TRABALHO DE ALTa complexidade

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Introdução
Dentre os desafios diários enfrentados pelos profissionais de enfermagem junto à equipe multidisciplinar nas admissões de pacientes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), estão os acometidos pela sepse, portadores de HIV, pacientes intoxicadas por produtos de uso domésticos e usuários de drogas, sendo assim o enfermeiro deve possuir o conhecimento necessário sobre a patologia, assim podendo prestar os devidos cuidados do paciente.
Intoxicação por produtos de uso domestico
Intoxicações, é um conjunto de sinais e sintomas tóxicos resultante do contato, inalação ou ingestão de substâncias químicas.
As crianças são as mais acometidas pela intoxicação devido a: imaturidade física e mental; a inexperiência e a incapacidade para prever e evitar situações de perigo; curiosidade e tendência a imitar e repetir comportamentos dos adultos. Segundo o Sistema Nacional de Informação Tóxico Farmacológico (SINITOX), foram relatados 10.422 casos de crianças entre 0 e 10 anos com intoxicação por medicamentos, 919 casos com intoxicação por agrotóxicos/uso domésticos, 5.947 casos de intoxicação por produtos de uso doméstico, totalizando 17.288 casos de intoxicação infantil no ano de 2010.
Manifestações Clínicas
Queimaduras, lesões ou manchas ao redor da boca, queixa de dor ao engolir, queixa de dor abdominal, náuseas, vômito, diarreia, alterações no nível de consciência, sonolência, alterações no pulso, na respiração, na temperatura corporal, tosse, pupilas dilatadas, convulsões, coceira, ardência, dor de cabeça.
O que fazer em caso de intoxicação. 
 Segundo Haddad e Júnior (2015), os procedimentos que devem ser feitos em casos de intoxicação por contato são: 
 Lavar abundantemente o local afetado com água corrente.
 Se houver contato com os olhos, lavar com água corrente durante 15 minutos.
 Encaminhar para o serviço médico adequado.
 Em caso de intoxicação por inalação: 
 Remover a vítima para local arejado. 
Encaminhar para o serviço médico (pronto socorro ou hospitalar). 
E se a intoxicação for por ingestão: 
 Nunca provocar vômito. 
 Não ofereça qualquer substância líquida como água ou leite.
 Encaminhar urgentemente para o pronto socorro.
Cuidados de enfermagem imediatos
É de fundamental importância a obtenção da historia clinica, a idade e sexo, o conhecimento da substância causadora da intoxicação (embalagens e vidros vazios próximos, substâncias, medicações no local, atividade profissional, uso de drogas), quantidade, há quanto tempo, via de exposição, avaliação do estado geral (estado neurológico especialmente) condição física e psíquica, primeiras medidas que foram tomadas.
Independentemente do produto de intoxicação, os primeiros cuidados de enfermagem serão:
•Verificar os sinais vitais e comunicar as alterações. 
• Intervir nas complicações imediatas, como convulsões. 
• Manter o paciente com a cabeça lateralizada caso haja risco de vômitos.
• Instalar um oxímetro..
• Instalar cateter nasal ou máscara de oxigênio, se Sat ≤90%, ou conforme protocolo.
• Instalar monitoração cardíaca logo que possível.
• Manter-se alerta quanto ao nível de consciência.
• Manter as grades laterais do leito elevadas.
• Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os procedimentos prescritos.
Alguns procedimentos serão realizados após a prescrição médica, sendo determinados pelo tipo de substância ingerida, tempo e dose, por exemplo:
• indução de vômito (xarope de Ipeca) 
• lavagem gástrica (é realizada através da inserção de uma sonda nasogástrica calibrosa e introdução de solução (soro fisiológico 0,9%) até retorno límpido. Pode-se enviar o conteúdo gástrico para análise.)
• instalação de via de acesso venoso para os casos de uso de medicamentos antagonistas
• uso de carvão ativado (que interrompe a circulação êntero-hepática das drogas e intensifica a velocidade de difusão da substância química do corpo para o trato gastrointestinal.) 
HIV
O Vírus da Imunodeficiência Humana, uma vez dentro do organismo, o retrovírus fixa-se mais eficiente a molécula CD4+, que se localiza predominantemente na membrana celular dos linfócitos T4 auxiliares, uma das células “protetoras” do sistema imune, o genoma e as enzimas do HIV são liberados na célula e integrados no genoma do linfócito. O resultado desse processo de reprodução consiste na produção de muitos vírions novos de HIV e a morte celular do linfócito T4 auxiliar. Os linfócitos B secretam anticorpos nos líquidos corporais ou humorais; esse processo é conhecido como imunidade humoral. Os linfócitos T podem penetrar nas células vivas, um processo denominado de imunidade celular. 
Com a invasão progressiva do vírus, a imunidade celular e a imunidade humoral declinam, e começam a surgir infecções oportunistas. 
Os líquidos corporais que, comprovadamente, transmitem o HIV são, o sangue, as secreções vaginais, o sêmen e o leite materno. Portanto o vírus é transmitido por objetos perfuro cortantes contaminados, exemplo agulhas compartilhadas, contato sexual sem proteção, no perinatal, a partir da mãe infectada para o filho. 
Diagnóstico
O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito a partir da coleta de sangue ou por fluido oral. No Brasil, temos os exames laboratoriais e os testes rápidos, que detectam os anticorpos contra o HIV em cerca de 30 minutos. Esses testes são realizados gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), nas unidades da rede pública e nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA).
Em todos os casos, a infecção pelo HIV pode ser detectada em, pelo menos, 30 dias a contar da situação de risco. Isso porque o exame (o laboratorial ou o teste rápido) busca por anticorpos contra o HIV no material coletado. Esse período é chamado de janela imunológica.
Manifestações Clínica
É na primeira fase, chamada de infecção aguda, que ocorre a incubação do HIV, esse período varia de três a seis semanas. E o organismo leva de 30 a 60 dias após a infecção para produzir anticorpos anti-HIV. Os primeiros sintomas são muito parecidos com os de uma gripe, como febre e mal-estar. Por isso, a maioria dos casos passa despercebida.
A próxima fase é marcada pela forte interação entre as células de defesa e as constantes e rápidas mutações do vírus. Mas isso não enfraquece o organismo o suficiente para permitir novas doenças, pois os vírus amadurecem e morrem de forma equilibrada. Esse período, que pode durar muitos anos, é chamado de assintomático.
Com o frequente ataque, as células de defesa começam a funcionar com menos eficiência até serem destruídas. O organismo fica cada vez mais fraco e vulnerável a infecções comuns. A fase sintomática inicial é caracterizada pela alta redução dos linfócitos T, que chegam a ficar abaixo de 200 unidades por mm³ de sangue. Em adultos saudáveis, esse valor varia entre 800 a 1.200 unidades. Os sintomas mais comuns nessa fase são: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento.
A baixa imunidade permite o aparecimento de doenças oportunistas, que recebem esse nome por se aproveitarem da fraqueza do organismo. Com isso, atinge-se o estágio mais avançado da doença, a AIDS. O paciente que chega a essa fase, por não saber da sua infecção ou não seguir o tratamento indicado pela equipe de saúde, pode sofrer de hepatites virais, tuberculose, pneumonia, toxoplasmose e alguns tipos de câncer. 
Intervenções de Enfermagem 
-Reduzindo o medo
Antecipar que o paciente poderá passar por uma série de estágios, como crise inicial, estagio de transmissão, estado de aceitação, e até mesmo preparação para a morte se as opções de tratamento se esgotarem;
Explicar que os sintomas de ansiedade e depressão são comuns no inicios, mas que, em geral melhoram com o tempo e com o apoio, por isso deve-se estimular o paciente a fazer acompanhamento psicológico;
Oferecer uma discussão cuidadosa e esclarecimento dobre as opções de tratamento, tirando todas as dúvidasdo cliente;
Ajudar o paciente a estabelecer metas e expectativas realistas;
Obter um encaminhamento ao serviço social para recursos disponíveis, como tratamento comunitário.
-Prevenindo a infecção
Ter um alto índice de suspeita de infecção, mesmo quando as manifestações clinicas são sutis ou ausentes- as infecções oportunistas podem ser reativadas a qualquer momento durante a evolução da doença;
Seguir as precauções universais para todos os pacientes;
Administrar e orientar o paciente e familiares sobre os bons cuidados com a pele - uma fissura representa uma fonte de infecção secundaria; 
Manter limpeza do ambiente;
Usar técnicas assépticas antes de procedimentos invasivos;
Incentivar o abandono do tabagismo, álcool e outras drogas. 
Evitar o sexo sem proteção mesmo com parceiro HIV-positivo, para evitar a “superinfecção” por vírus resistentes ao tratamento;
Instruir as visitas das lavagens das mão, antes e após saírem do quarto.
Certificar-se de que o paciente está com as imunizações atualizadas.
-Melhorando o estado nutricional
Monitorar o estado nutricional determinando o peso e revendo a alimentação do paciente;
Monitorar a faringite que evolui para disfagia ou pirose persistente;
Orientar o cliente a consultar um nutricionista;
Rever os horários de administração dos medicamentos para melhor a absorção, em geral, são tomados com os alimentos;
No caso de pacientes com náusea, orientar ou administrar o antiético 30 min. antes das refeições;
- Aliviando o desconforto Oral
Examinar a boca constantemente e ensinar o paciente a fazer o mesmo;
Incentivar os cuidados de higiene oral; 
Incentivar o paciente a estar indo regularmente ao dentista;
Administrar tratamento antifúngico, quando necessário e incentivar o paciente a toma-lo;
-Minimizando os efeitos da diarreia
Ter em mente que as infecções GI e a diarreia podem constituir complicações da antibioticoterapia;
Deve-se efetuar culturas de fezes de pacientes com diarreia crônica, se forem negativas, rever a lista de medicamentos à procura da causa;
 Pedir ao paciente que observe as fezes quanto a frequência de evacuações, consistências e presença de sangue;
Monitorar a ingesta e o debito; avaliar a pele e as mucosas à procura de turgor deficiente e ressecamento, indicando desidratação;
Usar precauções entéricas;
Planejar um esquema de cuidados da pele, incluindo limpeza, secagem com papel absorvente e secagem da área anal, aplicação de pomada ou creme para proteger a pele;
Avisar ao paciente que em quadros de diarreia, deve-se excluir a cafeína, o álcool, os laticínios, alimentos ricos em gorduras, sucos frescos e sucos ácidos, da alimentação, e ingerir liquido a temperatura ambiente.
-Tratamento dos transtornos dos processos do pensamento
Lembrar que o cérebro é um órgão-alvo crítico da infecção pelo HIV e das infecções oportunistas no estágio terminal da AIDS. Os microrganismos comuns irão responder ás medicações;
Efetuar diariamente uma avaliação do estado mental, monitorar as alterações as alterações no comportamento, memoria, capacidade de concentração e disfunção do sistema motor. 
Reorientar o paciente frequentemente, usar o calendário, relógio, agendas, listas.
Proporcionar segurança ao paciente: grades elevadas, campainha disponível, objetos ao alcance do paciente. 
Avaliar os sintomas depressivos e suicidas;
Antecipar a necessidade de um tutor, procuração prolongada para os cuidados médicos e consentimentos formal se o paciente tiver complexo de demência, visto que ele pode ter pouca compreensão e pode tornar-se indiferente a doença.
-Reduzindo a febre
Observar a ocorrência de calafrios, febre, taquicardia e taquipneia;
Incentivar a ingesta hídrica para repor as perdas insensíveis de agua provocada pela febre ou sudorese;
Administrar antipiréticos, conforme prescrição, ou ensinar ao paciente a sua administração.
-Melhorando o padrão respiratório
Fornecer oxigênio suplementar, conforme orientação;
Observar a ocorrência de qualquer alteração súbita da função respiratória- o paciente pode estar desenvolvendo uma infecção secundaria;
Usar máscara e luvas durante procedimentos;
Administrar nebulização com soro fisiológico para induzir a coleta de escarro para cultura e sensibilidade;
Responder às perguntas e fornecer apoio se o paciente estiver em estágio terminal e decidir a favor ou contra a reanimação e ventilação mecânica.
-Educação do paciente e manutenção da saúde
Incentivar o paciente ter uma vida e uma rotina, mas indicar que o paciente pode representar uma fonte de infecção para outras pessoas e deve tomar atitudes a para evitar a transmissão.
Incentivar o paciente a revelar a sua condição de portador aos parceiros sexuais e pessoas que compartilham agulhas;
Para as mulheres HIV-positivas, ressaltar a necessidade de testar os filhos quanto ao HIV;
Discutir o planejamento familiar com pacientes, no caso da mulher soropositiva, orientar o uso da terapia antiviral durante a gravidez. Se ela não quiser mais filhos, discutir as opções de controle de natalidade.
Orientar e incentivar o acompanhamento médico regulares;
Ensinar o paciente a reconhecer os sintomas importantes e a notifica-los;
Se o paciente é usuário de substancias, como droga e álcool, incentivar a sua participação em grupos de ajuda, e terapias;
Ensinar o paciente a otimizar a função do sistema imunológico através de práticas dietéticas seguras, exercícios físicos e sono regular; promover mudanças no sentido de ter um estilo de vida mais saudável;
Alguns pacientes podem fazer uso de terapias complementares ou alternativas, como vitaminas, fitoterápicos e chás. Orientar o paciente no sentido de compartilhar essas terapias adicionais com o médico responsável.
Diretrizes de Padrões de Cuidados do Profissional.
Ao trata de pacientes com HIV, certificar-se de que está:
- utilizando precauções universais;
- protegendo a confidencialidade;
- educando o paciente sobre métodos para prevenção da transmissão do HIV;
- efetuando uma avaliação psicossocial;
- desenvolvendo estratégias de adesão para pacientes em uso de terapia antiviral;
- proporcionando orientações e intervenções para o tratamento dos sintomas do HIV.
Sepse
Complicação potencialmente fatal de uma infecção.
A sepse ocorre quando substâncias químicas liberadas na corrente sanguínea para combater uma infecção desencadeiam uma inflamação em todo o corpo. Isso pode causar uma série de alterações que danificam diversos sistemas de órgãos, levando-os a falhar e, às vezes, resultando em morte. Os sintomas incluem febre, dificuldade respiratória, pressão arterial baixa, ritmo cardíaco acelerado e confusão mental.
O tratamento inclui o uso de antibióticos e fluidos intravenosos.
Definições de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), Infecção, sepse e choque séptico:
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica:
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é definida pela presença de no
Mínimo dois dos sinais abaixo:
Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC OU temperatura axilar > 37,5ºC ou
< 36ºC;
Frequência cardíaca > 90 bpm;
Frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg
Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda).
A SRIS está presente em várias condições clínicas como trauma, pós-operatórios, infarto agudo do miocárdio, não sendo critério isolado para o diagnóstico de infecção/sepse. Da mesma maneira, pacientes idosos, imuno deprimidos, em uso de betabloqueadores, podem apresentar-se já com disfunção orgânica, sem apresentar os sinais de SRIS. A presença de SRIS pode ser utilizada com objetivo de triagem e identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou choque séptico.
