Aula de anestésicos venosos

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Anestesia Venosa
RAPHAELLA FERNANDES
 Sumário
Histórico das medicações
Medicações Venosas
Farmacologia Geral na anestesia venosa
Anestesia Venosa Total
 Histórico
reinou por décadas - versatilidade síntese barata
transporte simples
volátil – fácil administração pouca depressão ventilatória
alta potência
indução lenta – mais segura época
Eter
 Histórico
Clorofórmio – hepatotóxico Etileno – inflamável Ciclopropano – inflamável Tricloroetileno – não inflamável
Hidrocarbonetos fluorados – halotano
Outros voláteis – ventilação espontânea
Clorofórmio – hepatotóxico Etileno – inflamável Ciclopropano – inflamável Tricloroetileno – não inflamável
Hidrocarbonetos fluorados – halotano
 Histórico
1929 – pentobarbital – lenta recuperação 1932 – hexobarbital – ação intermediária 1934 – tiopental – recuperação + rápida
Ainda incomodava depressão ventilatória
1929 – pentobarbital – lenta recuperação 1932 – hexobarbital – ação intermediária 1934 – tiopental – recuperação + rápida
 Histórico
1942 – relaxantes musculares – IOT 1948 – galamina e decametônio
1960 – fentanil (ainda associado tiopental)
Busca pelo anestésico ideal
benzodiazepínicos
cetamina
cetamina
1977 – ICI - propofol
1942 – relaxantes musculares – IOT 1948 – galamina e decametônio
1960 – fentanil
Busca pelo anestésico ideal
benzodiazepínicos
cetamina
1977 – propofol
FÁRMACOS VENOSOS
Classificação Fármacos Venosos
não Opióides
barbitúricos
benzodiazepínicos
etomidato
cetamina
propofol
Opióides
derivados ópio morfina codeína
sintéticos
não Opióides
barbitúricos
benzodiazepínicos
etomidato
cetamina
propofol
Opióides
derivados ópio morfina codeína
sintéticos
Mecanismo de Ação
ALVO DA ANESTESIA:
Membrana celular lipoprotéica
ALVO DA ANESTESIA:
Membrana celular lipoprotéica
 Fármacos Venosos
não Opióides
barbitúricos
benzodiazepínicos
etomidato
cetamina
propofol
Opióides
derivados ópio morfina codeína
sintéticos
não Opióides
barbitúricos
benzodiazepínicos
etomidato
cetamina
propofol
Não Opióides
Receptor GABA – ác. gama aminobutírico
NMDA
Receptor GABA – ác. gama aminobutírico
NMDA
Barbitúricos
Tiopental e Tiamilal são tiobarbitúricos Metoexital é oxibarbitúrico
Tiopental é altamente lipossolúvel
Clearance 3,4 ml.kg-1.min-1
(MDZ 7,5	PROP 25)
Volume Distribuição 2,5 l.kg-1 (MDZ 1,5 PROP 10)
Meia vida eliminação 11h (MDZ 2	DZP 40)
Efeito neuroprotetor – reduz metabolismo cerebral
Depressão ventilatória e CV dose dependentes Redução retorno venoso por vasodilatação
Tiopental e Tiamilal são tiobarbitúricos Metoexital é oxibarbitúrico
Tiopental é altamente lipossolúvel
Clearance 3,4 ml.kg-1.min-1
Volume Distribuição 2,5 l.kg-1 
Meia vida eliminação 11h
Efeito neuroprotetor – reduz metabolismo cerebral
Depressão ventilatória e CV dose dependentes Redução retorno venoso por vasodilatação
Benzodiazepínicos
Agonistas GABA A
Ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes Amnésicos e relaxantes musculares
Maior diferença é meia vida: BZD > LRZ > MDZ Dose amnésia < ansiolítica < hipnótica
Fluxo sanguíneo e metabolismo cerebral Alterações cardiovasculares são efeito central Sinergia com opióides e propofol
Grande variação interpessoal da sensibilidade
Agonistas GABA A
Ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes Amnésicos e relaxantes musculares
Maior diferença é meia vida: DZP > LRZ > MDZ Dose amnésia < ansiolítica < hipnótica
