marcadores pancreáticos

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Marcadores de dano pancreático
Bioquímica Clínica 
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Marcadores de dano pancreático
 Pâncreas
 Principais marcadores de dano pancreático
 Doenças pancreáticas
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1. Pâncreas
Órgão que tem 12 a 15 cm de comprimento. Localiza-se atrás do estômago e entre o duodeno e o baço.
Funções: secreção de hormônios que regulam os níveis de glicose no sangue; produção de enzimas que digerem o alimento.
Secreta 1500 a 3000 ml de líquido alcalino que contém cerca de 20 tipos de enzimas.
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2. Principais marcadores de dano pancreático
 Amilase
 Lipase
 Tripsina
 Quimiotripsina
 Elastase-1
 Peptídeo vasointestinal ativo (VIP)
* Transferrina deficiente de carboidrato
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Amilase
Enzima da classe das hidrolases. Cliva amido e glicogênio ingeridos na dieta.
Amilase é secretada pelas glândulas salivares e pelas células do pâncreas (ducto pancreático intestino). Também pode estar presente nos ovários, testículos, pulmões, amigdala,... Sofre excreção urinária.
Análise confirmatória bastante utilizada em casos de pancreatite aguda (75 - 80% dos pacientes com pancreatite aguda apresentam níveis elevados).
No dano no pâncreas, a amilase fluirá para o sistema linfático intra-pancreático e peritônio até atingir os vasos sanguíneos em concentração elevada.
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Amilase salivar: inicia a hidrólise de amidos na boca e esôfago.
Amilase: baixo PM, atravessa glomérulos e vai para urina.
A amilase presente no soro e na urina de pessoas normais tem origem salivar e pancreática.
Sensibilidade: 75-80%
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Hiperamilasemia
Pancreatite aguda: elevação da amilase pancreática 
Aumenta: 5 a 8 h após o início do quadro – atinge valores 4-6 vezes o VR – Pico: 12 a 72 h – Normaliza 3-4 dias.
Sensibilidade: 75-80%.
Níveis séricos não se correlacionam com a gravidade da lesão; Quanto maior for o aumento: maior probabilidade de pancreatite aguda.
Casos de pancreatite podem se apresentar com amilasemia normal (20% dos casos). 
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Hipertrigliceridemia
* Outras patologias pancreáticas: obstrução dos ductos pancreáticos, abscesso pancreático, lesões traumáticas do pâncreas,...
De acordo com a literatura, valores de triglicérides acima de 1000 mg/dl já podem induzir pancreatite. 
Patogênese da pancreatite induzida por hipertrigliceridemia.: Os quilomícrons são partículas de lipoproteínas ricas em triglicérides e acredita-se que eles são responsáveis pela inflamação do pâncreas. Estas lipoproteínas podem provocar a obstrução dos capilares, prejudicando o fluxo circulatório, e provocar a isquemia da estrutura pancreática.
Os TG poderiam suprimir a atividade da amilase no soro.
Dosagem da amilase P tem uma maior janela de detecção (pode permanecer elevada cerca de 1 semana após início do quadro, em 80% dos pacientes).
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Outras causas de hiperamilasemia:
 Inflamação da glândula salivar (amilase S).
 Insuficiência renal (reduz depuração). 
 Neoplasias de pulmão, ovário, mama e cólon.
 Cetoacidose diabética (mais frequente quando a glicemia for superior a 500 mg/dL). 
 Obstrução intestinal, gastrite e úlcera.
 Choque séptico.
 Obstrução do trato biliar.
 Macroamilasemia.
Baixa especificidade
- O aumento da amilase total é mais significativo na pancreatite aguda e na inflamação da glândula salivar.
Na obstrução do trato biliar pode haver envolvimento do pâncreas.
Se for realizada a dosagem da amilase P, a especificidade pode chegar a 90% na pancreatite aguda. 
Macroamilase (geralmente amilase S e P)
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Macroamilasemia (hiperamilasemia aparente)
Complexo de elevado PM formado entre amilase e alguma macromolécula (imunoglobulina). Ocorre aumento no tempo de meia vida da enzima.
Encontrada mais frequentemente em homens. A idade em que é descoberta, na maioria dos pacientes, está entre os 50 e os 70 anos.
Há elevação na atividade da amilase sérica (2 – 8 vezes o VR), sem a manifestação dos sintomas de um dano pancreático.