Novos conceitos de infecção, sepse e choque séptico.
Sepse: Infecção sem disfunção, Infecção suspeita ou confirmada, sem disfunção orgânica, de forma independente da presença de sinais deSRIS.
Sepse grave: Sepse Infecção suspeita ou confirmada associada à disfunção orgânica, de forma independente da presença de sinais de SRIS.
Choque séptico: Choque séptico, Sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com reposição volêmica (PAM ≤65mmHg), de forma independente de alterações de lactato.
Protocolo de sepse 
Triagem e rotina para atendimento:
O protocolo de sepse deve ser aberto para pacientes com SUSPEITA de Sepse e choque séptico. Cada instituição irá decidir, de acordo com sua disponibilidade de recursos humanos e capacidade de triagem, se o protocolo de sepse será aberto na presença de SRIS e suspeita de infecção (elevada sensibilidade, permitindo tratamento precoce e prevenindo disfunção orgânica) ou a partir de presença de disfunção orgânica em pacientes com suspeita de infecção grave, priorizando nesse caso, o atendimento dos casos mais graves.
Recentemente, foi descrito o escore qSOFA4, com 3 componentes: Rebaixamento de nível de consciência, frequência respiratória ≥ 22 ipm e pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg. Esse escore, ainda não prospectivamente validado, identificaria entre pacientes fora da UTI aqueles com maior risco de óbito. No seu processo de validação retrospectiva, o escore mostrou boa acurácia na predição de óbito, às custas, entretanto, de baixa sensibilidade. Assim, o mesmo não deve ser utilizado para triagem de pacientes com suspeita de sepse, mas sim para, após a triagem adequada desses pacientes com base em critérios mais sensíveis, identificar aqueles com maior risco de óbito. Após identificação do paciente com SUSPEITA de sepse, usualmente pela enfermagem, a equipe médica decide se deve ou não haver o seguimento do protocolo, com base nas informações disponíveis para tomada de decisão em relação à probabilidade de se tratar de sepse. Nessa decisão, alguns fatores devem ser levados em consideração:
1. Em pacientes com qualquer das disfunções clinica utilizadas na triagem (hipotensão, rebaixamento de consciência, dispneia ou desaturação), deve-se dar seguimento imediato ao protocolo, com as medidas do pacote de 3 e 6 horas.
2. Em pacientes com disfunção clínica aparente, mas com quadro clínico sugestivo de outros processos infecciosos atípicos (no contexto da sepse) como dengue, malária e leptospirose a equipe médica poderá optar por seguir fluxo específico de atendimento que leve em consideração peculiaridades do atendimento a esses pacientes. 
3. Em pacientes sem disfunção clínica aparente, deve-se levar em conta o quadro clinico, não sendo adequado o seguimento do protocolo em pacientes com quadros típicos de infecções de via aérea alta ou amigdalites, por exemplo, que podem gerar
SRIS mas tem baixa probabilidade de se tratar de casos de sepse. Novamente, pacientes com quadros sugestivos de processos infecciosos atípicos, como dengue e malária, devem seguir fluxo específico de atendimento.
4. Em pacientes sem disfunção clínica aparente e com baixo risco de se tratar de sepse, o médico pode decidir por outro fluxo de atendimento. São exemplos de pacientes de baixo risco aqueles jovens e sem comorbidades. Nesses casos, pode-se optar por investigação diagnóstica simplificada e observação clínica antes da administração de antimicrobianos da primeira hora.
5. Em pacientes para os quais já exista definição de cuidados de fim de vida, o protocolo deve ser descontinuado, embora isso não impeça que o paciente receba tratamento adequado, incluindo eventualmente alguns dos componentes do pacote de 6 horas. Em hospitais que gerenciam o protocolo de sepse, esses pacientes não devem ser incluídos no cálculo dos denominadores.
Um exemplo de fluxograma de triagem baseado nessas premissas está disponível na figura 1. Deve-se lembrar de que escores de gravidade podem auxiliar na identificação de pacientes com maior risco de óbito. Assim, pacientes com escore qSOFA positivo, ou seja, com dois ou mais componentes presentes, devem receber atenção especial. A equipe médica deve definir a classificação inicial do paciente. As possíveis classificações seriam: infecção sem disfunção com seguimento do protocolo, sepse ou choque, afastado sepse/choque ou paciente sob cuidados de fim de vida. Após identificação do paciente com suspeita de sepse os seguintes passos devem ser cumpridos:
1. Registre o diagnóstico no prontuário ou na folha específica de triagem do protocolo institucional. Os pacotes de 3 horas e 6 horas contam a partir do momento do registro feito acima.
