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EPIDEMIOLOGIA
Aula 1: Introdução à Epidemiologia
A importância a respeito do conhecimento epidemiológico sobre as práticas de prevenção de doenças e promoção de saúde e sobre o modo de vida contemporâneo foi determinante para a consolidação da Epidemiologia como a principal ciência da informação em saúde.
partir de agora, você está convidado a fazer uma viagem de volta no tempo. Você conhecerá a história da Epidemiologia e seus pioneiros. Nessa trajetória, você observará as profundas transformações da sociedade que acompanharam a evolução e consolidação da Epidemiologia como ciência.
Um pouco de história
Hipócrates (a.C. 460 a 377 a.C.), o pai da Medicina, é considerado o precursor da Epidemiologia, devido aos seus relatos sobre as epidemias. Hipócrates não se limitava a analisar o paciente em si, mas possuía uma visão holística demonstrando antecipadamente um raciocínio epidemiológico. Analisava as doenças de forma racional como produtos da relação dos indivíduos com o ambiente e com a maneira de viver. No tratado  de Ares, águas e lugares, um dos mais antigos do corpus hippocraticum, Hipócrates discutiu os fatores ambientais ligados às doenças, defendendo um conceito ecológico de saúde-doença. Daí surgia a Teoria Miasmática, que sustentava a ideia de que regiões insalubres eram capazes de provocar doenças. O Renascimento foi um movimento importante para o resgate dos elementos filosóficos, estéticos e ideológicos mais avançados da cultura greco-latina. O pensamento renascentista propiciou as bases para uma compreensão racional da realidade resultando na constituição das ciências modernas. A partir dessa nova visão de mundo, “explodiu”, entre os séculos XVI e XVIII, a necessidade da produção de conhecimento em todos os saberes. É justamente nesse contexto que as raízes históricas de todas as ciências contemporâneas podem ser identificadas. O impacto dessa “explosão do saber” na constituição da ciência epidemiológica é notável.
Mas, você sabe o que é Epidemiologia? A palavra é formada pela junção do prefixo epí- (em cima de, sobre) com o radical -demos significando povo. O sufixo -logos também vem do grego que corresponde a estudo, doutrina. Etimologicamente, a palavra Epidemiologia significa “ciência do que ocorre sobre o povo”. Existem várias definições para o termo. O conceito original se restringia ao estudo de doenças transmissíveis, entretanto, houve uma evolução passando a abranger todos os eventos relacionados à saúde da população. Segundo Rouquayrol (1999) Epidemiologia é a ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças. Enquanto a abordagem clínica se dedica ao estudo da doença no indivíduo, a Epidemiologia estuda os problemas de saúde em coletividades humanas. A Epidemiologia se constitui na principal fonte de informação em saúde e é considerada a ciência básica da Saúde Coletiva. Até mais do que uma ciência! Trata-se de uma verdadeira “aventura” do espírito humano, em uma busca incessante por respostas sobre as mais variadas questões que transcendem a ciência e encontram-se inseridas em diversos campos de saberes, sendo orientadas por demandas filosóficas, morais, políticas e outras. 
As principais aplicações da Epidemiologia são: Investigação etiológica; Determinação de riscos; Aprimoramento na descrição de quadro clínico; Determinação de prognósticos e diagnósticos de Doenças Infectocontagiosas (DIC) e Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT); Uso nos serviços de saúde: vigilância epidemiológica, estudos de situação de saúde, e avaliações dos serviços, ações e programas de saúde vigentes.
Tipos de saúde
Por ser muito importante para os estudos Epidemológicos a atuação da saúde é dividida em dois tipos:
A Saúde Pública está relacionada a um campo de saberes e práticas baseado na intervenção técnica e política do Estado, cujas práticas voltam-se tanto para o individual quanto para o coletivo (Pires Filho, 1987).
A Saúde Coletiva “é a ciência que evita doenças, prolonga a vida e desenvolve a saúde física, mental e a eficiência, através de esforços organizados da sociedade, para o saneamento do meio ambiente, o controle de infecções entre as pessoas, a organização de serviços médicos e paramédicos para diagnóstico precoce e o tratamento preventivo de doença, e o aperfeiçoamento da máquina social que assegurará a cada individuo, dentro da sociedade, um padrão de vida adequado à manutenção da saúde” (Winslow citado por Rouquayrol, 1999). A Saúde Coletiva investiga as seguintes: estado de saúde ou condições de saúde de grupos populacionais específicos; 
serviços de saúde (do posto de saúde ao hospital especializado); 
saber sobre a saúde, as relações entre o saber "científico" e as concepções e práticas populares de saúde, influenciadas pelas tradições, crenças e cultura de modo geral.
O lugar da Epidemiologia no campo da Saúde Coletiva: A Saúde Coletiva se estrutura sobre um campo disciplinar: a Epidemiologia; um campo de ação tecnológica: o planejamento e gestão em saúde, e um campo de prática social: a promoção da saúde.
Epidemiológico de risco
Atualmente, com a emergência das doenças crônicas não transmissíveis e com a reemergência de outras que até então estavam supostamente erradicadas, o objeto, ou seja, a base da moderna Epidemiologia tem sido construída através do conceito de risco. No senso comum risco significa perigo, logo, tem um sentido negativo, já na Epidemiologia o conceito de risco pode ter tanto um sentido positivo quanto negativo, pois está associado à probabilidade de ocorrência de algum evento. Portanto, pode estar relacionado a algo positivo, como por exemplo, as chances de cura ou recuperação de uma doença. Risco é o correspondente epidemiológico do conceito matemático de probabilidade.
Assim, risco é definido, segundo o professor Naomar de Almeida Filho (2006), como: “a probabilidade de ocorrência de uma doença, agravo, óbito ou condição relacionada à saúde (incluindo cura, recuperação ou melhora) em uma população ou grupo, durante um período de tempo determinado”. O conceito epidemiológico de risco implica relações de ocorrência de saúde-doença em massa, envolvendo grande número de indivíduos, agregados em sociedades, coletividades, grupos demográficos, classes sociais ou outros coletivos humanos.
Tríade
A ciência epidemiológica é formada por três elementos :
Clínica Médica - Trata dos saberes sobre saúde e doença.
Estatística - Trata das diretrizes metodológicas quantitativas.
Medicina Social - Trata das práticas de transformação da sociedade.
Cronologia
1960 – 1970 - Entre os anos 1960 e 1970, houve uma verdadeira revolução na Epidemiologia com a introdução da computação eletrônica. Pode-se dizer que houve uma forte “matematização” da área. Por outro lado, John Cassel (1915-1978) também contribuiu significativamente na sistematização do conhecimento epidemiológico com a teoria compreensiva da doença, fruto da integração dos fundamentos socioantropológicos na saúde.
1980 - A Epidemiologia clínica se consolidou na década de 1980, trazendo como principal consequência o afastamento do contexto coletivo. Dava-se maior ênfase à identificação dos casos e à avaliação da eficácia terapêutica, constituindo a chamada Medicina Baseada em Evidências. Entretanto, na Europa e na América Latina surgiam abordagens mais críticas da Epidemiologia em resposta a essa tendência de “biologização” da Saúde Pública, reafirmando a influência dos determinantes sociais da saúde no processo saúde-doença. Nessa década, novos desafios surgiram: doenças antigas reapareceram e novas enfermidades despontaram. As chamadas doenças emergentes destacando, nesse contexto, a pandemia da SIDA ou AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida).
1990 - Nos anos 1990, observamos as novas tendências na Epidemiologia passando a ser aplicada por níveis de determinação, desde abordagens moleculares até uma Etnoepidemiologia. As interfaces entre a Epidemiologiae a Antropologia passaram a chamar a atenção.
Atualidade - Atualmente, a Epidemiologia encontra-se inserida nos mais variados contextos com inúmeras interfaces disciplinares. Observamos claramente as aplicações da Epidemiologia às diversas fases do ciclo da vida, aos diversos tipos de problemas de saúde (Epidemiologia da AIDS, das doenças infecciosas, das doenças cardiovasculares, do câncer, Epidemiologia nutricional, das violências, do uso de substâncias psicoativas, em saúde mental, em saúde bucal, na saúde do trabalhador, entre outras aplicações) e aos sistemas de saúde.
Os principais objetivos da Epidemiologia são: Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde nas populações humanas; Proporcionar dados para planejar, executar e avaliar ações de prevenção, controle e tratamento das doenças; Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades.
A partir da primeira década do século XXI as DCNT‘s ou Não Infecciosas, como a obesidade e a síndrome metabólica, doenças cardiovasculares, diabetes, doenças cerebrovasculares e câncer, assumiram proporções alarmantes. Entretanto, doenças infecciosas, como gripe, pneumonia, tuberculose e gastroenterites já foram as principais causas de morte no mundo inteiro. Devido a isso, atualmente, inúmeras pesquisas epidemiológicas vêm sendo conduzidas com base nessas doenças. 
Hoje, o principal objetivo de interesse desses estudos está relacionado às principais causas de morte das sociedades modernas: óbitos violentos e DCNT. As mudanças da prevalência das doenças infecciosas para as doenças crônico-degenerativas como causa de mortalidade e morbidade trouxeram a necessidade de: determinar as condições de saúde da população através de inquéritos de morbidade e de mortalidade; investigar fatores antecedentes ao aparecimento das doenças que possam ser considerados como agentes ou fatores de risco (sedentarismo, tabagismo, hábitos alimentares incorretos).
