ficha-de-anamnese-ventosaterapiadocx_compress

Prévia do material em texto

FICHA DE ANAMNESE VENTOSATERAPIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome:___________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___ 
Endereço:___________________________________________________________________________ 
Bairro:_______________________Cep:_________________________Estado:___________________ 
E-mail:________________________________________Tel:_______________________________ 
 
Dados da Ventosa: 
 
 Estética ________________________ Relaxante ____________________________ 
 Desportiva ______________________ Terapêutica ___________________________ 
 DLM ___________________________ Outra ________________________________ 
Produto Utilizado? Sim Não Qual? ______________________________________ 
 
Já realizou ventosa anteriormente? Sim Não Qual? _________________________________________ 
 
Possíveis Contraindicações: 
 
Gravidez ? Sim Não Quantos meses?_______________________________________________ 
 
Diagnóstico de câncer? Sim Não Diagnosticado há quanto tempo?____________________________ 
 
Algum parafuso ou plaqueta implantado? Sim Não Onde? ___________________________________ 
 
Realizou alguma cirurgia? Sim Não Onde?______________ Qto tempo?_____________________ 
 
Hipertensão ou hipotensão? Sim Não PA: ____________________________________________ 
 
Mioma? Sim Não Diagnosticado há quanto tempo?__________________________________ 
 
Cisto no ovário ou em alguma área? Sim Não 
 
Algum tipo de hérnia? Sim Não Qual ?____________________________________ 
 
Marca passo? Sim Não 
 
Alguma fratura recente? Sim Não Onde? ___________________________________ 
 
Algum corte ou machucado? Sim Não Onde? ___________________________________ 
 
Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Sim Não Qual?______________________ 
 
Faz uso de medicamento? Sim Não Qual?_________________ Porque?__________________ 
 
Realizando algum tipo de tratamento? Sim Não Qual? _________________________________ 
 
Hábitos: 
 
Fuma? Sim Não 
Consome bebida alcoólica? Sim Não 
Bebe água diariamente? Sim Não Qtos copos em média? ____________________________ 
Faz exercícios físicos? Sim Não Qual frequência? _________________________________ 
Trabalha? Sim Não Em que?_____________________________________ 
Estuda? Sim Não O que? _________________________________________ 
 
Informações Adicionais: 
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
 
Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou 
ciente de todo procedimento a ser realizado. 
 
Local: _______________________________________________ Data: _______/______/__________ 
 
_____________________________________________ 
Assinatura do Cliente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TERMO DE ACEITAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome: _______________________________________________________________________ 
Idade: ___________________________ Data de Nascimento:____/____/____ 
Celular: ( ) __________________ 
 
 
 Quais suas principais queixas e sintomas?_______________________________________ 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 Qual os sintomas e queixas secundária? 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ 
 
 Qual é o histórico dessas queixas? 
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________[ 
 
 
Você tem ou teve algum dos itens abaixo? 
 Usa alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não 
 Pode estar grávida? ( ) Sim ( ) Não 
 
Faz atividades físicas? ( ) Sim ou ( ) Não 
 
 
 
Eu _______________________________________________________________ declaro estar 
ciente que o procedimento que será aplicado poderá causar equimoses (manchas roxas) sobre a 
pele. Estou ciente que não poderei ficar exposta ao sol durante todo o tratamento. Declaro que fui 
avisado de todas as contraindicações após o tratamento e que devo cumprir com todas elas para 
que tenha êxito em meu tratamento. 
Estou de acordo em que em todas as sessões seja fotografado o resultado de cada sessão, para 
que ao fim do tratamento façamos a comparação dos resultados. 
 
Ao ler e compreender o termo você assinará que está de acordo com todas as informações acima. 
 
_____________ de _____________ de 2019 
 
____________________________________________________ 
Assinatura do Cliente