Validade interna e externa

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Validade (interna e externa) e confiabilidade na pesquisa epidemiológica
Albanita Gomes da Costa de Ceballos
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Referências Base
Almeida-Filho, N; Rouquayrol, MZ. Diagnóstico em Epidemiologia. In: ____. Introdução à Epidemiologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
Pereira, MG. Validade de uma investigação. In: _____. Epidemiologia teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
Rothman, KJ e Greenland, S. Precision and validity in epidemiologic studies. In: ____. Modern Epidemiology. 2ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998.
 
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Epidemiologia
Ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde. 
(Pereira, 1995)
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Diagnóstico dos eventos
Para garantir que as medidas de ocorrência, de distribuição e as associações entre os fatores determinantes e o evento, ou seja, a qualidade do estudo epidemiológico, é necessário considerar:
Erros;
Viés ou bias;
Precisão;
Validade.
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Erros
Costuma-se considerar duas fontes principais de erro:
Erro Randômico: Relaciona-se com precisão ou confiabilidade.
Erro Sistemático: Relaciona-se com validade.
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Erro Randômico
Aparece como uma imprecisão da estimativa obtida a partir do estudo em relação ao parâmetro que está sendo avaliado, sendo resultante da variação amostral. 
É, portanto, fundamentalmente dependente do tamanho da amostra e de características específicas do parâmetro a ser estimado, ou seja, sua variância. 
Ximenes e Araújo, 1995
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Erro Randômico
Podem ser evitados no estudo:
Fase de planejamento: Cuidados na seleção da amostra;
Fase de execução: Evitar perdas ou recusas não homogêneas entre os grupos;
Fase de análise de dados: controle de outliers e criteriosa imputação.
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Erro Sistemático
Difere em sua natureza do erro randômico, por ter sua origem na existência de uma diferença entre o parâmetro a ser estimado e o verdadeiro efeito que se quer medir. 
Resulta do desvio ou distorção da operação da medida, do instrumento ou do aplicador. 
Almeida Filho e Rouquayrol, 2002
Ximenes e Araújo, 1995
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Erros
Randômico 			Amostra
Sistemático			Medida
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Validade
Diz-se das conclusões de uma investigação quanto a amostra estudada ou a extrapolação das mesmas para a população de onde a amostra foi retirada ou mesmo outras populações.
A validade pode ser externa ou interna
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Validade Externa
As conclusões do estudo feito em uma amostra podem ser generalizadas para a população de origem. Depende do quanto a amostra representa a população.
Ex: 
Um estudo sobre estresse e alteração vocal em uma amostra de professores do ensino fundamental da rede estadual da Bahia mostra que a razão de prevalência é igual a 2,3 (IC 95% 2,1 a 2,5).* 
É possível dizer que: Os professores baianos mais estressados têm 2,3 vezes mais chance de ter alteração vocal que os menos estressados podendo este valor variar entre 2,1 e 2,5.
* Estudo fictício
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Validade Externa
Os resultados também podem ser generalizados para outras populações semelhantes.
Sobre o exemplo anterior pode-se dizer:
O estresse no professor faz com que ele tenha mais problemas vocais.
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Validade Interna
Refere-se ao grau em que as conclusões de um estudo são corretas. 
Engloba:
Comparabilidade de grupos estudados (viés de seleção)
Controle de fatores que possam dificultar a interpretação (viés de confundimento);
Técnica ou critério diagnóstico (viés de aferição)
Pereira, 1995
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Viés de Seleção
Erro na identificação da população ou grupos de estudo; 
Distorção devido a diferenças entre as características dos indivíduos que são incluídos no estudo e daqueles que não são;
Perdas ou não respostas dos incluídos originalmente na amostra (diferencial ou não diferencial)
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Viés de Seleção
Exemplo:
Foram selecionados 80 sujeitos para participar de um estudo em duas etapas. Na etapa 1 eles respondiam um questionários sobre sintomatologia da doença pesquisada (79 participaram;1,25% de perda). Na etapa 2 todos os 79 sujeitos foram chamados para realizar um exame em um hospital. Somente 38 compareceram (51,8% de perda). 
A literatura mostra que a prevalência da doença estudada é em torno de 20%. Neste estudo foi encontrada uma prevalência de 46,8%. 
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Viés de Confundimento
Ocorre quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em consideração que é a variável de confundimento;
Variável de confundimento, ou de confusão ou confounding é a variável que, por estar associada a exposição principal e ser um fator de risco para o efeito estudado, induz a conclusão incorreta sobre a verdadeira relação entre dois eventos. (Pereira, 1995)
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Viés de Confundimento
Exemplo:
Um estudo realizado em uma zona canavieira do Estado de Alagoas mostrou uma associação positiva e estatisticamente significante entre baixa escolaridade das mulheres e abortos espontâneos. 
Sabe-se que as mulheres com menor escolaridade nesta região geralmente trabalham no corte da cana-de-açúcar. 
Resta esclarecer: A associação de deve ao nível de escolaridade ou ao elevado esforço físico da atividade de trabalho?
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Viés de Aferição
Definição inadequada do diagnóstico de um evento.
Geralmente devido à preparação ineficiente do observador ou examinador ou pelo uso inadequado dos instrumentos de aferição (problema mecânico ou técnico ou instrumento inapropriado para a mensuração)
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Viés de Aferição
 Observador ou examinador
Confiabilidade
Validação
 Instrumento de aferição
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Confiabilidade 
(ou Reprodutibilidade)
Capacidade de concordância interna, ou seja, de replicar os mesmos resultados.
