Biblioteca 1096596consulta pre natal

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 CONSULTA PRENATAL Data:_____/____/_________ 
Dados de Identificação 
Nome: Idade 
Endereço: 
Bairro: Data Nasc. / / 
Fones: Cidade: CEP: 
Etnia: Profissão: 
Nacionalidade: Estado civil: 
Email: Naturalidade/Procedência 
Motivo da Consulta 
 
 
 
História Familiar 
 
Doenças em familiares_____________________________________________________________ 
Mãe ou irmã tiveram problemas na gestação ou puerpério? __________________________________________ 
 
História Pessoal 
 Doenças na infancia_________________________  Cirurgia_______________________________ 
 Alergia: ____________________________________________________________________________ 
 Medicação Contínua: _________________________________________________________________ 
 Imunizações (BCG,Hepatite B,DPT,Anti-pólio,Tríplice viral,antitetânica) 
Dados Ginecológicos 
Menarca: ____________ Cólicas:  Sim  Não Ciclo menstrual:  Regular  Não Regular 
Data da última menstruação: / / Menopausa:  Sim Não  Pré  Pós 
Fluxo menstrual:  Volumoso  Pouco  Normal Duração da menstruação: ___________ 
Cirurgia ginecológica:  Sim  Não ________________________________________ 
Dados Sexuais 
Coitarca:_________ Quantos parceiros:________ Parceiro fixo atualmente:__________ 
Se sim, essa dor é durante a penetração profunda? ________________________________________ 
Nº relações sexuais por semana?________ Libido?  Sim Não Orgasmo? Sim  Não 
Você faz o uso Método anticoncepcional?  Sim  Não Qual ? ____________________________ 
Abandonou o método porque?________________________________________________________ 
Uso de camisinha: sempre esporadicamente nunca DST’s?  Sim Não_________________ 
Já fez PCCU?  Sim  Não Data do último preventivo: ______________________________ 
Sabe o resultado?  Sim  Não Teve alteração?  Sim  Não ____________________________ 
Fez uso de medicamento?  Sim  Não ________________________________________________ 
 
Dados Obstétricos Anteriores 
N° de gestações?___ Nº de partos? ____ Partos normais?____ Partos Fórceps?____ Cesáreos?___ 
Amamentação? ____ N° de abortos?___ Provocados?____ Fez curetagem?____ Nº de filhos?____ 
Complicações gestacionais ou puerpério__________________________________________________ 
 
 
Dados Obstétricos Atuais 
DUM: _______________ DPP: _______________ IG: _____________ IG/US ___________________ 
 
Quexas nesta gestação_________________________________________________________________ 
PROTUÁRIO: 
SUS: 
 
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______________________________________________________________________________________ 
Uso de medicação_____________________________________________________________________ 
Tabagismo ______________ Alcoolismo _______________ outras drogas_______________________ 
Hábitos Alimentares ____________________________________________________________________ 
Outras observações____________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
 
Exame Físico 
Exame físico geral: Altura:_________ Peso:________ IMC__________PA_______________ 
 
 
 
 
 
Exame das mamas 
Característica da mama___________________ Orientação dos mamilos____________ Tubérculo de 
Montgomery  Sim  Não Rede venosa de haller  Sim  Não 
Outras Observações_____________________________________________________________________________ 
 
Exame do abdômen 
Estrias?  Sim  Não Cicatrizes  Sim Não Linha nígra  Sim  Não 
Presença de cicatriz cirúrgica?________________________ Monobra de Leolpold: AU___cm, Dorso______ 
 BCF____/Quadrante______ Apresentação__________ Grau de Penetração:____________________ 
Edemas  Sim  Não __________________________________________________________________________ 
Outras observações:_________________________________________________________________________ 
 
Exame da vagina 
Externo: 
Sinais sugestivos de DST?  Sim  Não __________________________ TRICOTOMIA?  Sim  Não 
SECREÇÕES?  Sim  Não caracteristica _________________________________________________________ 
Interno: 
Canal vaginal: ________________________________________________________________________________ 
Orientação do colo? lateralizado ____, posterior, anterior histerectomizada não visualizado 
Coloração do colo________________________ Orificio cervical  fenda  putiforme 
SECREÇÕES?  Sim  Não caracteristica ______________________________________ 
Outras observações__________________________________________________________ COLO 
 
Condulta de Enfermagem 
Coletado PCCU  Sim  Não Realizado ECM  Sim Não Orientado quanto DST Sim  Não 
Realizado teste rápido  HIV_________________  SIFILIS ________________  HEPATITE B_____________ 
Entregue cartão da gestante:  Sim  Não Convocado companheiro para o prental do homem:  Sim  Não 
Solicitado exames:______________________________________________________________________________ 
Prescrito medicações____________________________________________________________________________ 
Encaminhada___________________________________________________________________________________ 
Outras Observações:____________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
Profissional: Acd. Enfermagem: