Anamnese: Coleta de Dados Subjetivos

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Sistematização do Cuidar I 
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Anamnese 
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Objetivo: O objetivo da Anamnese é colher os dados 
subjetivos, registrar o que a pessoa diz sobre si mesma. 
A história é combinada aos dados objetivos obtidos no 
exame físico e aos exames laboratoriais para constituir 
uma base de dados. 
Esta é usada para formar um julgamento ou firmar um 
diagnóstico sobre a situação de saúde do indivíduo. 
A Anamnese subsequente oferece um quadro completo 
da história da doença atual e patológica pregressa da 
pessoa. Descreve o indivíduo como um todo e a forma 
como ele interage com o ambiente. 
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Os formulários de Anamnese variam, porém a maioria 
contém informações nas seguintes sequências de 
categorias: 
 Dados Biográficos - Motivo para buscar atendimento 
História da doença ( patológica) atual (HDA) 
História Patológica Pregressa (HPP) 
História Familiar (HF) 
Revisão dos Sistemas 
 Avaliação Funcional ou Atividades da Vida Diária (AVD ). 
Dados Biográficos 
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Nome 
 Endereço 
Telefone 
 Nascimento 
 Idade 
Estado Civil 
 Religião 
Nacionalidade 
Companheiro 
Telefone contato 
Hábito de cuidados 
Tratamentos 
Queixa Principal 
 
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Motivo da procura do Serviço 
Linguagem do Cliente 
Quadro inicial 
Interferência na Vida 
 Provocativo ou Paliativo 
Qualidade ou Quantidade 
 Região ou Irradiação 
Severidade ou Gravidade 
Tempo 
História Clínica 
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Hospitalização 
Doenças da Infância 
 Tratamento Atual 
 Cirurgias 
Medicamentos 
Alergias 
Terapias Alternativas 
História Familiar 
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Avós 
 Pais 
 Irmãos 
História Psicossocial 
Profissão 
 Educação 
Situação Econômica 
 Responsabilidades 
Atividade da Vida Diária 
Dieta e ritmo intestinal 
Exercício e Sono 
Trabalho e Lazer 
Uso de tabaco, álcool e outras substâncias 
 Crenças Religiosas 
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0 Sistema Corporal 
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 Cabeça 
Olhos 
Ouvido 
 Nariz 
 Garganta 
 Pescoço 
Respiratório 
Digestório 
Geniturinários 
Reprodutivo 
 Monitoramento Muscular 
 SNC 
Endócrino 
Circulação 
 Psicológico 
 Atividade em sala de aula. 
Evolução do paciente 
Cefalopodal 
ENTREVISTA 
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É um encontro entre você e o paciente. 
O objetivo do encontro é registrar uma Anamnese 
completa. 
É importante para começar a identificar os pontos fortes 
e os problemas de saúde da pessoa e serve como ponte 
para a próxima etapa da coleta de dados, o exame físico. 
É a primeira parte, e a mais importante, na coleta de 
dados. 
É onde são colhidos os dados subjetivos - o que a pessoa 
diz sobre si mesma. 
A habilidade de entrevistar consiste em colher todas as 
informações necessárias para uma relação bem sucedida. 
Em uma entrevista bem sucedida, você consegue: 
 
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Coletar dados completos e precisos sobre o estado de 
saúde da pessoa. 
 Estabelecer um vínculo e confiança, de forma que a 
pessoa se sinta aceita e à vontade. 
Orientar a pessoa sobre seu estado de saúde, de forma 
que ela possa participar da identificação dos problemas. 
Construir um vínculo para uma relação terapêutica 
persistente, esse vínculo facilita diagnósticos, 
planejamentos e tratamentos futuros. 
Começar a ensinar a pessoa sobre promoção da saúde 
e prevenção de doenças. 
O Processo de Comunicação: 
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Fatores Internos: 
Três fatores são importantes na comunicação: 
1- Gostar de pessoas 
2- Empatia 
3- Capacidade de ouvir 
Fatores externos: 
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Prepare o ambiente, o qual pode ser um quarto de hospital, 
uma sala de exames em um consultório. 
As condições ideais são importantes em qualquer local, 
para uma entrevista fluente. 
Itens importantes: 
Garanta a privacidade do paciente. 
Proíba interrupções 
Ambiente físico: Temperatura ideal 
Boa iluminação 
Reduza o barulho: TV, rádio...etc. Defina uma distância entre 
você e o paciente: 1,2 a 1,5 m ( duas vezes o comprimento do 
braço). Se muito próximo a vc, pode sentir sua privacidade 
invadida. Se muito distante, pode passar sensação de 
distância e indiferença. 
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Posições de conforto para ambos. 
 Ficar de pé, faz pensar o paciente uma figura de 
autoridade. 
 Durante uma entrevista com paciente acamado, fique face 
a face com o paciente. Ele não deve ficar olhando para o teto, 
faz com que perca mensagens visuais contidas na 
comunicação. 
Anotações: Evite anotações durante a entrevista. Limite-se a 
anotações de datas e algo de extrema importância. Qualquer 
registro deve ser secundário ao diálogo e não pode interferir 
com a espontaneidade da pessoa. 
Gravações em áudio ou Vídeo: Explicar o que vai ser feito 
dizendo que depois disso o CD será destruída. Deve-se ter o 
consentimento do paciente. 
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Perguntas abertas: especifica o tópico a ser discutido sob 
forma de narração. Use-a para começar a entrevista, para 
dar início a uma nova seção de perguntas. 
Diga-me como posso ajudar. 
O que a traz ao hospital? 
Diga-me porque veio aqui hoje. 
Como tem passado? 
O Sr. Mencionou falta de ar. Conte-me mais sobre isso. 
 Como vem se sentindo desde a última consulta? A 
Pergunta aberta deixa o paciente à vontade para 
respondê-la. 
Quando a pessoa estiver falando, pare e ouça. 
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Perguntas fechadas, ou diretas: requerem informações 
específicas. 
Geram como respostas frases curtas de uma ou duas 
palavras, do tipo sim ou não. 
 Se por um lado a pergunta aberta permite que o 
paciente divague livremente, a pergunta direta limita a 
sua resposta. 
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Abertas 
Usadas para colher informação narrativa 
Exigem respostas em longo paragrafo 
Dão margem ao surgimento de sentimentos, opiniões, 
idéias. 
 Constroem e fortalecem o vínculo. 
Fechada 
Usadas para informações específicas. 
Exigem respostas de uma ou duas palavras. 
Levantam dados frios 
Restringem o vínculo e mantêm a interação neutra. 
COMPARAÇÃO ENTRE PERGUNTAS ABERTAS E 
FECHADAS 
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Evite bombardear a pessoa com listas longas: 
O Sr. Teve dor, visão dupla, lacrimejamento ou 
vermelhidão nos olhos? 
 Evite perguntas duplas como: 
A Sra. Faz exercícios e dieta para perder peso? A pessoa 
fica sem saber que pergunta responder. Quando a 
resposta é sim, vc fica sem saber que pergunta a pessoa 
respondeu. Opte por uma linguagem que a pessoa 
entenda. Às vezes, é preciso usar um linguajar regional ou 
expressões coloquiais. Por exemplo: constipação, que 
para a maioria de nós significa ausência de evacuações, 
para algumas pessoas significa nariz entupido. 
OBS: Faça apenas uma pergunta direta de cada 
vez. 
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Facilitação, Silêncio (após perguntas abertas), Reflexão: 
Paciente: Estou aqui por causa da minha urina. Está difícil 
Resposta: Está difícil? Paciente: Sim, ontem levei uns 30 
minutos p/ urinar. Empatia: As respostas empáticas são: 
isso deve ser muito difícil para você, compreendo, ou 
simplesmente colocar a mão sobre o braço da pessoa. 
Esclarecimento: Use essa abordagem quando a pessoa 
escolher expressões ambíguas ou confusas: O que quer 
dizer com sangue grosso? Resposta: Pelo que entendo, 
esse peso no peito começa quando o senhor varre o 
quintal ou sobe escadas e passa quando pára de fazer 
essas atividades. É isso? Paciente: É, é exatamente isso. 
Durante a entrevista devemos observar as seguintes 
situações: 
EXAME FÍSICO 
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Para colher os dados do exame físico, é preciso utilizar os 
sentidos: visão, olfato, tato e audição. Métodos utilizados 
para se realizar exame físico: INSPEÇÃO, PERCUSSÃO, 
PALPAÇÃO, AUSCUTA. Essa habilidades são aplicadas uma 
por vez e na ordem discriminada a seguir. INSPEÇÃO: É 
uma observação concentrada. É um olhar cuidadoso,atento, primeiro do indivíduo como um todo, depois de 
cada sistema do corpo. A Inspeção sempre se inicia 
primeiro. Uma Inspeção bem focada toma tempo e gera 
uma quantidade surpreendente de dados. A Inspeção 
exige boa luminosidade, uma exposição adequada da 
região observada e o uso ocasional de determinados 
instrumentos: 
EXAME FÍSICO 
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Otoscópio, Oftalmoscópio, lanterna, para aumentar o 
campo de visão. PALPAÇÃO: A Palpação acompanha e, 
frequentemente, confirma pontos observados durante a 
inspeção. Concentra os sentidos do tato na avaliação dos 
seguintes fatores: textura, temperatura, umidade, 
localização e tamanho dos órgãos, aumentos de volume, 
vibração ou pulsação, rigidez, presença de nódulos ou 
massas e existência de dor ou hipersensibilidade à 
palpação. Diferentes partes das mãos podem ser indicadas 
para avaliar esses fatores: 
EXAME FÍSICO 
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Ponta dos Dedos: Para discriminação tátil, como textura da 
pele, edema, pulsação e determinação da presença de 
nódulos. Presão entre os dedos e o polegar _ para detectar 
posição, formato e consistência de um órgão ou massa. 
Dorso das mãos e dos dedos: Melhor para determinar a 
temperatura, pois nessa região a pele é mais fina do que 
nas palmas das mãos. A base dos dedos ( articulações 
metacarpofalangianas) ou a superfície ulnar da mão _ 
ideais para detectar vibração. A sua técnica de palpação 
deve ser comedida e sistemática. Faça uma abordagem 
tranquila e gentil. Aqueça as mãos, esfregando-as uma 
contra a outra. Identifique as regiões dolorosas e deixe-as 
por último. 
EXAME FÍSICO 
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Comece uma palpação suave, para o paciente acostumar 
com o toque. Depois realize uma palpação mais profunda, 
orientando a pessoa a usar técnica de relaxamento, como 
respiração profunda. Onde for necessária uma palpação 
profunda ( como no caso dos conteúdos abdominais), a 
compressão intermitente é melhor do que uma palpação 
contínua e duradoura. Evite situações em que a palpaçào 
profunda possa causar lesões internas ou dor. 
EXAME FÍSICO 
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PERCUSSÃO: A percussão consiste em golpear a pele da 
pessoa com toques curtos e firmes, para avaliar as 
estruturas subjacentes. Os golpes geram uma vibração 
palpável e um som característico, que representa a 
localização, o tamanho e a densidade do órgão subjacente. 
A Percussão tem as seguintes utilidades: 
EXAME FÍSICO 
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Sinalizar a densidade ( ar, líquido ou sólido) de uma 
estrutura. Detectar massas anormais que sejam 
razoavelmente superficiais; as vibrações da percussão 
penetram cerca de 5cm de profundidade – uma massa 
mais profunda não altera as notas de percussão. 
Desencadear dor se a estrutura adjacente estiver 
inflamada, como nas regiões sinusais ou na área sobre o 
rim. Desencadear um reflexo tendinoso profundo pelo uso 
de um martelo de percussão. 
EXAME FÍSICO 
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AUSCULTA: Consiste em ouvir os sons produzidos pelo 
corpo, como os do coração, pulmões e abdome. A maior 
parte dos ruídos corporais é muito suave e deve ser 
canalizada através de um estetoscópio. O estetoscópio 
não amplia o som, mas bloqueia os ruídos ambientais 
estranhos. Escolha um estetoscópio com dois tipos de 
terminação: diafragma e campânula. O que mais se usará 
é o diafragma, pois sua margem achatada é melhor para 
ruídos de intensidade aguda _ respiração, intestino e 
bulhas cardíacas normais. A campânula tem um formato 
mais profundo, oco. É ideal para sons suaves e de baixa 
frequência, como bulhas cardíacas ou sopros. 
• 1 – Inspeção: através da visão, identificam-se alterações que possam 
sugerir patologias. 
 
• 2 – Palpação: utiliza-se o tato para identificar alterações de forma. 
 
• 3 – Percussão: faz-se uso de pequenos e leves "golpes" para, através 
do som, identificar alterações patológicas ou não, visto que cada 
estrutura tem um som próprio. 
 
• 4– Ausculta: semelhante à percussão, contudo, faz uso de aparelhos 
para este fim, como por exemplo o estetoscópio.