Terapêutica e Anestesiologia RJ

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Terapêutica e Anestesiologia
# AULA 1: Introduçã�: É importante saber primeiramente que existe um sistema em que
você pode qualificar o seu paciente conforme algumas informações coletadas e colocadas
no prontuário do paciente para que elas possam ser conferidas no futuro. Assim,
denomina-se essa classificação como ASA, e ela vai do nível 1 ao nível 6.
I. Paciente saudável e tranquilo (ideal para fazer o tratamento);
II. Pac doença sistêmica moderada (ex: hipertenso medicado), ou saudável e ansioso,
ou >65 anos, ou primeiros 2 trimestres de gravidez, ou obesidade moderada;
III. Pac doença sistêmica severa, obesidade mórbida, último trimestre de gravidez;
IV. Paciente com doença sistêmica severa e com constante risco de morte. Atender
apenas urgências e em ambiente hospitalar;
V. Pac em fase terminal. Em urgência, apenas tratamentos paliativos para alívio de dor;
VI. Paciente em morte cerebral declarada.
📘Anamnes�: quando o paciente chega ao consultório, é necessário primeiramente que seja
realizado a anamnese. Exemplos de perguntas a serem feitas:
- Como está o controle da doença?
- Qual medicação é utilizada diariamente?
- Houve alguma complicação recente?
- Tomou a medicação hoje?
📙�am� físic�: após coleta dos sintomas na anamnese, realiza-se o exame físico para
identificar os sinais, feitos mediante: inspeção, palpação, percussão, ausculta e olfação.
♡Inspeção: Aqui, é necessário que o cirurgião dentista observe o paciente desde o
momento em que ele está na recepção, pois a forma com ele se porta diz muito sobre ele.
Em outras palavras, deve-se perceber se o paciente está com medo, ansioso, feliz ou com
dor para saber como lidar com ele na hora do procedimento. Além disso, observa-se
também a simetria dos olhos, boca e queixo do paciente;
♡Palpação: Após a inspeção visual nós temos a palpação, que é feita em todo rosto do
paciente e na região cervical. O principal objetivo dessa palpação é observar, assim como
na inspeção, diferenças da normalidade (o que não está dentro do comum). É importante
frisar que você deve procurar em ambos os lados do paciente linfonodos que estejam
edemaciados (maiores que o normal).
Joyce Ruana- Odontologia
↪Temos também a questão do exame físico em relação a inspeção (o que você pode
visualizar) e palpação (aquilo que você vai sentir ao toque) dentro da boca. Assim, vemos
que deve-se fazer esses passos primeiramente fora da boca e depois dentro dela.
- Desse modo, visualiza-se bochechas, língua (dorso), região de palato (palato duro e
mole), dentes (coloração, formato, posição), lábios e fundo de vestíbulo.
- Essa inspeção serve exatamente para perceber anormalidades, pois o que está
errado (anormal), é anotado no prontuário do paciente. Realiza-se essa observação
mediante ajuda de instrumentos como o odontoscópio (espelho).
- Em seguida, é realizada a palpação, você vai sentir o masseter por dentro da boca,
sentir se há algum edema mole ou duro (para diagnóstico de neoplasias).
♡Percussão: Além disso, é importante realizar, quando necessário, percussões (batidas nos
dentes) para saber se o dente está com algum tipo de dor, resultado de uma lesão cariosa ou
cementite, por exemplo. Ou, se ele era para estar apresentando uma dor e não responde a
nada, o que leva a pensar que aquele dente esteja comprometido por dentro, ou seja, a sua
inervação tenha sido destruída por um processo de cárie.
- Essa percussão pode ser feita na região incisal, oclusal, vestibular e lingual dos
elementos dentários do paciente, ou seja, em todas as faces.
♡Ausculta: Uso do estetoscópio para escutar ruídos da articulação temporomandibular
durante a abertura e fechamento da boca.
♡Olfação: É importante também em alguns momentos anotar no prontuário a presença de
um odor característico de alguma coisa, como o odor fétido relacionado a cárie. Além deste,
nós temos outros, como o hálito cetônico, que indicaria que aquele paciente é diabético.
- Há também a questão da halitose (mau hálito), você deve investigar suas causas para
posterior orientação do paciente quanto ao tratamento, isso porque esse problema
pode ser proveniente de várias causas: falta de escovação, cárie ou até mesmo
problemas gástricos (presença de lesão potencialmente neoplásica).
⏰Sinais vitais: devem ser anotados no prontuário do paciente para controle e prevenção
de posteriores problemas. Desse modo, temos o sinal vital do pulso (arterial), em que
devemos observar a partir da sensação do pulso do paciente: volume, ritmo e frequência:
- Volume: se o pulso está com a pulsação cheia, forte;
- Ritmo: se é um ritmo constante (comum), ou se alterna entre rápido e lento;
- Frequência: frequência dos batimentos por minuto (bpm). Em um adulto comum é
que seja de 60-100 bpm.
✔Após a pulsação arterial nós avaliamos a frequência respiratória:
- É importante não informar ao paciente que se está observando a frequência
respiratória dele, pois automaticamente que ele souber, ele vai começar a respirar
de forma diferente, o que atrapalha a análise.
- Como fazer isso? Como você já estava posicionado observando a pulsação arterial,
antes de tirar o dedo do pulso do paciente, você observa a respiração, ou seja, o
enchimento do tórax e o seu esvaziamento (inspiração e expiração). Assim, cada
inspiração e expiração seria uma incursão respiratória;
- Desse modo, é normal que dentro de 1 minuto nós tenhamos em um adulto
saudável uma quantidade entre 14-18 incursões.
✅Para tornar o processo de observação de pulsação arterial e frequência respiratória mais
rápiso eu posso realizar o seguinte processo: eu posso começar avaliando a pulsação por 30
segundos. Se o paciente que eu estou observando obter uma frequência de 40 batimentos
por aqueles 30 segundos, eu multiplico esse número por 2, chegando ao valor de 80
batimentos por minuto (60 segundos), que em um adulto está dentro da normalidade!
- A mesma lógica serve para observar a frequência respiratória. Se o paciente que eu
estou avaliando apresentar 7 incursões durante 30 segundos, vemos que ele está na
faixa da normalidade, pois 14 incursões por minuto é o esperado para adultos.
✔Além desses dois sinais é importante observar também a pressão arterial: sístole e diástole:
- Sístole (contração): saída do sangue para os vasos;
- Diástole (relaxamento): entrada do sangue no coração.
Quando há o batimento cardíaco, a força do sangue que está saindo do coração e entrando
nos vasos é o primeiro som (e mais forte) que a gente ouve quando observamos a pressão
arterial, que seria justamente a sístole. O som mais fraco que vem após seria a diástole,
sendo ele advindo da resistência do vaso àquela pressão inicial feita pela sístole.
- A pressão arterial comum em adultos é entre 120-180 mmHg;
- Além de anotar esse valor, é importante anotar o horário que essa medição ocorreu
e qual foi o braço utilizado (para fins de comparação).
- Utiliza-se para verificar a pressão arterial do paciente aparelhos como tensiômetro,
esfigmomanômetro e estetoscópio. O ideal é que se use todos ao mesmo tempo!
📚Terapêutica:
♡Fórmul� farmacêutic�: seria a fórmula em que o medicamento deve apresentar para que o
paciente utilize, podendo ela ser de 3 tipos:
- Oficinal: aquelas fórmulas fixas e consagradas, sem precisão de detalhamentos no
seu receituário, você apenas indica o produto e ele é vendido abertamente, a
exemplo disso é a água oxigenada, vendida até mesmo em supermercados.
- Magistral: são fórmulas realizadas em farmácias de manipulação, esta que vai
produzir aquele determinado medicamento conforme o seu pedido no receituário.
- Especialidade farmacêutica: aquelas que podem ter mais de um tipo de posologia
ou mais de um tipo de concentração, estando ao critério do dentista escolher qual
o que o paciente deve fazer uso. Ela é oriunda da indústria farmacêutica e está
disponível no mercado, como exemplo o Allegra (medicamento referência), é a
partir dele que teremos os medicamentos genéricos e similares.
↪Constituintes de uma fórmula farmacêutica:
- Princípio ativo (fármaco);
-Coadjuvante terapêutico: ajuda o princípio ativo a realizar seu efeito esperado;
- Coadjuvante farmacotécnico: auxilia o princípio ativo a se ligar a outro veículo;
- Estabilizantes ou conservantes: o estabilizante serve para garantir que a droga não
passe por alterações químicas durante o tempo ou presença do ar, por exemplo. Outra
função dele é mascarar o cheiro/gosto ruim de uma droga. Já os conservantes
impedem a produção de bactérias dentro da droga durante o tempo de uso dela.
- Veículo ou excipiente: faz com que todas as substâncias colocadas ao mesmo tempo
em uma fórmula fiquem homogêneas no determinado sólido ou líquido.
