ABDOME AGUDO HEMORRAGICO

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ABDOME AGUDO HEMORRAGICO
Dr. Hamilton Alexandre Grosmann Barbosa
Cirurgião do Aparelho Digestivo
Professor de Clínica Cirúrgica da Faculdade Atenas
Paracatu-MG
OS DISTURBIOS FISIOPATOLOGICOS SÃO PROPORCIONAIS À PERDA SANGUINEA.
O QUADRO HEMODINAMICO REFLETE A PERDA AGUDA DE SANGUE.
EM SUA FORMA MAIS EXUBERANTE, TRADUZ-SE PELO CHOQUE HEMORRAGICO, DEFINIDO PELA PERFUSÃO TECIDUAL DEFICIENTE.
ENTRETANTO OS SINAIS E SINTOMAS VARIAM CONFORME O VOLUME PERDIDO E A VELOCIDADE DA PERDA SANGUINEA E AS CONDIÇÕES DO PACIENTE
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
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CHOQUE CLASSE I – NÃO ALTERA A PA NEM A FC, OCASIONALMENTE TEM HIPOTENÇÃO POSTURAL.
CHOQUE CLASSE II – 750ML – 1500ML. TAQUICARDIA, PA NORMAL.
CHOQUE CLASSE III – 1500ML – 2000ML. HIPOTENÇÃO, TAQUICARDIA, INSTABILIDADE HEMODINAMICA.
CHOQUE CLASSE IV - > 2000ML. EXTREMA GRAVIDADE, INSTABILIDADE HEMODINAMICA.
INTRODUÇÃO
OS SINAIS E SINTOMAS SÃO INCARACTERISTICOS E PODEM PASSAR DESPERCEBIDOS.
 QUANDO O SANGRAMENTO É LENTO OU RESULTA NA PERDA DE MENOS DE 15% DA VOLEMIA.
A HEMORRAGIA INTRA-ABDOMINAL SUBITA, MACIÇA E CONTINUA, O PACIENTE SE APRESENTA LETARGICO OU COMATOSO.
PELE PALIDA DE ASPECTO CÉREO.
INTRODUÇÃO
DOR DE INICIO SUBITO, SINTOMAS DE HIPOVOLEMIA, PALIDEZ CUTANEOMUCOSA, TAQUICARDIA, PULSO FINO E HIPOTENÇÃO.
O SANGUE NÃO É TÃO IRRITANTE AO PERITÔNIO, O ABD SE APRESENTA FLACIDO, DOLOROSO DIFUSAMENTE, IRRITAÇÃO PERITONEAL, SEM CONTRATURA.
SINAL DE CULLEN – EQUIMOSE NA CICATRIZ UMBILICAL
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
SINAL DE GRAY-TURNEY – EQUIMOSE NOS FLANCOS.
SUGEREM HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL E RETROPERITONEAL RESPECTIVAMENTE.
HISTORIA CLINICA PORMENORIZADA E EXAME FISICO
SUSPEITAR DA PRESENÇA E DA POSSIVEL ETIOLOGIA.
REANIMAÇÃO, DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICAS APROPRIADAS.
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
CAUSAS TRAUMATICAS
O TRAUMA ABDOMINAL FECHADO É FREQUENTE.
A PRINCIPAL CAUSA É O ACIDENTE AUTOMOBILISTICO.
NOS CENTROS DE TRAUMA DE PERIFERIA É MAIOR O TRAUMA PENETRANTE.
ATROPELAMENTOS, ACIDENTES DE MOTO, BICICLETA, QUEDAS E ASSALTOS.
CAUSAS TRAUMATICAS
NA AVALIAÇÃO É IMPORTANTE RECONHECER AS HEMORRAGIAS ABDOMINOPELVICAS.
A LESÃO DESPERCEBIDA CONTINUA SENDO CAUSA FREQUENTE DE MORTES EVITAVEIS POR TRAUMA.
A IDENTIFICAÇÃO DO ORGÃO ABD MAIS FREQUENTEMENTE LESADO.
RELACIONADO COM O MECANISMO DO TRAUMA.