Fluxo sanguíneo e metabolismo cerebral Sinergia com opióides e propofol
Grande variação interpessoal da sensibilidade
Etomidado
Hipnótico derivado imidazólico - agonista GABA Rápidos início e término de ação
Hipnótico de melhor estabilidade hemodinâmica
Clearance 17 ml.kg-1.min-1	(MDZ 7,5	TIO 3 PROP 25)
Volume Distribuição 2,5 l.kg-1 (PROP 10 MDZ 1,5 )
Dose indução: 0,3 mg.kg-1
Efeito adverso: supressão adrenal, náusea e vômito Não permite infusão de manutenção
Solução propilenoglicol – dor injeção e tromboflebite
Hipnótico derivado imidazólico - agonista GABA
Início e término de ação
Hipnótico de melhor estabilidade hemodinâmica
Clearance 17 ml.kg-1.min-1	
Volume Distribuição 2,5 l.kg-1 
Dose indução: 0,3 mg.kg-1
Efeito adverso: supressão adrenal, náusea e vômito Não permite infusão de manutenção
Solução propilenoglicol – dor injeção e tromboflebite
 Propofol
agonista GABA A
agente hipnótico para indução e manutenção
produz sedação, hipnose e ansiólise
rápido início de ação, curta duração
mínimos efeitos adversos, dose-dependentes
meia vida contexto-dependente favorável
fármaco sem similares
estrutura molecular de fenol
agonista GABA A
agente hipnótico para indução e manutenção
produz sedação, hipnose e ansiólise
rápido início de ação, curta duração
mínimos efeitos adversos, dose-dependentes
forma pura é líquido amarelado
baixo ponto de fusão: 19ºC
extremamente lipossolúvel
inviável transformação em sal hidrossolúvel
 Propofol
meia vida contexto-dependente favorável
fármaco sem similares
forma pura é líquido amarelado
extremamente lipossolúvel
 FORMULAÇÃO INICIAL
Alternativa:
1. Combinação solvente orgânico CREMOFOR
mercado Europeu em 1977
inúmeros casos de anafilaxia
retirado mercado em 1983
substituído pela formulação atual
1. Combinação solvente orgânico CREMOFOR
mercado Europeu em 1977
inúmeros casos de anafilaxia
retirado mercado em 1983
substituído pela formulação atual
Barash – 6th – Clinical Anesthesia
FORMULAÇÃO ATUAL
Alternativa:
INTRALIPID®
2. Emulsão Lipídica
óleo de soja - liga molécula propofol
lecitina de ovo – emulsificante
glicerol – isotonicidade
resolveu problema de administração EV
2. Emulsão Lipídica
óleo de soja - liga molécula propofol
lecitina de ovo – emulsificante
glicerol – isotonicidade
resolveu problema de administração EV
Barash – 6th – Clinical Anesthesia
EMULSÃO LIPÍDICA
VANTAGENS
meio-termo entre lípideo e água permite veicular molécula lipossolúvel permite administração endovenosa sem embolização
oferece solução estável
VANTAGENS
meio-termo entre lípideo e água permite veicular molécula lipossolúvel permite administração endovenosa sem embolização
oferece solução estável
Barash – 6th – Clinical Anesthesia
EMULSÃO LIPÍDICA
DESVANTAGENS
dor à injeção hiperlipidemia
estabilidade frágil – temperatura
veículo nutritivo é meio de cultura
DESVANTAGENS
dor à injeção hiperlipidemia
estabilidade frágil – temperatura
veículo nutritivo é meio de cultura
Barash – 6th – Clinical Anesthesia
PROPOFOL
Agonista GABA
Despertar breve com estado mental claro
Clearance 25 ml.kg-1.min-1	(MDZ 7,5	TIO 3 SFNT 13)
Volume Distribuição 10 l.kg-1 (REMI 0,2 FNT 5,9)
Infusão Contínua
Variação farmacocinética interindivíduos	BIS otimiza
Pico ação 2,2 min (equilíbrio 8 - 10 min)
Infusão 50 – 150 µg.kg-1.min-1	Alvo: 1 – 4 µg.ml-1 Efeito adverso: vasodilatação periférica
Não explorar paraefeitos !!!
