Resumo sobre Mobilização Precoce

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MOBILIZAÇÃO PRECOCE 
Mobilização na Unidade de Terapia Intensiva: revisão sistemática
RESUMO | Permanência prolongada na Unidade de Terapia Intensiva e ventilação mecânica estão associadas com declínio funcional, aumento da morbidade e mortalidade e custos assistenciais. A mobilização precoce parece ter efeitos benéficos sobre estes fatores. O objetivo do presente estudo foi sistematizar o conhecimento sobre a mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva. Trata-se de uma revisão sistemática, com inclusão de ensaios clínicos publicados entre 1998 e 2012. Utilizou-se a escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro) para avaliação da qualidade metodológica das investigações. Oito estudos foram incluídos e analisados. Concluiu-se que a mobilização precoce na Unidade de Terapia Intensiva apresentou um impacto significativamente positivo nos resultados funcionais dos pacientes.
A permanência prolongada na UTI contribui para desordens neuromusculares, piora nas habilidades funcionais, aumento dos custos assistenciais e redução da qualidade de vida após alta hospitalar.
A disfunção muscular pode ser agravada por consequências de doença, sedação e imobilidade no leito, bem como intensidade e duração inadequadas da reabilitação física
A terapia física precoce, inclusive durante o período de intubação e suporte ventilatório, pode ser realizada com segurança, melhorando os resultados funcionais dos paciente.
O presente estudo teve por objetivo sistematizar o conhecimento sobre a MP no ambiente de terapia intensiva e sua repercussão, especialmente, nos aspectos funcionais e de permanência na ventilação mecânica (VM) e na UTI.
A literatura sugere que a imobilização é uma causa importante de fraqueza muscular em pacientes ventilados, cujo treinamento físico poderia reverter e prevenir este efeito, como demonstrado em um ensaio clínico no qual a FM continuou a deteriorar-se no GC durante seis semana.
A eletroestimulação funcional (FES) tem sido utilizada como um recurso para a preservação da massa muscular em pacientes críticos e para a recuperação da FM durante a reabilitação.
Outra investigação, em pacientes com DPOC restritos ao leito que receberam VM e utilizaram FES, observou ganho de FM em relação ao GC (2,16±1,02 versus 1,25±0,75, p=0,02) e redução do número de dias necessários para a transferência leito-cadeira comparado aos indivíduos que não utilizaram a técnica (10,75±2,41 versus 14,33±2,53, p=0,001)14
AULA 
Lembrando que a capacidade funcional do paciente deve ser sempre estimulada .quando trabaho com mobilização precoce ela vai alem da questão músculo esquelética,vai se relacionar com respostas hemodinâmicas ,melhora da ventilação pulmonar .
Esse paciente precisa ser bem avaliado e sempre que possível trabalhar para tirar o paciente o Mais Rapido do leito.
Sabemos que a imobilidade eo descondicionamento físico e a fraqueza muscular que vai ser advinda desse tempo restrito ao leito vai favorecer maior incapacidade e vai gera um custo com a reabilitação prolongada ,no custo para o paciente e para o SUS ,porque hoje o paciente que tem fraqueza muscular por desuso não é fácil conseguir tratamento .È importante otimiza o trabalho dentro do hospital ,pois ,assim nem precisaria dessa reabilitação posterior .
A fraqueza muscular no paciente critico vai alem do desuso ,o desuso sem duvida nenhuma é o principal fator realcionado a fraqueza .
O que nos temos de características em relação a fraqueza muscular ela é :
Difusa e simétrica ,diferente de um paciente que teve uma fratura que aquela regiao que ele deixou de usar agora o paciente fica restrito ao leito sempre sem anda sem sentar sem ortotastismo ele adquire uma fraqueza muscular tanto da periferia ,da musculatura apendicular como também da musculatura respiratória e acaracteristica importante é que dos dois lados ocorre de maneira semelhante não em umpredominio ( por exemplo o que ACONTECE MUITO nas doenças neurológicas com uma isquemia cerebral ,que evoluiu para uma hemiparesia e ai uma fraqueza localizada de um único lado assimétrico).
Entao esse paciente tem uma fraqueza difusa e simetrica muito semelhANTE .
Alem disso acomete musculatura esquelética apendicular e axial e esse individuo pode evolui para um quadro de polineuropatia do paciente critico .O paciente que desenvolve esse quadro de polineuropatia ,ele tem uma incapacidade de transmiir o impulso nervoso ,a bainha de mielina que recobria todo o sistema nervoso ,por algum motivo ele perde essa camada ,ou seja ,o impulso nervoso que vai para o músculo vai ficando menor do que deveria ter .