Obs: se aumentar no soro e na urina for normal ou baixa
- A amilase na urina também é alta em pacientes com pancreatite aguda.
macroamilasemia: associada a pacientes com linfoma, HIV,...
Pode ser separada por eletroforese.
Igs envolvidas (IgA e IgG)
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Determinação da amilase no soro / plasma
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Métodos espectrofotométricos:
 - Colorimetria
Amostra: soro ou plasma heparinizado, sem jejum. Outros anticoagulantes inibem a enzima (quelam cálcio). Acondicionamento: 2 semanas a - 4⁰C. 
VR: 31 – 107 U/L.
Métodos usando anticorpos monoclonais (inibição seletiva da amilase S). Macroamilase impede esta inibição.
VR: 13 – 53 U/L 
Amilase total
Amilase pancreática
- Na macroamilasemia, as Igs complexadas a amilase impedem a ligação dos anticorpos e, consequentemente, a inibição da amilase S.
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*Ocorre elevação na pancreatite aguda, geralmente de forma concomitante ao aumento da atividade sérica. Normal ou reduzida na macroamilasemia.
Amilase na urina
Urina de 24 horas: VR: 1500 – 1800 U/dia.
Pode ser realizada em urina de 2-24 hs (U/h). VR: 50-140 U/h.
Pode ser avaliada a depuração renal da amilase. Normal: 1 – 4%; pancreatite agua: geralmente maior do que 4% (pode atingir valores de 7 a 15%).
Taxa de depuração (%) =
(atividade da amilase-U) (concentração de CRE-S)
(atividade da amilase-S) (concentração de CRE-U) 
100
X
X
1000 x tempo de coleta (h)
Amilase Urinária (U/h) = 
Amilase (U/L) x vol. urina (mL)
Líquido ascítico e pleural: elevação em tumores ou pancreatite.
- Amilase pode ser expressa em U/L ou U/dL. No cálculo da amilase na urina (U/h), 1000 pode ser substituído por 100.
Taxa de depuração:
Amilase (pode ser expressa em U/L ou U/dL).
Creatinina (tanto em urina, quanto no soro, expressar em mg/dL).
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Lipase
Sintetizada no pâncreas. Mucosa gástrica e mucosa intestinal também podem produzir. Concentração é 5.000 vezes maior no pâncreas.
Secretada pelo pâncreas para o duodeno (ducto pancreático).
Hidrolisa os triglicerídeos.
Normalmente não é encontrada na urina (sofre filtração glomerular, mas é totalmente reabsorvida pelos túbulos proximais).
Na pancreatite aguda, sensibilidade e especificidade são de 80 – 100%.
Geralmente utilizada de forma conjunta com a amilase. Possui vantagens como marcador de pancreatite aguda.
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A lipase é filtrada pelos glomérulos, devido ao seu baixo peso molecular. Em condições usuais, é totalmente reabsorvida pelos túbulos proximais, estando ausente da urina de pacientes normais. Nos distúrbios renais que cursam com alteração da capacidade de reabsorção tubular, a lipase pode ser detectada na urina.
- O estômago produz uma lípase gástrica, que auxilia na digestão dos triglicerídeos.
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Hiperlipasemia
Pancreatite aguda: 
Aumenta: 4 a 8 h após o início do quadro; Pico: 24 h; Normaliza 7-14 dias; Elevações reportadas: 2 – 50 vezes o VR.
Níveis séricos não se correlacionam com a gravidade da lesão;
Na pancreatite por hipertrigliceridemia, os pacientes geralmente apresentam elevação na lipase sanguínea.
Mais associada com a pancreatite alcoólica (PA): relação lipase/amilase  3: preditiva de PA; relação lipase/amilase  5: diagnóstica de PA
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- Lipase permanece alterada por mais tempo em comparação a amilase.
O etanol pode lesionar o tecido pancreático, afetando a atividade da enzima amilase.
Em cada 4 pacientes com pancreatite alcoólica, 1 apresenta níveis normais de amilase. Ocorre alteração especialmente na lipase.
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Insuficiência renal
Ulcera duodenal
Doenças estomacais
Inflamação da vesícula biliar
Obesidade
Consumo excessivo de álcool.
Outras causas de hiperlipasemia:
 Métodos espectrofotométricos:
 - Colorimetria
 
 Turbidimetria (icterícia, lipemia e hemólise não interferem); Métodos imunológicos.