CAUSAS TRAUMATICAS
TRAUMA FECHADO E TRAUMA ABERTO ( FAB E FAF ).
TRAUMA FECHADO:
 BAÇO 40 – 55%
FIGADO 35 – 45%
HEMATOMA RETROPERITONEAL 15%
INTESTINO DELGADO 5 – 10%
CAUSAS TRAUMATICAS
FERIMENTO POR ARMA BRANCA – FAB:
33% DE PENETRAÇÃO
FIGADO 40%
DELGADO 30%
DIAFRAGMA 20%
CÓLON 15%
CAUSAS TRAUMATICAS
FERIMENTO POR ARMA DE FOGO – FAF:
90% DE PENETRAÇÃO
DELGADO - 50%
CÓLON - 40%
FIGADO - 30%
LESÕES VASCULARES – 25%
CAUSAS TRAUMATICAS
EXPLORAÇÃO CIRURGICA:
CHOQUE NÃO RESPONSIVO A REPOSIÇÃO DE 4L DE CRISTALOIDE.
FAF COM SUSPEITA DE PENETRAÇÃO NA CAVIDADE ABD.
SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL.
PENETRAÇÃO NA APONEUROSE ANTERIOR.
CAUSAS TRAUMATICAS
CAUSAS TRAUMATICAS
FAB 33% NÃO ATINGEM A CAVIDADE PERITONEAL
LAPAROSCOPIA NO TRAUMA.
AVALIA MELHOR, EM PACIENTES ESTAVEIS.
EVITA LAPAROTOMIA DESNECESSARIA.
CAUSAS TRAUMATICAS
GRAVIDEZ ECTÓPICA
CISTO HEMORRAGICO DO OVARIO
ENDOMETRIOSE
ROTURA DE ANEURISMA ABDOMINAL
CAUSAS NÃO TRAUMATICAS
DEFINIDA PELA IMPLANTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DO OVO OCORREM FORA DA CAVIDADE CORPORAL DO UTERO.
INCIDÊNCIA DE 1,5 A 2%
TUBARIA, ABDOMINAL, OVARIANA E CERVICAL
TUBA UTERINA – 98% DOS CASOS
GRAVIDEZ ECTÓPICA
GRAVIDEZ ECTÓPICA
ABDOMINAL – 0,15%, MORTALIDADE MATERNA DE 50%, INVASÃO E SANGRAMENTO.
OVARIANA – 1,4%
CERVICAL -0,15%, INTENSO SANGRAMENTO CERVICAL EM RAZÃO DA INVASÃO DAS ARTERIAS CERVICAIS.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
FATORES DE RISCO:
DOENÇA INFLAMATÓRIA PELVICA – DIP. CLAMYDIA TRACHOMATIS E NEISERIA GONORRHOEAE. RISCO 2 A7X.
REPRODUÇÃO ASSISTIDA – ELEVAÇÃO HORMONAL E FERTILIZAÇÃO IN VITRO.
GESTAÇÃO ECTOPICA PRÉVIA – 6 A 8X.
CIRURGIA TUBARIA PRÉVIA – FIBROSE E ESTENOSE
GRAVIDEZ ECTÓPICA
USUARIAS DE DIU .
USO DE PROGESTÁGENOS – ALTERA A MOTILIDADE TUBARIA.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
DIAGNÓSTICO:
TRIADE CLÁSSICA – DOR ABD ( 100%) + SANGRAMENTO VAGINAL (60 – 90%) + ATRASO OU IRREGULARIDADE MENSTRUAL. ( 75 – 95%).
ECTOPICA INTEGRA COSTUMA SER ASSINTOMATICA.
ROTURA – CRESCIMENTO OVULAR. DESCOMPRESSÃO BRUSCA POSITIVA ( BLUMBERG), SANGRAMENTO GENITAL.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
MASSA ANEXIAL DOLOROSA.
DOR NO FUNDO DE SACO - GRITO DE DOUGLAS
DOR A MOBILIZAÇÃO DO COLO UTERINO.