Muitas vezes o paciente que esta no leito que deu entrada sem nenhuma alteração de condução nervosa começa a desenvolver o quadro polineuropatia ,pelo desuso pelo processo inflamatório ,pelo uso excessivo de determinadas medicações e isso pode ser prevenido e tratado ,é ai que entra o papel da fisioterapia com esse paciente .
O paciente que esta criticamente doente ele apresenta:
Aumento de espécies reativas de oxigênio circulante (chamados de roos,são moléculas capazes de liberar íons e h+ no sangue ,quando nos temos íons h+ estamos perdendo ,evolui para um quadro de acidose ,então radicais livres é um dos fatores que pode estar sendo proliferado levando a quadro de acidose )
O paciente fica em repouso no leito, tem co isso uma serie de substancias pro-inflamatorias como citocinas circulando no sangue associada a isso tem geralmente um quadro de ma nutrição, por isso a importância do nutricionista na equipe multidisciplinar no ambiente da uti .
Todas essas alterações vão favorecer a anormalidades neuro musculares, que vai evoluir para fraqueza muscular.
A fraqueza não vem só pelo desuso em uma serie de alterações associadas.
O que gera como conseqüência essa fraqueza muscular ,o paciente começa ter maior predisposição a fraqueza muscular, precisa de músculo para eu evoluir ,para sair da ventilaçao mecânica ,enquanto esta na vm ,o ventilador faz o auxilio ou ele faz o nosso ciclo ventilatorio, o que acontece ,o paciente que não em músculo ele acaba tendo maior tempo de ventilação mecânica ,o paCIENTE que tambem tem uma fraqueza muscular aumenta o tempo de internação hospitalar na UTI e também na enfermaria .
A função fisica fica prejudicada e também a qualidade de vida também.
Qual é o nosso foco? é não deixar chegar na fraqueza ou se chegar na fraqueza como podemos reverter . A Mobilização precoce tem uma eficácia muito maior temos que incorporar a MP no nosso atendimento.
Quais são os indivíduos que tem maior predisposição para desenvolver a polineuropatia .
Idosos ,eles já chegam para nos com uma condição Mais PREJUDICADA ,alem do aspecto da sarcopenia relacionada a idade, ele já chega doente e temos uma deterioração da massa muscular de uma maneira ainda mais importante .
Mulheres também tem menor índice de massa muscular comparada a homens e esta mais predisposto 
Algumas alterações que vão modificar o pH sanguineo por ex diabetes ,anormalidades metabólicas .
Hiponatremia, Hiperuremia.
Corticóides (o paciente asmático e dpoc em fraqueza muscular porque eles usam corticóides de uso contínuo ), usam rotineiramente e tem predisposição a ter menos massa muscular. Disfunção de dois ou mais órgãos .
Que esta em ventilação mecânica .
Tempo prolongado de internação na UTI gera a síndrome do imobilismo que gera alterações periféricas e respiratórias bem importantes, músculos da respiração que não se contrae não tem uma boa respiração. .
“A musculatura se perde de maneira difusa músculo respiratório que não contrai não vai garantir uma boa ventilação pulmonar “.
Benefícios de trabalhar a MP 
 Melhora do estado funcional do paciente ele garante que atividades de vida diária ,de higiene pode ser feito de maneira independente. Ter independência da higiene.
Diminuição do tempo de permanência hospitalar .
Evita ou diminui atrofia muscular, e mantem amplitude articular de movimento ou restaura a amplitude articular .
Previne tvp ,algo que precisaser muito bem avaliado ,todo individuo que fica acamado ele aumenta a chance de desenvolver trombose ,o risco é o trombo se deslocar e impactar em alguma região do coração ou cérebro.Pacientes que ficam muito tempo acamados os médicos acabam sugerindo a colocação de um filtro de veia cava (um filtro uma peneira que bloqueia a veia cava inferior e superior para bloquear obstrução de algum vaso )só coloca qdo paciente tem histórico de tvp ,história recente de um quadro de imobilismo .
Previne pneumonias, tirar o paciente do leito, mudar o paciente de posição de deitado para sentado, de sentado para de pé, o que acontece? primeiro que mobilizo um volume corrente diferente ,volume corrente que esta usando para ficar sentado é um se eu começa a anda é outro ,já melhora o volume de ar circulante no pulmão do paciente.
Quando eu modifico a posição do meu paciente o que acontece com relação vQ? A zona de West, a parte de terço médio ventila e perfunde mais, o ápice em cima ventila pouco e perfunde pouco, embaixo ventila bastante e ´perfunde bem mais. 
Quando eu mudo a posição onde ventila e perfunde modifica também. 