Ex: A Lidocaína (princípio ativo), como vimos na disciplina de farmacologia, é um
anestésico de ação rápida, pois é menos lipossolúvel, possui menor valor de pKa e menor
ligação a proteínas plasmáticas, o que a deixa mais fácil de ser eliminada. Assim, para
aumentar o tempo de ação da Lidocaína nós utilizamos um coadjuvante terapêutico, a
epinefrina, que atua como vasoconstritor.
- Fazer esse tipo de associação é bom para o dentista pois ele não vai precisar parar a
todo momento para fazer mais outras anestesias, e é bom para o paciente que não vai
possuir tanta droga injetada no seu corpo.
♡Forma� farmacêutica�: nada mais são do que as formas como determinada droga pode se
apresentar, de modo que ela possa prover maior facilidade de administração, maior efeito
terapêutico e mínimos efeitos indesejáveis a esse medicamento.
- Exemplo: se nós compramos a Aspirina (ácido acetilsalicílico) na farmácia sob a
forma de comprimido é porque os estudos realizados com esse medicamento
comprovaram que a sua forma em comprimido possui melhor administração,
aumenta o efeito terapêutico e diminui os efeitos indesejáveis, adversos.
↪Constituintes de uma forma farmacêutica:
- Sólidas: comprimidos, drágeas, cápsulas e granulados;
- Líquidas: emulsões (L+L ins), suspensões (S+L ins), aerossóis e soluções.
🚗Via� d� administraçã�:
✔Vias enterais: passam pelo sistema digestivo.
- Sublingual (alguns autores não consideram);
- Oral: paciente deglute o medicamento e ela passa pelo sistema digestivo;
- Bucal: medicamento colocado dentro da boca, como o colutório e anestésico tópico;
- Retal: utilizada quando o paciente está impossibilitado de deglutir.
✔Vias parenterais: passam ao lado ou fora das vias enterais.
- Percutânea; Respiratória;
- Endodôntica; Submucosa ou subperióstea;
- Intra-articular; Intramuscular;
- Intravenosa; Subcutânea; Intradérmica.
Uma das vias mais utilizadas na prática clínica é a
parenteral submucosa e subperióstea, utilizamos essas
vias na anestesia infiltrativa (aquela que necessita da
infiltração do anestésico no osso), por exemplo.
💛Farmacocinétic�: Divisão da farmacologia que estuda cronologicamente os fenômenos de
absorção, distribuição, metabolismo e eliminação (ADME) dos fármacos. Importante lembrar
que, apesar de nós estudarmos cada etapa de maneira separada, nós sabemos que elas
acontecem de maneira simultânea em todo o corpo. O QUE O CORPO FAZ COM A DROGA
☑Absorção: ocorre desde o momento em que a droga é ingerida, seria a passagem da
substância do seu local de administração até chegar na corrente sanguínea.
- Biodisponibilidade: algumas drogas são mais facilmente absorvidas que outras,
quanto maior absorção tem uma droga, mais biodisponível ela fica.
- Meia vida: tempo em que a droga permanece no corpo até metade dela ser excretada.
☑Distribuição: o caminho que a droga passa pelo corpo desde o momento que ela chega
a corrente sanguínea até o momento que ela chega nas células e realiza suas funções.
- Proteínas plasmáticas: algumas drogas têm maior e menor facilidade de se ligar a
proteínas plasmáticas, aquelas que se ligam possuem maior tempo de atuação e são
excretadas de maneira mais lenta, tendo maior tempo de meia vida.
- Fração livre: fração desligada das proteínas plasmáticas que exercem a função
terapêutica do fármaco administrado.
☑Biotransformação (metabolismo): transformação daquela determinada droga de uma
forma para outra, de modo que ela esteja própria para ser excretada.
- A biotransformação ocorre geralmente no fígado;
- Metabolismo de 1° passagem: quando o fármaco é significativamente
metabolizado no fígado antes de atingir a circulação sanguínea e ir para os locais
de atuação. Aqui, após o fármaco ser ingerido, ele é absorvido pelo sistema
digestivo e entra no sistema porta hepático.
☑Eliminação: colocar o fármaco para fora do corpo, importante para evitar acúmulo
desse fármaco (evitar toxicidade). Isso é geralmente feito pelos rins, mas também pode ser
feito pelo pulmão, suor, saliva, lágrima.
❗Importante lembrar que algumas vias parenterais, como a intravenosa pulam a etapa de
absorção e consequentemente pulam o metabolismo de primeira passagem.
- Mas por que a via intravenosa não passa por absorção? Porque o fármaco vai ser
administrado diretamente no compartimento central (na corrente sanguínea) ou
seja, não faz sentido haver absorção de algo que já está no sangue.
💜Farmacodinâmic�: Divisão da farmacologia que estuda os efeitos bioquímicos e
fisiológicos dos fármacos e seus mecanismos de ação no organismo.
- Mecanismo de ação: como esse fármaco atua na célula e como é o processo que
proporciona o efeito desejado desse fármaco. O QUE A DROGA FAZ COM O CORPO
→Ação x Efeito: ação seria o local onde a droga atua e efeito seria o resultado dessa
interação da droga e o local onde ela está agindo. Ex: em uma anestesia de língua, a ação
seria a língua (local) e o efeito seria a anestesia, que é resultado da interação entre o
anestésico (droga) e o local (língua).
→Dose x Efeito: afirma-se que quanto maior a dose, maior o seu efeito. Isso é verdade até
certo ponto pois, em uma situação de anestesia de língua, por exemplo, utilizando apenas
um tubete eu consigo anestesiar totalmente a língua. Se, por acaso, eu colocar mais um
segundo tubete de anestésico ali eu não vou ter resultado nenhum, pois somente um atingiu
o efeito platô e realizou o efeito esperado. O que vai aumentar é o efeito negativo.
→Dose Eficaz x Dose Letal:
Dose efetiva: dose necessária para produzir efeito desejado em 50% da população;
Dose letal: dose que é fatal para 50% da população;
Dose tóxica: dose necessária para intoxicar 50% da população.
→Reação anômala e efeito adverso:
- Efeito colateral (esperado) e reação adversa (não esperado): ruins;
- Efeitos secundários: podem ou não serem ruins;
- Hipersensibilidade: processo alérgico do paciente a uma determinada droga;
- Idiossincrasia: quando uma droga é letal para uma faixa muito rara de pessoas;
- Tolerância ou resistência: quando o organismo não responde como antes a uma
determinada dosagem de uma droga (organismo resistente a uma droga);
- Efeito paradoxal: efeito oposto ao que a gente queria que acontecesse.
📝Prescriçã� medicament��: Tipos de receitas:
- Receita comum: utilizada p/ droga que não faz parte da lista de controle especial;
- Receita de controle especial: as drogas de controle especial são aquelas cujas
substâncias são sujeitas a controle especial por determinado motivo.
♡Normas Legais- Art. 35 da Lei n° 5.991/73: Dispõe sobre o controle sanitário do
comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras
providências. Art 35. Somente será aviada a receita:
- Que estiver escrita a tinta, em vernáculo, por extenso e de modo legível,
observados a nomenclatura oficial e o sistema de pesos e medidas oficiais;
- Que contiver o nome e o endereço residencial do paciente;
- Que tiver o modo de usar o medicamento;
- Que contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do consultório ou da
residência, e o número de inscrição no respectivo Conselho profissional (CRO).
🚨É interessante fazer 3 vias de
receitas pois só assim o profissional
pode ficar com uma e lembrar do que
prescreveu para aquele paciente e
evitar, por exemplo de ser processado
caso alguém tente sabotar a receita que
o paciente havia levado.
✅Imagem da requisição da notificaçãode receita,
um documento que o dentista terá que preencher e
levar para a autoridade sanitária local ou estadual
para que eles possam cadastrá-lo e posteriormente
passar seu número (deve conter no receituário) para
que ele possa estar apto legalmente a prescrever um
tipo de medicação que necessita de notificação de
receita especial. Essa requisição pode ser feita pelo
médico, veterinário e dentista.
# AULA 2:Analgésic� � antinflamatóri�:
♡Odontologia x Inflamação: Dentre os procedimentos odontológicos existentes, muitos
deles produzem inflamações no corpo devido a sua natureza invasiva (vemos a presença da
inflamação desde uma lesão de cárie até uma aplicação de facetas). Assim, como existem
uma gama de inflamações causadas por procedimentos odontológicos, é imprescindível
que o cirurgião dentista compreenda-as, pois elas serão tratadas justamente por ele.
♡Dor inflamatóri�: pode se dividir em duas:
- Hiperalgesia: olhando para o nome, deduzimos que seria uma dor aumentada, em
outras palavras, seria a ampliação de estímulos dolorosos. Aqui, um estímulo que
não é suficiente para causar dor (potencialmente doloroso) acaba provendo uma
sensação dolorosa muito forte (pressão mecânica para disparar dor= limiar de dor).