2. Todos os pacientes com protocolos de sepse abertos devem ter seu atendimento priorizado com o objetivo de aperfeiçoar a coleta de exames, o início de antibioticoterapia e a ressuscitação hemodinâmica;
3. Realize anamnese e exame físico dirigidos, com atenção especial aos sinais clínicos de disfunção orgânica;
4. Pacientes com disfunção orgânica grave e ou choque devem ser alocados em leitos de terapia intensiva assim que possível, a fim de garantir o suporte clínico necessário. Caso não seja possível a alocação em leito de terapia intensiva, deve-se garantir o atendimento do paciente de maneira integral, independente do setor em que o mesmo se encontre;
5. A ficha do protocolo de sepse deve acompanhar o paciente durante o atendimento dos pacotes de 3 e 6 horas, a fim de facilitar a comunicação entre as equipes de diferentes turnos ou setores e resolver pendências existentes para a finalização do pacote de 6 horas Tratamento
Pacote de 3 horas:
Para todos os pacientes em que a equipe médica optou por dar seguimento ao protocolo, o pacote de 3 horas deve ser executado. O mesmo é composto dos seguintes itens:
1. Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunções orgânicas: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma.
2. Coleta de lactato arterial, que deve ser imediatamente encaminhado ao laboratório, a fim de se evitar resultados falsos positivos. O objetivo é ter resultado deste exame em 30-60 minutos. 
3. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos, conforme rotina específica do hospital, e culturas de todos os outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da administração do antimicrobiano. Caso não seja possível a coleta destes exames antes da primeira dose, a administração de antimicrobianos não deverá ser postergada;
4. Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro, por via endovenosa, visando o foco suspeito, dentro da primeira hora da identificação da sepse. A utilização de antimicrobianos deve seguir a orientação do serviço de controle de infecção hospitalar da instituição, que deverá definir com o corpo clínico local as recomendações para o tratamento empírico conforme o foco de infecção identificado e a característica da infecção, comunitária ou associada a assistência a saúde. 5. Princípios de farmacocinética e farmacodinâmica devem ser seguidos por todas as instituições. Todas as recomendações visando otimização da terapia antimicrobiana devem ser feitas com auxílio do farmacêutico e da enfermagem e estar amplamente disponíveis para todos os profissionais. As principais recomendações estão listadas abaixo.
Utilizar dose máxima para o foco suspeito ou confirmado, com dose de ataque nos casos pertinentes, sem ajustes para a função renal ou hepática. As doses devem ser plenas visando otimização da redução da carga bacteriana ou fúngica. Embora seja discutível, podem-se manter doses sem ajuste para função renal pelas primeiras 24 horas. Isso é de suma importância para os antimicrobianos hidrofílico dado o aumento do volume de distribuição dos mesmos. Atentar para a diluição adequada para evitar incompatibilidade e concentração excessiva. Utilizar a infusão estendida de antibióticos betalactâmicos como piperacilina-tazobactam e meropenem, com exceção da primeira dose, que deve ser administrada, em bolus, o mais rápido possível;
Considerar o uso de diferentes classes de antibióticos, para um mesmo
Agente, em pacientes com choque séptico. Utilizar terapia combinada,com duas ou três drogas, quando existir suspeita de infecção por agentes multidrogas resistentes; Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado e a sensibilidade conhecida; terapia combinada pode ser de-escalonada conforme evidência de resposta clínica ou resolução da infecção.
6. Para pacientes hipotensos (PAS< 90mmHg, PAM <65mmHg ou redução da PAS em 40mmHg da pressão habitual) ou com sinais de hipoperfusão, entre eles níveis de lactato acima de duas vezes o valor de referência institucional
(Hiperlactatemia inicial), deve ser iniciada ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de cristalóides. Embora classicamente não sejam considerados com parte do pacote de ressuscitação, sinais de hipoperfusão podem incluir oligúria, presença de livedo, tempo de enchimento capilar lentificado, alteração do nível de consciência. Coloides proteicos, a albumina, ou soro albuminado, pode fazer parte dessa reposição inicial. O uso de amido está contraindicado, pois está associado a aumento da incidência de disfunção renal. Esse volume deve ser infundido o mais rápido possível dentro das primeiras 3 horas de atendimento. Pacientes cardiopatas podem necessitar redução na velocidade de infusão, conforme a presença ou não de disfunção diastólica ou sistólica. Em caso ter sido optado por não realização de reposição volêmica após avaliação de fluida expansividade, esta decisão deve estar adequadamente registrada no prontuário. Nesses pacientes, o uso de vasopressores para garantir pressão de perfusão adequada eventualmente necessita ser antecipado.
Pacote de 6 horas:
O pacote de 6 horas deve ser aplicado para pacientes que se apresentem com hipotensão, hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, sendo composto pelos itens abaixo.
1. Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam com pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de volume inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos. Por isso, embora tenha sido colocado dentro do pacote de 6 horas, o vasopressor deve ser iniciado mesmo dentro das 3 primeiras horas nos pacientes em que ele está indicado. Em casos de hipotensão ameaçadora a vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes da reposição volêmica. É fundamental garantir pressão de perfusão enquanto se continua a reposição volêmica. Assim, o vasopressor pode ser iniciado mesmo em veia periférica, enquanto se providencia o acesso venoso central.