Quando ponho paciente em ventral, vai ventila posterior, perfunde anterior.
Em decúbito lateral esquerdo, ventila esquerdo perfunde o direito sempre a área não dependente é a área que acaba ventilando mais, a área que está em contato com maca por exemplo, é a área que perfunde a oposta é a que ventila .
 No leito, Geralmente o paciente fica,em decúbito dorsal a 20e 30 graus de elevação da cabeceira ,coloco na poltrona sentado modifica a área e por isso que conseguimos evitar quadros de pneumonia , não é pelo foco infeccioso que está menos presente, a uti esta colonizado, porém, se eu garanto uma boa ventilação meu paciente consegue com isso treina músculo ,tem uma tosse mais efetiva eu aumento a chance dele conseguir combate o agente infeccioso ,também o papel da nutrição gerando um suporte nutricional, para melhorar a imunidade, papel da psicóloga mesmo ele estando em situações desfavoráveis ,ele vai ter uma resposta positiva do seu tratamento.
No ambiente hospitalar precisa da integração dos profissionais, médicos, psicólogos, nutricionistas, enfermeiros, fisioterapeutas, para um único objetivo.
Quem levanta muito rápido após ficar muito tempo deitado pode ter uma hipotensão ortostática, é quando tem uma queda na pressão e a pessoa vida tonta, podendo ate desmaiar. 
Na posição ortostática o retorno venoso diminui e a pressão cai, imagina o paciente que vai ficar 10 á 15 dias na UTI, passando esses dias se você colocar o paciente de pé, ele não vai conseguir ele vai desmaiar, então tem que começar um treino de ortastismo tilt training.
O tilt training é um treino de postura, que faz com o paciente para conseguir ficar de pé. 
Tem um paciente que desenvolveu uma doença por conta da tireoide, _______________ a fisioterapia dele se baseava em dessensibilizar, ele apoiava o calcanhar no chão para ativa bomba muscular em dorsiflexao cada dia um pouco mais, até conseguir ficar um pouco, em volta dele fica os colções e monitorizando os sinais vitais. Esses pacientes evoluem muito para hipotensão ortostática e o problema não é sentir uma tontura, o problema é que pode levar a queda que vai leva a fratura e gerar uma imobilidade . 
Se eu tirar precocemente meu paciente do leito essas adaptações que geram a hipotensão ainda não deu tempo de ocorrer ,por isso temos que estimula a retirada do leito o mais rápido possivel . 
Aliviar a dor, geralmente o paciente entubado fica deitado em dorsal, as vezes coloca um travesseiro nas costas, para ficar em decúbito lateral, então ele sente muita dor pelo posicionamento, tem uma compressão das terminações nervosas periféricas e mudando o posicionamento já diminui essa compressão, aliviando a dor.
Diminuir e prevenir edemas, quando se trabalha a musculatura do membro inferior ou superior eu acabo melhorando retorno venoso, e diminui o edema
Melhora do condicionamento cardio vascular, Restaurar a funcionalidade para atividades de vida diária (AVDs); Preparar para deambulação, quando o paciente tiver tais condições. Alguns objetivos com os pacientes que tem alguma patologia respiratória, do fígado ou renal, paciente que precisa fiacar muito tempo internado, portanto o paciente dever ser estimulado a sair o mais rápido possível do leito. 
 Aspectos que são encontrados na literatura que conseguimos garantir a mobilização com segurança. SLIDE EM INGLES
Critérios que encontramos na literatura para interromper a mobilização. Temos que fazer uma boa avaliação para começar o tratamento para não trazer prejuízo 
Na frequência respiratória maior que 70% ______________ 
Na pressão arterial sistólica se passar de 180mmhg é conta indicado estar trabalhando, pode aumentar o risco cardio vascular.
Frequência respiratória ele vai garantir o volume minut, que fica em 5 l por minuto, a ventilação minuto que não ultrapasse de 40, pq se passa o esforço esta muito grande.
A saturação, pode esperar que caia ate 4% do inicio, tem que ficar entre 88% A 90% não pode cair mais que isso, se cair é critério para interromper o tratamento.
Parâmetros no ventilador, paciente com FiO2 maior que 60 % tem que trabalhar com maior cuidado, trabalhar no próprio leito ex: com ciclo ergômetro, geralmente ele não vai conseguir deambular.
Paciente com uma peep maior que 10, 
Paciente assicronico, paciente faz uma coisa o ventilador outra, precisa ajustar o ventilador, paciente com agitação psicomotora, se não esta responsivo aos seus comandos no leito não vai responder fora.
