Aspectos Epidemiológicos da Cólera

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Cólera
Aspectos Epidemiológicos da Cólera
Até 1991, o Brasil era uma área indene para cólera. A epidemia que atingiu o País, a partir daquela data, faz parte da progressão da sétima pandemia iniciada em 1961, com um foco epidêmico em Sulawesi, ex-Célebes (Indonésia), que se espalhou por países da Ásia, Oriente Médio, África e regiões da Europa, com eventuais achados nos Estados Unidos desde a década de 1970. O biotipo El Tor, isolado por Gotschlich, em 1906, de peregrinos provenientes de Meca, examinados na estação de quarentena de El Tor, no Egito, é o responsável pela atual pandemia de cólera.
Essa pandemia atingiu o continente sul-americano pelo litoral do Peru, em janeiro de 1991, estendendo-se, logo em seguida, por todo aquele país, para o Brasil, e atingindo finalmente 14 países da América do Sul. A introdução da cólera em nosso país aconteceu pela selva amazônica, no Alto Solimões.
A partir daí, alastrou-se progressivamente pela região Norte, seguindo o curso do Rio Solimões/Amazonas e seus afluentes, principal via de deslocamento de pessoas na região, e no ano seguinte para as regiões Nordeste e Sudeste através dos principais eixos rodoviários.
A chegada da cólera em áreas indenes e com precárias condições de vida, teve quase sempre características explosivas. Desde então, observou-se a alternância de períodos de silêncio epidemiológico e de recrudescimento da epidemia.
Atualmente o comportamento da cólera sugere um padrão endêmico, definido pela ocorrência regular de casos e flutuações cíclicas de maior ou menor gravidade, na dependência de condições locais que favoreçam a circulação do Vibrio cholerae.
Agente Etiológico
Vibrio cholerae O, grupo1, biotipo clássico ou El Tor e sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikojima e Vibrio cholerae O 139, também conhecido como Bengal.
Trata-se de um bacilo gram-negativo com flagelo polar, aeróbio ou anaeróbio facultativo.
Até pouco tempo, acreditava-se que entre todos os sorogrupos conhecidos, apenas o O1 era patogênico, mas, em março de 1993, foi identificado como responsável por uma epidemia no sul da Ásia o Vibrio cholerae O 139.
Sorogrupos não O1 do Vibrio cholerae já foram identificados em todo mundo, sabendo-se que os mesmos podem ocasionar patologias extra-intestinais, diarréias com desidratação severa semelhante à cólera. Até aquele momento, no entanto, esses sorogrupos só estavam associados a casos isolados ou surtos muito limitados.
O Vibrio cholerae O 139 foi o primeiro Vibrio cholerae não O1 identificado como responsável por grande epidemia com considerável mortalidade.
As enterotoxinas elaboradas são similares para o grupo e ocasionam quadros clínicos muito semelhantes. A resistência do biotipo El Tor é maior, o que lhe dá condições de sobreviver por mais tempo no meio ambiente, crescer melhor e mais rápido em meios de cultura, além de lhe conferir menor suscetibilidade aos agentes químicos e maior tendência à endemização.
Reservatório
O reservatório é o homem. Após 1970, vários estudos têm sugerido a possibilidade de existirem reservatórios ambientais, como plantas aquáticas e frutos do mar.
Nos Estados Unidos, Itália e Austrália, alguns surtos isolados foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos, sugerindo a existência de reservatórios ambientais.
Modo de Transmissão
A transmissão ocorre, principalmente, através da ingestão de água contaminada por fezes e/ou vômitos de doente ou portador.
Os alimentos e utensílios podem ser contaminados pela água, pelo manuseio ou por moscas.
A elevada ocorrência de assintomáticos em relação aos doentes torna importante seu papel na cadeia de transmissão da doença.
A propagação de pessoa a pessoa, por contato direto, é uma via de transmissão menos importante, tendo sido relatados, na África, alguns surtos em crianças internadas por outras patologias e geralmente desnutridas. Em relação ao inóculo, alguns autores demonstraram a necessidade de 103 em alimentos, e maior do que 106 na água, para produzir infecção.