Entretanto, além do olhar nas doenças crônicas não transmissíveis, pandemias como a AIDS, gripe aviária e influenza A e a reemergência de enfermidades que até então estavam supostamente erradicadas, como a dengue, a tuberculose e a varíola, também vêm chamando atenção para a Epidemiologia de doenças transmissíveis.
A figura representa um dos principais objetos de interesse dos estudos epidemiológicos da atualidade. A  obesidade e a síndrome metabólica, as doenças cardiovasculares, o diabetes mellitus, e as doenças cerebrovasculares são as principais doenças crônicas não transmissíveis e estão relacionadas às principais causas de morte das sociedades modernas. As mudanças da prevalência das doenças infecciosas para as doenças crônico-degenerativas como causa de mortalidade e morbidade, trouxeram a necessidade de investigar fatores antecedentes ao aparecimento das doenças, podendo ser considerados como agentes ou fatores de risco como hábitos alimentares incorretos. Podemos observar no carrinho de compras a ausência completa de alimentos de origem vegetal, como frutas, hortaliças e cereais. Apenas alimentos ricos em “calorias vazias”: pizzas, refrigerantes e batata frita que contribuem para o aumento na prevalência das DCNT e todas as suas consequências. Por isso, a senhora foi barrada. Essa figura nos revela a importância da Epidemiologia na detecção dos riscos e na aplicação de medidas de prevenção.
Aula 2: Perspectivas sobre o processo saúde-doença
	
Até o século XIX - A “Saúde era a ausência de doença.” O centro das atenções era a doença em si.
1947 - “Saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença” (OMS – Organização Mundial da Saúde, 1947). Carta Magna de 7 de abril trouxe, o primeiro conceito de Saúde, que apesar de revolucionário, era subjetivo e idealizado.
1970 - Cristopher Boorse, formulou a Teoria Bioestatística da Saúde, altamente criticada.
1986 - Acontece a VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília , que  traz a seguinte definição: "Saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acessos aos serviços de saúde, é assim antes de tudo, o resultado das formas de organização social".
1988 - O Artigo 196 de 05 de outubro de 1988, da constituição federal diz que: “Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços, para sua promoção, proteção e recuperação.” Segundo Tambellini,1988 , saúde é um bem coletivo que deve ser compartilhado individualmente por todos os cidadãos. Comporta duas dimensões essenciais: a dimensão do indivíduo e a dimensão da coletividade.”  Podemos observar a dimensão social do conceito de saúde. A saúde passou a ser, também, um critério de cidadania. Assim, podemos afirmar que todos os cidadãos são responsáveis pela manutenção da sua saúde (citado por Rouquayrol, 2003).
História Natural da Doença
Compreende as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte (Rouquayrol, 1999).
Período Pré-Patogênico: Ocorre previamente à instalação do agente patogênico; Ausência da doença; Medidas de Atenção Primária à saúde.
Período Patogênico: Momento em que o agente patogênico instalou-se; Presença da doença.
Período Pós-Patogênico: Momento após a instalação do agente patogênico; Presença ou ausência de incapacidades ou invalidez conforme a doença que se instalou
Níveis de Atenção à saúde
Atenção Primária à Saúde - Realizada no período pré-patogênico. Compreende aplicação de medidas dirigidas a determinado agravo à saúde. Objetivos: Promoção da saúde e prevenção de doenças; Interceptar  as causas patológicas antes mesmo que atinjam o indivíduo. Exemplos de medidas de proteção específica: Imunização, quimioprofilaxia para certas doenças, proteção contra acidentes, controle de vetores, aconselhamento genético, o auto-cuidado em saúde (alimentação adequada, prática regular de exercícios físicos, higiene).
Atenção Secundária à Saúde - Realizada no indivíduo sob ação do agente patogênico, isto é, quando o período pré-patogênico já foi ultrapassado e o processo patológico foi desencadeado. As medidas preventivas nesse nível incluem: Diagnóstico precoce, tratamento imediato e limitação da incapacidade.
Atenção Terciária à saúde - Corresponde às medidas adotadas após as consequências da doença, representadas pela instalação de deficiências funcionais. Objetivo: Consiste em alcançar a recuperação total ou parcial, através dos processos de reabilitação e de aproveitamento da capacidade funcional remanescente. As medidas mais frequentemente utilizadas nesse nível é: A prática de exercício físico realizado através dos profissionais de educação física e fisioterapia, a reeducação alimentar, a terapia ocupacional e a readaptação à vida normal.
Paradigmas Explicativos dos Modelos Saúde-Doença no Âmbito das Sociedades
Através do conceito de coletivo, o que importa é a determinação social do processo saúde-doença. "Não se trata, de indivíduos, mas de sujeitos sociais, de grupos, de classes sociais e de relações sociais referidas ao processo saúde-doença" (PEREIRA, 1986).
Saúde – Novos Paradigmas
Perspectivas sobre o processo Saúde-Doença
A doença pode ser definida como uma falha nos mecanismos de adaptação do organismo, levando a perturbações na estrutura, na função de um órgão, de um sistema ou de todo o organismo e de suas funções vitais (Jenicek & Cléroux citados por Rouquayrol, 1999). Entende-se como Processo Saúde-Doença, a forma como interagem os fatores ambientais, sociais e próprios do indivíduo. Esse processocausa dois tipos de impacto:
• Individual – doença/sofrimento/dor;
• Social – Representação da doença, problema de saúde pública.
As Causas das Doenças, ou os Fatores Etiológicos, podem se dar por meio da Multifatorialidade (vários fatores de ordem individual e coletivo que interferem e são determinantes no processo saúde-doença). Esse processo pode ser de origem: 
ENDÓGENA: Intrínseca/Genética – Ambiente Humano;
EXÓGENA: Extrínseca – Fatores Sociais + Fatores Ambientais (Agressores Físico-Químicos e Biológicos).
Fatores sociais do processo saúde-doença - 
Fatores socioeconômicos - Os pobres são percebidos como mais doentios e mais velhos.  São mais propensos a enfermidades graves e morrem mais jovens. A taxa de mortalidade infantil é mais elevada, assim como o número de recém-nascido de baixo peso (Rouquayrol, 2003).
Fatores sociopolíticos - A incapacidade de decisão política e de participação comunitária são exemplos de desvalorização da cidadania.
Fatores socioculturais - O preconceitos, os hábitos culturais, as crendices, os comportamentos, os valores, a incapacidade de se organizar para reivindicar, são exemplos de fatores sociocultural inseridos no processo de saúde-doenças.
Fatores psicossociais - A marginalidade, a promiscuidade, as relações parentais instáveis, as condições de trabalho inadequadas, a carência afetiva de ordem geral, o bullying, são fatores psicossociais que interferem no processo de saúde-doenças.
Fatores ambientais - São todos os fatores que mantêm relações interativas com o agente etiológico e o suscetível. Ocorrem em situações ecológicas desfavoráveis produzidas por fatores naturais ou artificialmente pela ação do homem, podendo funcionar como agentes patogênicos. Os Fatores ambientais estão divididos em: 
Ambiente físico e químico - Com o progresso, o desenvolvimento industrial, a urbanização e a industrialização houveram modificações nos hábitos e estilo de vida. Diariamente, substâncias carcinogênicas  são ingeridas, inaladas ou absorvidas por via cutânea.
Ambiente biológico - Solo, clima e recursos hídricos, microssistemas bioclimáticos propícios à manutenção dos vetores e reservatórios de agentes patogênicos.
Ambiente humano - Fatores genéticos determinam a maior ou menor susceptibilidade à aquisição de doenças e ao uso de medicamentos.
De uma forma geral, a qualidade de vida depende de fatores intrínsecos (endógenos) e extrínsecos (exógenos) e varia de indivíduo para indivíduo.  É um termo que representa uma tentativa de nomear as características das experiências de vida relacionadas ao cotidiano. 
Existem vários conceitos propostos para qualidade de vida e a maioria deles possuem pontos comuns, como, o modo de viver a vida e a satisfação das necessidades e expectativas dos seres humanos. 	Como estes conceitos estão relacionados ao bem-estar, o complexo da Qualidade de Vida envolve os seguintes temas: Habitação; Saneamento e meio ambiente; Saúde; Educação; Alimentação e Nutrição;Cultura, Esporte e lazer; Trabalho e renda; Previdência e Assistência Social; Transporte.
A discussão sobre esses temas tem preocupado os países do mundo inteiro, inclusive o Brasil. Entre os principais temas de preocupação estão: Baixos salários (má distribuição de renda); Analfabetismo ou baixo nível de escolaridade; Desemprego; Moradias sem água e esgoto (saneamento básico); Problemas com alimentação (desnutrição e obesidade); Violência e drogas; Acesso aos serviços de Saúde.