Pode ser testada com a repetição das medidas utilizadas no mesmo grupo da mensuração original pelo mesmo observador ou por observadores diferentes.
Klein e Bloch in Medronho, 2002.
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Validação
Quantifica o desempenho de um instrumento de medida em relação a um instrumento considerado padrão-ouro.
As medidas de VALIDADE mais usadas são:
Sensibilidade
Especificidade
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Validação
Sensibilidade : É a capacidade que o teste apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, os verdadeiros doentes.
S= verdadeiros positivos (a) x100
 verdadeiros positivos(a) + falsos negativos(c)
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Validação
Especificidade: É a capacidade que o teste apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente negativos, ou seja, os verdadeiros sadios.
E= verdadeiros negativos (d) x100
 falsos positivos(b) + verdadeiro negativos(d)
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Validação
Vejamos o exemplo: 
Padrão - Ouro
Novo teste
S= a / a+c = 133 / 147 = 0,90
E= d / b+d = 106 / 153 = 0,69
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Validação
S= a / a+c = 133 / 147 = 0,90
Alta sensibilidade. O novo teste consegue identificar 90% dos verdadeiros doentes. 10% são falsos negativos.
E= d / b+d = 106 / 153 = 0,69
Especificidade moderada. O novo teste erra na identificação de 30% dos sadios, atribuindo a estes a condição de doente = 30% de Falso positivo
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Síntese
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Síntese
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Estudo complementar
Leia os textos para aprofundar o seu conhecimento:
Silva, FS; Pereira, MG. Avaliação das estruturas de concordância e discordância nos estudos de confiabilidade. Rev Saúde Pública, 32(4): 383-93, 1998.
Ximenes, RAA; Araújo, TBV. Validade Interna em Estudos de Corte Transversal: Reflexões a Partir de uma Investigação sobre Esquistossomose Mansônica e Condições Socioeconômicas. Cad. Saúde Pública,11(1), 1995
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Atividade 1
Em um estudo para verificar a associação entre fazer vestibular e ter alguma dor de estômago foram selecionados
1000 estudantes do ensino médio de escolas da cidade.
Entre os meses de maio e julho deste ano os estudantes foram entrevistados quanto a seus hábitos sociais, de lazer e alimentares, horas de estudo por dia e dinâmica familiar. Na análise das entrevistas verificou-se que 300 estudantes eram vestibulandos e 700 de séries iniciais. Todos foram encaminhados para o serviço de um hospital local para fazer uma video-endoscopia digestiva, mas somente 400 compareceram para o exame. 
OBS: Todas as atividades aqui propostas foram desenvolvidas pela prof. Albanita G Costa. Os estudos são fictícios.
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Atividade 1
Na avaliação dos 400 exames, observou-se que dos 120 vestibulandos que compareceram, 80 apresentaram algum problema de estômago e dos não vestibulandos apenas 40 apresentaram o problema.
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Atividade 1
Qual o percentual de perdas? Quais as possíveis conseqüências para o estudo?
O estudo está sujeito a algum erro? Qual(is)? Explique.
O estudo está sujeito a algum viés? Qual(is)? Explique.
Crie a tabela 2x2 e verifique a associação descrita (observe o tipo de desenho de estudo). Interprete o seu resultado.
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Respostas
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Atividade 1:
Vestibulandos 300
Não vestibulandos: 700
Total sujeitos: 1000
Exame Vest.= 120
Exame Não vest = 280
Total exames = 400
Probl. Estômago Vest.= 80
Probl. Estômago Não Vest.= 40
Total: 120
Perdas e consequências:
Vest. 300 – 100%
 120 – x
 x = 40% compareceram exame
 60% perdas
Não Vest 700 – 100%
 280 – x
 x= 40% compareceram exame
 60% perdas
Consequências:
Perdas iguais entre os grupos, não comprometem a validade interna do estudo.
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2.O estudo está sujeito a algum erro? Qual(is)? Explique.
 Erro randômico. Poderia ser evitado na fase de planejamento do estudo.
3.O estudo está sujeito a algum viés? Qual(is)? Explique.
 Viés de seleção
4. Crie a tabela 2x2 e verifique a associação descrita (observe o tipo de desenho de estudo). Interprete o seu resultado
Probl. estômago
Estudo tranversal
RP= (80/120)/(40/280)
RP= 0,66/0,14
RP= 4,71
Os vestibulandos tem 4,71 vezes mais chance de doença de problema de estômago que os não vestibulandos.
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Atividade 2
Considere o exemplo da atividade 1, mas realizado em uma outra amostra. 
A avaliação de problema de estômago foi feita pelo Método X (mais rápido, menos desconfortável e mais barato) que ainda está em teste. Em seguida os mesmos participantes foram submetidos ao exame da video-endoscopia digestiva adotada como padrão-ouro. 
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Atividade 2
1. Observe a tabela ao lado calcule e interprete os resultados:
Sensibilidade
Especificidade
Video-endoscopia
Método X
2. Baseando-se nos resultados do estudo de validação, responda: O Método X deve ser usado como critério diagnóstico para problemas de estômago? Por que?
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Video-endoscopia
Método X
S= a / a+c = 163/200 = 0,815 = 81,5%
Alta sensibilidade. 
O novo teste consegue identificar 
80% dos verdadeiros doentes. 
E= d / b+d = 606/800 = 0,757 = 75,7%
Especificidade moderada. O novo teste erra na identificação de 25% dos sadios, atribuindo a estes a condição de doente.(falso positivo)
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