EQUIMOSE PERIUMBILICAL – SINAL DE CULLEN
ESCAPULALGIA – SINAL DE LAFFOND.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
LABORATORIO:
DOSAGEM DO BETA HCG. – NIVEL MENOR QUE NA TOPICA. (DUPLICA ENTRE 1 E 3 DIAS).
SE AUMENTAR MENOS QUE 66% EM DUAS DOSAGENS EM 48H – ECTOPICA OU INVIAVEL.
DOSAGEM DA PROGESTERONA - > 20NG/ML – NORMAL, NOS CASO DE DUVIDA.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
ULTRASSONOGRAFIA :
SENSIBILIDADE 54 – 94%. PRESENÇA DE SACO GESTACIONAL EXTRAUTERINO, COM EMBRIÃO, MASSA COMPLEXA E LIQUIDO LIVRE NA CAVIDADE.
 PADRÃO OURO – BETA HCG + US TRANSVAGINAL
 > 2000 mUI/ML + SEM SACO GESTACIONAL VISIVEL NA CAVIDADE UTERINA. ATIVIDADE CARDIACA.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
GRAVIDEZ ECTÓPICA
CULDOCENTESE – FORTES INDICIOS CLINICOS E EPIDEMIOLOGICOS. NA FALTA DE US.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO CIRURGICO:
LAPAROTOMIA X LAPAROSCOPIA.
RADICAL X CONSERVADORA.
GE ROTA - CONTROLE DA HEMORRAGIA, RESSECÇÃO E LAVAGEM DA CAVIDADE.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
SALPINGECTOMIA,
RESSECÇÃO SEGMENTAR.
EXPRESSÃO FIMBRIAL
SALPINGECTOMIA LINEAR
GRAVIDEZ ECTÓPICA
GRAVIDEZ ECTÓPICA
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO CLINICO:
METOTREXATE – QUIMIOTERAPICO ANTIMETABÓLICO.
GE INTEGRA, ESTABILIDADE HEMODINAMICA, SACO GESTACIONAL ATÉ 3,5CM. BETA HCG ATE 5000.
1 DOSE – 74% SUCESSO, 2 DOSES 82%. SUCESSO. CONTROLE PELO BETA HCG.
FALHA 20%
BATIMENTO CARDIACO – MTX LOCAL GUIADO POR US.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
CLORETO DE POTASSIO – ASSISTOLIA
GLICOSE HIPEROSMOLAR - NECROSE ASSEPTICA.
PROSTAGLANDINAS - VASOCONSTRIÇÃO E CONSTRIÇÃO TUBARIA.
ABORTAMENTO TUBARIO OU REABSORÇÃO COMPLETA.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
PATOGÊNESE: ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS DO TEC, CONJUTIVO , DISTURBIOS DA MATRIZ EXTRACEL. FAMILIAR 10 – 20%. SIND MARFAN, EHLERS-DANLOS. LUPUS. HAS - DEGENERAÇÃO E FIBROSE DOS VASOS
EPIDEMIOLOGIA : MAIS COMUNS NA AORTA INFRA-RENAL, ARTERIA ILIACAS COMPROMETIDAS EM 40%.
 
PREVALENCIA DE 1.8 A 6.6%, AUMENTA APÓS OS 55 ANOS ATIGINDO O MAXIMO AOS 80 ANOS. IDADE MÉDIA 75 ANOS.
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
HISTORIA NATURAL: EXPANÇÃO E RUPTURA. APÓS RUPTURA 50% CONSEGUEM CHEGAR VIVOS AO HOSPITAL.
24% MORREM ANTES DA CIRURGIA, 42% MORREM APÓS A CIRURGIA. MORTALIDADE – 78 A 94%
RISCO DE RUPTURA – DIAMETRO TRANSVERSO, 4 A 5CM 1- 3% RUPTURA POR ANO. 6 – 11% PARA 5 A 7CM, 20% PARA > 7CM
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
QUADRO CLINICO: MAIORIA ASSINTOMATICO. DESCONFORTO ABD E DORSAL.
MASSA ABD PALPAVEL E PULSATIL. ACHADO INCIDENTAL EM USG ABD , TC OU RNM.
EXPANÇÃO AGUDA – DOR ABD E/OU DORSAL DE FORTE INTENSIDADE.