World Health Organization Quality of Life - Em 1995, a Organização Mundial de Saúde (OMS), propôs a criação de um grupo (grupo WHOQOL) que construiu o seguinte conceito de qualidade de vida: “Qualidade de vida é a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. A construção desse conceito permitiu a este grupo desenvolver um instrumento (ferramenta de mensuração) válido para a avaliação do conceito de qualidade de vida a nível internacional: o instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100). Trata-se de um questionário composto por 100 itens que avalia a qualidade de vida, baseado em três aspectos fundamentais: subjetividade, a multidimensionalidade e a presença de dimensões positivas e negativas. Para isto a Organização Mundial de Saúde criou um projeto colaborativo e multicêntrico que foi  desenvolvido com a colaboração de 15 centros que trabalharam, simultaneamente, em diversas culturas. O WHOQOL-100 é composto por 100 questões que avaliam seis domínios: Físico, Psicológico, Nível de Independência, Relações sociais, Meio ambiente e Espiritualidade /Crenças Pessoais. O grupo também desenvolveu o WHOQOL-Bref, que é uma versão abreviada, composta por 26 questões extraídas do WHOQOL-100. Esta versão abreviada é composta por quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Os principais usos do WHOQOL-100 são: Prática clínica para melhorar a relação médico-paciente e avaliar o resultado do tratamento; Pesquisas; Construção e Implementação de Políticas de saúde. As principais características do WHOQOL-100 são: Disponibilidade em 20 idiomas; Desenvolvimento transcultural; Ênfase na percepção do indivíduo. No Brasil, a versão em português foi desenvolvida no Departamento de Psiquiatria e Medicina legal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), tendo como coordenador o Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck.É importante destacar que os pesquisadores em geral podem aplicar os questionários propostos pela OMS, desde que não modifiquem suas orientações. 
Aula 3: Determinantes Sociais da Saúde
Determinantes Sociais da Saúde (DSS)
A saúde de cada indivíduo, bem como o perfil epidemiológico é explicado através do formato que cada um dá para própria vida. As condições gerais de existência caracterizam o modo de vida que articula as condições e o estilo de vida. Condições de vida - condições materiais necessárias à subsistência, relacionadas à nutrição, à habitação, ao saneamento básico e às condições do meio ambiente.
Estilo de vida - formas social e culturalmente determinadas de vida, que se expressam no padrão alimentar, no dispêndio energético cotidiano no trabalho e no esporte, hábitos como fumo, álcool e lazer.
Um dos fatores relevantes para definição de cada individuo e do seu perfil epidemiológico é a desigualdade social, que  representa diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais. Segundo  Relatório Final da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde ( Fiocruz, 2008), alguns DSS são biológicos, enquanto outros, de abrangência coletiva, são dependentes de políticas públicas e das condições políticas, econômicas, sociais, culturais e ambientais existentes.  Para promover a saúde as ações devem atuar sobre o universo dos determinantes da saúde pessoais e não pessoais. Dentro desse contexto, destaca-se a importância da Epidemiologia Social, visto que a doença tem caráter histórico e social. É fundamental a compreensão do processo saúde-doença como processo social e enfatizar que os DSS desempenham um impacto direto na saúde”.
Determinação Social da Saúde - As relações entre a forma como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situação de saúde de sua população, estão sendo muito estudadas. É preciso estabelecer uma ligação entre os fatores sociais, econômicos e políticos e a sua incidência sobre a situação de saúde de grupos e pessoas. Não há uma correlação constante entre os indicadores da riqueza de uma sociedade, como o PIB, com os indicadores de saúde; embora saibamos que o volume de riqueza gerado por uma sociedade é um elemento fundamental para proporcionar melhores condições de vida e de saúde. Uma vez superado um determinado limite de crescimento econômico de um país, um crescimento adicional da riqueza não se traduz em melhorias significativas das condições de saúde. A partir desse nível, ofator mais importante para explicar a situação geral de saúde de um país não é sua riqueza total, mas a maneira como ela se distribui. O complexo da Qualidade de Vida envolve: Habitação; Saneamento e meio ambiente; Saúde; Educação; Alimentação e nutrição; Cultura, Esporte e lazer; Trabalho e renda; Previdência e Assistência Social; Transporte. A saúde envolve: Aspectos biológicos: idade, gênero, ciclo de vida (infância, adolescência, maturidade, velhice), herança genética; Aspectos ambientais, incluindo o físico e o socioeconômico e cultural; Estilo de vida: higiene pessoal, dieta, atividade física, adições, comportamento sexual e outros; Serviços de saúde.
Promoção da saúde
A promoção da saúde está relacionada a medidas que não se dirigem a doenças específicas, mas que visam aumentar a saúde e o bem-estar dos indivíduos e da coletividade.  O fortalecimento da capacidade individual e coletiva para o confronto com uma imensa variedade de determinantes sociais e condicionantes da saúde é o aspecto principal.
A promoção da saúde tem como objetivo: Ressaltar a atuação sobre os determinantes socioambientais da saúde e políticas públicas intersetoriais, voltadas à melhoria da qualidade de vida das populações; Reforçar a tendência de diminuição das responsabilidades do Estado, delegando aos indivíduos, progressivamente, o autocuidado. 
Já a prevenção de doenças, exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural da doença, para impedir que ocorra seu estabelecimento. Há a necessidade do conhecimento epidemiológico para o controle e redução do risco de doenças. Dentro desse contexto, projetos de prevenção na área de educação em saúde são imprescindíveis e baseiam-se na informação científica e orientações à população.
Focos da promoção da saúde
1 - Saúde como produto da interação de vários fatores relacionados à qualidade de vida, com ênfase em ações voltadas para o coletivo e o ambiente (físico, social, político, econômico, cultural), contemplando a “autonomia” de indivíduos e grupos (capacidade para viver a vida) e a equidade (Carvalho et al, 2004 citados por Paim, 2006).
2 - Saúde como produto de comportamentos de indivíduos e famílias (estilos de vida, dieta, atividade física, hábito de fumar), com ênfase em programas educativos relacionados a riscos comportamentais passíveis de mudança. (Carvalho et al., 2004)
Os determinantes sociais podem ter um efeito positivo (fomento, promoção da saúde e da qualidade de vida) na saúde ou negativo (riscos, doenças e agravos). 
Dentro desse contexto é imprescindível a substituição da abordagem comportamental por abordagem ampla dos problemas de saúde focando os determinantes sociais, o caráter coletivo, as políticas públicas, a capacidade dos indivíduos e de comunidades e envolvendo estratégias combinadas: individuais, ambientais e políticas.
Determinantes Sociais da Saúde e as iniquidades – panorama nacional
A equidade na saúde pode ser definida como ausência de diferenças injustas, evitáveis ou remediáveis na saúde de populações ou grupos definidos com critérios sociais, econômicos, demográficos ou geográficos. 
O principal problema de saúde no Brasil são as iniquidades nas condições sociais e de saúde e no acesso aos serviços sociais e de saúde.
Após refletir sobre as iniquidades, fica a dúvida: 
como enfrentar os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) na perspectiva da integralidade dos direitos humanos? A saúde é um direito e um bem social. Reconhecer os determinantes sociais em saúde nos ajuda a encontrar um caminho para trabalhar mais efetiva mente através de ações que reduzem as iniquidades sociais. Segundo Don Matheson (Massey University), tal ação “é requisito para liberdade”. Os princípios de justiça social, equidade em saúde e direitos humanos e suas relações são valores fundamentais para a ação sobre os Determinantes Sociais de Saúde (DSS). A necessidade de um enfoque integral, intersetorial e participativo para a compreensão e ação sobre DSS é extremamente relevante. A reflexão sobre os DSS, possibilita a elaboração de estratégias visando à diminuição das iniquidades em saúde e contribuíndo para o melhor exercício da justiça social e dos direitos humanos.
Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS)
A CNDSS foi criada em março de 2005 sendo composta por especialistas e personalidades da vida social, econômica, cultural e científica do país, nomeados pelo Ministro da Saúde. Sua constituição expressa o reconhecimento que a saúde é um bem público a ser construído com a participação solidária de todos os setores da sociedade brasileira.Trata-se de uma iniciativa de grande importância ética e humanitária, que visa: Identificar com maior precisão as causas de natureza social, econômica e cultural da situação de saúde da nossa população; Identificar políticas públicas de saúde e extras setoriais, assim como iniciativas da sociedade, que ajudem a enfrentá-las, buscando garantir maior equidade e melhores condições de saúde e qualidade de vida para os brasileiros.
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” CF88
DIREITOS HUMANOS EM QUESTÃO
“O caráter universalizante dos direitos do homem (...) não é da ordem do saber teórico, mas do operatório ou prático: eles são invocados para agir, desde o princípio, em qualquer situação dada”. François JULIEN, filósofo e sociólogo.
No ano de 2008, foram comemorados os 60 anos da Declaração Universal dos Direitos Humanos. Novas perspectivas e concepções incorporam-se à agenda pública brasileira. Uma delas é a visão mais integrada dos direitos econômicos, sociais, civis, políticos e, mais recentemente, ambientais, ou seja, trata-se da integralidade ou indivisibilidade dos direitos humanos. 
Dentre as novas concepções de direitos, destacam-se: 
• a habitação como moradia digna e não apenas como necessidade de abrigo e proteção;
• a segurança como bem-estar e não apenas como necessidade de vigilância e punição;
• o trabalho como ação para a vida e não apenas como necessidade de emprego e renda.
