Cromomicose: Infecção Fúngica Crônica

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Cromomicose
Docente: Katrine Escher
Discentes: Aline Fernandes
 Clausinéia Kaba
 Salete Enewa
UNIVERSIDADE FEDERAL DO OESTE DO PARÁ
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA 
DESCRIÇÃO DO CASOCASO
Paciente do gênero masculino, 83 anos, branco, trabalhador rural, procurou Ambulatório de Dermatologia apresentando lesão vegetante, verrucosa, de base eritematosa, com distribuição linear, localizada no membro superior direito com evolução de 9 anos.
CASO CLÍNICO
Procurou por atendimento com queixa de lesões no braço com evolução de 9 anos, com discreto prurido local. Relatou ter realizado tratamento anterior, sem melhora das lesões. Ao exame clínico, observaram-se lesões vegetantes, verrucosas, de base eritematosa, com apresentação linear, localizada no membro superior direito.
Em decorrência do acometimento linear da lesão, sugeriu-se, inicialmente, como diagnósticos diferenciais a esporotricose verrucosa e a cromomicose.
Lesão verrucosa de base eritematosa no braço direito.
Aspecto linear da lesão.
DIAGNÓSTICO
Na elucidação diagnóstica, foram realizados biópsia da lesão e exame histopatológico que revelou, à microscopia, células arredondadas, de contornos nítidos, de cor castanho escuro, algumas em processo de reprodução binária confirmando o diagnóstico de cromomicose. 
Corpos arredondados de cor castanho escuro (100x).
Células escleróticas em reprodução binária.
TRATAMENTO
No tratamento proposto, associou-se itraconazol 200mg/dia, por via oral, com crioterapia. No decorrer do tratamento, realizaram-se exames laboratoriais seriados para controle da função hepática, em decorrência da toxicidade do antifúngico oral. Até o momento deste registro, o paciente encontrava-se no 15° mês de tratamento, apresentando importante melhora clínica das lesões, com áreas de cicatrização.
Áreas cicatriciais após 15 meses de terapia combinada.
CROMOMICOSE
A cromomicose trata-se uma infecção fúngica que pode afetar a derme, epiderme e subcutâneo ou o cérebro, tendo como agente etiológico os fungos Fonsecae pedrosoi, Cladosporium carionii, Phialophora verrucosa e, raramente Rhinocladiella aquaspersa. 
Estes fungos são apresentam como habitat natural o solo, os vegetais e a água.
Conidiogêsene do gênero Rhinocladiella aquaspersa
Conidiogêsene característica do gênero Cladosporium carionii
Conidiogênese do gênero Phialophora verrucosa
Conidiogênese do gênero Fonsecaea pedrosoi
EPIDEMIOLOGIA
Embora se trate de uma desordem universal, ocorre com maior frequência na zona tropical e subtropical.
O modo de infecção é por inoculação de fungos para os tecidos cutâneos via traumática. 
Maior frequência em adultos do sexo masculino, especialmente entre 20 e 40 anos de idade.
Localizada principalmente nos membros inferiores, mas pode afetar também os membros superiores, o tronco e a extremidade cefálica. Há raros relatos do acometimento da córnea e dos ossos.
Comum em trabalhadores ou ex-trabalhadores da área rural.
Raramente leva à mortalidade.
O primeiro caso brasileiro diagnosticado ocorreu em São Paulo no ano de 1911 e, até 1955, 168 casos haviam sido registrados no país. De todos os países do mundo, há uma maior predominância no Brasil e, devido ao hábito de manipular folhas para a prática de artesanato em Piauí, o Nordeste é hoje a região mais endêmica. Seguindo, encontra-se Madagascar, Costa Rica, República Dominicana e Austrália.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASFESTA
Inicialmente, na fase nodular, a doença é assintomática. Posteriormente podem ulcerar e terminar, quase sempre, por hiperacantose dos tecidos acometidos.
O progresso da doença é lento, caracterizando-se como uma doença crônica, onde o estado geral de saúde do paciente é geralmente preservado. 
Evolução natural desta infecção resulta em deformidade e incapacidade funcional do membro afetado.
Alguns sintomas que podem estar presentes nas fases iniciais da doença tendem a ser suprimidos por terapias alternativas “naturais” ineficazes ou ainda causam modificações nas lesões, tais como infecções por outros agentes e eczematização, dificultando ainda mais o diagnóstico da doença.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Maior prevalência trabalhadores rurais que vivem e trabalham sem a proteção adequada, a predominância de lesões em membros inferiores (54 a 80%) uma vez que é a área do corpo que possui a maior probabilidade de estar em contato com o material contaminado por fungos. A segunda localização mais frequente são os membros superiores, seguidas por lesões no dorso que são, muitas vezes, acompanhadas das lesões nas extremidades. Outros sítios de lesão podem ser: a face, colo, nádegas e, raramente, as mucosas.
A infecção secundária que pode se instalar resulta em linfedema e elefantíase e a evolução prolongada associada à presença de inflamação crônica e cicatrizes fibrosas pode predispor à degeneração em neoplasias malignas, como o melanoma maligno e carcinoma espinocelular (duração superior a 10 anos e decorrem, principalmente, do tipo verrucoso).