Despertar breve com estado mental claro
Clearance 25 ml.kg-1.min-1	
Volume Distribuição 10 l.kg-1
Variação farmacocinética interindivíduos	 BIS otimiza
Pico ação 2,2 min (equilíbrio 8 - 10 min)
Efeito adverso: vasodilatação periférica
CETAMINA
Estrutura molecular possibilita 2 isômeros óticos Isômero S: potência 3x maior e clearance 35% superior Antagonista NMDA – produz anestesia dissociativa por
desorganização funcional mesencefálica e talâmica Reações psicológicas, alucinações, medo - no despertar Menor incidência cças, atenuadas BZD, dose dependentes Mínima depressão ventilatória dose dependente, broncodil. Não preserva reflexos protetores de via aérea
Estrutura molecular possibilita 2 isômeros óticos 
Isômero S: potência 3x maior e clearance 35% superior
Antagonista NMDA – produz anestesia dissociativa
Reações psicológicas, alucinações, medo – no despertar 
Menor incidência cças, atenuadas BZD 
Mínima depressão ventilatória dose dependente
Broncodilatador 
Não preserva reflexos protetores de via
aérea
CETAMINA
Potencializa analgesia opíóide e previne hiperalgesia Único anestésico venoso q faz estimulação cardiovascular Hipnótico de melhor estabilidade hemodinâmica
Rápido início ação: 30 seg	Pico: 1 min Dose indução: 0,5 - 2 mg.kg-1 EV Duração proporcional à dose
Contra-indicações: HIC, AVCH, aneurismas cerebrais,
coronariopatia, doença psiquiátrica
Potencializa analgesia opíóide e previne hiperalgesia
Único anestésico venoso que faz estimulação cardiovascular 
Hipnótico de melhor estabilidade hemodinâmica
Rápido início ação: 30 seg	Pico: 1 min 
Dose indução: 0,5 - 2 mg.kg-1 EV Duração proporcional à dose
Contra-indicações: HIC, AVCH, aneurismas cerebrais,
coronariopatia, doença psiquiátrica
Opióides
derivados ópio morfina codeína (fenantrênicos)
sintéticos
(fenilpiridinas)
Fármacos Venosos
Opióides
derivados ópio morfina codeína (fenantrênicos)
sintéticos
(fenilpiridinas)
OPIÓIDES
Termo deriva de ópio – opus = suco em grego Ópio – vagens sementes Papaver somniferum Referido escritos Teofrasto séc. III a.C.
1806 Sertuener isolou morfina – Morpheu
Sintéticos: + potentes e + margem segurança
1939 – meperiridina – 1º 1960 – fentanil
fenilpiperidinas
Termo deriva de ópio – opus = suco em grego Ópio – vagens sementes Papaver somniferum 1806 Sertuener isolou morfina
Sintéticos: + potentes e + margem segurança
1939 – meperidina – 1º 1960 – fentanil
Barash – 6th – Clinical Anesthesia
OPIÓIDES
1974 – 1976 – sufentanil e alfentanil 1990 – remifentanil
Modificações estruturais alteraram afinidade pelo receptor características farmacocinéticas tipo de ativação receptor
1974 – 1976 – sufentanil e alfentanil 1990 – remifentanil
Modificações estruturais alteraram afinidade pelo receptor características farmacocinéticas tipo de ativação receptor
Barash – 6th – Clinical Anesthesia
Mecanismo de Ação
ALVO DA ANESTESIA:
Membrana celular lipoprotéica
ALVO DA ANESTESIA:
Membrana celular lipoprotéica
Saesp – Tratado de anestesiologia
Mecanismo de Ação
Opióides – receptor acoplado à proteína G
Opióides – receptor acoplado à proteína G
Proteína G
Cascata de efeitos
K+
Ca+
µ –	condutância K+
φ –
y –	Ca+
Hiperpolariza membrana
Liberação neurotransmissor
Cascata de efeitos
K+
Ca+
µ –	condutância K+
Φy – 
Hiperpolariza membrana
Liberação neurotransmissor
OPIÓIDES
Morfina Fentanil Sufentanil
Alfentanil Remifentanil
Morfina
- fenantrênico	– 0,1 µg/Kg-1 IV,	30-50 µg/Kg-1 epidural,	0,3 µg/Kg-1 raqui
agonista receptores µ1 centrais, µ2 espinhais, y, φ analgesia, sedação, ret. urinária, prurido,	CAM disforia, insônia, constipação, espasmo Oddi
ACTH, FSH, LH, ADH, tosse,	náusea vômito
Fentanil
- fenilpiperidina 50 – 100x mais potente que morfina agonista receptores µ1 centrais, µ2 espinhais, y, φ analgesia, sedação, ret. urinária, prurido,	CAM alta lipossolubilidade, alto volume distribuição
