Protocolo de Tratamento de Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave (2012)

Prévia do material em texto

CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
Protocolo de Tratamento de Síndrome Gripal e 
Síndrome Respiratória Aguda Grave – 2012 
(Material produzido pelo Ministério da Saúde e adaptado pela SES/RS) 
 
Depois de definida, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a fase 
pós-pandêmica, em agosto de 2010, o vírus da influenza pandêmica (H1N1) 2009 
continuou a circular no mundo, com diferente intensidade em vários países e 
passou a ser considerado como mais um vírus de circulação sazonal. No Rio 
Grande do Sul, em 2011 o novo vírus voltou a circular no mês de maio, após um 
ano sem detecção. Foram registrados 103 casos confirmados da doença, 
incluindo 14 óbitos. 
Com a proximidade do inverno espera-se o aumento da incidência das 
doenças respiratórias e, com isto, o aumento de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome 
Respiratória Aguda Grave (SRAG), havendo a possibilidade tanto dos vírus da 
influenza habituais circularem quanto do vírus Influenza A (H1N1) 2009. 
Este documento, portanto, tem o objetivo de orientar a conduta frente 
aos casos de SG e SRA, durante o período sazonal de Influenza em 2012. 
A Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul considera que as 
infecções respiratórias agudas de etiologia viral, especialmente as causadas pelos 
vírus influenza, são importantes causas de morbimortalidade no inverno. No atual 
cenário, em que o medicamento antiviral (oseltamivir) está disponível para uso em 
casos suspeitos SG e SRAG, estamos mantendo a ampliação da indicação de 
oseltamivir para casos de SG sem fator de risco, preferencialmente, nas primeiras 
48 horas do início dos sintomas, a critério médico, conforme estabelecido em 
2011. 
 
 
 
 
 
 
 
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
1. DEFINIÇÃO DE SÍNDROME GRIPAL 
 
 Maiores de 6 meses de idade – indivíduo apresentando febre de início súbito, 
mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um 
dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia ou artralgia; 
 Menores de 6 meses de idade – indivíduo apresentando febre de início súbito, 
mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta. 
 
1.1 Características Clínicas 
 O período de incubação dura entre um e quatro dias; 
 A transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do 
início dos sintomas até três dias após o final da febre; nas crianças pode 
durar em média até 10 dias e nos imunossuprimidos, por mais tempo. 
 É uma infecção aguda febril (temperatura ≥ 37,8°C) das vias aéreas, com a 
curva térmica usualmente declinando após o período de dois a três dias e 
normalizando no sexto dia de evolução; 
 O aumento da temperatura corpórea é, em geral, mais acentuado em 
crianças do que em adultos; 
 Desenvolvimento súbito de calafrios, mal-estar, cefaléia, mialgia, dor de 
garganta, artralgias, prostração, rinorréia e tosse seca; 
 Podem estar presentes diarréia, vômitos, fadiga, rouquidão, vermelhidão da 
conjuntiva palpebral; 
 As queixas respiratórias tornam-se mais evidentes com a sua progressão e 
mantêm-se, em geral, por três a quatro dias após o desaparecimento da 
febre; 
 A rouquidão e a linfadenopatia cervical são mais comuns em crianças; 
 
 
 
 
 
 
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
 A tosse, a fadiga e o mal-estar podem persistir pelo período de uma a duas 
semanas ou até por mais de seis semanas. 
 
1.2 Evolução clínica 
A evolução usual da gripe é a resolução espontânea em sete dias, 
embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas 
semanas. Alguns casos podem evoluir com complicações. 
 
 1.2.1Sinais de agravamento 
 Aparecimento de dispnéia , taquipnéia ou hipoxemia; 
 Persistência ou aumento da febre por mais de três a cinco dias (pode 
indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou secundária à infecção 
bacteriana); 
 Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica; 
 Exacerbação de doença cardíaca pré-existente; 
 Miosite comprovada por exames laboratoriais; 
 Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças; 
 Sinais de condensação ao RX ou CT de tórax; 
 Mialgia intensa; 
 Alteração do sensório; 
 Desidratação. 
 
ALERTA: Deve ser dada atenção especial a essas alterações quando 
ocorrerem em pacientes que apresentem fatores de risco para 
complicações por influenza, conforme quadro 1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
Quadro 1 - Fatores de risco para complicações: 
crianças < 2 anos 
Adultos ≥ 60 anos 
Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto 
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal) 
Indivíduos com doença crônica: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias 
(excluindo hipertensão arterial sistêmica); nefropatias; hepatopatias; doenças 
hematológicas (incluindo anemia falciforme); distúrbios metabólicos (incluindo diabetes 
mellitus); transtornos neurológicos que podem comprometer a função respiratória ou 
aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, paralisia 
cerebral, Síndrome de Down, atraso de desenvolvimento, AVC ou doenças 
neuromusculares) 
Imunossupressão (incluindo medicamentosa ou pelo vírus da imunodeficiência humana) 
Indivíduos menores de 18 anos em uso prolongado com ácido acetilsalicílico (risco de 
Síndrome de Reye) 
População indígena 
 Obesidade mórbida (IMC≥40) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Todos pacientes em acompanhamento ambulatorial devem ser 
orientados, em caso de piora do quadro clínico, a retornar para 
reavaliação clínica. 
 
 
 
 
 
 
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
2. DEFINIÇÃO DE CASO DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE 
(SRAG) 
 
Indivíduo de qualquer idade que atenda a definição de SG e que apresente 
dispnéia ou saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente, acompanhadas ou 
NÃO de um ou mais dos sinais e sintomas abaixo: 
a) Aumento da frequência respiratória de acordo com idade ou piora nas 
condições clínicas de base em cardiopatias e pneumopatias crônicas; 
b) Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; 
c) Em crianças além dos itens acima, observar também: batimentos de asa 
de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. 
 
 
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das alterações 
laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: 
 Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; 
 Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou 
presença de área de condensação. 
 
 2.1 Manejo Clínico 
No indivíduo com manifestações clínicas compatíveis com Síndrome 
Respiratória Aguda Grave recomenda-se: 
 Realizar avaliação clínica minuciosa e iniciar, de acordo com a 
indicação, terapêutica imediata de suporte, incluindo hidratação 
venosa e oxigenoterapia; 
 
 
 
 
 
 
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
 Recomenda-se internar o paciente e mantê-lo sob monitoramento 
frequente, face à possibilidade de deterioração rápida do quadro 
clínico; 
 Coletar amostras de material biológico dos pacientes com SRAG 
com internação hospitalar em até 7 dias do início dos sintomas e 
preferencialmente antes do início do oseltamivir, de acordo com as 
orientações do Guia de Vigilância Epidemiológica do MS e do 
protocolo Normas Laboratoriais de Influenza (disponível na página da 
Secretaria Estadual de Saúde); Utilizar equipamentos de proteção individual. 
 
IMPORTANTE: A coleta de material para exame deve ser feita em todo caso de 
SRAG, de preferência antes do início do tratamento com o antiviral. O início do 
tratamento deve ser o mais precoce possível e a coleta de material NÃO DEVE 
RETARDAR SEU INÍCIO. 
 
Está indicada internação em terapia intensiva para pacientes que 
apresentarem as seguintes complicações: 
a) instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica; 
b) sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia com 
necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial 
de oxigênio acima de 90%; 
c) Evolução para outras disfunções orgânicas (Ex.: insuficiência renal 
aguda, insuficiência hepática, disfunção neurológica). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
3. TRATAMENTO 
3.1 Síndrome Gripal em pacientes com ou sem fatores de risco: 
 Deve-se fazer indicação de medicamentos sintomáticos, hidratação oral e 
repouso domiciliar. Para menores de 18 anos é contraindicado o uso de 
salicilatos (risco de Síndrome de Reye); 
 Está indicado, além do tratamento sintomático e a hidratação, independente 
da situação vacinal, a prescrição do Oseltamivir para todos os casos de 
síndrome gripal, preferencialmente dentro das 48 horas do início da 
doença, a critério médico, independente da confirmação laboratorial 
(posologia de acordo com quadro 2); 
 A indicação de Zanamivir está autorizada em casos de intolerância ao 
Oseltamivir. Para estes casos a medicação está disponível no âmbito da 
SES/RS. 
 