Período de Incubação: de algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, 2 a 3 dias.
Período de Transmissibilidade
Perdura enquanto há eliminação do vibrião nas fezes, o que ocorre, geralmente, até poucos dias após a cura.
O período aceito como padrão é de 20 dias. Vale lembrar a existência de portadores crônicos que eliminam o vibrião de forma intermitente por meses e até anos.
Suscetibilidade e Resistência
A suscetibilidade é variável e aumenta com fatores que diminuem a acidez gástrica (acloridria, gastrectomia, uso de alcalinizantes e outros).
A infecção produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado – ao redor de 6 meses.
Em áreas endêmicas, as repetidas infecções tendem a incrementar a resposta IgA secretora e produzir constantes estímulos à resposta imunológica, que é capaz de manter a imunidade local de longa duração. Esse mecanismo pode explicar a resistência demonstrada pelos adultos naquelas áreas.
Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade
O número de casos é maior no período da seca, quando a baixa do volume de água nos reservatórios e mananciais proporciona a maior concentração de vibriões.
Em algumas áreas, o conjunto de condições sócio-econômicas ou ambientais favorecem a instalação e rápida disseminação do Vibrio cholerae.
Nessas condições figuram entre outros: deficiência do abastecimento de água tratada, destino inadequado dos dejetos, alta densidade populacional, carências de habitação, higiene, alimentação, educação, etc.
Nas áreas epidêmicas, o grupo etário mais atingido é o de maiores de 15 anos.
Nas áreas endêmicas a faixa mais jovem é a mais atingida.
O sexo masculino é o mais atingido, por sua maior exposição à contaminação.
Os indicadores de morbidade, mortalidade e letalidade são diferenciados de acordo com as condições sócio-econômicas, densidade populacional, meios de transporte, acesso aos serviços de saúde e outras áreas de risco.
Desde a sua introdução no país, os coeficientes de incidência de cóleraaumentaram progressivamente até 1993.
A partir de então, observou-se uma sensível diminuição dos mesmos que se fez mais importante em 1996, sugerindo a tendência de endemização da doença.
O coeficiente de letalidade em casos graves de cólera pode atingir 50% quando não há tratamento adequado. Porém, quando este é instituído correta e precocemente, este número cai para menos de 2%.
No Brasil, de 1991 a 1994, o coeficiente de letalidade oscilou em torno de 1.3%, apresentando maiores percentuais desde então. Este aumento observado, no entanto, não parece estar ligado a uma deterioração do atendimento ao paciente, mas a uma subnotificação importante de casos. A precisão e a confiabilidade destes indicadores depende fundamentalmente da sensibilidade, agilidade e organização da Vigilância Epidemiológica.
No caso específico da cólera, a experiência internacional tem demonstrado que sua introdução em um país dificilmente pode ser evitada.
Entretanto, sua disseminação pode ser controlada quando a infra-estrutura de saneamento básico é adequada e existe um sistema de vigilância epidemiológica das diarréias e de monitorização ambiental que permitam sua detecção precoce. Como não é esse o caso do Brasil, não se pode pensar na erradicação da doença a curto e médio prazo.
Assim, o objetivo das medidas de controle da cólera são:
Diminuir a incidência
Diminuir a letalidade
Impedir ou dificultar a propagação da doença
Para se atingir esses objetivos, faz-se necessário que a vigilância epidemiológica atue de forma conjunta e coordenada com a vigilância sanitária, saneamento, educação em saúde, assistência ao paciente e outras áreas afins, orientando as equipes de trabalho para a utilização da metodologia epidemiológica na adoção e aplicação das medidas pertinentes.
Desde antes da ocorrência do primeiro caso, a Vigilância Epidemiológica deve estar atenta para o comportamento das diarréias na comunidade – quando e onde estão ocorrendo os casos, se estão aumentando em relação a períodos anteriores equal a faixa etária mais atingida.
Uma elevação do número de diarréias num determinado local e período, numa faixa etária de maiores de 15 anos, é sugestivo de um surto de cólera. Também é importante a realização da monitorização do meio ambiente para a detecção precoce da circulação do Vibrio cholerae numa comunidade.
