HEMOSTASIA - HEMATOLOGIA CLINICA

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HEMOSTASIA 
 
 
A coagulação sanguínea é uma sequência complexa de reações químicas que 
resultam na formação de um coágulo de fibrina. É uma parte importante da hemostasia (o 
cessamento da perda de sangue de um vaso danificado), na qual a parede de vaso 
sanguíneo danificado é coberta por um coágulo de fibrina para parar o sangramento e 
ajudar a reparar o tecido danificado. Desordens na coagulação podem levar a um aumento 
no risco de hemorragia, trombose ou embolismo. 
A coagulação é semelhante nas várias espécies de mamíferos. Em todos eles o 
processo envolve um mecanismo combinado de fragmentos celulares (plaquetas) e 
proteínas (fatores de coagulação). Esse sistema nos humanos é o mais extensamente 
pesquisado e consequentemente o mais bem conhecido. Esse artigo é focado na 
coagulação sanguínea humana. 
Em um indivíduo normal, a coagulação é iniciada dentro de 20 segundos após a 
lesão ocorrer ao vaso sanguíneo causando dano às células endoteliais. As plaquetas 
formam imediatamente um tampão plaquetário no local da lesão. Essa é a chamada 
hemostasia primária. 
A hemostasia secundária acontece quando os componentes do plasma chamados 
fatores de coagulação respondem (em uma completa cascata de reações) para formar fios 
de fibrina, que fortalecem o tampão plaquetário. Ao contrário da crença comum, a 
coagulação a partir de um corte na pele não é iniciada pelo ar ou através da secagem da 
área, na verdade ocorre através das plaquetas que se aderem e que são ativadas pelo 
colágeno do endotélio do vaso sanguíneo que fica exposto, quando cortado o vaso. 
As plaquetas ativadas então liberam o conteúdo de seus grânulos, que contém 
uma grande variedade de substâncias que estimulam uma ativação ainda maior de outras 
plaquetas e melhoram o processo hemostásico. 
 
Hemostasia primária 
 Vasoconstrição: primeiramente o vaso lesado se contrai. 
 Adesão: Inicia-se quando as plaquetas se aderem ao endotélio vascular. Essa 
aderência acontece com uma ligação entre a glicoproteína Ib/IX/V na superfície das 
plaquetas e colágeno exposto durante a lesão do endotélio. Essa ligação é mediada pelo 
fator de von Willebrand que funciona como uma "ponte" entre a superfície da plaqueta e o 
colágeno. Quando ocorre uma desordem qualitativa ou quantitativa deste fator ocorre a 
Doença de von Willebrand. A aderência leva a ativação plaquetária. Quando ocorre falta da 
glicoproteína Ib ocorre a Síndrome de Bernard-Soulier. 
 Ativação Plaquetária: Quando ocorre a ativação das plaquetas, elas mudam de 
forma e liberam conteúdos dos seus grânulos no plasma entre eles produtos de oxidação do 
ácido araquidônico pela via cicloxigenase (PGH2 e seu produto, o tromboxane), ADP, fator 
de ativação plaquetária (PAF). Quando ocorre uso de aspirina por um indivíduo, ocorre a 
inativação da enzima cicloxigenase evitando a síntese de PGH2 e tromboxane e ocorre um 
prolongamento do tempo de sangramento. 
 Agregação plaquetária: as plaquetas se agregam uma às outras, formando o 
chamado "trombo branco" 
 
Hemostasia secundária 
Possui duas vias: intrínseca (via da ativação de contato) e extrínseca (via do fator 
tissular). Ambas as vias tem grande importância e acabam se juntando para formação do 
coágulo de fibrina. Os fatores de coagulação são numerados por algarismos romanos e a 
adição da letra a indica que eles estão em sua forma ativada. Os fatores de coagulação são 
geralmente enzimas (serino proteases) com exceção dos fatores V e VIII que são 
glicoproteínas e do fator XIII que é uma transglutaminase. As serino proteases agem 
clivando outras proteínas. 
 
 
Via intrínseca 
 Necessita dos fatores de coagulação VIII, IX, X, XI e XII além das proteínas pré-
calicreína (PK), cininogênio de alto peso molecular (HWHK) e íons cálcio. 
 Começa quando a PK, o HWHK, fator XI e XII são expostos a cargas negativas do 
vaso lesado, isso é chamado de "fase de contato". 
 A pré-calicreína então converte-se em calicreína e esta ativa o fator XII. 
 O fator XII ativado acaba convertendo mais prekalicreína em calicreína e ativando o 
fator XI. Na presença de íons cálcio, o fator XI ativador ativa o IX. Por sua vez o fator IX 
ativado junto com o fator VIII ativado, levam à ativação do fator X. Deste modo, o complexo 
enzimático constituído pelo fator X ativado, juntamente com o fator V ativado e Ca++, 
denomina-se de Protrombinase. 
Via extrínseca 
 Após a lesão vascular, o fator tecidual (fator III) é lançado e forma junto ao fator VII 
ativado um complexo (Complexo FT-FVIIa) que irá ativar os fatores IX e X. 
 O fator X ativado junto ao fator V ativado forma um complexo (Complexo 
protrombinase) que irá ativar a protrombina em trombina. 
 A trombina ativa outros componentes da coagulação entre eles os fatores V e VII 
(que ativa o fator XI que por sua vez ativa o fator IX). Os fatores VII, juntamente com o fator 
tecidual e Ca++ ativados formam o Complexo Tenase Extrínseco que por sua vez ativa o 
fator X. 
 
Formação da Trombina 
O ponto comum entre as duas vias é a ativação do fator X em fator Xa. Por sua vez, 
o Fator Xa converte a protrombina em trombina. A trombina tem várias funções: 
 A principal é a conversão do fibrinogênio em fibrina. O fibrinogênio é uma molécula 
constituída por dois pares de três cadeias diferentes de polipeptídios. A trombina converte o 
fibrinogênio em monômeros de fibrina e ativa o fator XIII. Por sua vez, o fator XIIIa liga de 
forma cruzada a fibrina à fibronectina e esta ao colágeno. 
 Ativação dos fatores VIII e V e seus inibidores, a proteína C (na presença de 
trombomodulina). 
 Ativação do Fator XIII. 
 
Cofatores da coagulação 
 Cálcio: Age mediando a ligação dos Fatores IXa e Xa junto as plaquetas através da 
ligação terminal dos resíduos gama-carboxil dos fatores IXa e Xa junto a fosfolipídios da 
membrana das plaquetas. O cálcio também está presente em vários pontos da cascata da 
coagulação. 
 Vitamina K: Atua como cofator da enzima gama-glutamil carboxilase que adiciona um 
carboxil ao ácido glutâmico residual dos fatores II, VII, IX e X e também as proteínas C, S e 
Z. 
Inibidores da coagulação 
Três substâncias mantêm a cascata da coagulação em equilíbrio. Defeitos quantitativos e 
qualitativos destas substâncias podem aumentar a tendência a trombose. 
 Proteína C: Age degradando os fatores Va e VIIIa. É ativado pela trombina em 
presença da trombomodulina e da coenzima proteína S. 
 Antitrombina: Age degradando as serino proteases (trombina, FXa, FXIIa e FIXa) 
 Inibidor do Fator Tissular: Inibe o FVIIa relacionado com a ativação do FIX e FX. 
Exemplos de anticoagulantes farmacológicos: 
 Heparina 
 Varfarina