A incapacidade do organismo para desenvolver uma resposta imune mais competente pode estar relacionada a essa resistência do corpo fúngico e da elevada capacidade das células fúngicas em multiplicar-se na derme.
LESÕES
Aparecem no local do trauma.
São papulares de superfície eritematosa e descamativa.
Podem evoluir com polimorfismo.
No avançar da doença, a disseminação pode ocorrer através de vasos linfáticos próximos à infecção inicial ou auto-inoculação no ato de coçar.
Tipos: cicatricial, em placa, verruciforme, tumorais e nodular.
Dor e prurido.
Complicações como infecções bacterianas e edemas.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As manifestações são muitas vezes confundidas com outras condições clínicas que também se desenvolvem por meio de lesões cutâneas polimórficas.
Dessa forma, a cromomicose deve ser diferenciada de: blastomicose, lobomicose, prototecose, esporotricose, ceratoacantoma, tuberculose, hanseníase, leishmaniose, micetoma, candidíase, bouba, sífilis terciária, paracoccidioidomicose, feohifomicose e HPV 6 e 11 (condiloma acuminado). 
Identificação do agente causador deve ser feita por meio da morfologia pós-cultura e aparência microscópica do padrão de esporulação e não pode ser feita apenas pela aparência dos corpos escleróticos.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Análise de secreções e crostas, cultura ou histopatologia, com esta última evidenciando a presença dos fungos em células gigantes, nos abscessos ou até mesmo difuso pelo epitélio.
Quando a coleta de material inclui os pontos pretos presentes nas lesões, são maiores as chances de encontrar o agente causador. Alguns autores sugerem o uso de fita adesiva para facilitar a coleta e identificação do agente de micoses profundas que podem ser observados na camada córnea da epiderme em eventos de eliminação transepidérmica característica.
Para análise, o material de biópsia deve ser corado por hematoxilina e eosina, Giemsa e técnica de Fontana-Masson.
Para identificação da espécie é necessário exame micromorfológico da cultura em meio constituído de Ágar Sabouraud-glicose que se apresentará como colônias de aspecto cerebriformes, aveludado, de cor verde-esmeralda a marrom escuro-negro com hifas septadas escuras.
 Diferentemente de outras espécies de fungos, os agentes etiológicos da cromomicose apresentam dimorfismo despertado apenas por alterações no substrato, concentração de cálcio e pH, de forma que não é influenciado pela temperatura.
A diferenciação de gêneros e espécies somente é possível através de observação microscópica das estruturas de frutificação.
Cultura aveludada de cor marrom-escura
Para análise, o material de biópsia deve ser corado por hematoxilina e eosina, Giemsa e técnica de Fontana-Masson
Para identificação da espécie é necessário exame micromorfológico da cultura em meio constituído de Ágar Sabouraud-glicose que se apresentará como colônias de aspecto cerebriformes, aveludado, de cor verde-esmeralda a marrom escuro-negro
com hifas septadas escuras.
Diferentemente de outras espécies de fungos, os agentes etiológicos da cromomicose apresentam dimorfismo despertado apenas por alterações no substrato, concentração de cálcio e pH, de forma que não é influenciado pela temperatura.
A diferenciação de gêneros e espécies somente é possível através de observação microscópica das estruturas de frutificação.
Para análise, o material de biópsia deve ser corado por hematoxilina e eosina, Giemsa e técnica de Fontana-Masson
Para identificação da espécie é necessário exame micromorfológico da cultura em meio constituído de Ágar Sabouraud-glicose que se apresentará como colônias de aspecto cerebriformes, aveludado, de cor verde-esmeralda a marrom escuro-negro com hifas septadas escuras.
Diferentemente de outras espécies de fungos, os agentes etiológicos da cromomicose apresentam dimorfismo despertado apenas por alterações no substrato, concentração de cálcio e pH, de forma que não é influenciado pela temperatura.
A diferenciação de gêneros e espécies somente é possível através de observação microscópica das estruturas de frutificação.
TRATAMENTO
O sucesso terapêutico irá depender da severidade da doença, das condições do paciente, do agente causal, da forma de acometimento e do tempo da infecção.
A cura é difícil de ser atingida e a reincidência da doença é alta, usualmente usam-se terapias combinadas para se aumentar a taxa de cura.
Idealmente, o diagnóstico deve ser realizado em uma fase inicial, quando a infecção ainda é tratável e pode-se
lançar mão de abordagens mais efetivas, como a remoção cirúrgica de toda a lesão, o que continua a ser o melhor
método de tratamento desta doença.
TRATAMENTO
Tratamentos para acometimento tópico
Laser de dióxido de carbono 
Terapia fotodinâmica
Crioterapia
Cirurgia
Aquecimento tópico
Tratamentos para acometimento sistêmico (doença severa à moderada)
Anfotericina B
Tiabendazol
5-Flucitosina
Cetoconazol
Itrazonazol
Terbinafina
Posaconazol
A terbinafina e itraconazol obtiveram melhores resultados em altas doses com uso de 6 a 12 meses.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2014/v12n1/a4050.pdf
http://crescendoemcultura.blogspot.com.br/2014/04/cromoblastomicose.html?m=1
http://www.infoescola.com/doencas/cromomicose/
http://www.jornallivre.com.br/248459/o-que-sao-micoses-profundas.html
https://prezi.com/yfz46hthogyu/cromoblastomicose/
Obrigada!