Amostra: soro, sem jejum. Acondicionamento: 3 semanas na geladeira. 
VR: até 38 U/L.
Determinação da lipase sérica
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 Tripsina
O tripsinogênio (1 e 2) é sintetizado no pâncreas. Sofre secreção para o intestino, onde gera tripsina (1e 2), enzima que hidrolisa ligações peptídicas. 
Em situações normais, a tripsina é ativada no intestino (no pâncreas existe um inibidor desta ativação). 
Situações como a pancreatite aguda, obstrução do ducto pancreático ou biliar, isquemia e fibrose cística podem causar distúrbios na função das células pancreáticas, induzindo a ativação da tripsina intracelular.
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É possível a detecção da fibrose cística logo após o nascimento, na qual se dosa a tripsina-imuno reativa. Um teste anormal deve sempre ser confirmado pela repetição do exame. Para auxiliar no diagnóstico, realizar a dosagem de cloreto no suor. 
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Valor de referência: 
de 2 a 14 dias: Inferior a 90 ng/mL
Após 14 dias : Inferior a 70 ng/mL 
Valores acima de 140,0 ng/mL são sugestivos de Fibrose Cística
 Amostra: soro; Valor Normal: 10,0 a 57,0 ng/mL; Método: radioimunoensaio.
* Pancreatite Aguda: ocorre elevação em 5 – 10 vezes o VR.
* Na pancreatite crônica (atrofia das células pancreáticas) pode haver redução da tripsina.
 Amostra: sangue total (lançeta – calcanhar do RN); Método: imunofluorimétrico.
Dosagem de tripsina
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Quimiotripsina
Hidrolisa ligações peptídicas no intestino delgado.
2 quimiotripsinas diferentes (1 e 2) são produzidas no instestino delgado a partir do quimiotripsinogênio (sintetizado no pâncreas). 
Quimiotripsina nas fezes (boa estabilidade intestinal): Útil no diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina (pancreatite crônica é a principal causa).
Valor de referência: 12 U/g de fezes.
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Redução da enzima indica insuficiência pancreática crônica.
Quimiotripsina e elastase-1 nas fezes refletem a capacidade de secreção do pâncreas.
- Insuficiência pancreática exócrina é a incapacidade do pâncreas de secretar enzimas digestivas em quantidade suficiente para digerir os alimentos no intestino e permitir sua absorção. Resulta de lesão do pâncreas por pancreatite geralmente crônica, fibrose cística e câncer de pâncreas.
A insuficiência pancreática causa má absorção, desnutrição, deficiências de vitaminas e perda de peso (ou incapacidade de ganhar peso em crianças). Com frequência está associada a esteatorreia.
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Elastase-1
Catalisa a hidrólise da elastina. Produzida no pâncreas (pró-elastase). Ativação é no duodeno.
Dosagem nas fezes é o procedimento mais confiável e sensível para o diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina. Método que vem substituindo a dosagem de quimiotripsina.
Vantagens deste marcador: é pâncreas-específica, elevada estabilidade durante o transito intestinal, baixa variação individual nas fezes,...
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A ELASTASE PANCREÁTICA 1 é uma enzima proteolítica produzida exclusivamente pelo pâncreas que permanece estável durante o trânsito intestinal e ainda possui elevadas concentrações nas fezes se compararmos com sua concentração no suco duodenal. Consequentemente, sua concentração nas fezes reflete a função pancreática exócrina que pode ser alterada por  pancreatite crônica, fibrose cística, câncer de pâncreas, diabetes tipo I, colelitíase (cálculo biliar) e outras patologias relacionadas a insuficiência pancreática.
* A dosagem da ELASTASE PANCREÁTICA 1 em amostra de FEZES é considerada o novo “padrão ouro” para o teste da função pancreática não invasiva apresentando as seguintes vantagens:
– É absolutamente pâncreas-específico;
– Teste não invasivo;
– Uma vez que a E1(elastase pancreática 1) é estável no trânsito intestinal, a concentração de elastase 1 fecal reflete a capacidade de secreção do pâncreas sendo útil no diagnóstico ou exclusão de insuficiência pancreática exócrina;
– Baixa variação individual de concentração de E1 nas fezes;
– Não sofre interferência baseada em enzimas digestivas.
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Elastase-1
Teste apresenta especificidade de 57 a 90%.