12% A PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO É A RUPTURA.
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
RUPTURA: COMPLICAÇÃO MAIS TEMIDA. INTRAPERITONEAIS – COLAPSO HEMODINAMICO.
RUPTURA RETROPERITONEAL – PODE HAVER ESTABILIDADE HEMODINAMICA.
DOR ABD E DORSAL EXCRUCIANTES , PALIDEZ, SINCOPE, CHOQUE HIPOVOLÊMICO.
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
TRATAMENTO: CIRURGICO IMEDIATO
ROTO – NA RUPTURA CONTIDA , MORTALIDADE < 50%,
NA RUPTURA LIVRE, SOMBRIO, MORTALIDADE > 90%
MORTE TAMBEM POR SEQUELA DO CHOQUE E DA RESSUCITAÇÃO, DISFUNÇÃO DE MULTIPLOS ORGÃOS. NA UTI.
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
O CISTO FOLICULAR É DERIVADO DA SUPERDISTENÇÃO DO FOLICULO OVARIANO.
ASSINTOMATICO
OU COM ALTERAÇÕES MENSTRUAIS.
REGRIDEM ESPOTANEAMENTE.
USG – EXAME DE ELEIÇÃO, ESTRUTURA ANECOICA, LIMITES DEFINIDOS, UNILATERAL DE 5 OU 6CM.
CISTO OAVARIANO ROTO
CISTO OAVARIANO ROTO
TRATAMENTO CONSERVADOR – CONTRACEPTIVO ORAL DE MÉDIA DOSAGEM E CONTROLE COM USG.
ROTO – DOR ABDOMINAL SUBITA DE FORTE INTENSIDADE, COM IRRITAÇÃO PERITONEAL.
USG – LIQUIDO LIVRE NA CAVIDADE.
CIRURGIA - CONTROLE DA HEMORRAGIA, RESSECÇÃO PARCIAL DO OVARIO.
CISTO OAVARIANO ROTO
CISTO OAVARIANO ROTO
DOENÇA COMPLEXA, CRIADA PELA PRESENÇA DE TECIDO ENDOMETRIAL ECTÓPICO NA CAVIDADE PERITONEAL OU ANEXOS.
ESTE TECIDO SE TRANSFORMA E SANGRA COM O CICLO OVARIANO.
DOR PELVICA CRONICA E INFERTILIDADE
ENDOMETRIOSE
MENSTRUAÇÃO RETROGRADA E DISSEMINAÇÃO LINFATICA E HEMATOGENICA.
OS IMPLANTES ECTOPICOS SÃO ESTROGENIO-DEPENDENTES.
MAIS FREQUENTE NA PELVE, TRATO URINARIO 2%, GASTROINTESTINAL 5%
ENDOMETRIOSE
ENDOMETRIOSE
AFETA MULHERES NA 3ª E 4ª DÉCADAS, MAIORIA SEM GESTAÇÃO PRÉVIA. MENARCA PRECOCE. ESTENOSE DO OSTIO DO COLO UTERINO.
DOR EM CÓLICA DE FORTE INTENSIDADE, (DISMENORREIA), DOR A RELAÇÃO SEXUAL (DISPAREUNIA), INFERTILIDADE.
DIAGNÓSTICO DE ELEIÇÃO – LAPAROSCOPIA, BX.
ENDOMETRIOSE
TRATAMENTO CIRURGICO: REMOÇÃO OU DESTRUIÇÃO ( CAUTERIZAÇÃO) DOS IMPLANTES, CITORREDUÇÃO. LISE DE ADERENCIAS.
 TRATAMENTO CLINICO: TRATAMENTO HORMONAL, ESTAGIOS AVANÇADOS PARA ATROFIAR OS IMPLANTES.