Tendo em vista as informações levantadas, reflita sobre o enfrentamento dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) na perspectiva da integralidade dos direitos humanos.
GABARITO - As formas concretas de inserção socioeconômica da população (condições de trabalho e condições de vida) são relevantes para explicar a saúde e o perfil epidemiológico. As condições gerais de existência caracterizam o modo de vida que articula as condições e o estilo de vida. O complexo da Qualidade de Vida envolve: habitação, saneamento e meio ambiente, saúde, educação, alimentação e nutrição, cultura, esporte e lazer, trabalho e renda, previdência e assistência social e transporte. A saúde envolve aspectos biológicos (idade, gênero, herança genética); aspectos ambientais, incluindo o físico e o socioeconômico e cultural; estilo de vida: (higiene pessoal, dieta, atividade física, adições, comportamento sexual e outros) e acesso aos serviços de saúde.
A saúde é um direito e um bem social. Reconhecer os determinantes sociais em saúde nos ajuda a encontrar um caminho para trabalhar mais efetiva e eficazmente através de ações que reduzem as iniquidades sociais. Como disse Don Matheson, “é requisito para liberdade”.
Os princípios de justiça social, equidade em saúde, direitos humanos e suas relações são valores fundamentais para a ação sobre os Determinantes Sociais de Saúde (DSS). A necessidade de um enfoque integral, intersetorial e participativo para a compreensão e ação sobre DSS é extremamente relevante. 
Através da reflexão sobre os DSS é possível elaborar estratégias que visam à diminuição das iniquidades em saúde e contribuam para o melhor exercício da justiça social e dos direitos humanos. Através dessa atitude, uma visão críticasobre os determinantes sociais de saúde poderá ser construída.
Aula 4: Indicadores Epidemiológicos
Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações
O que são e para o que servem os indicadores? De acordo com Rouquayrol (1999), indicadores são parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo. Segundo o documento, Indicadores básicos de saúde no Brasil: análise do período 1996 a 1999, o grau de excelência de um indicador deve ser definido por sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em condições similares)... Outros atributos de qualidade de um indicador são sua mensurabilidade (basear-se em dados disponíveis ou fáceis de conseguir), relevância (responder a prioridades de saúde) e custo-efetividade (os resultados justificam o investimento de tempo e recursos). Os indicadores são apresentados como: Indicadores de Morbidade e fatores de risco; Indicadores de Mortalidade; Indicadores Demográficos; Indicadores Socioeconômicos; Indicadores de Recursos; Indicadores de Cobertura.
Medidas de ocorrência de doenças, agravos e óbitos
Como as doenças e agravos de interesse em saúde coletiva se distribuem segundo as condições de vida, revelando as desigualdades sociais que necessitam de intervenção? A análise da situação de saúde é uma das aplicações da Epidemiologia, na interface entre a produção de conhecimentos e sua aplicação aos serviços de saúde. Na verdade, é necessário conhecer o que afeta a saúde da população e em que medida isso ocorre, o que compromete o pleno desempenho das potencialidades humanas, quais os fatores relacionados ao surgimento de doenças, agravos e óbitos e os que podem ser evitados através de prevenção e assistência adequada. Segundo Paulo Buss (2000), o estado de saúde está associado à qualidade de vida das populações e que as características da vida em sociedade, o modo de viver a vida e as relações sociais guardam relação com o nível de saúde. Daí a necessidade de analisar a situação sanitária de acordo com as características sociais, econômicas, políticas e culturais das coletividades. Por ser mais difícil de se mensurar a saúde, mede-se a “não saúde”, ou seja, as doenças e agravos (morbidade), as mortes (mortalidade), as incapacidades físicas e mentais (sequelas); mede-se, também, as variáveis relacionadas a processos fisiológicos (como a gestação), hábitos e estilo de vida (exercícios físicos, dietas saudáveis etc.), entre outros.
A doença como evento pode ser medida em sua frequência e analisada para o estudo das características e do impacto sobre a situação de saúde da população (Barata, 1997). 
Dessa forma, métodos epidemiológicos são empregados para estudar uma doença ou agravo à saúde identificando, assim, grupos que estejam sob maior risco, indicando possíveis causas e produzindo informações que auxiliem o controle das enfermidades e na avaliação dos resultados das ações e serviços de saúde. 
A produção de dados referentes às doenças (dados de morbidade) e os óbitos (dados de mortalidade) a partir de registros ambulatoriais, hospitalares ou de inquéritos populacionais é uma ferramenta extremamente útil.
Os principais indicadores utilizados na epidemiologia para avaliar o estado de saúde das comunidades são:
Morbidade é uma variável característica de comunidades de seres vivos e refere-se ao conjunto de indivíduos que adquirem doenças em um dado intervalo de tempo e lugar. Designa-se morbidade ao comportamento das doenças e dos agravos à saúde em uma população exposta. Em Saúde Pública, os indicadores utilizados com mais frequência para avaliar o risco de um problema de saúde ou para descrever a situação de morbidade em uma comunidade são as duas medidas básicas da frequência: a prevalência e a incidência.
Mortalidade é uma propriedade natural das comunidades dos seres vivos. Refere-se ao conjunto dos indivíduos que morrem em um dado intervalo de tempo e em certo espaço.
Indicadores Demográficos - Esperança de vida A esperança de vida para uma faixa etária definida é um indicador geral das condições de vida e saúde e reflete o padrão de mortalidade de uma população. Principais funções dos Indicadores Demográficos: Analisar variações geográficas e temporais na expectativa de vida da população; Contribuir para a avaliação dos níveis de vida e de saúde da população; Subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas de saúde e de previdência social, entre outras, relacionadas com o aumento da expectativa de vida ao nascer.
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD)
A PNAD apresenta dados sobre as condições de saúde, necessidades, acesso e utilização de serviços e planos de saúde, moradia, censo populacional.Objetivos da PNAD: Levantamento estatístico que integra o Programa Nacional de Pesquisas Contínuas por Amostra de Domicílios da Fundação IBGE; Vem sendo realizada desde 1967 com um duplo objetivo: suprir a falta de informações sobre a população brasileira durante o período intercensitário; estudar temas insuficientemente investigados ou não contemplados nos censos demográficos decenais realizados por aquela instituição. A PNAD está estruturada em:
Pesquisa básica: investiga, de forma contínua, os temas definidos como de maior importância para medir e acompanhar o nível socioeconômico da população: habitação e mão de obra, além de características demográficas e educacionais.
Pesquisas suplementares: aprofundam os temas permanentes e investigam outros assuntos de interesse que se interliguem com os da pesquisa básica.
Pesquisas especiais: abordam assuntos de maior complexidade, que exigem tratamento à parte da pesquisa básica.
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)
O conceito de Desenvolvimento Humano parte do pressuposto de que para aferir o avanço de uma população não se deve considerar apenas a dimensão econômica, mas também outras características sociais, culturais e políticas que influenciam a qualidade da vida humana. 
O objetivo da elaboração do IDH é oferecer um contraponto a outro indicador muito utilizado, o Produto Interno Bruto (PIB) per capita, que considera apenas a dimensão econômica do desenvolvimento. Desde 2010, quando o Relatório de Desenvolvimento Humano completou 20 anos, novas metodologias foram incorporadas para o cálculo do IDH. Atualmente, os três pilares que constituem o IDH (saúde, educação e renda) são mensurados da seguinte forma: Uma vida longa e saudável (saúde) é medida pela expectativa de vida; O acesso ao conhecimento (educação) é medido por: i) média de anos de educação de adultos, que é o número médio de anos de educação recebidos durante a vida por pessoas a partir de 25 anos; e ii) a expectativa de anos de escolaridade para crianças na idade de iniciar a vida escolar, que é o número total de anos de escolaridade que um criança na idade de iniciar a vida escolar pode esperar receber se os padrões prevalecentes de taxas de matrículas específicas por idade permanecerem os mesmos durante a vida da criança; 
E o padrão de vida (renda) é medido pela Renda Nacional Bruta (RNB) per capita expressa em poder de paridade de compra (PPP) constante, em dólar, tendo 2005 como ano de referência.
As medidas da frequência das doenças, agravos à saúde e de óbitos representam um desafio constante para a realização de ações de prevenção, promoção da saúde e da qualidade de vida. Os principais sistemas de informação possuem grande cobertura em todo país e o seu aperfeiçoamento possibilitam obter indicações com elevado grau de fidedignidade para as áreas com melhor desenvolvimento social e de gestão dos serviços de saúde. Dessa forma, melhorias noprocesso saúde-doença-cuidado podem ser proporcionadas através da interpretação das medidas de morbidade e mortalidade, mesmo com suas limitações.
Estudo de Caso
A  febre amarela silvestre é uma doença que apresenta grande variação na letalidade. Dados do SINAN - Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação do Ministério da Saúde -, revelam que entre 2001 e 2006 foram notificados no Brasil 109 casos confirmados da doença e 51 óbitos (RIPSA, 2008). GABARITO 46,8%
Como você explicaria essa variação na letalidade? GABARITO: Explica-se essa variação pela qualidade de atenção médico-hospitalar, por uma parte, e por outra pelo sub-registro de casos, que também oscila entre períodos epidêmicos e não epidêmicos. Nos períodos epidêmicos os profissionais da saúde e a população estão alertas para a ocorrência da doença e os indivíduos doentes tendem a procurar os serviços de saúde mais precocemente, onde o diagnóstico de certeza é feito mais prontamente e o suporte à vida evita maior número de óbitos. Em períodos não epidêmicos, o retardo na procura dos serviços de saúde pode significar maior letalidade para esta doença que é imunizável.
