Asma Apostila

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Asma Brônquica
Aspectos clínicos, Fisiopatológicos Terapêuticos
Álvaro Moreira da Silva
Clínica Médica
ICBAS
Hospital Geral de Santo António, SA
MAIZAR - Setembro de 2002
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Asma Brônquica
“Dispneia paroxística com características peculiares,
geralmente periódica, com respiração normal entre os
ataques”.
Henry Salter
On Asthma: Its pathology and treatment
2ª ed. Londres: Churchil 1868
Definição
MAIZAR - Setembro de 2002
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Asma Brônquica
Definição
“Doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em
indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de
pieira, dispneia e tosse geralmente associados a uma
obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas, a
qual é reversível espontaneamente ou através de
tratamento”.
Programa Nacional de Controlo 
ASMA.
Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000
MAIZAR - Setembro de 2002
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Asma Brônquica
Epidemiologia
Doença crónica frequente, afecta mais de 150 milhoes de pessoas em todo o Mundo.
Tem-se verificado, nos países desenvolvidos um crescimento da incidência e prevalência, entre 20 a 50% em cada década.
Prevalência estimada em Portugal 600 000 (1 em cada 15).
É responsável, a nível mundial pela morte evitável de 100.000 indíviduos/ano
Programa Nacional de Controlo - ASMA.
Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000
MAIZAR - Setembro de 2002
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Asma Brônquica
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Prevalência em Portugal
Programa Nacional de Controlo - ASMA.
Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000
MAIZAR - Setembro de 2002
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O que é a asma?
Uma doença das vias aéreas ... 
INFLAMATÓRIA (CRÓNICA)
MUITO VARIÁVEL NA INTENSIDADE
CARACTERIZADA POR OBSTRUÇÃO E HIPERREACTIVIDADE BRÔNQUICA 
MAIZAR - Setembro de 2002
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A hiperreactividade brônquica:
Reajam com obstrução brônquica a determinados estímulos que
	no indivíduo saudável não produzem qualquer alteração.
 A obstrução brônquica é:
 Variável
 Reversível 
MAIZAR - Setembro de 2002
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Aspectos clínicos
Sintomas mais frequentes:
DISPNEIA - “Falta de ar”
PIEIRA - “Gatinhos”
TOSSE “seca ou com expectoração mucosa escassa”
MAIZAR - Setembro de 2002
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Asma Brônquica
Factores Desencadeantes
MAIZAR - Setembro de 2002
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Mediadores da inflamação
MAIZAR - Setembro de 2002
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Asma - inflamação crónica
Descamação
epitelial
Rolhão de muco
Espessamento da
membrana basal
Infiltração por 
células inflamatórias
(eosinófilos, etc)
Hiperplasia das 
glândulas mucosas
 Edema
Hipertrofia e
contracção do
 músculo liso 
MAIZAR - Setembro de 2002
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Exame funcional respiratório
(medição objectiva da obstrução brônquica)
Parâmetros mais importantes (na prática)
VEMS 
DEMI
Provas de bromotrocidade (P. Broncodilatação/P. De Provocação)
Hiperreactividade brônquica inespecífica
FEV1/FVC (%) - o mais sensível índice de obstrução
 
MAIZAR - Setembro de 2002
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Asma Brônquica - Diagnóstico
História clínica
Exame objectivo
Avaliação funcional respiratória:
 - Comprovação da obstrução brônquica e a sua reversibilidade
- Comprovação da presença da hiperreactividade brônquica
- Comprovação da variação variável do fluxo aéreo
MAIZAR - Setembro de 2002
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Classificações da asma
Etiológica/Sintomática
Etiológica 
Extrínseca (factor ambiental identificável)
ATÓPICA 
NÃO ATÓPICA 
Intrínseca (nenhum factor ambiental identificável)
Induzida pelo esforço
Induzida pela aspirina (e outros AINE’s)
MAIZAR - Setembro de 2002
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GRAU 4: Persistente grave
GRAU 1: Intermitente
GRAU 2: Persistente ligeira
GRAU 3:Persistente moderada
Classificação:
DEMI:  60% ; V. = > 30%
DEMI: >60% < 80% ; V. = > 30%
DEMI:  80% ; V. = 20 - 30%
DEMI:  80% ; V. = < 20%
V. = variação do DEMI
Sintomas: constantes
S. nocturnos: frequentes
Sintomas: diários
S. nocturnos: > 1x / sem.
Sintomas:  1x/sem. mas < 1x/d
S. nocturnos: > 2x / mês
Sintomas: < 1x / semana
S. nocturnos:  2x / mês
(GINA 1998)
MAIZAR - Setembro de 2002
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Aspectos terapêuticos da asma
	O tratamento da asma tem duas componentes fundamentais e distintas:
Aguda ou imediata: tratamento da crise
A longo prazo ou crónica: tratamento preventivo
MAIZAR - Setembro de 2002
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O objectivo da terapêutica é o controlo da Asma
Sintomas mínimos (idealmente sem sintomas), incluindo nocturnos
Episódios de asma mínimos (raros)
Sem recurso ao SU
Sem limitações de actividades, incluindo o exercício físico
Variabilidade do DEMI < 20%
Efeitos adversos da medicação mínimos ou ausentes
MAIZAR - Setembro de 2002
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Objectivos
 do tratamento preventivo
Tornar o doente assintomático
Devolver ao doente uma função respiratória normal
Tentar controlar a inflamação
Procurar minimizar os efeitos secundários
MAIZAR - Setembro de 2002
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Aspectos terapêuticos da asma
Estratégia global na abordagem do doente asmático indispensável
ao êxito do tratamento:
Assegurar uma boa adesão à terapêutica (compliance)
Promover a educação do doente (comportamentos, hábitos de vida, etc.)
Estabelecer planos terapêuticos simples e claros
Tentar mobilizar o doente (objectivos e expectativas do doente)
Garantir ao doente uma melhoria da qualidade de vida
MAIZAR - Setembro de 2002
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Asma Brônquica
Inaladores
MAIZAR - Setembro de 2002
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Índice geral dos
fármacos usados na asma
Anti-inflamatórios
Corticóides (inalados e orais)
Antileucotrienos
Inibidores da desgranulação dos mastócitos
Anti-histamínicos
Broncodilatadores
2 agonistas
Anticolinérgicos
Metilxantinas
Imunoterapia
MAIZAR - Setembro de 2002
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Os corticóides inalados
“Actualmente, não existe nenhum outro grupo terapêutico vocacionado para o tratamento da inflamação brônquica mais eficaz e seguro que o dos glucocorticóides inalados.” 
Os corticóides orais constituem uma alternativa reservada a doentes nos estadios mais graves da doença asmática
MAIZAR - Setembro de 2002
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2 – agonistas
Mecanismo de acção
 actuam estimulando os receptores adrenérgicos e aumentando a formação de AMPc o qual a nível brônquico, origina um relaxamento da musculatura lisa, inibe a libertação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos, diminui a secreção de muco e promove a "clearance" muco-ciliar 
 têm actualmente uma função complementar da terapêutica com corticóides inalados:
 porque para além da inflamação existe broncospasmo ( alívio sintomático)
 porque a corticoterapia aumenta a expressão de receptores 2 nas vias aéreas
MAIZAR - Setembro de 2002
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Aspectos terapêuticos da asma
Quais os doentes susceptíveis de colherem maiores benefícios da terapêutica combinada ? 
doentes que permanecem sintomáticos apesar da terapêutica
 com corticóides inalados 
doentes medicados para as crises com um corticóide inalado e
 um 2 agonista de curta duração de acção, que não conseguem controlar
 a doença porque apresentaram sintomatologia diária.
MAIZAR - Setembro de 2002
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Antileucotrienos 
 Acção anti-inflamatória reduzida
 Constituem alternativa ao aumento da dose de corticóide inalado mas não podem ser utilizados como terapêutica anti-asmática isolada. 
 Terapêutica adjuvante, nos doentes com asma persistente ligeira ou moderada, não controlados adequadamente.
