Chiara 04

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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
Introdução
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é defi ni-
do como um evento traumático caracterizado pela 
aplicação de uma energia mecânica ou cinética no 
nível do crânio, seguido de uma alteração, mesmo 
que mínima ou transitória, do estado neurológico. 
O traumatismo craniano é classifi cado em aber-
to, na presença de uma solução de continuidade 
com a dura-máter. O traumatismo craniano de-
termina lesão primária verifi cada imediatamente 
após o trauma, e lesão secundária, conseqüente à 
hipoxia ou à hipotensão. As lesões primárias são 
conseqüentes, exclusivamente, da energia aplica-
da no momento do trauma e não são modifi cáveis. 
As lesões secundárias podem ser em grande parte 
oriundas do inadequado atendimento inicial.
No momento da avaliação primária, no passo D, 
o paciente vítima de TCE é classifi cado de acordo 
com a Escala de Coma de Glasgow (ECG):
a) Traumatismo cranioencefálico leve: ECG 15-14
b) Traumatismo cranioencefálico moderado: ECG 13-9
c) Traumatismo cranioencefálico grave: ECG < 9
O traumatismo craniano com ECG 15 ou 14, mas 
com défi cit neurológico focal, e/ou trauma aberto, 
e/ou crise comicial pós-traumática não é conside-
rado TCE leve e é conduzido como TCE moderado. 
A atribuição da ECG pode ser fonte de incertezas 
e de erro de classifi cação em caso de sedação e/
ou intoxicação alcoólica ou por outras drogas. A 
ECG que categoriza a gravidade do traumatismo 
craniano deve, de fato, ser calculada na ausência de 
efeitos de fármacos sedativos (janela farmacológica 
de tempo sufi ciente para a eliminação do fármaco) 
e uma vez excluído o efeito de álcool ou drogas. De 
tal maneira, para atribuir a ECG defi nitiva dos pa-
cientes sedados no pré-hospitalar é oportuno obter 
33
Traumatismo cranioencefálico 
e facial
a informação do valor mensurado antes da seda-
ção, na cena do acidente. Nos pacientes intubados 
se atribui 1 para resposta verbal, acrescentando-se 
a ECG a letra “t” como indicativo, visto que, nestes 
casos, a tendência é de superestimar a gravidade 
do trauma. Sendo assim, a resposta motora tem 
valor prognóstico mais confi ável.1
A avaliação diagnóstica complementar é feita 
com a tomografi a (TC) de crânio. Não existe mais 
indicação para a radiografi a de crânio após o ad-
vento da TC, exceto para alguns exames específi cos 
da estrutura óssea da face. A TC é realizada inicial-
mente sem contraste venoso, com janela para osso 
e para parênquima. Nos casos de tomografi a de 
corpo inteiro, o crânio é estudado primeiro, antes 
da administração de contraste venoso. Na suspeita 
de lesões de face, a TC de crânio é completada com 
os cortes compreendendo a base do osso nasal e 
estendendo-se até o limite inferior da mandíbula. 
A TC de crânio é classifi cada segundo a classifi ca-
ção Marshall e modifi cada pelo European Brain 
Injury Consortium2,3 (Tabela 1).
A interconsulta com um neurocirurgião é reali-
zada pelo líder da equipe após a avaliação primá-
ria, com base nos dados clínicos e complementa-
res. Em caso de deterioração neurológica (perda de 
dois pontos na ECG, ou de um ponto da resposta 
motora) ou na presença de sinais de lateralização 
(anisocoria, hemiparesia) já informados pela cen-
tral de operações, o líder da equipe pode requerer 
a ativação de um neurocirurgião no momento da 
chamada realizada pela central de operações. Na 
ausência de um serviço de neurocirurgia, no âm-
bito do sistema integrado, é oportuno ativar os 
protocolos de interconsultas com os centros de re-
ferência. Há ainda a possibilidade de interconsulta 
virtual por meio do envio das imagens e de vídeo 
conferência (tele-consulta).4
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Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
Percurso intra-hospitalar
Como indicado nos capítulos precedentes, no 
traumatizado é sempre necessário assegurar 
prioritariamente a ventilação, a oxigenação e a 
perfusão dos órgãos. Tais medidas são impor-
tantes no caso de TCE para impedir que ocorra 
lesão cerebral secundária. Uma lesão cerebral 
pode manifestar-se com quadro clínico exube-
rante necessitando de diagnóstico específi co 
e requerendo tratamento imediato. Em geral, 
na presença de instabilidade cardiorrespirató-
ria é necessário fazer todos os procedimentos, 
inclusive cirúrgicos, para tratar a causa de ins-
tabilidade. 
Ao término da estabilização, ou nos pacien-
tes hemodinamicamente estáveis, e imedia-
tamente após os exames de primeiro nível na 
sala de emergência, se há evidência de trauma-
tismo craniano, o paciente deverá fazer a TC 
de crânio imediatamente (Algoritmo 1). Nos 
hospitais sem neurocirurgia, o centro de refe-
rência disponibilizará depois da tele-consulta a 
vaga mediante transferência, assim que a con-
dição cardiorrespiratória permitir. Na presença 
de piora dos sinais de lateralização durante o 
transporte, justifi ca-se o tratamento clínico, 
com a administração de manitol (0,25-1,4 g/
kg), a elevação do tronco, a hiperventilação 
moderada (PaCO2 32-34 mmHg) objetivando 
a redução da hipertensão intracraniana duran-
te a troca da sede hospitalar para o tratamento 
defi nitivo.