Esse procedimento consiste na coleta periódica do material do meio ambiente e a realização de exame laboratorial. É ainda importante a definição de áreas de maior risco para a entrada e disseminação do vibrião.
Para isso chamam atenção localidades ao longo de eixos rodoviários, ferroviários, rios, áreas portuárias; bem como populações assentadas abaixo de pontos de despejos de esgotamento sanitário ou às margens de coleções hídricas que recebem esgotos; com ausência, deficiência ou intermitência de água, etc.
A definição de áreas de risco é importante para priorizar o desenvolvimento das ações de controle. Estas áreas devem ser redefinidas na medida em que novas áreas de circulação sejam estabelecidas.
O uso da vigilância epidemiológica de forma correta e coordenada no nível local do sistema, proporciona as informações necessárias para que se otimize a utilização dos recursos necessários para prevenção e controle da doença.
Notificação
A cólera é uma doença de notificação compulsória ao Ministério da Saúde (Lei nº 6.259 de 30/10/75) e à Organização Mundial de Saúde (Regulamento Sanitário Internacional).
Tipo de Dados
Número de casos e óbitos suspeitos de cólera
Dados relativos aos casos confirmados: faixa etária, procedência, data dos primeiros sintomas, município de atendimento, tipo de atendimento, uso de antibiótico, critério de confirmação e evolução. Estes dados são obtidos a partir da ficha de investigação epidemiológica.
Fontes de Informação de Casos e Óbitos
Unidades de saúde, principalmente unidades de tratamento de diarréia (UTD’s), unidades de tratamento de cólera (UTC’s) e emergências
Laboratórios públicos e privados
Cartórios (declarações de óbitos)
Serviços de controle sanitário de portos, aeroportos, fronteiras e rodoviários
Outros
Outros Tipos de Informação
Pesquisa sistemática do V. cholerae nos sistemas de esgoto, medida esta indicada principalmente na fase de alerta quando deve ser realizada a monitorização dos efluentes
Monitorização dos mananciais
Vigilância da qualidade da água de abastecimento público
Vigilância da qualidade de alimentos
Fluxo
A notificação deverá ter o fluxo estabelecido desde o nível municipal até os níveis estadual e nacional, de forma a ser ágil e eficiente. É importante ressaltar que, na evidência de uma epidemia no país, mesmo que não ocorram casos suspeitos e/ou confirmados, deve ser enviada a notificação negativa semanal.
Investigação Epidemiológica
O passo seguinte à notificação do caso suspeito é a investigação epidemiológica, que deve ocorrer o mais rápido possível e visa responder às seguintes perguntas:
Quem foi afetado?
Quando? Onde?
De que maneira foi contaminado?
A investigação de todos os casos suspeitos e confirmados só é necessária em áreas silenciosas ou por ocasião do início da epidemia.
Com a progressão do processo epidêmico e o aumento do número de casos, a investigação epidemiológica completa deve ser feita na medida em que os limites operacionais o permitam, sendo imprescindível, contudo, a coleta dos dados clínicos e epidemiológicos para caracterização do caso.
O tempo decorrido entre a notificação e a investigação deve ser medido para se avaliar a agilidade do Sistema de Vigilância Epidemiológica.
Roteiro de Investigação Epidemiológica de Casos no Nível Local: a investigação acompanha-se do preenchimento da ficha epidemiológica dos casos nas unidades de saúde ou por ocasião da visita domiciliar. Para facilitar o trabalho do investigador, um roteiro simples e objetivo é apresentado a seguir:
Caracterizar clinicamente o caso:
Evolução dos sintomas
Características da diarréia e vômito
Grau de desidratação (Quadro 3)
Estimativa do volume de líquido perdido
Deverá ser observado se já foi iniciada a reidratação oral com líquidos habitualmente disponíveis no domicílio do paciente (chás, cozimento de farinha de arroz, água de côco, e outras mezinhas) ou com sais de reidratação oral (SRO).
Verificar, quando indicado, se já foi coletado e encaminhado material para diagnóstico. Caso contrário, realizar a coleta, que pode ser feita de quatro formas diferentes: swab retal, preferencialmente; “swab” fecal; fezes in natura e papel de filtro (Quadro 2). Preencher a ficha de laboratório, registrando com atenção se houve uso de antibiótico prévio à coleta.