2. O uso de outros vasopressores pode ser necessário. Dentre os disponíveis, a recomendação é o uso de vasopressina, com intuito de desmame de noradrenalina, ou a adrenalina, preferível em pacientes que se apresentem com débito cardíaco reduzido. 
3. A dobutamina pode ser utilizada quando exista evidência de baixo cardíaco ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, como livedo, oligúria, tempo de enchimento capilar lentificado, baixa saturação venosa central ou lactato aumentado
4. Nos pacientes com lactato alterado acima de duas vezes o valor de referência,
a meta terapêutica é o clareamento do mesmo até os valores normais. Assim, dentro das seis horas após o início do protocolo de sepse, após ressuscitação volêmica adequada, e manejo hemodinâmico apropriado, novas dosagem devem ser solicitadas. O clareamento até a normalização deve ser feito cuidadosamente, sob risco de intervenções terapêuticas desnecessarias, e potencialmente deletérias. A hiperlactatemia residual isolada, sem outros sinais clínicos de hipoperfusão ou má evolução, não necessariamente precisa ser tratada.
5. Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica, por meio de marcadores do estado volêmico ou de parâmetros perfusionais. As seguintes formas de reavaliação poderão ser consideradas: Mensuração de pressão venosa central / Variação de pressão de pulso / Variação de distensibilidade de veia cava / Elevação passiva de membros inferiores. Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos (melhora da pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo) Mensuração de saturação venosa central / Tempo de enchimento capilar / Presença de livedo
Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou presença de diurese)
6. Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem receber transfusão o mais rapidamente possível. Idealmente, os pacientes com choque séptico (enquanto em uso de vasopressor) devem ser monitorados com pressão arterial invasiva. A aferição por manguito não é fidedigna nessa situação, mas pode ser utilizada nos locais onde a monitorização invasiva não está disponível.
8. Pacientes sépticos podem se apresentar hipertensos, principalmente se já portadores de hipertensão arterial sistêmica. Nesses casos, a redução da pós- carga pode ser necessária para o restabelecimento da adequada oferta de oxigênio. Não se devem usar medicações de efeito prolongado, pois esses pacientes podem rapidamente evoluir com hipotensão. Assim, vasodilatadores endovenosos, como nitroglicerina ou nitroprussiatos são as drogas de escolha. 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA SEPSE
Traçar intervenções de enfermagem dentro da assistência ao paciente acometido por sepse de modo eficaz e direcionado significa empregar as etapas do processo de enfermagem que consiste em investigação ou histórico, diagnóstico, intervenção ou implantação e evolução ou avaliação de enfermagem.
O processo de enfermagem é o instrumento profissional do enfermeiro, que guia sua prática e fornece autonomia profissional, concretizando a proposta de promover, manter ou restaurar o nível de saúde do paciente, como documentar sua prática profissional, visando à avaliação da qualidade da assistência prestada (PEIXOTO, 1996). Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, referente ao exercício de enfermagem, dispõe o artigo 11 que descreve dentre as competências do enfermeiro a consulta de enfermagem, prescrição da assistência de enfermagem, cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida, cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas (BRASIL, 1986).
No ambiente de terapia intensiva, é necessário acurar percepções e imediatamente implantar ações junto à equipe que por mais simplificadas que possam parecer, resultam em minimização do agravo e suas complicações. Desta forma, alguma das intervenções nos casos de instalação de sepse, seja qual for o foco inicial, constituem o Plano de Ação do Atendimento de enfermagem na Sepse nas Primeiras 24 horas (CINTRA, 2005):
Manter cabeceira elevada a 45° e repouso no leito; Objetiva minimizar o risco de bronco aspiração e pneumonia associada à ventilação mecânica;
Checar sinais vitais (PA, TAX, FC, FR, SpO2) h/h e monitorar intercorrências; 
Monitorar padrão ventilação/perfusão; 
A hiperventilação somada a dados gasométricos posteriores tornam-se sinalizadores precoce da sepse.
Instalar oxigênio à 5 ml/min; mantendo aparta para intubação à beira leito; 
Mensuração de SpO2 e leitura de gasometrias arterial e venosa; A Elevação de lactato sérico pode identificar hipoperfusão em pacientes de risco que não apresentam hipotensão (KNOBEL, 2005)
Manter acesso vascular pérvio; Em primeiro lugar, o acesso venoso periférico deverá ser calibroso para assegurar uma infusão volêmica rápida e garantida, para que o volume de infusão de 1000 ml de cristalóides seja administrado em 30 minutos (cerca de 20 ml/kg).
Atentar quanto à necessidade de início de aminas vasopressoras, caso o paciente mantenha hipofluxo e hipotensão arterial mesmo após infusão de grandes fluidos.
Verificar glicemia capilar (70 a 110 mg/dl) no mínimo de 4/4h; Já foi demonstrado que a hiperglicemia é um marcador de mau prognóstico para pacientes graves, tanto clínicos quanto cirúrgicos. (KOHL, 2006)
Avaliar nível de consciência; A avaliação do nível de consciência nos pacientes com quadro deinfecção normalmente encontra alterações cognitivas, logo pacientes acometidos com quadro grave de sepse é esperado que se apresentem confusos, letárgicos, agitados e desorientados. A disfunção endotelial com o rompimento da barreira hematoencefálica levando a translocação de moléculas neurotóxicas somando a alteração do fluxo sanguíneo, resulta no quadro de hipoperfusão cerebral.