Aula 5: Metodologia Epidemiológica
O método epidemiológico foi especialmente desenvolvido para ser aplicado à investigação do processo saúde-doença, em populações humanas e compreende as seguintes etapas:
Observação: caracterização do problema em estudo, por meio de instrumentos de medição.
Interpretação: realizada por meio de informações (censos, histórias clínicas, estatísticas, bibliografia, entrevistas etc.).
Formulação de hipóteses: tentativa de explicação para um fenômeno observado, uma proposição que necessita ser verificada. O conhecimento prévio que se obtém do fenômeno observado é o que vai orientar a formulação da hipótese.
Verificação de hipóteses: momento da análise e processamento dos dados epidemiológicos.
Conclusões: momento da interpretação dos resultados. As conclusões servirão para a construção de novas teorias ou para a complementação e verificação das teorias existentes.
Problematização na pesquisa epidemiológica: estratégias de problematização propiciam o crescimento da capacidade humana em conhecer a realidade e transcender o seu universo. Criar problemas? Sim, é exatamente essa a ideia da problematização na pesquisa epidemiológica. E pode ser que criar problemas não seja tão difícil quanto resolvê-los.
Hipóteses epidemiológicas - 
Um dos momentos do raciocínio epidemiológico voltado para a explicação de um problema é o levantamento de hipóteses. Hipóteses são respostas possíveis aos problemas colocados pela ciência e pelo senso comum. Uma hipótese epidemiológica compreende uma explicação para algum fenômeno, como por exemplo, a distribuição ou a determinação do surgimento de doenças e/ou indivíduos doentes, em populações, através de relações estabelecidas entre as variáveis que representam risco, fatores de risco e vulnerabilidade às doenças. Dentro desse contexto, é importante destacar que a hipótese epidemiológica deve levar em consideração os aspectos da doença na população e as variações nos componentes ambientais (físicos, químicos, biológicos, sociais) associados à exposição aos fatores de risco. A hipótese orienta e determina a natureza dos dados a serem coletados e a metodologia da coleta. A formulação de hipóteses é indispensável em toda investigação epidemiológica, estudo epidemiológico e pesquisa científica, seja de ordem experimental ou observacional. As hipóteses geradas objetivam dar explicação aos padrões de distribuição segundo pessoa, tempo e lugar, podendo identificar os fatores de risco associados. A correta produção de hipóteses e a busca de solução para os problemas identificados são os maiores desafios para a ciência epidemiológica. A formulação de hipóteses é a etapa fundamental em qualquer pesquisa científica.
Epidemiologia descritiva
A formulação de hipóteses é uma etapa imprescindível. É preciso saber qual ou quais as hipóteses mais prováveis para a explicação da associação entre causa (variável dependente) e efeito (variável independente). Após o levantamento da hipótese, a validação é a etapa seguinte de um estudo analítico. Desse modo, qualquer problema de saúde, sob a perspectiva epidemiológica, deve ser descrito a partir de determinadas características ou variáveis, antes que se possa analisá-lo. Do ponto de vista epidemiológico, analisar é estabelecer relações. A Epidemiologia descritiva usa princípios básicos de outras ciências, como a Sociologia, a Antropologia e as Ciências Políticas; além disso, utiliza as ferramentas da estatística, objetivando revelar os problemas de saúde-doença em nível coletivo, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico da população com vistas à promoção da saúde. No enfoque temporal, a Epidemiologia descritiva pode estudar o estado atual, a tendência histórica ou a tendência prospectiva dos agravos à saúde.
VARIÁVEIS EPIDEMIOLÓGICAS
As variáveis são os elementos do processo saúde-doença que se quer estudar. Os métodos e as técnicas da Epidemiologia são utilizados para detectar uma associação entre uma doença ou agravo e características de pessoa, tempo e lugar. Portanto, o primeiro passo para o entendimento de um problema de saúde ou de uma doença consiste em descrevê-lo por meio de variáveis de pessoa, tempo e lugar. As pessoas incluídas nos estudos são diferenciadas entre si por atributos tais como: gênero, religião, peso ou altura, que são as variáveis. Variáveis qualitativas estão relacionadas às diferenças essenciais, como por exemplo a variável gênero que inclui as categorias feminino e masculino, a variável situação conjugal, ocupação, entre outras. Variáveis quantitativas referem-se a propriedades que mantêm a mesma natureza e podem ser manifestadas em termos numéricos, como temperatura, pressão sanguínea, peso e estatura. Na prática epidemiológica busca-se evidenciar as relações entre as variáveis.
Formas de ocorrência das doenças
Epidemia - Elevação do número de casos de uma doença ou agravo em um determinado lugar e período de tempo, que caracterize, de forma clara, um excesso em relação à frequência esperada. Manifestação em uma coletividade ou região, de um grupo de casos de alguma enfermidade que excede a incidência prevista.O número de casos varia de acordo com a causa, o tamanho e as características da população exposta, sua experiência prévia ou falta de exposição à enfermidade, o local e a época do ano em que ocorre. O mais importante é o caráter desse aumento – descontrolado, brusco, significante, temporário. Exemplo: epidemia de dengue.
Surto epidêmico - Tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma área geográfica pequena e bem delimitada. Designa-se surto quando dois ou mais casos de uma determinada doença ocorrem em locais circunscritos, como instituições, escolas, domicílios, edifícios, cozinhas coletivas, bairros ou comunidades, aliados à hipótese de que tiveram, como relação entre eles, a mesma fonte de infecção ou de contaminação ou o mesmo fator de risco, o mesmo quadro clínico e ocorrência simultânea.
Endemia - É a ocorrência coletiva de uma determinada doença que, no decorrer de um largo período (temporalmente ilimitada), acometendo sistematicamente grupos humanos distribuídos em espaços delimitados e caracterizados, mantém uma incidência relativamente constante, permitindo flutuações de valores, tais como as variações sazonais. Exemplo: tuberculose, malária e febre amarela.Segundo Duarte S. (2004), sazonalidade: é a propriedade de um fenômeno considerado periódico (cíclico) de repetir-se sempre na mesma estação do ano. As doenças são sujeitas à variação sazonal com aumentos periódicos em determinadas épocas do ano, geralmente relacionados ao seu modo de transmissão.
Pandemia - É considerada uma epidemia de grandes proporções e larga distribuição geográfica, que se espalha por vários países e a mais de um continente. Um exemplo típico deste evento é a Aids que acomete todos oscontinentes.
Risco e vulnerabilidade 
O termo vulnerabilidade tem sido usado em vários estudos epidemiológicos, principalmente focalizado para a perspectiva de risco. MUNÕZ SÁNCHEZ & BERTOLOZZI, 2007 demonstraram que o modelo de vulnerabilidade deve ser analisado de acordo com a relação entre a vulnerabilidade individual/social/programática em diferentes populações. 
Vulnerabilidade Individual - Refere-se ao grau e à qualidade da informação que os indivíduos dispõem sobre os problemas de saúde, sua elaboração e aplicação na prática.
Vulnerabilidade Social - Avalia a obtenção das informações, o acesso aos meios de comunicação, a disponibilidade de recursos cognitivos e materiais, o poder de participar de decisões políticas e em instituições.
Vulnerabilidade Programática - Consiste na avaliação dos programas para responder ao controle de enfermidades, além do grau e qualidade de compromisso das instituições, dos recursos, da gerência e do monitoramento dos programas nos diferentes níveis de atenção.
Vale a pena ressaltar que a determinação social da doença é destacada através desse modelo de vulnerabilidade que interliga os aspectos individuais, sociais e programáticos. Para intervir em situações de vulnerabilidade é imprescindível o desenvolvimento de ações que envolvam a transdisciplinaridade, o que é fundamental quando se trata de questões de saúde. Dentro desse contexto, o novo conceito de vulnerabilidade, em processo de construção, supera o caráter individualizante e probabilístico do clássico conceito de “risco”, tradicionalmente empregado no âmbito da Epidemiologia Clássica, pois este, segundo Ayres et al citados por MUNÕZ SÁNCHEZ & BERTOLOZZI, 2007, designa “ [...] chances probabilísticas de susceptibilidade, atribuíveis a um indivíduo qualquer de grupos populacionais particularizados, delimitados em função da exposibilidade a agentes (agressores ou protetores) de interesse técnico ou científico”. A vulnerabilidade é vista como um conjunto de aspectos que vai além do individual, abrangendo caráter coletivos, contextuais, que levam à suscetibilidade a doenças ou agravos, levando em conta, também, aspectos que dizem respeito à disponibilidade ou à carência de recursos destinados à proteção das pessoas, na medida em que incorpora práticas cuja essência é o cuidado ao indivíduo-coletivo, a possibilidade de apoiar os sujeitos sociais no que diz respeito aos seus direitos, fato que, na atual conjuntura de saúde e de desenvolvimento do país, se constitui como um desafio a ser perseguido e concretizado. A operacionalização do conceito de vulnerabilidade pode contribuir para renovar as práticas de saúde coletiva, nas quais o cuidado às pessoas, como já estudamos anteriormente, deve ser responsabilidade de diferentes setores da sociedade.