Verificar se as medidas terapêuticas estão adequadas ao caso clínico (antibiótico só para casos graves, contra-indicação de antieméticos e antidiarréicos), conforme a padronização (Quadro 1).
Verificar se a notificação do caso/óbito foi feita.
Determinar a fonte de infecção por ocasião da introdução da epidemia em área indene ou em área de circulação com casos autóctones esporádicos:
Reconstituindo as atividades do paciente nos 10 dias que precederam o início dos sintomas: história de deslocamentos (dentro da própria área de ocorrência, rural ou urbana; de área urbana para rural e vice-versa; de um município para outro; de um estado para outro; de um país para outro); tempo de permanência; alimentos consumidos
Investigando história de contato com caso compatível com cólera
Procedendo à verificação das fontes de abastecimento de água, dos procedimentos de disposição dos dejetos e destino do lixo
Verificando as condições de preparo e utilização de alimentos, bem como sua procedência
Proceder a coleta de material da(s) provável(eis) fonte(s) de infecção, identificando, se possível, a provável fonte de contaminação.
Determinar a extensão do problema levantando os casos de diarréia no local de ocorrência e nas áreas de provável procedência através de busca ativa.
Diagnóstico Clínico-Epidemiológico
É o critério utilizado na avaliação de um caso suspeito no qual são correlacionadas variáveis clínicas e epidemiológicas capazes de definir o diagnóstico sem investigação laboratorial.
Deve ser utilizado frente a pacientes com diarréia aquosa, aguda, em maiores de 5 anos, em áreas onde há evidência de circulação do Vibrio cholerae, ou seja, onde o vibrião foi isolado em 5 ou mais amostras humanas ou ambientais.
O uso do critério clínico-epidemiológico possibilita maior agilidade ao processo de diagnóstico, aumenta a sensibilidade do sistema de detecção de casos, diminui os custos operacionais do laboratório, liberando-o para o desempenho de outras atividades.
Em áreas onde há evidência de circulação do V.cholerae, não se faz necessária a coleta de material para exame de laboratório de todos os casos suspeitos.
Esses exames são feitos por amostragem (de acordo com a situação epidemiológica local). Nessa situação, a função do laboratório é a monitorização da circulação do vibrião, avaliação da resistência aos antibióticos e detecção da introdução de novos sorotipos em casos autóctones ou importados.
Definição de Caso
Suspeito
Em áreas sem evidência de circulação do V.cholerae patogênico (sorogrupos O1 e O139):
Qualquer indivíduo, independente de faixa etária, proveniente de áreas onde estejam ocorrendo casos de cólera, que apresente diarréia aquosa aguda até o décimo dia de sua chegada (tempo correspondente a 2 vezes o período máximo de incubação de cólera, a fim de garantir maior segurança da vigilância);
Os comunicantes domiciliares de caso suspeito, de acordo com o item anterior, que apresentem diarréia;
Qualquer indivíduo com diarréia, independente de faixa etária, que cohabite com pessoas que retornaram de áreas endêmicas ou epidêmicas, há menos de 30 dias (tempo correspondente ao período de transmissibilidade do portador somado ao dobro do período de incubação da doença); e
Todo indivíduo com mais de 10 anos de idade, que apresente diarréia súbita, líquida e abundante.
A presença de desidratação rápida, acidose e colapso circulatórioreforça a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade operacional do Sistema de Vigilância Epidemiológica permitam, esse limite deverá ser modificado para maiores de 05 anos (especificamente áreas de risco ainda sem casos).
Em áreas com evidência de circulação do V.cholerae patogênico (onde o V.cholerae O1 já foi isolado em pelo menos 5 amostras de casos autóctones ou no meio ambiente):
Qualquer indivíduo que apresente diarréia aguda, independente de faixa etária.
Confirmado por Laboratório:
Qualquer indivíduo com diarréia, que apresente isolamento de Vibrio cholerae nas fezes ou vômitos.