- Alodinia: presença de dor mediante estímulos que não são dolorosos em situações
fisiológicas. Em outras palavras, seria a sensação de dor mediante um estímulo
inofensivo, que não é doloroso.
↪Acontecem quando há uma maior entrada de cálcio nos nociceptores (receptores de dor),
aumentando os níveis AMPc (cíclico), gerando impulsos nervosos que ampliam e mantém
a sensação dolorosa.
- Ocorrem a partir de uma lesão celular;
- Autacóides das células inflamatórias fazem com que haja interação de outras células;
- Ácido aracdônico: quando há uma lesão em tecido, sabe-se que esse estímulo leva
ao início da ação da enzima Fosfolipase A2, que quebra fosfolipídeos de membrana
em ácido aracdônico. Assim, esse ácido pode sofrer ação de duas enzimas:
ciclooxigenases e a lipoxigenase, que liberam eicosanóides, moléculas responsáveis
pela inflamação (em ambos os casos há hiperalgesia).
✓Ciclooxigenases: prostaglandinas e prostaciclinas;
✓Lipoxigenases: leucotrienos.
📚Analgesi�: ao pé da letra seria denominada como “negação da dor”, alívio da dor.
- Preemptiva: analgesia utilizada antes do estímulo inflamatório- ANTES;
- Preventiva: após o estímulo inflamatório, para evitar dor (ex: utilizada após uma
cirurgia ser feita, mas ainda sob efeito da anestesia) -APÓS;
- Perioperatória: antes e depois do estímulo doloroso.
📌Classificaçã� d� analgésic� � antinflamatóri�:
♡Inibidores da cicloxigenase (após ativação do ácido araquidônico) ex: aines.
AINES: antinflamatórios não esteroidais.
- Ibuprofeno: recomendado para crianças;
- O ápice do edema acontece em torno de 36hrs, devido a isso, os Aines devem ser
utilizados de 48/72 horas, pois a permanência dos sintomas após esse período são
considerados sinais de alerta;
- Existem aines não seletivos da cox, eles atuam tanto na cox-1 quanto na cox-2.
Sabe-se que a cox-1 exerce outras funções fisiológicas no corpo, como o estímulo da
produção da proteção gástrica contra o ácido do estômago. Os AINES seletivos da
cox-2 atuam diretamente sobre a inflamação, mas seu uso crônico pode gerar
problemas cardíacos.
- Paracetamol: pouco efeito antiflamatório, dispõe de mais analgesia.
Não seletivo: diclofenaco de potássio
Seletivo da cox-2: nimesulida
♡Inibidores da fosfolipase A2: não chega a formar o ácido aracdônico.
- Corticosteróides: tem excelente efeito em analgesia preemptiva. (ANTES DO
ESTÍMULO INFLAMATÓRIO OCORRER).
- Exemplos: dexametasona ou betametasona (oral ou intramuscular).
✅Vantagens dos corticosteróides X AINES:
➢ Sem efeitos adversos significativos (DURAÇÃO CURTA);
➢ Não interfere na hemostasia;
➢ Mais seguros em pacientes com comorbidades.
❌Desvantagens dos corticosteróides X AINES:
➢ Homeostase do eixo hipotálamo-hipófise adrenal (HHA) - recomendado o uso pela manhã
para diminuir esse problema.
➢ Doença fúngica sistêmica, herpes simples ocular;
➢ Doenças psicóticas;
➢ Tuberculose ativa;
➢ Alergia a estes fármacos.
♡Depressores da atividade dos nociceptores: Utilizados quando a hiperalgesia já está
instalada. Atuam promovendo um bloqueio da entrada de cálcio, o que diminui os níveis de
AMPc, diminuindo a sensação de dor, ou seja, aqui eu bloqueio a entrada de cálcio a fim de
aumentar o meu limiar de dor e me tornar resistente a sensação dolorosa.
- Exemplos: dipirona e diclofenaco. O diclofenaco também é AINE e seu uso
recomendado é como perioperatório, ou seja, eu utilizo ele antes do procedimento
operatório para aumentar o limiar de dor do paciente para que ele não sinta nada
durante o procedimento cirúrgico.
💊Us� clínic� d� analgésic�: Os medicamentos mais utilizados são: dipirona, paracetamol,
ibuprofeno e opióides (codeína + paracetamol ou tramadol), utilizados para dores muito fortes.
♡Dipirona: depressor da atividade de nociceptores.
➢ Risco para: gestantes (utilizar paracetamol ou corticosteróides);
➢ Risco a alérgicos aos derivados da pirazolona,
➢ Risco para pessoas com doenças metabólicas;
➢ Risco para pessoas com histórico médico de anemia ou leucopenia.
♡Paracetamol: AINE.
➢ Seguro para gestantes e lactantes;
➢ Risco hepatotóxico;
➢Contraindicado ao paciente que faz uso de varfarina sódica, pois há risco de hemorragia;
➢ Contraindicado para alérgicos a esse medicamento;
➢ Quando em gotas, é contraindicado a pessoas que possuem alergia a sulfitos, pois ele é
um conservante (estabilizante) do medicamento em gotas.
♡Ibuprofeno: AINE.
➢ Contraindicado para pacientes com histórico de gastrite, úlcera péptica, hipertensão
arterial e doença renal
➢ Recomendado para crianças;
➢ Risco em alérgicos a derivados de AAS (ácido acetilsalicílico);
♡Opióides (codeína + paracetamol ou tramadol):
➢ Dores moderadas a intensas que não cedem com outros analgésicos;
➢ Muitos efeitos adversos.
❓Por que usar corticosteróides no lugar de um AINE? Simples, como visto, os
corticosteróides possuem menos efeitos colaterais que os AINEs, eles inibem a fosfolipase
A2, o que impede a formação do ácido aracdônico, o que não dá substrato para formação
de nenhum eicosanóide, o que é ótimo. Dizemos que os AINEs possuem muitos efeitos
colaterais pois eles inibem a ação das cicloxigenases, o que faz com que o ácido
aracdônico restante seja quebrado por lipoxigenases, que o transformam em leucotrienos
que possuem como efeitos, por exemplo, a broncoconstrição (asma).
# AULA 3:Antibiótic� � ansiolític�: Profilaxia antibiótica x Área contaminada:
→A profilaxia antibiótica seria o ato de preparar o corpo do paciente para possíveis
infecções. Ela serve como um tipo de prevenção que impede que o paciente adoeça (após o
procedimento) ao entrar em contato com uma possível bactéria patogênica.
- A área contaminada seria o local que está repleto de microorganismos, substâncias
e resíduos possivelmente patológicos. Fazemos a profilaxia antibiótica antes que a
área esteja contaminada a fim de evitar alguma injúria mais grave no paciente.
❓A antibioticoterapia é auxiliar ou principal? É auxiliar, pois quem combate de
maneira mais eficaz e específica os microrganismos invasores é o nosso próprio organismo!
A terapia com antibióticos deve ser complementar a essa defesa natural que nós temos.
♡Bactericida x Bacteriostático: Sobre a diferença entre bactericidas e bacteriostáticos,
sabe-se que o bactericida causa a morte da bactéria (mata a bactéria). Por outro lado, o
bacteriostático inibe o crescimento das bactérias no meio (estabiliza o crescimento), ou
seja, ele impede que as bactérias se proliferem.
📚Antibiótic�/Antimicrobian�/Antibacterian�:Ação biológica-bactericida ou bacteriostático.
✔Mecanismo de ação: uso odontológico.
→Parede celular: quando falamos de antibióticos que inibem a síntese da parede celular, o
fármaco mais usado na odontologia seria a Penicilina, ela possui um anel betalactâmico
que possui finalidade de inibir a formação da camadade peptidoglicano (parede celular
bacteriana), que é uma estrutura essencial da célula por manter a sua integridade, isso
porque a ausência dessa parede resulta na liberação de autolisinas que destroem a parede
existente e causam a lise dessa bactéria.
- Entretanto, esse mecanismo de ação possui uma limitação, isso porque a Penicilina
só pode atuar na inibição das paredes celulares de bactérias novas, que estão em
desenvolvimento, tendo pouca influência nas bactérias velhas, que já tem sua
parede já formada. Desse modo, dizemos então que a Penicilina possui ação
BACTERIOSTÁTICA, pois eu só veto a proliferação de novas bactérias e não
mato as antigas, por isso que não a chamo de bactericida!
- Antibióticos betalactâmicos: Temos as Penicilinas (Amoxicilina e ampicilina) e
Cefalosporinas (Cefalexina, cefaclor, ceftriaxona sódica).
