - Preparar uma solução de verde-malaquita de acordo com a seguinte fórmula: glicerina (100ml), água destilada (100ml) e verde-malaquita 3% (1ml); - Cortar papel celofane semipermeável em pedaços de 24 por 30mm e deixá-los mergulhados na solução de verde-malaquita por pelo menos 24h; - Colocar, sobre um papel higiênico, uma amostra das fezes a serem examinadas; 18 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores - Comprimir as fezes com um pedaço de tela metálica similar a de náilon; - Retirar as fezes que passaram para a parte superior da tela e transferi-las, com auxílio de um palito, para o orifício (6mm dediâmetro) de um cartão retangular de plástico colocado sobre uma lâmina de microscopia; - Após encher completamente o orifício, retirar o cartão deixando as fezes sobre a lâmina de vidro; - Cobrir as fezes com a lamínula de papel celofane, inverter a lâmina, sobre uma folha de papel absorvente, e comprimi-la; - Aguardar uma a duas horas e examinar ao microscópio, contando todos os ovos da preparação; - O número de ovos encontrados no esfregaço fecal, multiplicado por 23, corresponderá ao número de ovos por grama de fezes. 2.7. Método de Graham ou fita adesiva - A coleta poderá ser feita no laboratório ou instituir o paciente para que o faça em casa, de preferência; - Ao despertar pela manhã, antes que o paciente faça higiene ou troque de roupas, fazer a coleta do material; - Fixar sobre uma lâmina limpa e desengordurada uma tira de fita durex um pouco menor que o comprimento da lâmina. Nas extremidades colar 2 tiras de papel, as quais servirão de suporte para segurar e também para a identificação; - No momento de usar, retirar cuidadosamente a fita da lâmina. Com a face adesiva voltada para fora, colocar um tubo de ensaio (ou abaixador de língua) na face interna (sem cola), como suporte, segurando nas tiras de papel; - Afastar os glúteos do paciente e encostar rápida e firmemente a fita adesiva sobre o ânus; - Após a coleta, colar novamente sobre a lâmina, procurando evitar a formação de bolhas de ar; - Examinar ao microscópio com pequeno aumento, percorrendo todos os campos. 19 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 2.8. Identificação de proglotes de Taenia pelo método de ácido acético - Colocar a(s) proglote(s) a ser(em) identificada(s) em pequeno recipiente contendo ácido acético glacial; - Decorridos pelo menos 15 minutos, retirá-la e comprimi-la entre duas lâminas; - Examinar sob iluminação intensa (artificial); - Os caracteres do útero e suas ramificações permitirão distinguir se a proglote grávida em exame é de T. solium ou T. saginata; - É aconselhável utilizar lâminas largas para comprimir as proglotes como medida de cautela para uma eventual contaminação do examinador, através de ovos do parasita (principalmente em se tratando da T. solium); - O mecanismo de ação do ácido acético está baseado na dissolução de sais, calcários e carbonato de cálcio que impregnam o corpo do parasita. • Taenia saginata: proglotes grávidas: útero com ramificações laterais finas, dicotômicas e numerosas. • Taenia solium: proglotes grávidas: útero com ramificações espessas, dendríticas e em pequena quantidade. As imagens a seguir mostram as principais formas parasitárias encontradas nos exames parasitológicos: 20 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Figura 3: Formas parasitárias comumente encontradas em exames de fezes (Fonte: imagens obtidas no site www.google.com.br): (1) ovo de Taenia (2) ovo de Ancylostoma (3) ovo de Schistosoma mansoni (4) ovo de Hymenolepis (5) ovo de Trichuris (6) cisto de Giardia (7) trofozoíto de Giardia (8) trofozoíto de Trichomonas (9) cisto de Entamoeba (10) cisto de Isospora (11) Cryptosporidium (12) larva de Strongyloides (13) ovo de Ascaris (14) ovo de Enterobius; filária encontrada em exame de esfregaço sanguíneo (15) Wuchereria. ------------ FIM DO MÓDULO I ------------ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1
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