Resumo de exemplos de tratamento 
Eletroestimulação, é melhor para os pacientes que já tem uma perda importante de massa muscular (paciente crônico), para prevenção da fraqueza não é uma boa escolha, se o paciente tem a capacidade de fazer a contração ativamente, eu garanto um maior recrutamento de fibras e com isso maior capacidade de força e potência muscular. Vai usar em paciente mais idoso que esteja acamado a mais tempo, agora Paciente jovem ativo que tem uma boa massa muscular que acabou de internar, ai vai escolher outras técnicas ativas ou ativas assistidas para recrutar mais fibras musculares, e garantir a força muscular.
Protocolo que teve maior geração no ganho de força e melhora do desempenho da avds, foram esses parâmetros :
Parâmetros: 
• Frequência: 35 a 50Hz 
• Largura de pulso: 0,3 a 0,4ms 
• Intensidade: contração visível 
• Duração da sessão: 30 a 60 min (geralmente se trabalha tempos menores para não gerar fadiga muscular, porem nesse estudo os pacientes que ficaram um tempo maior foram os que mais tiveram resultados)
• Grupo muscular: Quadríceps: eles focaram no quadríceps pq função não se da em musculo isolado, e sim por grupo muscular; precisa dos agonistas e antagonistas trabalhando de maneira sinérgica; a maior massa envolvida em membro inferior é no quadríceps, com uma boa resposta de quadríceps garante uma melhor manutenção em ortostatismo, garante uma melhor deambulação, pode fazer 1 h de manha em quadríceps e 1 h de tarde em isquiotibiais, para isso precisa avaliar e adaptar ao paciente.
Tem paciente não suporta todo esse tempo, tem que progredir começar com 20 minutos, 30 minutos, e pode associar com contração ativa, ou exercício respiratório, isso depende da avaliação.
Exercícios em cicloergômetro de membro superiores e inferiores podem e dever ser estimulados, se não tiver o equipamento você pode fazer um ativo assistido com o seu braço podem ser feitos precocemente ou tardiamente, ambos tem resultados positivos, aumenta a força muscular e melhora performance física, pq começa a ter ação de vários grupos de maneira simultânea, paciente com traqueio pode fazer, entrubado tbm. Se estiver sedado pode fazer mais precisa de ser um que faça pelo paciente.
Cinesioterapia clássica, sem grandes recursos, pode se trabalhar paciente comatoso sedado, na ventilação, trabalha parte passiva e se tiver colaborativo, pode fazer ativo e principalmente resistido(com pesinho)
Tem pacientes que mudaram de vida, com a pratica de atividade na UTI 
Ortostatismo. tem lugar que tem a prancha ortostática, apenas a descarga de peso já é um fator positivo, so de ir contra a ação da gravidade já modifica por completo a ação hemodinâmica do paciente, então vai trabalhar, com segurança, deve estimular o ortostatismo, um dos meios de mudar a área que ventila e perfunde é através do ortostatismo, pode fazer com paciente entubado, não pode colocar o paciente na prancha e já colocar de pé, precisar ir progredindo ir a cada dia mudando a angulação, ate conseguir chegar a 90º assim que chegar na angulação pode se trabalhar membro superior que esta livre, o mmII geralmente esta amarrado ou dando suporte.
Se não tiver prancha pode utilizar outra pessoa como apoio. 
Deambulação, pode colocar o paciente para deambular com o ventilador e todos os aparatos, mais ai vai precisar da ajuda da equipe, precisa do enfermeiro e outras pessoas para empurrar as coisa e verificar se o paciente esta bem, é mais difícil de se fazer, pq precisa de mais pessoas.
Mudanças de decúbito, 
Posicionamento no leito: não é considerado mobilização precoce, mais melhora ventilação, posicionar adequadamente para dimimuir edema, tem pacientes que apresentam anazarca que é um edema generalizado, que libera o exudato através da pele, tem paciente que fica com fralda no braço para absorver esse liquido, então o posicionamento favorece o retorno venoso. 
Na uti é mais difícil de manipular pelo aparatos, tem que garantir segurança e não arrancar os equipamentos 
Treino de AVDs e funcionalidade 
Sedestação 
Marcha estática 
Transferência de cama para cadeira, de sentado para em pé, hoje tem recursos que auxiliam tem um “ transfer” que transfere da cama para cadeira e tem um que é para banho, tem um suspensório que treina ortostatismo, tudo isso favorece, porem se não tiver recursos temos que improvisar. 
O lençol ajuda no posicionamento no leito, para transferir da maca para a cama. 
Posição de folley é sentado 
Semi folly é deitado meio sentado 
Decúbito lateral 
Decúbito ventral e decúbito dorsal.