→Síntese de ácidos nucleicos: possui ação BACTERICIDA. Basicamente, o produto da
redução do metronidazol, por exemplo, tem propriedades citotóxicas, interage com o
DNA, inibindo a síntese do ácido nucléico, causando a morte da célula. Em outras
palavras, ele penetra na célula e produz radicais livres, causando a perda da estrutura
helicoidal do DNA e quebra dos filamentos.
→Síntese de proteínas 30S ou 40S: possui ação BACTERIOSTÁTICA. Aqui, há a
inibição da síntese de proteínas ribossomais. Como assim? Basicamente, as tetraciclinas se
ligam a um sítio na subunidade 30S do ribossomo bacteriano impedindo a ligação do
aminoacil-t-RNA no sítio A do ribossomo, a adição de aminoácidos e, consequentemente,
impedindo a síntese protéica. Um grande exemplo desse grupo seriam as Tetraciclinas.
- As tetraciclinas são antibióticos de amplo espectro usados para tratar a infecção
causada por muitas bactérias gram-positivas e gram-negativas aeróbicas.
→Síntese de proteínas 50S: São BACTERIOSTÁTICOS e BACTERICIDAS. Eles se
ligam irreversivelmente a um local na subunidade 50S do ribossomo bacteriano, inibindo,
assim, etapas de translocação na síntese de proteínas. Eles também podem interferir em
outras etapas, como a transpeptização. Exemplo desse grupo: Macrolídeos.
- Geralmente se usa o macrolídeo em pacientes alérgicos a penicilina;
- Exemplos Macrolídeos: Eritromicina, Azitromicina di-hidratada e Claritromicina.
✅Espectro de ação: Percentual de espécies sensíveis.
☑Um paciente chega ao meu consultório se queixando de infecção bacteriana e eu não sei
exatamente de qual bactéria se trata, melhor passar um medicamento com um curto ou
largo espectro de ação? Com largo espectro, pois ele vai atuar em um número maior de
espécies, podendo matar a bactéria que eu desconheço!
- Desse modo, tenho como base de 1° uso: ampicilina (penicilina), amoxicilina
(penicilina), cefalosporina e tetraciclina.
✔Antibióticos concentração-dependente: preciso tomar uma concentração (quantidade)
“X” para que o medicamento surta efeito (não pode ser mais nem menos).
✔Antibióticos tempo-dependentes: preciso ingerir esse medicamento de tantas em tantas
horas para que ele surta efeito.
→CIM: Concentração inibitória mínima, diz respeito à concentração mínima capaz de
inibir 90% das bactérias. Se eu administrar uma concentração abaixo desse valor eu não
terei o efeito desejado, ou seja, não vou matar um número considerável de bactérias.
❓Se um medicamento for muito forte e eu preciso prescrevê-lo a uma criança, por
exemplo, o que eu posso fazer para não mexer na dosagem do medicamento? Uma
alternativa seria alargar o tempo de intervalo de uso deste medicamento. Se a orientação é
de que se consuma-o de 6h em 6h, agora esse paciente pode usá-lo de 8h em 8h a fim de
evitar uma possível intoxicação (doses maiores não potencializam o efeito da droga).
📕Resistênci� bacterian�: depende de fatores como:
- Concentração da medicação;
- Tempo de tratamento;
- Adaptação bacteriana: a alteração genética e extracromossômica (plasmídeo).
📢Classes de antibióticos:
- Betalactâmicos: Penicilinas, cefalosporinas, clavulanato de potássio, carbapenêmicos.
- Macrolídeos: Eritromicina, claritromicina e azitromicina;
- Lincosamidas: Clindamicina e lincomicina;
- Tetraciclina: Doxiciclina e minociclina;
- Metronidazol: Metronidazol.
- Quinolonas: Ciprofloxacino e levofloxacina.
📙Antibioticoterapi�: terapia com antibióticos (quando já se tem a infecção).
- Infecções agudas ou crônicas;
- Remoção da causa insuficiente;
- Sinais e sintomas de disseminação: celulite, limitação da abertura bucal (trismo),
linfadenite, febre, taquicardia, falta de apetite e mal-estar geral
❓Como tratar uma celulite? Como sabemos, a celulite bacteriana (ou infecciosa)
acontece quando bactérias conseguem entrar na pele, infectando as camadas mais
profundas e causando sintomas como vermelhidão intensa na pele, dor e inchaço. Além
disso, ela não é localizada e precisa do uso de antibióticos para se localizar.
- Assim, se um paciente chegar com uma celulite, o melhor a se fazer primeiramente
seria fazer uso antibióticos consoante a uma compressa, pois isso diminui o calor e
a vasodilatação, o que reduz a chance de a bactéria se espalhar.
- Após esse passo, nós vamos observar que essa celulite já virou abscesso, ou seja,
está localizado, o que nos permite agora realizar uma drenagem.
💊Escolha do antibiótico:
✓Amoxicilina: mais utilizada.
✓Cefalosporinas: para infecções graves ou cirurgia ortognática.
✓Metronidazol: eficaz contra anaeróbios gram negativos. Usado em conjunto a penicilinas.
O metronidazol ainda pode ser utilizado conjuntamente ao tratamento periodontal. É
comum de se usar o metronidazol com amoxicilina (penicilina).
✓Eritromicina: alternativa para os pacientes que possuem alergia às penicilinas.
✓Claritromicina e Azitromicina: mesmo efeito que a eritromicina (todos são
macrolídeos), possuem melhor posologia e menor efeito gástrico.
✓Clindamicina: para infecções mais avançadas.
✓Tetraciclinas: periodontites crônicas ou agressivas. Usadas quando penicilinas e
metronidazol não forem possíveis.
♡Alterações fisiológicas do paciente:
→GRAVIDEZ (seguros): Penicilinas, cefalosporinas, estearato de eritromicina,
azitromicina e clindamicina.
- Não indicados: tetraciclinas e estolato de eritromicina. O metronidazol não deve
ser usado no primeiro trimestre de gravidez.
→IDADE: atenção a dosagem e tempo de intervalo entre o consumo do medicamento.
- Crianças: doses ajustadas conforme o peso;
- Idosos: menor dose ou aumento do intervalo entre ingestão da droga.
→DISFUNÇÕES HEPÁTICAS: diminuição das doses de metronidazol e eritromicina.
Isso porque ambos são metabolizados no fígado. Se o paciente apresenta problema no
fígado eu tenho duas opções: ou não prescrever esse medicamento e trocá-lo por outro, ou
diminuir a sua dosagem.
→DISFUNÇÕES RENAIS: essa questão deve ser discutida com o médico e repassada ao
profissional dentista. Para compensar essa falta de função renal o cirurgião pode diminuir a
dosagem (respeitando o CIM) ou aumentar o tempo de intervalo entre uma dose e outra.
🚨Profilaxia antibiótica: Importante para pacientes suscetíveis:
- Risco de endocardite infecciosa;
- Paciente renal crônico;
- Diabéticos não controlados;
- Pacientes imunocomprometidos.
🚫Profilaxia cirúrgica: Está quase sempre voltada a prevenção de possíveis agravos.
- Em prevenção de contaminação de área exterior;
- Em infecção improvável, mas com alta morbidade;
- Em procedimentos associados a alta taxa de infecção;
- Em implantação de material protético;
- A duração de administração deve ser diminuída.
💤Ansiolíticos:Ansiedade x Dor.
♡A ansiedade pode ser gerada por vários motivos, e ela, como já comprovado em diversas
pesquisas, aumenta a experiência de dor, ou seja, diminui o limiar de dor de uma pessoa,
ela fica mais sensível a um estímulo doloroso que normalmente passaria despercebido ou
causaria uma dor tímida. Dentre os eventos que causam ansiedade ao ir ao dentista, temos:
- Experiências negativas próprias ou de outras pessoas;
- Visão do profissional paramentado;
- Visão do instrumental;
- A anestesia em si;
- Visão do sangue;
- Vibraçõese/ou sons dos equipamentos (principal:caneta de alta);
- Comportamentos ríspidos ou movimentos bruscos do profissional;
- Dor inesperada (profissional mentir para o paciente).
📚Control� d� ansiedad�: Pode ser não farmacológico e farmacológico.
↪Não farmacológico:
- Verbalização;
- Relaxamento muscular;
- Condicionamento psicológico;
- Distrações por imagens e/ou sons;
- Acupuntura.
↪Farmacológico:
- Sedação mínima: deve ser realizada se o controle de ansiedade não farmacológico
não surtir efeito. Aqui, usam-se ansiolíticos (benzodiazepínicos);
- Sedação consciente com óxido nitroso: técnica na qual o paciente permanece
acordado e responsivo, porém com alteração no seu limiar de dor. Não existe
contra-indicação absoluta para o uso do óxido nitroso, sendo um excelente meio
de sedação, inclusive para pacientes especiais.
✅Vantagens: Sedação mínima: Benzodiazepínicos (boa noite cinderela).