Sensibilidade do teste depende da severidade. Na insuficiência severa, estima-se que a sensibilidade seja de 100%. Na moderada: 33 – 89%. Na branda: 0 – 65%.
Dosagem: realizada geralmente em 100 mg de fezes. A estabilidade em amostras de fezes é por até 1 semana a temperatura ambiente. Método: ELISA.
Normal: > 200 microgramas/g fezes;
Insuficiência pancreática moderada: de 100 a 200 microgramas / g fezes;
Insuficiência pancreática acentuada: <100 microgramas/g fezes
VR
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Peptídeo vasointestinal ativo (VIP)
Neuropeptídeo presente no SNC, que age principalmente no intestino causando relaxamento da musculatura lisa.
Utilidade da determinação de VIP: diagnóstico de VIPomas. Tumores mais comumente de origem pancreática. Aproximadamente 60% são malignos.
Sintomas: diarreia crônica, arritmias cardíacas (depleção de K+),...
Achados laboratoriais comuns: hipocalemia, acidose metabólica (depleção de HCO3- nas fezes), hipercloremia,...
Diagnóstico definitivo: dosagem de VIP (radioimunoensaio) em amostras de soro. VR: inferior a 170 pg/mL. Meia-vida muito curta (tratar imediatamente com aprotinina – inibidor de proteases). 
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VIPomas: tumores secretores de VIP.
Hipercloremia: resposta a perda de bicarbonato, na tentativa de manutenção do equilíbrio eletrolítico. Pode aumentar reabsorção pelos túbulos renais.
- Inibidor de proteases: inibe a quebra do VIP.
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Transferrina deficiente de carboidrato
Útil na determinação de alcoolismo.
Indivíduo que consome grande quantidade de álcool apresenta elevação nesta proteína no soro.
Marcador ideal em uma paciente suspeito de alcoolismo que nega ter consumido bebidas alcoólicas.
Dosagem: nefelometria.
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A transferrina está ligada a 6 moléculas de ácido siálico. Há uma redução nesta ligação após consumo de etanol.
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3. Doenças pancreáticas
Pancreatite aguda
Pancreatite crônica
Fibrose cística
Câncer pancreático
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Pancreatite aguda
Inflamação aguda do órgão. Mais frequente em pessoas de meia idade. Dor abdominal é um dos principais sintomas.
Causas: obstrução do ducto pancreático, obstrução do ducto biliar, hipertrigliceridemia (acima de 1000 mg/dL), infecções virais, medicamentos, abuso de etanol...
Achados laboratoriais:
Amilase sérica: elevação entre 5-8 horas e volta ao normal em 3-4 dias.
Lipase sérica: elevação entre 4-8 horas. Permanece elevada por até 7-14 dias.
Bilirrubina e fosfatase alcalina: elevadas se a causa for a obstrução no ducto biliar.
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O ducto pancreático está ligado ao canal biliar. Portanto um cálculo biliar irá afetar o pâncreas.
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Pancreatite crônica
Destruição progressiva do pâncreas (fibrose tecidual). Pode acarretar em insuficiência pancreática exócrina
Pode ser caracterizada por diabetes mellitus, dor abdominal, má digestão (redução das enzimas que realizam a digestão intestinal),...
Principais causas: uso abusivo de etanol. Doenças autoimunes e doenças genéticas, tais como a fibrose cística, também podem causar a pancreatite crônica em alguns pacientes.
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Alcoolismo causa principalmente pancreatite crônica, mas pode, em menor número de casos, causar pancreatite aguda.
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Pancreatite crônica
Amilase e lipase podem estar normais, reduzidas ou elevadas. 
Pode ser dosada a elastase-1 (bastante sensível a pancreatite crônica) e a quimiotripsina fecal.
Presença de esteatorréia (pesquisa de gordura nas fezes): teste qualitativo com a coloração de Sudan III. 
Técnicas de imagem: raio-X, ultrassonografia abdominal, tomografia computorizada (TC), ultrassonografia endoscópica (USE), colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), ressonância magnética (RM) e colangiopancreatografia por ressonância (CPRM).
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- Esteatorréia: pesquisa qualitativa da gordura fecal (com a coloração de Sudan III). Na pancreatite crônica há, geralmente, redução das enzimas pancreáticas (lipase), reduzindo a quebra das gorduras.