MAIZAR - Setembro de 2002
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GRAU 4: Persistente grave
GRAU 1: Intermitente
GRAU 2: Persistente ligeira
GRAU 3:Persistente moderada
Classificação:
DEMI:  60% ; V. = > 30%
DEMI: >60% < 80% ; V. = > 30%
DEMI:  80% ; V. = 20 - 30%
DEMI:  80% ; V. = < 20%
V. = variação do DEMI
Sintomas: constantes
S. nocturnos: frequentes
Sintomas: diários
S. nocturnos: > 1x / sem.
Sintomas:  1x/sem. mas < 1x/d
S. nocturnos: > 2x / mês
Sintomas: < 1x / semana
S. nocturnos:  2x / mês
(GINA 1998)
MAIZAR - Setembro de 2002
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Asma Brônquica
Monitorização
MAIZAR - Setembro de 2002
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Estratégia na abordagem do doente
indispensável ao êxito do tratamento
Assegurar uma boa adesão à terapêutica 
Promover a educação do doente (comportamentos, hábitos de vida, etc.)
Estabelecer planos terapêuticos simples e claros
Mobilizar o doente (objectivos e expectativas do doente)
Garantir ao doente uma melhoria da qualidade de vida
MAIZAR - Novembro de 2002
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Terapêutica da por níveis de gravidade
Iniciar o tratamento no nível mais adequado à gravidade inicial.
O controlo deverá ser conseguido no mais curto período de tempo possível, procedendo-se então à diminuição do tratamento até ao nível mínimo necessário para um eficaz tratamento da asma
Em qualquer fase do tratamento/nível de gravidade pode ser necessário um curto período com corticoides orais.
Todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente
MAIZAR - Setembro de 2002
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Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Nível 4 – persistente grave
MAIZAR - Setembro de 2002
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Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Nível 3 – persistente moderada
MAIZAR - Setembro de 2002
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Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Nível 2 – persistente ligeira
MAIZAR - Setembro de 2002
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Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Nível 1 – intermitente
MAIZAR - Setembro de 2002
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Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Descer 1 nível
O tratamento deve ser revisto cada 3 a 6 meses
Subir 1 nível
Se o controlo da asma não for conseguido, após revisão da aderência à terapêutica, técnica de administração dos fármacos e controlo de factores ambientais
MAIZAR - Setembro de 2002
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EM CONCLUSÃO
 A Asma é uma Doença: 
INFLAMATÓRIA 
OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA 
Dois Grupos de Fármacos:
ANTI-INFLAMATÓRIOS 
BRONCODILATADORES
Dois Fármacos com Perfil mais Equilibrado:
FLUTICASONA
SALMETEROL
MAIZAR - Setembro de 2002
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Asma Brônquica
?
MAIZAR - Setembro de 2002
MAIZAR
The pathology of asthma:
	Studies using pathological specimens obtained from patients with asthma have shown that the following abnormalities are present in the central airways of patients with asthma:
 Increased fragility and possibly shedding of the respiratory epithelium.
 Increased number of goblet cells in the respiratory epithelium.
 Pseudothickening of the basement membrane by an increaed deposition of collagen and other matrix proteins beneath the basement membrane.
 Infiltration of the epithelium and the submucosa by na increased number of activated inflammatory cells such as eosinophils, mast cells, monocytes and lymphocytes.
 Edema of the mucosa and submucosa.
 Dilatation and increase in number of the bronchial vessels.
Increase in the amount of smooth muscle.
Pathological studies on peripheral lung biopsies and tissue specimen obtained at surgery or postmortem have shown additional abnormalities such as hypertrophy and hyperplasia of the airway smooth muscle, the presence of airway inflammation in the adventia of the larger airways and in the smaller airways.
 	 Pauwels R.: EAS 1997
Ericeira - Setembro de 2002 - Delegados Especialistas
MAIZAR
Ericeira - Setembro de 2002 - Delegados Especialistas
MAIZAR
Ericeira - Setembro de 2002 - Delegados Especialistas