♡Basicamente, os benzodiazepínicos potencializam a ligação do GABA aumentando a
frequência da abertura do canal de cloreto, aumentando assim a maior entrada de íons
cloreto para dentro. Sabe-se que a entrada de cloreto hiperpolariza a célula (deixei mais
negativo), tornando mais difícil a realização de uma despolarização, o que diminui a
excitabilidade neuronal e fornece um efeito tranquilizante (menos excitabilidade).
- Ansiolítico natural;
- Cooperação ao tratamento (paciente em repouso);
- Redução do fluxo salivar (bom para o procedimento);
- Redução do reflexo do vômito;
- Relaxamento do músculo esquelético (abre facilmente a boca);
- Manutenção da pressão arterial normal em hipertensos;
- Prevenção de crise convulsiva;
- Prevenção de crise asmática;
- Amnésia retrógrada (paciente não lembra de nada).
❌Desvantagens: Sonolência;
- Efeitos paradoxais (1%) (Lorazepam para crianças e idosos);
- Amnésia retrógrada (vantagem e desvantagem);
- Alucinações ou fantasias sexuais (midazolam);
- Confusão mental, visão dupla, depressão, dor de cabeça, alteração da libido, falta
de coordenação motora e dependência química;
- Necessário estar com um acompanhante;
- Não poder trabalhar, dirigir ou beber após o uso;
- Oxímetro de pulso é obrigatório.
📋Sedação mínima: óxido nitroso.
- Sedação rápida (cerca de 5 minutos);
- Fim do efeito rápido (cerca de 5 minutos) sem acompanhante;
- Dose individualizada dos gases para cada paciente;
- Profissional controla a duração e a intensidade da sedação;
- Administração constante de O2;
- Custo alto e necessidade de curso para habilitação;
- Oxímetro de pulso é obrigatório;
- Equipamento pode atrapalhar cirurgias em região anterior/posterior;
- Impossibilidade em pacientes com respirador bucal e com obstrução bucal.
📗Fitoterápicos: Ainda permanecem em estudos, ou seja, não sabemos ao certo todos os
seus efeitos e aplicações. Entretanto, um ponto muito pertinente a ser mostrado é que essas
plantas não possuem os efeitos colaterais que os benzodiazepínicos causam. Assim, temos:
- Valeriana officinalis: sedativo moderado, serve como agente promotor do sono;
- Passiflora incarnata: conhecida como flor da paixão é utilizada para ajudar no
controle dos estados de agitação.
# AULA 4: Anestésic� loca�: Todo anestésico é uma base fraca, por isso ele não pode ser
usado de maneira pura, já que é pouco solúvel em água e muito instável quando exposta ao
ar. Para corrigir isso, adicionamos ao anestésico (base) o ácido clorídrico, que possui pH
ácido (5,5 – 3,3), formando o cloridrato, um sal.
- Anestésico (base) + Ácido clorídrico (ácido) = Cloridrato (sal);
- Todo sal anestésico é vasodilatador, colocamos vasoconstritores para correção;
- Possui uma porção hidrofílica e outra lipofílica;
- Cadeia intermediária do tipo ésteres: cocaína (benzocaína é a única utilizada na
odontologia, sendo ela aplicada de forma tópica);
- Cadeia intermediária do tipo amidas: lidocaína (padrão ouro).
♡Vantagens Amida X Éster:
→A amida conta com menos efeitos adversos;
→ O éster se dispersa facilmente.
💙Sistem� d� açã�: Como já dito, o anestésico local é uma base fraca, e, na química, aquilo
que é fraco possui duas partes, uma ionizada e outra não ionizada. Sabemos que quem
penetra a bicamada lipídica é a porção não ionizada, passando a ionizada por canais. É por
esse motivo que não vemos efeito do anestésico quando há um processo inflamatório.
❓Mas por que isso acontece? Primeiramente nós devemos relembrar que quanto menor
o ph, maior a quantidade de H+ liberado. Assim, se tivermos uma situação de inflamação,
onde se diminui o ph, nós vemos um aumento da quantidade de anestésico local ionizado,
isso porque eu estou liberando muito H+, este que se liga a parte não ionizada do
anestésico, tornando-o ionizado e perdendo a capacidade de penetrar na bicamada lipídica,
o que não gera quase nenhum efeito (pois quase nada entra na célula). É por esse motivo
que tomar anestesia quando se está em um processo inflamatório não faz efeito algum.
✓O anestésico local bloqueia os canais de Na+
operados por voltagem, ou seja, bloqueia os
potenciais de ação, isso porque não há despolarização
justamente porque o canal que permite a entrada do
sódio, que gera potencial, foi fechado. Assim, a
forma não ionizada atravessa a membrana e a
ionizada, que não atravessa a membrana, tem função
de bloquear o canal iônico regulado por voltagem.
♡Esse fármaco realiza o bloqueio intracelularmente. Quando a parte não ionizada do fármaco atravessa a
membrana, intracelularmente, ele encontra um íon próton que já estava nesse meio (ph intracelular é mais
baixo) ficando ionizado. Dessa forma, esse anestésico na forma ionizada bloqueia o canal de sódio regulado
por voltagem, impedindo a entrada de Na, consequentemente a despolarização e potencial de ação.
✓Em outras palavras, quando o anestésico local é injetado no tecido, ele entra em contato
com as fibras nervosas do local. Sabe-se que ele penetra no formato não iônico, voltando a
ser ionizado quando encontra um íon próton que estava no meio intracelular (que possui ph
mais baixo) e se conecta ao receptor do canal de sódio. Assim, mediante essa ligação, o canal
não consegue mais colocar sódio para dentro e o estímulo nervoso que deveria seguir pelo
axônio, não segue mais, acontecendo a anestesia.
📚Características farmacológicas e clínicas:
📗Lidocaín�: Padrão ouro (com vasoconstritor), ou seja, todos os outros anestésicos locais
são comparados a ela;
→Início: 2-4 minutos após a aplicação (rápido);
→Duração de 5 a 10 minutos (dentro da polpa) ou 40
a 60 minutos (fora da polpa);
→A metabolização acontece no fígado e a excreção
ocorre nos rins (porque é uma amida);
→Meia-vida plasmática de 1,6h;
→Toxicidade a partir de 4,5 µg/ml no SNC; E a
partir de 7,5 µg/ml no sistema cardiovascular;
📕Mepivacaín�: Potência anestésica similar a lidocaína;
- Início de efeito mais rápido que a lidocaína – 1,5 a 2 min (ponto positivo);
- Menor ação vasodilatadora (ponto positivo), pois quanto maior a ação
vasodilatadora menor é a duração do efeito e maior o sangramento;
- Duração maior que a da lidocaína (ponto positivo);
- A metabolização acontece no fígado e a excreção nos rins (porque é uma amida);
- Meia-vida plasmática 1,9h;
- Toxicidade: semelhante à lidocaína.
MEPISV: sem vaso;
MEPIADRE: com vaso.
♡Posso utilizar a mepivacaína sem o
vasoconstritor pois ele é um anestésico que
possui menor ação vasodilatadora.
📘Prilocaín�: Potência anestésica similar a lidocaína (ou um pouco menor);
→Início do efeito: 2-4 minutos;
→Metade da ação vasodilatadora (ponto positivo);
→Metabolização no fígado/pulmões e excreção nos rins
(tem a metabolização mais rápida);
→Meia-vida plasmática 1,6h;
→Toxicidade: Menos tóxica do que a lidocaína, mas
como a sua concentração para uso tem que ser maior,
acaba que a toxicidade é praticamente a mesma;
❌Não injetar este tipo de anestésico em pacientes grávidas, pois ele pode desencadear
metemoglobinemia no feto. A metahemoglobina é uma forma de hemoglobina que não se
liga ao oxigênio. A dose média para ocorrência de tal fato é de cerca de 6 tubetes.
✅Éindicada para pacientes com problemas cardíacos ou pressão alta, por conta do seu
vasoconstritor (felipressina).
📙Articaín�: Potência anestésica similar a lidocaína (ou um pouco menor);
- Potência 1,5x da lidocaína;
- Início de efeito em 2-4 minutos;
- Baixa lipossolubilidade (efeito mais espalhado);
- Alta ligação proteica (maior tempo de duração do efeito);
- Duração maior do que a lidocaína;
- Metabolização no fígado/plasma sanguíneo e excreção pelos rins (eliminação mais
rápida). Isso porque a articaína é uma amida e um éster;
- Ideal para pacientes hepatopatas (não conseguem metabolizar a droga no fígado);
- Meia-vida plasmática: 40 min (por isso a eliminação é mais rápida);
- Toxicidade: semelhante à lidocaína;
Evitar usar articaína em técnicas anestésicas regionais,
isso porque esse anestésico possui um tempo de duração
muito extenso, gerando parestesia, o que pode fazer com
que o paciente possa se acidentar após o procedimento,
como morder a língua ao comer por não sentir dor nesse
local, por exemplo.