A principal consequência clínica da insuficiência pancreática crônica (pancreatite crônica) é a má digestão de gorduras e a esteatorreia. Isto se deve, em parte, ao fato da lipase ser a enzima pancreática mais instável durante o trânsitono trato gastrointestinal, decorrente de sua alta sensibilidade à proteólise e ao pH ácido frequentemente observado no duodeno e jejuno de pacientes com insuficiência exócrina pancreática, os quais apresentam hipossecreção de bicarbonato pancreático (O pâncreas também secreta grandes quantidades de bicarbonato de sódio, que protege o duodeno contra acidez).
- Existem testes quantitativos também para avaliar esteatorréia, que avaliam a quantidade de ácidos graxos nas fezes.
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Patogênese de alguns tipos de pancreatite
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Pancreatite induzida por hipertrigliceridemia: Os quilomícrons são responsáveis pela inflamação do pâncreas. Estas lipoproteínas podem provocar a obstrução dos capilares, prejudicando o fluxo circulatório, e provocar a isquemia da estrutura pancreática.
 Pancreatite induzida pela ingestão de álcool: A alta ingestão de álcool por tempo prolongado gera uma alteração no parênquima pancreático, que é substituído por tecido fibroso e o órgão é atrofiado.
Fibrose cística
Doença autossômica recessiva. Incidência de 1/1.600 nascimentos de caucasianos e 1:17.000 nascimentos de afro-americanos nos EUA. Sintomas: perda de peso, tosse crônica, suor excessivo,... 
Caracterizada pela atividade secretória anormal de várias glândulas (pâncreas, glândulas salivares, sudoríparas,...). Pode afetar pulmões, pâncreas, sistema digestivo,...
Diagnóstico: dosagem de cloretos no suor pode ser realizada, além da tripsina em sangue total.
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Fibrose Cística é uma doença genética, crônica, que afeta principalmente os pulmões, pâncreas e o sistema digestivo. 
A Fibrose Cística ou mucoviscidose é uma herança autossômica recessiva decorrente de mutações genéticas, localizadas no cromossomo 7, que determinam deficiência da proteína responsável pelo transporte de cloro pelas células epiteliais. A confirmação da doença requer níveis aumentados de cloreto no suor (iontoforese). Também pode ser feito PCR para fibrose cistica. 
A atividade da elastase-1 fecal pode ser utilizada para avaliação da função pancreática dos pacientes com fibrose cística.
O diagnóstico da fibrose cística se dá pela realização da triagem neonatal, recomendada pelo Ministério da Saúde (MS), empregando-se dosagem da tripsina imunorreativa (IRT). Este teste detecta a tripsina, que está elevada nos fibrocísticos e permanece elevada até 30 dias de idade. Na presença de alterações no exame, deve-se realizar um segundo, preferencialmente no primeiro mês de vida. Se o segundo também estiver alterado, o diagnóstico é confirmado ou excluído pelo teste do suor, que está alterado em 98%-99% dos pacientes.
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Fibrose cística
 
A dosagem de elastase-1 pancreática nas fezes é um bom teste para avaliar a função pancreática exócrina em pacientes com fibrose cística. 
Valores de cloro acima de 60 mEq/l firmam o diagnóstico, valores entre 40 e 60 mEq/l são duvidosos, estando indicada a repetição do exame. Valores inferiores a 40 mEq/l são considerados normais.
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O diagnóstico se dá pela realização da triagem neonatal, recomendada pelo Ministério da Saúde (MS), empregando-se dosagem da tripsina, que está elevada nos pacientes e permanece elevada até 30 dias de idade. 
Na presença de alterações no exame, deve-se realizar um segundo, preferencialmente no primeiro mês de vida. Se o segundo também estiver alterado, o diagnóstico é confirmado ou excluído pelo teste do cloreto no suor, que está alterado em 98%-99% dos pacientes20.
Câncer pancreático
Raro antes dos 30 anos. Mais comum a partir dos 60 anos.
No Brasil, representa em torno de 2% dos tipos de câncer.
Fatores de risco: cigarro, consumo excessivo de gorduras, carnes e álcool,...
Sintomas: perda de apetite e de peso, fraqueza, diarreia, tontura,...
Achados laboratoriais: tomografia, biópsia e marcadores tumorais (CA 19-9, CA-50, CA-242,...). Peptídeo vasointestinal ativo pode ser útil.
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