Principais desenhos de pesquisa em epidemiologia
Os desenhos de pesquisa representam conjuntos formados por indivíduos, particularizados um a um (individuados) ou agregados por algum critério.
 
Para a melhor compreensão do funcionamento dos vários desenhos de estudo, observe o quadro abaixo e leia as informações subsequentes:
Quadro 8.1. Tipologia dos desenhos de investigação em Epidemiologia
Aula 06: Institucionalização e desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil e a construção de políticas públicas de saúde
Contextualização histórica e social
As políticas públicas se expressam em leis, decretos, regulamentações e normas que são adotadas pelo Estado para proteger as condições econômicas e sociais que têm impacto significativo na saúde. O módulo I do CBVE – Curso básico de Vigilância Epidemiológica, oferecido pelo Ministério da Saúde faz uma retrospectiva histórica que inicia com o descobrimento do Brasil e culmina com os dias atuais, trazendo uma contextualização histórica e social do Brasil que privilegiou a construção de políticas públicas de saúde, o sistema único de saúde (SUS) e o estabelecimento da Epidemiologia como eixo fundamental de estudo de questões de saúde e práticas de saúde coletiva.
O filme Políticas de Saúde no Brasil: um século de luta pelo direito à saúde, propõe uma grande viagem ao tempo. Assista ao filme e depois escreva no espaço abaixo, a sua percepção sobre a modificação na forma de garantir a saúde da população brasileira. GABARITO: No início do século XX, a saúde era um dever e uma obrigação da população. Práticas sanitárias eram impostas autoritariamente pelo Estado. Entretanto, no decorrer do século, através da luta popular, essa relação se inverteu. A saúde passou a ser considerada um direito do cidadão e um dever do Estado (Constituição de 1988).
Políticas públicas de saúde no Brasil	
O Brasil é o único país do mundo que se refere a estratégias de uso da Epidemiologia na sua constituição (Constituição Federal – Artigos 196 a 200). 
A competência do nosso Sistema Único de Saúde (SUS) na execução de ações de vigilância sanitária e epidemiológica, além de outras atribuições, resulta das peculiaridades de sua concepção, baseada na complexidade da dinâmica social e na aplicação de conhecimentos desenvolvidos a partir da nossa realidade de saúde, sendo, então, um modelo articulado com outros setores sociais públicos e privados, bem como com a sociedade civil.
Evolução nos Sistemas de Saúde no Brasil 
A trajetória dos modelos de sistema de saúde no Brasil é determinada pelo tipo de economia e pela concepção de saúde vigente na sociedade no contexto histórico. 
Modelo Sanitarismo campanhista (início do século até 1965). - Economia: modelo agroexportador.   Sistema de saúde: saneamento dos espaços de circulação de mercadorias, com erradicação de doenças que poderiam prejudicar a exportação. A concepção de saúde era fundamentada na teoria dos germes e relação entre agente - hospedeiro e doença. É importante destacar que esse modelo de saúde possuiu inspiração militarista, de combate a doenças em massa, forte concentração de decisões e estilo repressivo de intervenção sobre o individual e o social.
Médico-assistencial privatista - (até o final dos anos 1980) Economia: industrialização, grande deslocamento de massa operária para os centros urbanos. Sistema de saúde: o importante era atuar sobre o corpo do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva. A concepção de saúde era fundamentada na teoria dos germes e relação entre agente - hospedeiro e doença. O modelo médico-assistencialista foi construído por uma deliberação política autoritária, com agentes previdenciários, onde o Governo era o grande patrocinador e produtor de serviços privados, criado na lógica do lucro. Com isso esse sistema mostrou-se ineficiente e desigual com consequências catastróficas para a saúde no país, dentre as quais destacam-se a desigualdade no acesso aos serviços, a inadequação à estrutura de necessidades da população; qualidade insatisfatória dos serviços, ausência de integralidade da atenção e excessiva centralização.
Sistema Único de Saúde – SUS
“É o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público, e de forma complementar pela iniciativa privada.” (Art. 4° Lei 8.080). Por ser um conjunto de unidades, de serviços e de ações que interagem com um mesmo propósito, organizando-se nas três esferas governamentais: Federal, Estadual e Municipal.
Princípios ou características do SUS:
Universalidade - O princípio da Universalidade está relacionado ao direito universal ao atendimento, ou seja, todas as pessoas têm o direito ao atendimento, independente da cor, raça, religião, local de moradia, situação de emprego ou renda, caracterizando a saúde como um direito de cidadania, ao ser definido pela Constituição Federal como um direito de todos e um dever do estado.
Equidade - O princípio da Equidade está relacionado à justiça, ou seja, todo o cidadão deverá ser atendido conforme as suas necessidades, objetivando-se diminuir as diferençassociais, proporcionando um "atendimento desigual para necessidades desiguais", caracterizado como o princípio de justiça social. É importante destacar que 
equidade não é sinônimo de igualdade, pois apesar de todos terem direito de acesso aos serviços, independente de cor, raça ou religião e sem nenhum tipo de privilégio, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades distintas.
Integralidade da Assistência - Os serviços de saúde devem funcionar atendendo o indivíduo como um ser humano integral. As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para prevenção e a cura.
Regionalização e Hierarquização - Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade crescente, dispostos em uma área geográfica delimitada e com definição da população a ser atendida.
Resolutividade - É a exigência que um indivíduo busca em um atendimento, ou seja, que o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentar e resolver o problema até o nível de sua complexidade.
Descentralização - Redistribuição das responsabilidades das ações e serviços de saúde entre os vários níveis de governo (municipal, estadual e federal).
Controle Social - Participação da população através das entidades representativas na formulação das políticas de saúde e do controle de sua execução, em todos os níveis de governo.
Complementaridade do Setor Privado - A Constituição definiu que quando por insuficiência do setor público, poderá ser realizada contratação de serviços privados.
Em 1990, as ações nacionais de vigilância epidemiológica e todo o seu acervo documental foram absorvidos pela recém-instituída Fundação Nacional de Saúde (Funasa). Surgiu, então, a proposta de criação do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), vinculado à Fundação Nacional de Saúde que promoveu o uso da Epidemiologia em todos os níveis do SUS e subsidiou a formulação e a implementação das políticas de saúde nacionais. O Cenepi  desenvolveu trabalhos conjuntos com universidades e serviços de saúde, para o estabelecimento e para a consolidação dos Sistemas de Informação em Saúde, o Sistema Nacional de Mortalidade (SIM), Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SISNAC), Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), entre outros, constituição da Rede Nacional de Informação para a Saúde (RNIS) e da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa), capacitação de recursos humanos e apoio à pesquisa.
Nessa aula, pudemos observar a transformação/modificação/evolução na forma de garantir a saúde. No início do século XX, a saúde era um dever e uma obrigação da população. Práticas sanitárias eram impostas autoritariamente pelo Estado. Entretanto, no decorrer do século, através da luta popular, essa relação se inverteu. A saúde passou a ser considerada um direito do cidadão e um dever do Estado (Constituição de 1988).
 
Dentro desse contexto, para a evolução plena da saúde pública no Brasil, é imprescindível que constantes atualizações sejam realizadas nas políticas públicas, pois, a reforma sanitária não foi realizada em sua totalidade. Portanto, devem ser desenvolvidas ações sustentáveis e articuladas que possibilitem iniciativas por parte do Estado que tornem o ambiente mais saudável, avançando dessa forma, em políticas de saúde e qualidade de vida.
Aula 07: Situação atual da pesquisa epidemiológica no Brasil e as perspectivas para uma Epidemiologia Brasileira
Tropicalismo na Epidemiologia
A situação atual da pesquisa epidemiológica no Brasil e suas perspectivas futuras estão intimamente relacionadas com sua institucionalização. Como vimos anteriormente, no Brasil, a Medicina Tropical representou um marco na história da Epidemiologia e na sua institucionalização. Os tropicalistas na época associavam as doenças tropicais à pobreza, à desnutrição, à ausência de saneamento básico e às más condições de vida de uma forma geral, descartando a hipótese miasmática, ainda usada naquela época.
A importância da institucionalização da Epidemiologia no Brasil para o desenvolvimento da pesquisa epidemiológica
1866 - A Escola Tropicalista Baiana, criada em meados do século XIX, ainda que não tenha se constituído em uma instituição formal de ensino, dedicou-se à prática médica e à pesquisa da Etiologia das doenças tropicais. Dentro desse contexto, é importante destacar que as descobertas do grupo de pesquisadores, publicadas na Gazeta Médica da Bahia, fundada em 1866, contribuíram para questionar o ensino médico oferecido pelas tradicionais faculdades de medicina na Bahia e do Rio de Janeiro, que ainda utilizavam a teoria miasmática para explicar a Etiologia das doenças. Os pesquisadores da Escola Tropicalista Baiana, chamados de tropicalistas, utilizavam as técnicas mais avançadas da medicina europeia, como a análise de fluidos corporais, a Parasitologia e a Microscopia. 