Confirmado pelo Critério Clínico-Epidemiológico:
Esse critério de confirmação correlaciona variáveis clínicas e epidemiológicas. Nessa situação, um exame laboratorial com resultado negativo para cólera não descarta o caso, a menos que tenha sido identificado outro agente etiológico.
Em áreas sem evidência de circulação do Vibrio cholerae
Qualquer indivíduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de área com circulação de Vibrio cholerae, que apresente diarréia aquosa aguda até o décimo dia de sua chegada. Esse caso será considerado caso importado para a região onde foi atendido desde que tenha sido afastado laboratorialmente outra etiologia e será considerado autóctone para a região da qual procedeu.
Em áreas com circulação do Vibrio cholerae
Qualquer indivíduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarréia aguda, desde que não haja diagnóstico clínico e/ou laboratorial de outra etiologia; e
Menores de 5 anos de idade que apresentem diarréia aguda e história de contato com caso de cólera, num prazo de dez dias, desde que não haja diagnóstico clínico e/ou laboratorial de outra patologia.
Observação
No caso de paciente adulto proveniente de área de circulação do Vibrio cholerae, um exame laboratorial com resultado negativo para Vibrio cholerae, sem isolamento de outro agente etiológico, não descarta o caso, pois deve-se levar em consideração a intermitência na eliminação do vibrião e a possibilidade de ocorrer coleta e/ou transporte inadequado da amostra.
Importado
É o caso em que se pode identificar que a infecção ocorreu em área diferente daquela onde foi diagnosticado ou tratado, ou onde teve a sua evolução.
Do ponto de vista da vigilância epidemiológica, o caso importado somente merece ser especificado como tal em áreas de risco silenciosa ou de baixa incidência, pela pouca probabilidade de se contrair a doença nesse local, ou por se tratar de caso índice, que exige uma investigação especial para a adoção das medidas de controle.
Nessa situação particular, muda o fluxo da notificação e essa deve ser feita para o local de procedência, acompanhada de ficha de investigação epidemiológica já iniciada, para ser completada no que se refere à(s) fonte(s) de infecção(ões) e de outras informações epidemiológicas relevantes.
Descartado:
Serão considerados descartados todos os casos que não se enquadrem nas definições de casos confirmados.
Portador: indivíduos que, sem enfermidade clínica ou com enfermidade sub-clínica, eliminam o vibrião por determinado período. São de particular importância para a vigilância epidemiológica porque, muitas vezes, são os responsáveis pela introdução da epidemia em área indene e pela manutenção da endemia.
Busca Ativa de Casos
É a maneira de se tomar conhecimento de casos suspeitos que não foram detectados e/ou notificados pelas unidades de saúde. A busca ativa deve ser realizada nos domicílios (contatos), na comunidade, nos serviços de saúde, farmácias, etc.
Busca Ativa em Áreas Silenciosas
A inexistência de casos numa determinada área nem sempre significa que a doença não esteja ocorrendo. A falta de conhecimento sobre a doença, a ocorrência de oligossintomáticos e o difícil acesso da população aos serviços de saúde contribuem para a existência de áreas silenciosas. Nesse sentido, em áreas de risco, deve ser feita a busca ativa com a finalidade da detecção precoce dos casos e tomada das medidas cabíveis.
Monitorização do Meio Ambiente
Uma maneira de se tomar conhecimento da circulação do Vibrio cholerae em uma área, antes mesmo de serem detectados os casos clínicos, é através da monitorização do meio ambiente.
Essa atividade reveste-se de grande importância em áreas indenes, sobretudo naquelas consideradas de risco para a cólera, com vistas à detecção precoce da circulação do vibrião (Quadro 4).
Análise dos Dados
Os dados deverão ser analisados de modo a permitir o acompanhamento da tendência da doença.
Essa análise compreende os seguintes aspectos principais:
Distribuição semanal dos casos e óbitos, por procedência
Distribuição dos casos e óbitos por faixa etária e sexo
Coeficientes de incidência e mortalidade
Taxas de letalidade
Distribuição dos casos segundo a evolução
Distribuição dos casos segundo o critério de confirmação
Distribuição dos casos segundo o tipo de atendimento, etc
Fonte: www.saude.pr.gov.br