rigidez torácica (CO2),
náusea vômito
ventilação
resposta centro resp. CO2
tônus simpático – vasodilatação,	PA,	FC metabolização hepática, eliminação renal (6%)
- fenilpiperidina 50 – 100x mais potente que morfina agonista receptores µ1 centrais, µ2 espinhais, y, φ analgesia, sedação, ret. urinária, prurido,	CAM alta lipossolubilidade, alto volume distribuição
rigidez torácica ,
náusea vômito
ventilação
resposta centro resp. CO2
tônus simpático – vasodilatação,	PA,	FC metabolização hepática, eliminação renal (6%)
Alfentanil
Derivado tetrazólico FNT potência 10x menor
Clearance 6 ml.kg-1.min-1	(FNT~10)
Lipossolubilidade 128	(FNT~816, SFNT~1757)
Volume Distribuição 0,5-1 l.kg-1 ~ (Remi 0,25-0,4) Pico de ação em 1,4 min (89% não ionizada)
Indução bolus segura 50 - 100 µg.kg-1
Infusão 0,3 – 2 µg.kg-1.min-1 Alvo: ~ 200 ng.ml-1 Interromper 10 - 20 min. antes despertar Analgesia pós operatória pobre
Derivado FNT potência 10x menor
Clearance 6 ml.kg-1.min-1	(FNT~10)
Lipossolubilidade 128	(FNT~816, SFNT~1757)
Volume Distribuição 0,5-1 l.kg-1 
Pico de ação em 1,4 min
Interromper 10 - 20 min. antes despertar Analgesia pós operatória pobre
Sufentanil
Derivado tienil FNT potência 10x maior
Lipossolubilidade 1757
(FNT 816)
Volume Distribuição 2,8 l.kg-1 (FNT 5,9)
Taxa ligação proteínas 93% Clearance 15 ml.kg-1.min-1	(FNT~10)
Indução bolus	0,5 - 2 µg.kg-1
Pico de ação em 5,6 min (apenas 20% não ionizada) Infusão 0,3 – 0,5 µg.kg-1.h-1 Alvo: ~ 0,3 ng.ml-1 Interromper 20 - 40 min. antes despertar
Infusão Contínua
Derivado FNT potência 10x maior
Lipossolubilidade 1757
(FNT 816)
Volume Distribuição 2,8 l.kg-1 (FNT 5,9)
Taxa ligação proteínas 93% Clearance 15 ml.kg-1.min-1	(FNT~10)
Pico de ação em 5,6 min 
Interromper 20 - 40 min. antes despertar
Remifentanil
Volume de distribuição muito restrito
Rápido pico de ação – 90 segundos
Curta duração - com decaimento acentuado concentração
Consequente fácil titulação de efeito ao momento cirúrgico
Meia vida contexto-dependente fixa em 4 a 6 minutos
Único opióide depuração plasmática órgão-independente
Não há acúmulo nos compartimentos periféricos
Não há efeito residual – não oferece analgesia pós-op.
Volume de distribuição muito restrito
Rápido pico de ação – 90 segundos
Curta duração 
Consequente fácil titulação de efeito ao momento cirúrgico
Meia vida contexto-dependente fixa em 4 a 6 minutos
Único opióide depuração plasmática órgão-independente
Não há acúmulo nos compartimentos periféricos
Não há efeito residual – não oferece analgesia pós-op.
Saesp – Tratado de anestesiologia
Remifentanil
Tem rápido pico de ação – 90 segundos
–	Sequência ideal:
1º hipnótico – ex. propofol - tem efeito máx. 3 min.
2º remifentanil	 iniciar infusão bomba – dose indução
 re-programar para manutenção !!!
3º bloqueador neuromuscular 4º intubação
Tem rápido pico de ação – 90 segundos
–	Sequência ideal:
1º hipnótico – ex. propofol - tem efeito máx. 3 min.
2º remifentanil	 iniciar infusão bomba – dose indução
 re-programar para manutenção !!!
3º bloqueador neuromuscular 4º intubação
Saesp – Tratado de anestesiologia
Remifentanil
–	pode ser usado bolus inicial:
1 µg.kg-1 em 1 minuto
p.ex. intubação rápida
–	mas bolus pode causar complicações:
rigidez torácica
hipotensão bradicardia
–	pode ser usado bolus inicial:
1 µg.kg-1 em 1 minuto
p.ex. intubação rápida
–	mas bolus pode causar complicações:
rigidez torácica
hipotensão bradicardia
Saesp – Tratado de anestesiologia
Remifentanil no Idoso
Alterações na farmacocinética entre 50-80 anos :
 20% volume do compartimento central
 30% clearance
Consequência: maior sensibilidade
taxa de infusão deve ser 1/3 da usada no adulto (1/2 > 65a) “ajuste da dose pela idade é mais importante do que pelo peso”
Minto et al.