Manter dieta zero nas primeiras 6 horas críticas (poderá haver necessidade de entubação); 
Instalar cateterismo vesical de demora (CVD); coletando amostra para urinocultura e antibiograma; 
Monitorar débito urinário (≥ 0,5 ml/kg/h); Débito urinário protraído (<0,5 ml/kg/h) e uremia são indicadores de possível evolução para a Insuficiência Renal.
Iniciar antibioticoterapia prescrita, após coleta de culturas. Devem-se administrar antimicrobianos intravenosos de largo espectro antes de uma hora do diagnóstico em pacientes já internados na UTI e antes de três horas naqueles admitidos na UTI oriundos do pronto socorro, após obtenção das culturas.
Preparar material para monitorização hemodinâmica invasiva (ScvO2 (<70%) PVC (8 à 12 mmHg, PAM (< ou = 65mmHg, mesmo com reposição volêmica); A avaliação das pressões de enchimento cardíaco pode requerer cateterização venosa central ou de artéria pulmonar. O cateter de artéria pulmonar ainda permite a obtenção de informações como débito cardíaco, pressão de artéria pulmonar e saturação venosa mista de oxigênio. Ecocardiograma também pode ser útil na avaliação de desempenho ventricular cardíaca (KNOBEL, 2005).
Avaliar necessidade de cateterismo enteral; Os pacientes com síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), de origem séptica ou não, cursam com um quadro hipermetabólicos, cujo objetivo é o de fornecer substratos caloricoprotéicos, necessários aos mecanismos imunológicos de defesa e reparação de tecidos (CAMPOS, 1996).
Leitura diária dos parâmetros laboratoriais.
Drogas
No Brasil, em média 6% da população apresenta transtorno graves relacionados ao uso de drogas, além disso o uso está relacionado a outros agravos de saúde. 
O uso de drogas ou chamadas substância psicoativa (SPA) produzem uma sensação de prazer, e existem padrões individuais de consumo que variam em intensidade ao longo da vida, e podem ter níveis para o usuário com ou sem problemas e complicações clínicas ou psíquicas.
Entender o que acontece nos processos neuroquímicos que envolvem o uso das drogas, nos permite um maior entendimento nos processos de doença e reabilitação.
As substâncias psicoativas produzem, de modo geral, uma sensação de prazer ou excitação, cuja correspondência cerebral está vinculada às chamadas áreas de recompensa do cérebro, como o nucleus accumbens, a área tegumentar e o locus ceruleus (Sadock; Sadock, 2007). 
O sistema límbico sofre algumas transformações quando se usa substancias, que quando o usuário não faz uso, ocorre um grande desconforto com alterações psíquicas e fisiológicas.
Alguns temos utilizados, como a fissura e tolerância – para identificar processos em que o indivíduo se encontra frente à necessidade.
Fissura
É o termo que se dá ao desejo intenso de usar uma substância, levando o usuário ao restabelecimento do consumo. Em função da fissura, o usuário não só apenas a volta a consumir, mas dirige ações de forma a encontrar a droga mais facilmente, perdendo a capacidade de controlar o início, o término e o níveis do uso. 
Tolerância
Refere-se à diminuição do efeito de uma substância após repetidas administrações. O organismo passa a necessitar de quantidades cada vez maiores da substância para que se obtenha o mesmo nível inicial de seu efeito. As substâncias que produzem tolerância tendem a gerar mais dependência física; entretanto, há substâncias químicas que produzem rápida tolerância (como o LSD), mas que não ocasionam dependência física significativa. 
Síndrome de Abstinência
É o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem horas ou dias após o indivíduo cessar ou reduzir a ingestão da substância que vinha sendo consumida geralmente de forma pesada e contínua.
 
Para cada substância ou grupo de substâncias, a diferentes sinais e sintomas de abstinência, mas vemos com frequência os sintomas mais comum de abstinência incluindo: ansiedade, inquietação, náuseas, tremor, sudorese, podendo, nos casos muito graves, ocorrer convulsões, coma e morte. 
Uso do Álcool
Ao ser metabolizado pelo fígado, o álcool pode causar lesões de diversos níveis e com padrões reversíveis ou não, como a esteatose hepática até cirrose.
O dependente de álcool deve ser monitorado em relação a carências nutricionais, particularmente em relação a deficiências de vitaminas do complexo B, como a tiamina. 
Com relação ao sistema cardiovascular, o uso de álcool tem sido associado à incidência de insuficiência cardíaca congestiva.
Durante a crise de abstinência do álcool pode surgir os sintomas: ansiedade, taquicardia, alterações da PA, sudorese. Alguns sintomas pode ser mais intensos, como agitação e até crises convulsivas.
O paciente pode chegar ao extremo, evoluir para um quadro grave e apresentar perturbação da consciência, alucinações, confusão, inquietação e o chamado delirium tremes.