📒Bupivacaín�: Potência 4x lidocaína, sendo o anestésico com maior potência anestésica;
- Maior ação vasodilatadora;
- Duração de 4h-12h: não recomendado para pacientes menores do que 12 anos, ou
pacientes com deficiência intelectual;
https://pt.wikipedia.org/wiki/Hemoglobina
https://pt.wikipedia.org/wiki/Oxig%C3%AAnio
→Metabolização pelo fígado e excreção pelos rins;
→Meia-vida plasmática 2,7 hrs;
→Usado para controle da dor pós-operatória, para que o
paciente use menos analgésico, todavia, quando o efeito
passa, acontece o efeito rebote e assim o paciente sente
uma dor muito maior;
→Toxicidade: cardiotoxicidade 4x maior do que a da
lidocaína (é a que tem maior toxicidade e por isso é
usada em uma menor concentração).
OBS: Como seu tempo de duração é maior, ela é bastante
utilizada em cirurgias ortognáticas (que são longas).
🚨Vasoconstritores: Como sabemos, todo sal anestésico é um vasodilatador, ou seja, ele
dilata os vasos e se espalha facilmente. Nesse contexto, utilizamos um vasoconstritor para
corrigir esse mecanismo, ele vai atuar aumentando a duração anestésica (vantagem para o
paciente e dentista) e gerando menor risco de toxicidade pelo sal anestésico, se eu tenho
um vasoconstritor que limita o espaço onde meu anestésico está, logicamente eu vou
precisar de menos tubetes de anestésico para que haja efeito.
- Anestésico sem vasoconstritor: causa vasodilatação, anestésico se espalha muito
pelo corpo, precisando de vários tubetes para que ele faça efeito;
- Anestésico com vasoconstritor: causa vasoconstrição, anestésico fica localizado,
precisando de uma quantidade menor de tubetes para geração de efeito.
→Hemostasia, diminui o sangramento;
→Classificação: aminas simpatomiméticas (4) e felipressina.
💚Amina� simpatomimética�: atuam em receptores α e sistematicamente nos receptores β
→Epinefrina (adrenalina):Mais utilizado;
- Minimizada ou não utilizada em pacientes com problemas cardiovasculares;
- É usada para comparar os outros vasoconstritores (padrão ouro).
→Norepinefrina (noradrenalina): Efeito de apenas 25% da epinefrina;
- Atua pouco nos receptores β (10%);
- Possui mais reações adversas.
→Corbadrina (levonordrefina): Efeito de apenas 15% da epinefrina;
- Atua pouco nos receptores β (25%);
- Possui mais reações adversas.
Obs: Todas as aminas simpatomiméticas possuem sulfitos na sua composição, podendo causar asma alérgica.
💛Felipressin�: Não atua em receptores α e β e sim nos receptores V1. Possui mínimo
efeito hemostático (ponto negativo) e não possui sulfito na sua composição, sendo ele
indicado para pacientes que possuem asma alérgica (alergia a sulfitos adrenérgicos).
📝Outros componentes para o uso de sais anestésicos:
- Veículo (água bidestilada);
- Antioxidante: bissulfito de sódio (adrenérgicos): por isso paciente alérgicos a
bissulfito não podem usar anestésicos com vasoconstritor adrenérgico (se usa
mepivacaína sem vaso ou prilocaína com felipressina);
- Bacteriostático, estando bastante em desuso, pois só é necessário caso o anestésico
esteja em um frasco que tem mais de um uso (pode causar reações nos pacientes).
❌Contraindicações para vasoconstritores adrenérgicos:
→Paciente com hipertensão descontrolada;
→Histórico de infarto agudo do miocárdio (sem liberação médica);
→AVC há menos de 6 meses;
→Cirurgia coronária recente;
→Angina de peito instável;
→Arritmias cardíacas;
→Insuficiência cardíaca congestiva descontrolada;
→Hipertireoidismo descontrolado;
→Feocromocitoma;
→Alergia a sulfitos;
→Usuários de drogas ilícitas.
OBS: Na situação em que o paciente possui alergia a sulfitos e não pode fazer uso de
vasoconstritores classificados como aminas simpatomiméticas, como a epinefrina, por
exemplo, deve fazer uso da mepivacaina sem vaso ou da prilocaína com felipressina.
🚫Efeitos adversos: Podem ocorrer por conta de uma superdosagem até a execução da
técnica anestésica incorreta. Deve-se lembrar sobre superdosagem justamente porque os
anestésicos locais atravessam facilmente a barreira hematoencefálica: levando a depressão
do SNC (é a mais perigosa).
- Consigo evitar possíveis efeitos adversos mediante muito conhecimento sobre o
assunto, ter ciência sobre a técnica da aspiração negativa (evita que a droga seja
aplicada diretamente no vaso sanguíneo) e saber realizar administração lenta.
📌Cálcul� par� volum� máxim�: Para realizar esse cálculo, nós pegamos a concentração do
anestésico, ela pode estar em 2%, 3% e assim por diante. No exemplo dado em aula, o
professor nos mostrou a Lidocaína a 2%, ela contém uma dose máxima de 4,4 mg/kg.
→Concentração do anestésico;
→Dose máxima recomendada;
→Peso corporal do paciente.
✓Continuação: temos aqui a Lidocaína a 2%, ou seja, nós temos 2g do sal anestésico em
100 mL da solução, dando um valor de 20 mg/mL. Sabemos que 1 tubete anestésico contém
um volume de 1,8 mL. Desse modo, eu multiplico a quantidade de mg/mL do sal, vezes a
quantidade em mL presente em 1 tubete, gerando um valor de 36 mg por tubete:
20 mg X 1,8 mL= 36 mg
✓Como citado, na tabela nós vimos que a dose máxima de lidocaína é de 4,4 mg/kg de
peso corporal. Na aula, o professor queria saber a quantidade de tubetes que seriam
necessários para anestesiar uma pessoa com 20 kg. Para calcular isso nós multiplicamos o
peso da pessoa, nesse caso multiplicamos 20 poe 4,4 (dose máxima de lidocaína) e
obtivemos um valor de 88 mg. Se uma pessoa de 20 kg precisa de 88mg para ser
anestesiado e cada tubete possui 36, eu vou precisar então de 2,4 tubetes:
20 X 4,4= 88 mg
88mg ፥ 36 mg (Lidocaína em 1 tubete)= 2,4 tubetes
Obs: O máximo de anestésico local aplicado é de 300mg, independente do peso.
⏰Critérios de escolha para os anestésicos locais: Tempo e hemostasia:
→Procedimentos de duração curta/média:
- Lidocaína ou mepivacaína ou articaína, com epinefrina;
- Prilocaína com felipressina.
→Procedimentos de duração longa ou muito invasivos:
- Lidocaína ou mepivacaína ou articaína, com epinefrina;
- Bupivacaína com epinefrina.
→Em contraindicação de vasoconstritor adrenérgico:
- Mepivacaína sem vaso (procedimento de até 30 minutos);
- Prilocaína com felipressina (procedimentos >30 min).
♡Armazenamento e desinfecção de tubetes:
→Manter na embalagem original;
→Temperatura ambiente (20 – 25°C) é o ideal: em ambientes quentes, deve-se armazenar
na geladeira (>5°C), remover 20- 30min antes do uso;
→Sem exposição à luz;
→Desinfecção com gaze + álcool a 70% a partir do diafragma (membrana que entra em
contato com a agulha) com uma fricção;
→Não imergir em soluções, pois o diafragma é semipermeável.
# AULA 5: Técnica� anestésica� e� m�il� � mandíbul�: Antes de qualquer procedimento,
deve-se realizar um exame clínico, que seria a soma da anamnese ao exame físico. Assim,
avalia-se as condições físicas do paciente, suas comorbidades e histórico de ações
adversas. Além disso, faz-se também a observação das condições psicológicas (não tem
relação com a droga aplicada e sim com o medo do paciente – somatização psíquica), suas
reações psicogênicas,se este paciente precisa, por exemplo, ser administrado com
ansiolíticos para que o procedimento ocorra de maneira segura.
- Para pacientes sensíveis à dor e com estrito medo de agulhas e procedimentos
infiltrativos, utilizamos uma técnica anestésica atraumática que, se executada de
maneira correta, consegue mitigar o medo da pessoa.
💜Técnic� anestésic� atraumátic�:
→Técnica adequada;
→Comunicação: para passar segurança e confiança ao paciente.
♡Técnica e comunicação:
- Calibre da agulha: o tamanho depende do local que será aplicado;
- Quantidade de penetrações: quanto menos melhor;
- Temperatura do anestésico: os tubetes precisam ser armazenados na geladeira, mas
antes de serem utilizados precisam ser retirados com intervalo de 20-30 minutos;
- Posição do paciente: o profissional deve estar em uma posição confortável para que
a técnica seja executada da melhor forma.