Alterações na farmacocinética entre 50-80 anos :
 20% volume do compartimento central
 30% clearance
Consequência: maior sensibilidade
taxa de infusão deve ser 1/3 da usada no adulto (1/2 > 65a) “ajuste da dose pela idade é mais importante do que pelo peso”
Saesp – Tratado de anestesiologia
FARMACOLOGIA GERAL NA ANESTESIA VENOSA
Farmacologia Geral
Farmacocinética descreve o que acontece com a droga
Farmacodinâmica descreve efeitos que a droga produz
Para produzir efeitos deve haver quantidade adequada
Esta quantidade é a concentração terapêutica no alvo
Farmacocinética descreve o que acontece com a droga
Farmacodinâmica descreve efeitos que a droga produz
Para produzir efeitos deve haver quantidade adequada
Esta quantidade é a concentração terapêutica no alvo
Saesp – Tratado de anestesiologia
Farmacologia Geral
Concentração terapêutica – conceitos:
É o primeiro fator determinante relação dose - efeito
Porção droga circulando na forma inalterada
E que atinge o órgão-alvo (biofase ou receptor)
É afetada por:	disponibilidade
distribuição eliminação
Concentração terapêutica – conceitos:
É o primeiro fator determinante relação dose - efeito
Porção droga circulando na forma inalterada
E que atinge o
órgão-alvo (biofase ou receptor)
É afetada por:	disponibilidade
distribuição eliminação
Saesp – Tratado de anestesiologia
Eliminação
biotransformação
meia-vida de eliminação
meia-vida contexto-dependente
Princípios Gerais Farmacocinética
Disponibilidade
lipossolubilidade
grau de ionização
ligação proteínas plasmáticas
Distribuição
volume de distribuição
distribuição por compartimento
constantes de transferência
meias-vidas de distribuição
Eliminação
biotransformação
meia-vida de eliminação
meia-vida contexto-dependente
Disponibilidade
lipossolubilidade
grau de ionização
ligação proteínas plasmáticas
Distribuição
volume de distribuição
distribuição por compartimento
meias-vidas de distribuição
Saesp – Tratado de anestesiologia
Princípios Gerais Farmacocinética
Disponibilidade
lipossolubilidade
grau de ionização
ligação proteínas plasmáticas
Disponibilidade
lipossolubilidade
grau de ionização
ligação proteínas plasmáticas
Saesp – Tratado de anestesiologia
Lipossolubilidade - λow
Morfina
1,4
Meperidina
39
Fentanil
816
Sufentanil
1757
Alfentanil
128
Remifentanil
18
Morfina
1,4
Meperidina
39
Fentanil
816
Sufentanil
1757
Alfentanil
128
Remifentanil
18
Saesp – Tratado de anestesiologia
Facilidade para penetrar membrana lipídica
44
Grau de Ionização – % (pH 7,4)
Morfina
23
Meperidina
7
Fentanil
8,5
Sufentanil
20
Alfentanil
89
Remifentanil
58
Morfina
23
Meperidina
7
Fentanil
8,5
Sufentanil
20
Alfentanil
89
Remifentanil
58
Saesp – Tratado de anestesiologia
relação entre o número de moléculas ionizadas e o número total de moléculas dissolvidas
45
Ligação Proteínas Plasmáticas %
Morfina
35
Meperidina
70
Fentanil
84
Sufentanil
93
Alfentanil
92
Remifentanil
80
Morfina
35
Meperidina
70
Fentanil
84
Sufentanil
93
Alfentanil
92
Remifentanil
80
Fármacos se ligam a proteínas plasmáticas:
Drogas ácidas se ligam à albumina
Drogas básicas se ligam à alfa 1 glicoproteína ácida
Saesp – Tratado de anestesiologia
Disponibilidade
lipossolubilidade
grau de ionização
ligação proteínas plasmáticas
Distribuição
volume de distribuição
distribuição por compartimento
constantes de transferência
meias-vidas de distribuição
Princípios Gerais Farmacocinética
Disponibilidade
lipossolubilidade
grau de ionização
ligação proteínas plasmáticas
Distribuição
volume de distribuição
distribuição por compartimento
meias-vidas de distribuição
Volume de Distribuição
músculos
SNC
sangue
gordura
músculos
SNC
sangue
gordura
Volume de Distribuição
Reflete a extensão da distribuição do fármaco:
quantidade injetada / concentração no sangue
- volume aparente
- pode ser maior do que qualquer volume real
- pode ser tão pequeno quanto o volume plasmático
depende da captação tissular do fármaco
Reflete a extensão da distribuição do fármaco:
quantidade injetada / concentração no sangue
- volume aparente
- pode ser maior do que qualquer volume real
- pode ser tão pequeno quanto o volume plasmático
depende da captação tissular do fármaco, lipossolubilidade e ligação a proteínas plasmáticas
Saesp – Tratado de anestesiologia
Meia-vida
Tempo para concentração do fármaco cair 50% no plasma
exemplo: 1 minuto
meia-vida = cai para 50%
meias-vidas = cai para 25%
meias-vidas = cai para 12,5%
meias-vidas = cai para 6,25%
meias-vidas = cai para 3,125%
meias-vidas = cai para 1,5625% ~ zero
Tempo para concentração do fármaco cair 50% no plasma
exemplo: 1 minuto
meia-vida = cai para 50%
meias-vidas = cai para 25%
meias-vidas = cai para 12,5%
meias-vidas = cai para 6,25%
meias-vidas = cai para 3,125%
meias-vidas = cai para 1,5625% ~ zero
Saesp – Tratado de anestesiologia
Compartimentos
músculos
SNC
sangue
gordura
músculos
SNC
sangue
gordura
Distribuição Compartimento
Inicialmente conforme o DC e o fluxo sanguíneo a cada órgão:
Alta perfusão: coração, pulmões, cérebro, fígado e rins
Intermediária: músculos, outras vísceras, pele
Baixa perfusão: gordura, ossos, líquor
A seguir os fármacos se ligam a proteínas plasmáticas:
Drogas ácidas se ligam à albumina
Drogas básicas se ligam à alfa 1 glicoproteína ácida
E se distribuem conforme a solubilidade que apresentam
Inicialmente conforme o DC e o fluxo sanguíneo a cada órgão:
Alta perfusão: coração, pulmões, cérebro, fígado e rins
Intermediária: músculos, outras vísceras, pele
Baixa perfusão: gordura, ossos
E se distribuem conforme a solubilidade que apresentam
Saesp – Tratado de anestesiologia
Farmacocinética
Modelo tricompartimental:
Drogas são injetadas no compartimento central – [ ] máxima
Ocorre fase inicial distribuição rápida – órgãos alta perfusão
Seguida de fase de distribuição lenta – órgãos perfusão ~
Finalmente muito lenta a tecidos de baixa perfusão
Modelo tricompartimental:
Drogas são injetadas no compartimento central – [ ] máxima
Ocorre fase inicial distribuição rápida – órgãos alta perfusão
Seguida de fase de distribuição lenta – órgãos de intermediária perfusão 
Finalmente muito lenta a tecidos de baixa perfusão
2
1
3
2
1
3
Modelo Tricompartimental
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
111
3
0
6
10
8
0
10
20
30
40
424
2
Infusão compartimento central
111
3
0
6
10
8
0
10
20
30
40
424
2
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
1
3
 Redistribuição
0
6
8
10
0
10
20
30
40
424
2
1
3
0
6
8
0
10
20
30
40
424
2
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Meias-vidas de distribuição
Tempo para concentração fármaco cair à metade no plasma
» entre compartimentos:
t ½ п – determinada pela distribuição rápida inicial	(V1 » V2)
t ½ α – determinada distribuição lenta subsequente
(V1 » V3)
Tempo para concentração fármaco cair à metade no plasma
» entre compartimentos:
t ½ п – determinada pela distribuição rápida inicial	(V1 » V2)
t ½ α – determinada distribuição lenta subsequente
(V1 » V3)
Manica – Anestesiologia Principios e Técnicas
Eliminação
biotransformação
meia-vida de eliminação
meia-vida contexto-dependente
Disponibilidade
lipossolubilidade
grau de ionização
ligação proteínas plasmáticas
Distribuição
volume de distribuição
distribuição por compartimento
constantes de transferência
meias-vidas de distribuição
Princípios Gerais Farmacocinética
Eliminação
biotransformação
meia-vida de eliminação
meia-vida contexto-dependente
Disponibilidade
lipossolubilidade
grau de ionização
ligação proteínas plasmáticas
Distribuição
volume de distribuição
distribuição por compartimento
meias-vidas de distribuição
Saesp – Tratado de anestesiologia
Biotransformação
Reações de FASE 1
conversão em compostos mais polares - hidrossolúveis
Oxidação:	dealquilação  perda radical ácido – ex. epinefrina, atropina hidroxilação  aquisição radical hidroxila – ex. lidocaína desaminação  perda radical NH2 (amônia)
dessulforação  mudança radical SH para SOH – ex. tiopental
formação de sulfóxido  incorporação =O no S