3.2 Síndrome Respiratória Aguda Grave 
 O Oseltamivir deve ser utilizado em todos os pacientes com SRAG 
(posologia de acordo com quadro 2). A instituição do tratamento deve ser o 
mais precoce possível, o que não contraindica seu uso posterior, uma vez 
que os seus benefícios ocorrem mesmo se iniciado 48 horas após o 
começo das manifestações clínicas; 
 O Zanamivir pode ser considerado com o mesmo critério da SG; 
 Para o uso de antibióticos, nos casos indicados, recomenda-se que os 
médicos sigam os protocolos das Sociedades Brasileiras de Infectologia, 
Pneumologia e Pediatria e Associação de Medicina Intensiva Brasileira. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
 3.3 Posologia 
Quadro 2 - Orientações para uso de antivirais na infecção por Influenza (H1N1)2009 
Droga Faixa etária Tratamento Quimioprofilaxia 
Oseltamivir* 
Tamiflu® 
Adulto 75mg, 12/12 h, 
 5 d 
75 mg/d/10 d 
Criança 
> 1 ano 
≤ 15 kg 
30mg, 12/12 h, 
5 d 
30 mg/d/10 d 
> 15-23 kg 
45 mg, 12/12 h, 
5 d 
45 mg/d/10 d 
> 23-40 kg 
60 mg, 12/12 h, 
5 d 
60 mg/d/10 d 
> 40 kg 
75 mg, 12/12 h, 
5 d 
75 mg/d/10 d 
Criança 
< 1 ano 
< 3 meses 
12 mg, 12/12 h, 
5 d 
Sob juízo clínico 
3-5 meses 
20 mg, 12/12 h, 
 5 d 
20 mg, 24/24 h, 10 d 
6-11 meses 
25 mg, 12/12 h, 
5 d 
25 mg, 24/24 h, 10 d 
Zanamivir 
Relenza® 
Adulto 10 mg: duas 
inalações de 5 mg, 
12/12 h, 5 d 
10 mg: duas inalações de 
5 mg, 24/24 h, 10 d 
Criança ≥ sete anos 10 mg: duas 
inalações de 
5 mg, 12/12 h, 5 d 
---------- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
4. Conduta frente às atividades diárias 
 O paciente deve ser afastado temporariamente de suas atividades de rotina 
(trabalho, escola) por sete dias, a partir do início dos sintomas, e orientado 
a ficar atento a todas as manifestações clínicas de agravamento. Se 
persistirem ou se agravarem algumas das queixas nas 24 a 48 horas 
consecutivas ao exame clínico, o paciente deve retornar imediatamente ao 
serviço de saúde. 
 
5. QUIMIOPROFILAXIA 
 O uso do Oseltamivir para profilaxia está indicado nas seguintes situações: 
 Os profissionais de laboratório, não vacinados, que tenham manipulado 
amostras clínicas de origem respiratória que contenha o vírus influenza sem 
o uso adequado de Equipamento de Proteção Individual (EPI); 
 Os trabalhadores de saúde, não vacinados, que estiveram envolvidos na 
realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou 
manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção 
por influenza sem o uso adequado de EPI; 
 Em comunicantes (expostos a suspeitos de influenza nas últimas 48 horas), 
não vacinados, com fator de risco para complicações ou em comunicantes, 
não vacinados, em instituições fechadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
 
 
OBSERVAÇÃO: 
 
Todas as pessoas submetidas à quimioprofilaxia devem receber orientação para 
procurar assistência médica aos primeiros sinais de SG para avaliação de 
tratamento precoce com antiviral. 
 
6. INFORMAÇÕES ADICIONAIS 
 Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves 
poderiam, a princípio, reduzir a absorção oral do Oseltamivir. Porém, 
atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da 
dose ou do tempo de utilização do antiviral nesta situação; 
 Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do 
medicamento, pode ser administrada uma dose adicional; 
 A dose de Oseltamivir deve ser ajustada em pacientes com insuficiência 
renal. Com clearence de creatinina <30 ml/min, reduzir a dose pela metade 
(75 mg de 24/24 horas), em hemodiálise usar 30 mg após cada sessão e 
em diálise peritoneal usar 30 mg uma vez por semana. Pacientes com 
insuficiência hepática não necessitam de dose corrigida; 
 Relatos de séries de casos sugerem possível benefício em casos graves ou 
em imunossuprimidos com uso de dose dobrada de Oseltamivir e 
prolongamento do tratamento acima de 5 dias; 
 Tão importante quanto o tratamento específico para a síndrome respiratória 
aguda grave é a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico 
ao paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso de 
medidas não farmacológicas.