1990 - Na primeira metade do século XX, duas instituições de pesquisa e formação especializada no campo da saúde pública foram criadas: a Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro e a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. A inauguração do Instituto Soroterápico Federal, em 25 de maio de 1900, para a fabricação de soros e vacinas contra a peste bubônica, marcou o início da criação da Fundação Oswaldo Cruz.
1902 - Em 1902, o jovem bacteriologista Oswaldo Cruz, assumiu a direção geral do Instituto.
1903 - Em 1903, o Presidente da República Rodrigues Alves, nomeou o médico Oswaldo Cruz, recém-egresso do Instituto Pasteur, para a Diretoria Geral de Saúde Pública com a tarefa de sanear o Rio de Janeiro - capital do país - e combater as principais epidemias que assolavam a cidade: peste bubônica, febre amarela e varíola. A campanha contra a febre amarela foi estruturada nos moldes militares, sendo impostas medidas rigorosas, como a aplicação de multas, entre outras. A batalha contra a peste bubônica se deu através da notificação compulsória dos casos, combate aos ratos da cidade, entre outras.
1904 - Em 1904, o Rio de Janeiro sofreu uma grave epidemia de varíola o que desencadeou a vacinação obrigatória contra a doença. Como também vimos na aula passada, a forma autoritária da vacinação gerou grande insatisfação popular, o que, aliado às demolições realizadas pelo Prefeito Pereira Passos,  deu origem ao movimento conhecido como a Revolta da Vacina, que durou uma semana.
1905 - Em 1905, Carlos Chagas conseguiu controlar um surto de malária no interior de São Paulo, sendo reconhecido internacionalmente.
1908 - Em 1908, o Instituto Soroterápico passou a ser chamado de Instituto Oswaldo Cruz.
1960 - As campanhas de erradicação da varíola, em 1960, e da poliomielite, anos depois, aliadas à grave epidemia de doença meningocócica, contribuíram para consolidar o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica no Brasil. 
1970 - Em 1970, foi instituída formalmente a Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), reunindo inicialmente: o Instituto Oswaldo Cruz;a Fundação de Recursos  Humanos para a Saúde, que depois passou a ser chamada de Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP); e o Instituto Fernandes Figueira (IFF). 
2004 - Em 2004, a ENSP passou a ser chamada Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, em homenagem ao grande sanitarista brasileiro.
De acordo com Paim e Almeida Filho (2000), a saúde coletiva compreende um campo acadêmico de produção de conhecimentos científicos e tecnológicos e um âmbito de saberes e práticas. Do ponto de vista acadêmico, contempla o desenvolvimento de atividades de investigação sobre o estado sanitário da população, a natureza das políticas de saúde, a relação entre os processos de trabalho e doenças e agravos, bem como as intervenções de grupos e classes sociais sobre a questão sanitária.
 
Nessa perspectiva, a saúde coletiva pode ser definida como um campo de conhecimento de natureza interdisciplinar cujas matérias básicas são Planejamento/Administração de Saúde, Ciências Sociais em Saúde, e que tem como eixo estruturante a Epidemiologia.
Desenvolvimento da Epidemiologia e dapesquisa epidemiológica no Brasil
1970 - No início do século XX, o desenvolvimento da Epidemiologia em nosso país foi impulsionado pelo êxito das ações em saúde. No processo de constituição do movimento de saúde coletiva, na década de 1970, diversos núcleos de pesquisa e pós-graduação em saúde foram criados e consolidados nas principais instituições de ensino e pesquisa do Brasil, com a participação da primeira geração de epidemiologistas brasileiros.
1979 - Nesse contexto, em 1979, foi criada a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), cujo objetivo embora fosse a pós-graduação, sempre atuou nas questões acadêmicas e nos serviços de saúde, incluindo com destaque os temas de pesquisa, formação e intervenção da Epidemiologia.
1984 - Em 1984, foi realizada em Nova Friburgo, Rio de Janeiro, a I Reunião Nacional sobre Ensino e Pesquisa na Epidemiologia. Nesse encontro, foram aprovados a constituição e os objetivos da Comissão de Epidemiologia da ABRASCO.
1986 - No ano de 1986, ocorreu na Bahia o Seminário “Perspectivas da Epidemiologia frente à reorganização dos serviços de saúde”. Nesse evento, foi discutida a influência da Epidemiologia na unificação do sistema de saúde para a melhoria das condições de vida da população. Demonstrou a preocupação dos epidemiologistas com a reorganização dos sistemas de saúde e o engajamento no movimento de Reforma Sanitária, que estava em curso no paíse teve seu ápice na época da VIII Conferência Nacional de Saúde — marco da criação do SUS — conforme abordado na aula anterior.
1989 - Em 1989, logo após a promulgação da Constituição Brasileira, foi realizado o seminário “Estratégias para o desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil”, sendo elaborado o I Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil, envolvendo instituições acadêmicas e serviços de saúde e questões tanto nas áreas de ensino de graduação, pós-graduação e pesquisa, quanto nas ações dos serviços de saúde.
1990 - O ano de 1990 constituiu um marco para a Epidemiologia brasileira devido à realização do I Congresso Brasileiro de Epidemiologia e a criação do CENEPI. O Congresso foi realizado em Campinas e reuniu aproximadamente 1.500 participantes. O tema foi “Epidemiologia e Desigualdade Social: os desafios do final do século”. O Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), órgão vinculado ao Ministério da Saúde, era responsável pelo desenvolvimento de ações voltadas para a promoção e a disseminação do uso da Epidemiologia em todos os níveis do SUS.
1992 - Em 1992, foi realizado o II Congresso Brasileiro de Epidemiologia, em Belo Horizonte, com o tema “Qualidade de vida: Compromisso histórico da Epidemiologia”.
1995 - Em 1995, em Salvador, ocorreram três eventos: o III Congresso Brasileiro de Epidemiologia, organizado em conjunto com o II Congresso Íbero-Americano e o I Congresso Latino-Americano de Epidemiologia. O tema desse grande encontro foi “Epidemiologia na busca da equidade em saúde”, que se constituiu no primeiro evento de caráter internacional realizado no Brasil. Nesse congresso, foi lançado o II Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil, onde se criticava a prática epidemiológica setorizada, preconizando a adoção de um enfoque mais global na definição dos perfis saúde-doença da população.
1998 - O IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia foi realizado no Rio de Janeiro, em 1998, com o tema “Epidemiologia em perspectiva: novos tempos, pessoas e lugares”. Neste mesmo ano foi lançada a Revista Brasileira de Epidemiologia, representando um marco na divulgação científica na área. Atualmente, essa revista se encontra indexada nas bases do LILACS (Index MedicusLatinoamericano) e do SciELO (Scientific Eletronic Library Online).
2000 - Em 2000, foi lançado o III Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil.
2002 - No ano de 2002, em Curitiba, foi realizado o V Congresso Brasileiro de Epidemiologia com o tema “A Epidemiologia na Promoção da Saúde”, sendo submetidos mais de 2.800 resumos de trabalhos. O VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia com o tema “Um olhar sobre a cidade” foi realizado em Recife e contou com a inscrição de 3.800 trabalhos, mantendo-se o aumento progressivo da produção científica em Epidemiologia,tanto nas universidades e centros de pesquisa quanto nos serviços de saúde do Brasil.
2005 - A Comissão de Epidemiologia da ABRASCO lançou, em 2005, o IV Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia no Brasil, demonstrando que a pesquisa no campo da saúde pública estava se expandindo e refletindo o desenvolvimento da pesquisa epidemiológica, cuja orientação tem como objetivo os problemas de saúde de grande impacto social e suas relações com os determinantes políticos, sociais, econômicos e culturais. O IV Plano Diretor também destacou que a Epidemiologia deve estar incorporada às políticas, aos programas e aos serviços de saúde no Brasil. Nesse sentido, a utilização cada vez maior pelo SUS de informações epidemiológicas, nos diversos níveis do sistema para o conhecimento das necessidades de saúde da população, constitui-se em ferramenta fundamental para aprimoramento do SUS. Um ponto que merece destaque no relatório do IV Plano Diretor é o relacionado à pesquisa epidemiológica, sendo discutidos os seguintes tópicos: a produção do conhecimento em Epidemiologia; a divulgação científica; a difusão do conhecimento; a ética na pesquisa; teoria e metodologia da pesquisa em Epidemiologia.
2008 - Em 2008, ocorreu no Brasil o VII Congresso Brasileiro de Epidemiologia e o XVIII IEA World Congress of Epidemiology organizados pela ABRASCO e pela InternationalEpidemiologicalAssociation (IEA). Na ocasião, o congresso elegeu o epidemiologista brasileiro César Gomes Victora para a presidência da IEA, na gestão 2011 a 2014; e o Brasil, com seus 4.273 congressistas, pode mostrar com alegria e profissionalismo a Epidemiologia Brasileira. O tema do evento foi: “Epidemiologia na construção da saúde para todos: métodos para um mundo em transformação.”
2011 - Em 2011, em São Paulo, ocorreu o VIII Congresso Brasileiro de Epidemiologia, trazendo como tema central a “Epidemiologia e seu papel na definição de políticas públicas” articulado ao conjunto das demais disciplinas do campo da Saúde Coletiva. Os congressos oferecem a oportunidade para atualizar e rever as contribuições da Epidemiologia para os diversos temas em saúde que interessam à sociedade brasileira, além de promover a interação entre a pesquisa realizada tanto no meio universitário quanto nos serviços de saúde.