- Secar todo o tecido que será manuseado, para receber o anestésico tópico, antes da
real anestesia: mucosa deve estar seca;
- Aplica-se o anestésico tópico no local específico da anestesia, 1-2 min antes da
aplicação da anestesia (faço isso para não haver dor ao inserir a agulha);
- APOIOS* de mão e/ou dedos, os apoios devem ser em superfícies imóveis;
- Distensão/vibração de tecidos: é preciso esticar o tecido para que a agulha penetre
com maior facilidade e se espalhe, gerando consequentemente menos falha. Já a
vibração serve para retirar a atenção do paciente na agulha;
- Sempre avisar ao paciente o que será feito;
- Não visualização do paciente principalmente da agulha, para que não cause medo;
- Orientação do bisel: ele deve estar rotacionado ao local que será anestesiado ou ao
osso (a parte menor voltada para o lado que se quer anestesiar);
- Injeção contínua *anestésico tamponado*: penetrar o anestésico lentamente desde o
começo da penetração. Sobre anestésico tamponado, sabe-se que ele diminui a dor
durante a anestesia e aumenta seu tempo de duração (possui pouca vida útil);
- Administrar lentamente, entre 1 a 2 min;
- Aspiração contínua da saliva, para a aplicação do anestésico, além da aspiração do
próprio anestésico (tem gosto ruim);
- Remoção lenta da seringa;
- Reencape da agulha: após usar, tampar a agulha sem pegar na extremidade superior
da tampa, apenas na parte de baixo (perigo de contaminação);
- Observação do paciente continuamente: antes, durante e depois da anestesia, para
evitar que reações não sejam vistas.
📚Tipos de injeção de anestésico local:
📗Infiltraçã�/bloquei� loca�: Chamamos de bloqueio pois o estímulo doloroso aqui está
sendo bloqueado. Assim, a infiltração ocorre no mesmo local onde será realizado o
procedimento. Exemplo: infiltração feita em gengiva.
📕Bloquei� d� camp�: A infiltração ocorre próximo aos ramos terminais maiores e o
procedimento é feito em outra região. A anestesia ocorre em um ponto, mas o
procedimento ocorre em outro. Exemplo: próximo aos ápices radiculares.
📘Bloquei� d� nerv� (regiona�): Infiltração ocorre próximo a um tronco nervoso principal e o
procedimento é feito em outra região. Se anestesia uma região ainda maior. Exemplo:
bloqueio do nervo alveolar inferior.
💢Técnicas anestésicas emmaxila:
→Dependentes da necessidade do procedimento a ser realizado:
♡Injeçã� supraperi�tea� (infiltraçã� loca�):
✔Vantagens: Simples, acontece no mesmo local do procedimento;
- Atraumática: a possibilidade de ter dor é pequena;
- Possui alta taxa de sucesso: já que a anestesia é feita no próprio local onde será
realizado o procedimento, não vai depender da anatomia.
✔Desvantagens: Área pequena anestesiada;
- Múltiplas aplicações, caso o procedimento seja realizado em várias áreas (dentes
distantes ou vários dentes), já que a área anestesiada é pequena.
☑Técnica: Por mais a gente chame a injeção periosteal de infiltração local, vemos ao
longo das características, que o anestésico é aplicado em um local, mas o procedimento é
ser realizado em outro, contradizendo o termo de infiltração local, que diz que se deveria
realizar infiltração no mesmo local onde é realizado o procedimento. Aqui, eu vou penetrar
a agulha na prega mucovestibular para sensibilizar 2 dentes.
- Observa-se a prega mucovestibular (fundo de vestíbulo), que seria o local onde a
agulha vai penetrar, além da coroa dental do elemento do procedimento.
- A direção da seringa/agulha deve ocorrer de forma paralela ao longo eixo do dente;
- Contorno radicular do dente: Deve-se saber a anatomia da raiz, por meio de uma
radiografia para ser direcionado ao seu ápice;
- A anestesia cobre até 2 dentes (adjacentes um ao outro).
→Na prática: Utilizamos esse tipo de técnica para anestesia do dente que será colocado o
grampo para procedimento no isolamento (grampo incomoda, machuca).
♡Bloquei� d� nerv� alveolar superop�terior:
✔Vantagens: Alta taxa de sucesso;
- Atraumático: menos chance de ter dor;
- Utilizada para molares superiores;
- Anestesia áreas maiores e precisa de menos infiltrações.
✔Desvantagens: Risco de hematoma;
- Quando o paciente apresentar risco de hemorragia, essa técnica não é indicada;
- Não anestesia raiz mesiovestibular do 1°Molar.
☑Técnica: Posição de 10h e 8h;
- Prega mucovestibular (fundo de vestíbulo) 2°M é o local onde a agulha penetra: já
que a anestesia não é no mesmo local onde será realizado o procedimento, é um
exemplo de bloqueio de campo;
- Tuberosidade maxilar: deve ser observada;
- Avançar a agulha para dentro (em relação a medial), para cima e para trás (para
posterior), ao mesmo tempo com inclinação de 45°;
- Profundidade de 16mm IMPORTANTE;
- Sem encontrar o osso.
♡Bloquei� d� nerv� alveolar superior médi�: não possui desvantagens nem angulações.
✔Vantagens: Alta taxa de sucesso;
- Atraumático;
- Anestesia pré-molares superiores e raiz mesiovestibular do 1°Molar.
☑Técnica: Direciona-se a agulha na prega mucovestibular acima do 2°PM.
- Região anestesiada: pré-molares, gengiva e tecido mole adjacente a esses 2 dentes e
raiz mesiovestibular do 1° molar.
♡Bloquei� d� nerv� alveolar superoanterior (nerv� infraorbitári�):
✔Vantagens: Eficaz e segura;
Anestesia incisivos até os PM (anestesia uma maior área de uma vez só).
✔Desvantagens:
- Psicológica: os dentistas não estão habituados a anestesias profundas. Além disso,
há um medo aparente do profissional de perfurar o olho do paciente ao executá-la.
- Anatômica: não existem pontos anatômicos EXATOS para direcionar essa técnica,
deve-se sentir onde possivelmente estaria o forame infraorbital e direcionar a agulha.
☑Técnica: Executada com uma agulha grande;
Paciente em posição supina (decúbito dorsal), com leve extensão cervical;
Local de penetração da agulha: prega mucovestibular do 1°PM;
→Com a agulha paralela ao longo eixo longitudinal do dente, ela é direcionada ao forame
infraorbitário. Para termos uma noção de onde estaria esse forame, nós nos norteamos pela
incisura infraorbitária, estrutura localizada entre o olho e o forame infraorbitário.
- Com os dedos sobre essa incisura, caminha-se até o seu centro, desce um pouco até
encontrar o forame, realiza-se uma pressão digital para confirmar se ali realmente
se trata de um forame (sente-se uma tímida depressão naquela área).
- Depois de localizar o forame, avança-se lentamente da prega mucovestibular até
encontrar levemente o osso. Mantém-se a pressão digital por 1-2 min, após a
anestesia, para ajudar a manter o anestésico no local;
- É um exemplo de bloqueio de região.
📌Técnicas de anestesia do palato: As anestesias realizadas palato geralmente causam
mais dor pois os tecidos são bem aderidos uns aos outros.
→Secagem do tecido, seguido por anestésico tópico por 2 min, pressionando a área com
auxílio de um cotonete;
→Anestesia compressiva: toda área a ser anestesia deve estar sob pressão, ela ajuda, por
exemplo, a desviar a atenção do paciente para a dor da entrada da agulha.
- Pressão com isquemia: pressão para que o tecido fique isquemiado (tecido
esbranquiçado) e assim a dor seja menor;
- Pressão contínua: no início, na manutenção e notérmino.
→Apoio de mão firme: para não cansar a mão e obter-se movimentos precisos.
♡Bloquei� d� nerv� palatin� maior: Técnica menos traumática do palato;
Anestesia de bloqueio regional;
Anestesia área palatina na altura dos dentes posteriores e superiores.
☑Técnica: Primeiramente deve-se localizar forame palatino maior. Para isso, eu vou
precisar do auxílio de uma haste de algodão (cotonete), eu vou colocá-la na junção do
processo alveolar com palato duro, a partir do 1°M, com pressão. Em seguida, eu vou
deslizar esse cotonete em direção ao forame palatino.
- Não necessita penetrar a agulha no canal palatino;
- Não se deve injetar mais do que 1/3 do tubete.
♡Bloquei� d� nerv� nasopalatin� (esfenopalatin�):Muito traumática (área muito inervada).
- Anestesia todo palato na região de dentes anteriores (de canino a canino);
- Infiltração local do palato: tipo uma anestesia local no palato, para procedimentos
menores, como biópsias.