ENDOMETRIOSE
ENDOMETRIOSE
PACIENTE 28 ANOS COM DOR ABD HÁ 12H. A DOR É DIFUSA, NAUSEAS E VOMITOS E DISTENÇÃO ABD. NEGA FEBRE. ESTA DESIDRATADA (+/4) E DESCORADA (3+/4). O ABD ESTA DISTENDIDO E É MACIÇO A PERCUSSÃO. RHA NEGATIVO. O TOQUE RETAL SEM SANGUE E FEZES. FC 120BPM PA 100/80 IMC 35. A PACIENTE ESTA EM USO DE ANTICOAGULANTE ORAL DEVIDO A TVP EM MID HÁ 3 MESES. A HIPOTESE DIAGNÓSTICA MAIS PROVAVEL É ABD AGUDO:
A) INFLAMATORIO
B) HEMORRAGICO
C) OBSTRUTIVO
D) PERFURATIVO.
QUESTÕES
OS PARÂMETROS CLINICOS REFERENTES AO GRAU IV DE HEMORRAGIA EM PACIENTES VITIMAS DE TRAUMA SÃO:
A) PERDA VOLÊMICA > 40%, FC > 140, FR > 40, DEBITO URINARIO DESPREZIVEL.
B) PULSO > 120, ESTADO MENTAL DE CONFUSÃO/ANSIEDADE, PA DIMINUIDA, FR 35.
C) PERDA VOLÊMICA ATÉ 40%, FC > 100, FR > 35, DEBITO URINARIO DESPREZIVEL.
D) PULSO > 100, ESTADO MENTAL CONFUSÃO/LETARGIA, PA DIMINUIDA, FR >40,
QUESTÕES
EM RELAÇÃO A GRAVIDEZ TUBARIA, QUAIS EXAMES SÃO CONSIDERADOS PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO:
A) BETA HCG E USG ABD TOTAL
B) BETA HCG E USG TRANSVAGINAL
C) LAPAROSCOPIA E USG TRANSVAGINAL
D) BETA HCG E LAPAROSCOPIA.
QUESTÕES
PACIENTE 30 ANOS COM DOR ABD SUBITA EM HIPOGASTRIO DE FORTE INTENSIDADE, NAUSEAS E VOMITOS, SEM FEBRE. NEGA ATRASO MENSTRUAL, DUM HÁ 7 DIAS. AO EXAME: ESTAVEL, FC 115, PA 100/60, ABD: POUCO DISTENDIDO, FLACIDO COM DOR INTENSA EM HIPOGASTRIO. . LABORATORIO, HB 7, LEUCOCITOSE DISCRETA, BETA HCG NEGATIVO. QUAL A PRINCIPAL HIPOTESE DIAGNOSTICA:
A) GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA
B) TUMOR DE OVARIO.
C) CISTO OVARIANO ROTO
D) GRAVIDEZ TÓPICA.
QUESTÕES
25 - PACIENTE DE 20 ANOS DEU ENTRADA NO PS COM DOR ABDOMINAL DE FORTE INTENSIDADE DE INICIO SUBITO HÁ 30 MINUTOS, PRINCIPALMENTE EM HIPOGASTRIO, NEGA COMORBIDADES, RELATA NAUSEAS E VOMITOS, NEGA FEBRE. REFERE ATRASO MENSTRUAL. NEGA DISURIA REFERE CORRIMENTO VAGINAL SANGUINOLENTO. AO EXAME: ESTAVEL HEMODINAMICAMENTE, FC 110 BPM, PA 100/70. AUSCULTA RESPIRATORIA NORMAL. ABDOME: POUCO DISTENDIDO, DOLOROSO DIFUSAMENTE, COM DOR FORTE A PALPAÇÃO PROFUNDA EM HIPOGASTRIO, SEM MASSAS PALPAVEIS. OS EXAMES LABORATORIAS EVIDENCIARAM ANEMIA LEVE, LEUCOCITOSE DISCRETA, E O BETA HCG ELEVADO . OS EXAMES DE IMAGEM REVELARAM LIQUIDO LIVRE NA CAVIDADE E FUNDO DE SACO, UTERO NORMAL E ANEXO DIREITO COM MASSA DE 3CM SOLIDO CISTICA. QUAL A PRINCIPAL HIPOTESE DIAGNOSTICA:
A –TUMOR DE OVARIO
B – CISTO DE OVARIO ROTO
C – GRAVIDEZ TOPICA
D –GRAVIDEZ ECTOPICA ROTA 
QUESTÕES