Hidrólise – de ésteres e amidas – ex. succinilcolina e pancurônio
Redução – nitrorredução  incorpora N2
Reações de FASE 1
Saesp – Tratado de anestesiologia
Biotransformação
Reações de FASE 2
conjugação com compostos endógenos no grupo polarizado
glicuro–conjugação – ex. propranolol, fentanil, morfina
acetilação
conjugação com glicina
conjugação com sulfato – ex. fentanil, morfina
metilação – ex. procainamida
Reações de FASE 2
conjugação com compostos endógenos no grupo polarizado
Saesp – Tratado de anestesiologia
Eliminação
músculos
gordura
infusão
eliminação
SNC
sangue
Influencia duração
clínica
músculos
gordura
infusão
eliminação
SNC
sangue
Influencia duração clínica
Eliminação
a partir do compartimento central
na forma inalterada ou de metabólitos
Excreção renal – forma hidrossolúvel
Excreção biliar ou fecal – conjugada com sais biliares
Outras vias: suor, leite materno – forma lipossolúvel
a partir do compartimento central
na forma inalterada ou de metabólitos
Excreção renal – forma hidrossolúvel
Excreção biliar ou fecal – conjugada com sais biliares
Outras vias: suor, leite materno – forma lipossolúvel
Saesp – Tratado de anestesiologia
1
3
Eliminação
0
6
8
10
0
10
20
30
40
424
2
1
3
0
6
8
10
0
10
20
30
40
424
2
Meia Vida de Eliminação
Tempo para concentração fármaco cair à metade no plasma
t ½ β: determinada pela retirada compartimento central
Tempo para concentração fármaco cair à metade no plasma
t ½ β: determinada pela retirada compartimento central
Manica – Anestesiologia Principios e Técnicas
Meia Vida Contexto Dependente
Tempo para concentração cair à metade cessada a infusão
50
120
Tempo para concentração cair à metade cessada a infusão
50
120
Manica – Anestesiologia Principios e Técnicas
65
ANESTESIA VENOSA TOTAL
Anestesia Venosa Total
vantagens:
Melhor qualidade de despertar
Titulação do plano anestésico
Segura em suspeita hipertermia maligna
Maior satisfação do paciente
Menor poluição ambiental
vantagens:
Melhor qualidade de despertar
Segura em suspeita hipertermia maligna
Maior satisfação do paciente
Menor poluição ambiental
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Picos de Estresse Cirúrgico
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Objetivos
Instalação rápida
Inconsciência e analgesia eficientes
Manutenção pelo tempo necessário
Estabilidade hemodinâmica e do plano
Recuperação rápida
Consciência pós-op. sem efeito residual
Mínimos efeitos adversos
Instalação rápida
Inconsciência e analgesia eficientes
Manutenção pelo tempo necessário
Estabilidade hemodinâmica e do plano
Recuperação rápida
Consciência pós-op. sem efeito residual
Mínimos efeitos adversos
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Conceitos
Compartimentos
Compartimentos
Biofase
Histerese
Depuração plasmática
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Compartimentos
Músculos
2
Sangue
1
SNC
1
Gordura
3
Músculos
2
Sangue
1
SNC
1
Gordura
3
Músculos
2
Sangue
1
SNC
1
Gordura
3
Músculos
2
Sangue
1
SNC
1
Gordura
3
Biofase
Consequência de perfusão tecidual e
da fração droga presente na forma não ionizada
Biofase
Local de ação → Receptores com barreiras biológicas, determinadas por membranas proteicas
Necessidade de ultrapassagem das membranas para início de ação
Latência entre a administração do fármaco e aparecimento dos primeiros efeitos
KeO → Constante da velocidade de equilíbrio entre concentrações do plasma e biofase
	
T1/2KeO: representa o tempo para que ocorra a metade do fenômeno de equilíbrio
	- Fármacos com T1/2KeO curtos apresentam KeO altos e início de ação rápido
	- Por manipulação do KeO, pode-se alterar o tempo de início de ação de um fármaco
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Histerese
Tempo para o equilíbrio entre a concentração plasmática e o local de ação ou biofase
Tempo de histerese: T1/2 Ke0 x 4,32 corresponde ao tempo de equilíbrio entre o compartimento plasmático e a biofase 
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Histerese