☑Técnica 1: Lateralmente a papila incisiva na face
palatina dos incisivos centrais superiores;
→Mais dolorosa, mas tem apenas uma perfuração.
☑Técnica 2: Realiza-se 3 punções (perfurações): região
vestibular, transpapilar (entre face vestibular a palatina) e
palatina;
→Menos dolorosa, mas com 3 perfurações.
♡Bloquei� d� nerv� alveolar superior médi� anterior: Anestesia de toda área de palato, polpa
dos anteriores (dentes) e PM e gengiva inserida vestibular destes mesmos elementos.
→Observar sutura palatina mediana e margem gengival:
- Metade do caminho entre sutura palatina mediana e margem gengival livre deve
ser observada (é o local da anestesia). Na altura do ponto de contato entre o
primeiro e segundo pré-molares também deve ser observada;
- Inserção e infiltração bastante lentas, até chegar no osso;
- Apoio para mãos e dedos, para evitar fadiga, já que é uma técnica lenta.Fadiga do
operador 3-4 min e por isso é preciso apoio de mãos e dedos.
- NÃO ENTRAR COM A AGULHA DENTRO DO FORAME.
📢Abordage� palatin� alveolar superoanterior: Anestesia bilateralmente, palato anterior,
polpa anteriores e gengiva inserida vestibular destes mesmo elementos;
- Lateral a papila incisiva, em direção ao forame nasopalatino;
- Inserção da agulha em 45°, paralela aos incisivos centrais e infiltração bastante
lentas no canal nasopalatino, penetrando de 6-10mm;
- Apoio de mãos e dedos:para evitar fadiga;
- Fadiga do operador, já que a anestesia dura de 3-4 min;
- Cuidado para não perfurar o assoalho nasal;
- Cuidado com contato com nervo nasopalatino: se a agulha tiver contato com ele, o
paciente vai sentir um choque.
📗Bloquei� d� nerv� m�ilar (V2): tuber�idad� alt�: Anestesia profunda de toda hemimaxila
englobando palato, gengiva, dentes;
- Prega mucovestibular, face distal do 2°M;
- Tuberosidade maxilar; Em direção ao nervo maxilar;
- Avançar a agulha para dentro, para cima e para trás, ao mesmo tempo e com
inclinação de 45°; Profundidade de 30mm.
- A direção da agulha é a mesma que na técnica de bloqueio do nervo alveolar
supero posterior;
📕Bloquei� d� nerv� m�ilar (V2): cana� palatin� maior:Anestesia profunda de toda hemimaxila;
Usa o forame palatino maior;
Em direção ao nervo maxilar;
Agulha deve entrar em ângulo reto;
Injetar aos poucos ao longo do percurso: importante para o nervo palatino maior ser
anestesiado e caso a agulha entre em contato, o paciente não sinta um choque;
Agulha em 45°, após a inserção, para penetrar 30mm no canal palatino maior;
Nunca forçar a entrada (se não entra, é porque há algo errado).
⏰Técnicas anestésicas emmandíbula:
♡Bloquei� d� nerv� alveolar inferior (mandibular* - termo errado): Nervo que inerva a
hemimandibula (direita ou esquerda), porém alguns pontos não são anestesiados por essa
técnica, como é o exemplo dos incisivos;
- Mucosa do ramo da mandíbula e incisura coronóide, devem ser observadas;
- Rafe pterigomandibular, deve ser observada;
- Plano oclusal dos dentes posteriores, deve ser observado;
- Seringa em direção ao nervo alveolar inferior;
- Possibilidade de morder o tecido mole: bochecha e língua ficam anestesiados e
pacientes abaixo de 12 anos ou com problemas intelectuais, podem vir a
“mastigar” os tecidos, sem sentir a dor, por conta da anestesia, lesionando o local,
porém só percebendo o feito depois passado o efeito da anestesia.
●Ponto de inserção da agulha:
→Polegar sobre a incisura coronóide para dar a altura da injeção;
→Linha que vai da ponta do dedo até a parte profunda da rafe. Esta linha deve estar
paralela ao plano oclusal (6-10mm);
→Inserção do anestésico a ¾ de distância até a distal da rafe;
→Seringa posicionada sobre os PM contralaterais (lado oposto em que que anestesiar);
→Insere de 20-25mm da agulha, até encontrar o osso, então recua 1mm. e injeta 1,5ml;
- Se o contato for precoce, significa que a agulha está muito anteriorizada;
- Se não houver contato com o osso, significa que a agulha está + posteriorizada;
→Remover até a metade e injetar o restante (lingual).
♡Bloquei� d� nerv� buca� (bucinador): Serve apenas para o tecido mole bucal adjacente aos
molares. A prega mucobucal distal do molar mais distal (2° ou 3°), deve ser observada.
Com a agulha em direção ao nervo bucal, deve-se avançar até encontrar o periósteo;
→Uso muito limitado.
♡Bloquei� d� nerv� mandibular (Gow-Gate�):Anestesia toda a hemimandíbula;
→Técnica mais complicada de executar pois demanda muito do paciente, pois ele deve
manter o máximo de abertura bucal, do início ao fim da técnica;
→Membrana mucosa na mesial do ramo, deve ser observada;
→Área distal e abaixo da cúspide mesiopalatina 2°M maxilar deve ser observado;
→Borda inferior do tragus, deve ser observado;
→Ângulo bucal contralateral: alinhar a seringa entre o ângulo e o tragus;
→Agulha em direção à lateral do colo do côndilo, abaixo da inserção do músculo
pterigóideo lateral (penetra 20-25mm, até encontrar osso, então recua 1mm e injeta 1,8ml);
- Se não houver contato, significa que a agulha está muito posteriorizada;
- Se não houver contato, pode ser por conta do fechamento parcial da boca;
→Início tardio (5 min) da sensação anestésica;
→Possibilidade de mordida do tecido mole, por anestesiar língua e bochecha, por isso não
indicado para crianças menores que 12 anos ou com problemas intelectuais;
→Não indicado para pacientes com abertura bucal insuficiente.
♡Bloquei� mandibular d� boc� fechad� (V�iran�-Akin��): Indicado para pacientes sem
abertura bucal (técnica realizada com a boca fechada);
→Anestesia dentes, todo tecido mole, corpo mandibular e porção inferior do ramo;
→Possibilidade de morder o tecido mole*;
→Feita SEM contato ósseo – mais difícil para se localizar.
●Técnica:
→Incisura coronóide, deve ser observada;
→Bisel em direção OPOSTA ao ramo/osso – é a única assim;
→Tecido mole do ramo adjacente a tuberosidade, junção mucogengival acima do 3°M
(2°M), deve ser observada;
→Seringa paralela ao plano oclusal da maxila;
→Agulha avança de forma tangente ao processo alveolar da maxila;
→Penetra 25mm a partir da tuberosidade, variando conforme o tamanho do paciente,
infiltração de 1,5-1,8ml.
♡Bloquei� d� nerv� mentua�: Anestesia o tecido mole bucal entre forame e linha média;
→Prega mucobucal no forame mentual ou anterior a este, deve ser observada;
→Pré-molares, deve ser observado, já que esse forame fica entre os pré-molares;
→Em direção ao forame mentual;
→Deslizar o dedo pela prega mucobucal e contra a mandíbula para localizar irregularidade;
→Profundidade de 5-6mm, sem contato e sem entrar no forame.
♡Bloquei� d� nerv� incisiv�:Anestesia dentes anteriores e PM, e tecido mole bucal adjacente;
→Prega mucobucal no forame mentual ou anterior a este,
deve ser observada. Pré-molares, deve ser observado;
→Em direção ao forame mentual, deve-se deslizar o dedo
pela prega mucobucal e contra a mandíbula para localizar
uma irregularidade.Entra com uma profundidade de
5-6mm, sem contato e sem entrar no forame;
→Manter pressão no local por 2 min.
💢Técnicas suplementares: Anestesi� intra�se�:
✔Ligamento periodontal: Exige uma seringa especial,pode-se usar seringa comum, mas
precisa de muita pressão. Local de aplicação: entre o alvéolo e a raiz do dente que passará
pelo procedimento, infiltração de 0,2ml.
✔Intraligamentar: Equipamento especial;
Local da aplicação específico, entre o alvéolo e a raiz do dente, dentro do ligamento;
✔Intraseptal: Local da aplicação: dentro do septo, infiltração de 0,2-0,4ml;
- Direção da agulha: 45° ao longo eixo do dente, penetra a papila, até o septo, onde
ocorre a finalmente a infiltração.
✔Intraóssea: Local da aplicação: dentro do osso;
→Perfuração óssea prévia (loja na cortical do osso), por onde passará a anestesia,
chegando ao osso esponjoso.
✅Anestesi� intrapulpar: Precisa ter acesso ao interior do dente.