Atualidades sobre a pesquisa epidemiológica no Brasil
A pesquisa em Epidemiologia no Brasil vem crescendo e adquirindo reconhecimento científico em âmbito mundial. O Brasil está entre os seis países de maior produção científica da América Latina. 
Segundo Guimarães, Lourenço e Cosac (2001), citados por Ameida Filho e Barreto (2011),no ano de 2000, havia 363 pesquisadores com título de doutor realizando pesquisa epidemiológica no país. 
Barreto (2006) analisou a produção científica em Epidemiologia no Brasil em comparação com o total de publicações indexadas na base bibliográfica MEDLINE/PubMed, no período de 1985 a 2004.
Do total de 211.727 artigos identificados na base, 1.925 (0,9%) eram referentes ao Brasil. O autor observou que no período de 1985 a 1989, 91 artigos foram publicados. E no período de 2000 a 2004 foram publicados 1.096, representando um crescimento de 12 vezes na quantidade de artigos.
De acordo com os resultados do estudo, o crescimento da produção científica no Brasil foi mais acelerado do que o crescimento mundial nas duas décadas analisadas, evidenciando o avanço da pesquisa epidemiológica no Brasil.
 
Dentro desse contexto, é importante destacar que a pesquisa epidemiológica brasileira vem se consolidando de forma consistente e sendo reconhecida mundialmente.	Do total de 211.727 artigos identificados na base, 1.925 (0,9%) eram referentes ao Brasil. O autor observou que no períodode 1985 a 1989, 91 artigos foram publicados. E no período de 2000 a 2004 foram publicados 1.096, representando um crescimento de 12 vezes na quantidade de artigos.
 
De acordo com os resultados do estudo, o crescimento da produção científica no Brasil foi mais acelerado do que o crescimento mundial nas duas décadas analisadas, evidenciando o avanço da pesquisa epidemiológica no Brasil.
Dentro desse contexto, é importante destacar que a pesquisa epidemiológica brasileira vem se consolidando de forma consistente e sendo reconhecida mundialmente. 
Como reconhecimento da contribuição nacional à ciência epidemiológica, em âmbito internacional, os editores-chefe de dois periódicos científicos que estão entre os melhores do mundo na área são brasileiros: Maurício Barreto, do Journal of Epidemiology and Community Health; Moysés Szklo, do American Journal of Epidemiology.
A pesquisa epidemiológica no Brasil tem sido conduzida, basicamente, para dois eixos temáticos bem peculiares, caracterizando-se pela dupla inserção na abordagem do processo saúde-doença.  
Esta propriedade da disciplina de desenvolvimento, relativamente recente, frente à história das ciências em saúde está consolidada, podendo ser vista no impressionante crescimento da produção acadêmica e pela sua crescente utilização dos serviços de saúde. 
Por um lado, a Epidemiologia Brasileira tem demonstrado significativo interesse em desenvolver aplicações para o planejamento e a gestão de sistemas e serviços de saúde.
Por outro lado, os epidemiologistas nacionais têm investigado principalmente os problemas de saúde de grande importância social, estudando amplamente determinantes sociais da saúde.  
 
Dentro desse contexto, torna-se importante destacar que o Brasil tem se consolidado como o principal produtor de conhecimento epidemiológico legitimado, metodologicamente, sobre os determinantes sociais da saúde.
Aula 8: Epidemiologia, Prevenção de doenças e Promoção de Saúde: Planejamento estratégico de ações em Saúde 
“Medindo” a saúde
Conforme visto anteriormente, os componentes do complexo da qualidade de vida, as características do instrumento de mensuração proposto pela Organização Mundial da Saúde (WHOQOL) e os conceitos e aplicações dos principais indicadores epidemiológicos (os índices básicos para a saúde no Brasil) mostram, que para “medir” a saúde da população, não se deve restringir apenas à avaliação dos riscos de doenças ou de agravos. Na verdade, o ideal é o uso de duas estratégias distintas. Métodos e tecnologias devem ser desenvolvidos e aplicados para abordar a saúde enquanto inverso de morbidade, entendida como “volume global de doença”. E em um segundo momento, metodologias e tecnologias capazes de avaliar positivamente os níveis de saúde em uma dada população devem ser aplicados.
Contagem de indivíduos
Na prática de produção de informação, a Epidemiologia utiliza um conjunto de indicadores da saúde que, se baseiam na contagem de doentes (indicadores de morbidade) ou de falecidos (indicadores de mortalidade). A contagem de indivíduos sadios é uma estratégia alternativa que tem sido realizada, mas está limitada a avaliações de inquéritos domiciliares locais ou nacionais. Atualmente, existe um amplo e variado conjunto de instrumentos (questionários/escalas) desenvolvidos ou em desenvolvimento, com objetivo de medir “indiretamente” a saúde. Almeida Filho & Barreto (2011) destacaram uma característica interessante do indicador “esperança de vida”, o qual aborda apenas os anos vividos, em geral, sem considerar o estado ou o nível de saúde desses anos. Reforçando a ideia de que viver uma longa vida não significa vivê-la com qualidade.
Nesse contexto, vale a pena relembrar a relevância e o impacto do significado, apesar de subjetivo, de qualidade de vida que está relacionado a uma sensação de bem-estar (satisfação, felicidade). Dessa forma, o complexo da Qualidade de Vida reflete as condições de saúde de uma população e envolve vários itens, destacando, alimentação e nutrição; habitação; saneamento e meio ambiente; educação; cultura, esporte e lazer; trabalho e renda; previdência e assistência social e; transporte. Além dos clássicos indicadores de morbidade e mortalidade, atualmente os indicadores de saúde estão cada vez mais relacionados com a capacidade física (habilidades, funcionalidade) e mental (competências, desempenho) e com abordagens positivas referentes ao bem-estar e à qualidade de vida. A saúde referida pelo próprio sujeito ou por terceiros tem sua expressão representada pela palavra. Na prática, as principais dimensões/domínios dos instrumentos de mensuração da saúde individual referem-se a variáveis comportamentais. Alguns instrumentos de mensuração da saúde individual já foram adaptados culturalmente para o Brasil. Conforme estudamos na aula 2, um exemplo é o instrumento desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde em um estudo colaborativo multicêntrico, composto por 100 itens (WHOQOL-100) para avaliação da qualidade de vida com uma perspectiva de comparabilidade internacional.
Quality-Adjusted Life Years (QALY)
Um indicador positivo da saúde denominado Quality-Adjusted Life Years (QALY), estimado a partir do cálculo acumulado (por área geográfica) dos anos com qualidade de vida não vividos por motivo de doença, incapacidade ou morte, foi desenvolvido por uma equipe de pesquisa em Economia da Saúde da Universidade de York, Inglaterra. Segundo Almeida Filho & Barreto (2011), o conceito de QALY relacionado à “qualidade de vida ligada à saúde” propiciou um importante desenvolvimento na mensuração da saúde, considerando as grandes possibilidades do seu emprego para medidas positivas da saúde individual como capacidade vital e qualidade de vida.
Em 1992, o Banco Mundial contratou uma equipe da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard, coordenada pelo economista Christopher Murray, para viabilizar uma metodologia destinada a medir a “carga global de doença” (GBD – Global Burden of Disease) das populações. Como pré-requisito fundamental, estabeleceu-se que os componentes de morbidade e mortalidade deveriam estar integrados em um mesmo indicador. Inspirado no conceito do QALY, o novo indicador foi batizado de DALY (Disability-Adjusted Life Years) e definido como uma medida “do tempo vivido com incapacidade e do tempo perdido devido à mortalidade prematura”.
Fonte: ALMEIDA FILHO, N. O conceito de saúde: ponto-cego da epidemiologia. Rev. Bras. Epidemiol. v. 3, 2000
Epidemiologia e planejamento em saúde
De uma forma geral, os indicadores da saúde devem ser capazes de gerar dados epidemiológicos e estatísticas vitais que permitam comparações internacionais e possibilitem o planejamento, a gestão, a operação e a avaliação de políticas públicas, os sistemas e os serviços de saúde. O planejamento de ações em saúde e o papel da Epidemiologia na formulação (elaboração), acompanhamento e avaliação de políticas, planos, programas e projetos em saúde destinados à Prevenção de doenças e Promoção de Saúde estão sendo muito investigados por diversos pesquisadores. A promoção da saúde está relacionada a medidas que não se dirigem a doenças específicas, mas que visam aumentar a saúde e o bem estar dos indivíduos e da coletividade.  A prevenção de doenças exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural da doença, para impedir que ocorra seu estabelecimento. Há a necessidade do conhecimento epidemiológico para o controle e redução do risco de doenças. Jairnilson Silva Paim e Eduardo Mota (2011) relataram que a partir do final da década de 1990, os desafios da implantação do SUS no Brasil motivaram a reflexão sobre as relações entre Epidemiologia e Planejamento em Saúde.
TEIXEIRA (1999) enfatizou o grande dinamismo da produção científica no Brasil e a contribuição da Epidemiologia ao desenvolvimento teórico/metodológico do planejamento em saúde, destacando os seguintes usos: no processo de formulação de políticas; na definição de critérios para