Em geral, o delirium tremens é desenvolvido por aproximadamente 3% dos clientes em abstinência e tem duração de 3 a 5 dias, com boa resolução. Entretanto se não for tratado pode levar á óbito.
Cocaína
A Síndrome de dependência de cocaína não tem um tratamento específico. Entretanto, existem evidências de que o uso de antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina, como a PARAXEINA, FLUOXETINA e SERTRALINA, entre outros, pode produzir os sintomas de fissura.
Maconha
A maconha é a droga ilícita mais consumida em todo o mundo e teve um crescimento considerável no Brasil.
Seus principais efeitos relacionam-se com um sensação de leveza e relaxamento, podendo ser acompanhada de alteração da sensopercepção.
Existe uma associação importante entre seu consumo e o surgimento de Síndrome do pânico, especialmente quando o consumo é interrompido. Estudos revelam, que o consumo intenso de maconha pode desencadear episódios de esquizofrenia ou quadros psicóticos semelhantes.
Outras drogas
Anfetamina
A maior prevalência de uso de anfetaminas na America do Sul, segundo o relatório do Escritório contra drogas e crimes das Nações Unidas (UNODC), é o Brasil.
Ainda que seu uso envolva risco de padrões de uso nocivo, dependência e quadros conhecidos como psicoses anfetamínicas (ideação paranóide), o uso clínico dessas sustâncias sustenta-se com a finalidade de inibir o apetite.
Por se tratar de potentes estimulantes, as anfetaminas, mais especificamente (a metilenedioximetanfetamina, MDMA, ecstasy), têm sido associadas ao cenário eletrônico, ou seja, baladas e raves eles apresentam grande potencial de desenvolvimento de dependência dessas substâncias justifica uma atenção especial.
Opióides
Esse grupo envolve substâncias como a MORFINA e DOLANTINA, que admitem seu uso clínico.
Clientes submetidos a procedimentos prolongados de analgesia e profissionais da área da saúde estão entre os principais usuários de opióides.
Na intoxicação aguda por opiáceos provoca sedação, humor normal – tendendo ao eufórico e miose
Na overdose, ocorre inconsciência, miose pronunciada, bradicardia, depressão respiratória, convulsões e coma. 
A morfina é administrada em via oral, intravenosa e intramuscular.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
É importante manter a calma e falar lentamente, tranquilizar o cliente, explicar que fez o certo em buscar ajuda.
Sempre chamar o cliente pelo nome, usar linguagem simples e ser sempre compreensivo.
Não aconselhe e não julgue.
Não faça brincadeiras, mantenha-se calmo e não tenha reações súbitas, pois seu cliente pode estar em pânico.
Ao oferecer tratamento inicialmente devemos observar a frequência respiratória, pulso, pressão arterial e temperatura. O nível de consciência, coordenação,linguagem e anormalidade nos olhos, eles podem estra virados, opacos, contraídos ou dilatados. 
Atenção, pois pupilas desiguais não são causadas por drogas (pensar em lesão cerebral).
O cliente pode apresentar sintomas que requeiram atendimento de urgência, se necessário ressuscitação cardiopulmonar. Além de choque, hiperventilação, inconsciência, convulsões, choque anafilático e reações alérgicas.
Em casos de coma alcoólico, pode ser realizada lavagem gástrica. Deve oferecer manutenção dos sinais vitais, oxigenação, correção do desequilíbrio hidroeletrolítico, administração de glicose a 50% EV e tiamina IM, suporte ventilatório mecânico, se necessário. Alguns casos, hemodiálise, se a alcoolemia superior a 500mg/100ml.
A superdose em de drogas pode ser tratada pelos sintomas apresentado e por tratamento específico de acordo com a droga usada.
Conclusão 
A enfermagem, como profissão, tem o homem como seu centro de preocupação, o ato de cuidar como seu marco referencial, a crescente melhoria da qualidade de vida como meta de trabalho e as áreas do conhecimento que privilegiam o ser humano como domínio do seu saber.
Compreende-se que, para efetuar assistência de enfermagem capaz de atender à demanda do paciente, faz-se necessário o suporte terapêutico e conhecimento específico acerca da patologia e tratamento empregado. O enfermeiro busca assistir as patologias, e as suas complicações de forma cada vez mais científica e fundamentada, sobretudo por meio de processos de sistematização, até mesmo por vigência legal.
Referência Bibliográfica
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4-INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE. Roteiro De Implementação De Protocolo Assistencial Gerenciado. Campanha de Sobrevivência à Sepse 2013. http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/protocolo-de-tratamento.pdf
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7- MODELOS EXPLICATIVOS PARA O USO DE ÁLCOOL E DROGAS E A PRÁTICA DA ENFERMAGEM Sandra Cristina Pillon1 Margarita Antonia Villar Luis2
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v12n4/v12n4a14
8-ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO AO USUÁRIO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS NOS SERVIÇOS EXTRA- HOSPITALARES
Sonia Silva Paiva Mota Gonçalves1 Claudia Mara de Melo Tavares2
http://www.scielo.br/pdf/ean/v11n4/v11n4a05