músculos
SNC
sangue
gordura
perfusão tecidual X	volume de distribuição
decorrido entre injeção EV e estabilização da concentração plasmática
infusão
 Infusão
músculos
SNC
sangue
gordura
perfusão tecidual X	volume de distribuição
músculos
SNC
sangue
gordura
perfusão tecidual X	volume de distribuição
 Infusão
músculos
SNC
sangue
gordura
perfusão tecidual X	volume de distribuição
Depuração plasmática
Eliminação
Tempo de meia vida contexto dependente
Determina o tempo para que ocorra a diminuição da concentração plasmática de um fármaco, para a metade do valor em que este se encontrava durante a infusão, a partir do momento em que a administração for interrompida
Utilizada para estudar os fármacos em infusão alvo controlada 
Incorpora as meias vidas de eliminação, de distribuição lenta e rápida
Sugere tempo de despertar ou de retorno à ventilação espontânea
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Formas de Administração
Bolus
x
Infusão contínua
Bolus
x
Infusão contínua
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Janela Terapêutica
Janela Terapêutica
Janela Terapêutica
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Infusão Contínua
Janela Terapêutica
Janela Terapêutica
Vantagens da Infusão Contínua
Otimiza estabilidade hemodinâmica
Reduz necessidade de drogas vasoativas
Maior previsibilidade de plano e de despertar
Menor necessidade suporte ventilatório pós-op.
Menor dose total administrada
Baixa incidência efeitos adversos
Otimiza estabilidade hemodinâmica
Reduz necessidade de drogas vasoativas
Maior previsibilidade de plano e de despertar
Menor necessidade suporte ventilatório pós-op.
Menor dose total administrada
Baixa incidência efeitos adversos
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
 Desvantagens
Necessidade de bomba de infusão
Risco oscilação plano anestésico – manipulação
Maior variabilidade farmacocinética
Risco de consciência intra-operatória
Demanda maior atenção ao momento cirúrgico
Necessidade de bomba de infusão
Risco oscilação plano anestésico – manipulação
Risco de consciência intra-operatória
Demanda maior atenção ao momento cirúrgico
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Infusão Contínua
Janela Terapêutica
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Anestesia Venosa Total Alvo-controlada
Ainda melhor estabilidade hemodinâmica
Menor oscilação do plano anestésico
Varia infusão em função tempo decorrido
Menor consumo de fármacos
Maior previsibilidade do despertar
Ainda melhor estabilidade hemodinâmica
Menor oscilação do plano anestésico
Varia infusão em função tempo decorrido
Menor consumo de fármacos
Maior previsibilidade do despertar
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Interação PROPOFOL x OPIÓIDES
Sinergia: efeito > somatória dos efeitos isolados
Opióides  15 – 20% efeito do propofol
Propofol  P450  metabolização opióides
Sinergia tem efeito teto
Intensidade varia com cada opióide
Sinergia: efeito
> somatória dos efeitos isolados
Opióides  15 – 20% efeito do propofol
Propofol  P450  metabolização opióides
Intensidade varia com cada opióide
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
Equipamentos
Anestesia Venosa Total
Alvo-controlada em alça aberta
Alvo-controlada em alça fechada
Modelo Rugloop
Anestesia Venosa Total. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Nunes, Carlos Eduardo Lopes e Duarte, Nádia Maria da Conceição.
OBRIGADA
OPIÓIDES
Descoberta múltiplos receptores
Fármacos atuam em + de 1 ao mesmo tempo:
agonista agonista parcial
agonista antagonista antagonista
Descoberta múltiplos receptores
Fármacos atuam em + de 1 ao mesmo tempo:
agonista 
agonista parcial
antagonista
Curvas	dose - efeito
agonistas
agonista
parcial
agonistas
agonista
parcial
Após antagonistas
agonista na presença de antagonista competitivo
agonista na presença de antagonista não competitivo
agonista na presença de antagonista competitivo
agonista na presença de antagonista não competitivo