Em alguns casos, na disponibilidade de es-
trutura hospitalar com a equipe de trauma e 
neurocirurgia, particularmente organizada e 
com logística favorável (TC contígua à sala de 
reanimação, disponibilidade de suporte avan-
çado de vida na sala do tomógrafo); é possível 
que se faça a TC mesmo no paciente com ins-
tabilidade hemodinâmica ou resposta transitó-
ria a infusão de volume/aminas, antes de cor-
rigir a hemorragia cirurgicamente (Algoritmo 
2). Nessa situação, a intervenção cirúrgica para 
estancar uma hemorragia (p. ex., abdominal), 
pode ser feita simultaneamente com o neuro-
cirurgião. Por exemplo, a colocação de um ca-
teter para monitorar a pressão intracraniana 
(PIC) ou mesmo fazer uma craniotomia, se o 
diagnóstico da lesão cerebral for conhecido.
A seguir, são examinados os problemas ine-
rentes ao atendimento de um paciente com 
TCE moderado ou grave associado a outros 
traumas. O TCE leve será discutido no Capítulo 
13 assim como o seu período de observação.
Traumatismo craniano moderado
O traumatismo craniano moderado compreen-
de os pacientes com ECG calculada ao término 
da avaliação primária entre 13 e 9, ou mesmo 
entre 15 e 14, com sinais clínicos neurológicos 
ou solução de continuidade com a dura-máter. 
Esta categoria representa um grupo heterogê-
neo de pacientes, alguns dos quais, apresen-
tam uma evolução clínica similar àquelas dos 
Tabela 1 Classifi cação tomográfi ca segundo Marshal, modifi cada pelo 
 European Brain Injury Consortium
Classe Defi nição
I Lesão difusa Nenhuma patologia intracraniana visualizada à TC
II Lesão difusa Cisterna visível com desvio < 5 mm e/ou lesão de alta à média densidade 
< 25 mL (distinguir a. lesão única; b. duas ou mais lesões unilaterais; c. lesão 
bilateral). Podem incluir fragmentos de osso e corpo estranho
III Lesão difusa + 
edema
Edema cerebral com cisternas comprimidas ou colapsadas, desvio < 5 mm, 
eventual lesão de alta ou média densidade < 25 mL
IV Lesão difusa + desvio Desvio da via mediana > 5 mm, eventual lesão de alta a média densidade. 
Densidade < 25 mL
V Lesão com efeito 
massa evacuada
Lesão de alta a média densidade, que requerem evacuação cirúrgica 
diferenciada em: a. hematoma extradural; b. hematoma subdural; c. hematoma 
intraparenquimatoso; d. lesões múltiplas
VI Com efeito de massa 
não evacuada*
Lesão de alta a média densidade > 25 mL não evacuada diferenciada: 
a. hematoma extradural; b. hematoma subdural; c. hematoma 
intraparenquimatoso; d. lesões múltiplas
* Alguns adicionam uma classe complementar representada pela presença de hemorragia subaracnóidea.
35
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
Prosseguir observação neurológica,eventuais 
exames de nível primário e tratamento
Algoritimo 1 Percurso do trauma grave com traumatismo craniano
*Eventuais tratamentos ponte (manitol, modesta hiperventilação, elevação do tronco) em caso de progressiva deterioração neurológica 
ou sinais de lateralização, agravantes e necessidade de transferência.
nãosim
sim
não
Tratamento das lesões 
cranioencefálicas
Hemodinamicamente 
estável
Avaliação primária, 
secundária, pedidos de exames do 
primeiro nível na sala de reanimação
Necessidade de 
craniotomia
Transferência se 
não disponível 
neurocirurgia*
Tratamento das lesões 
causadoras de instabilidade
TC encéfalo
traumatismos cranianos leves, ou então, evo-
luem como traumatismo craniano grave. Isola-
damente, a presença de ECG < 11 é indicativa 
de um elevado risco de progressão para uma 
condição grave.5
O percurso prevê (Algoritmo 3) depois da 
TC, a interconsulta neurocirúrgica e um suces-
sivo monitoramento clínico (com janela a cada 
8 horas nas primeiras 72 horas se o paciente 
está sedado). A realização de nova TC é indica-
da nas seguintes situações:
1. dentro de 24 horas se a TC inicial for nega-
tiva;
2. dentro de 6 horas se a TC inicial for positiva 
para lesão em evolução (hematoma de alta 
a média densidade);
3. dentro de 12 horas se o paciente apresentar 
hipotensão, ou fratura craniana, ou altera-
ção de coagulação;
4. sempre nos casos de deterioração (perda 
de dois pontos na ECG ou um ponto na 
resposta motora, piora neurológica ou ani-
socoria).
No caso de TC anormal nos pacientes que 
devem ser sedados, em especial naqueles com 
lesões de potencial interesse cirúrgico, muitos 
neurocirurgiões preferem monitorar a PIC e a 
taxa de extração de O2 (TEO2) por meio de um 
cateter para monitorar a PIC e outro no bulbo 
jugular assim como é feito no traumatismo cra-
niano grave.6
Traumatismo craniano grave 
São classifi cados como traumatismo crania-
no grave todos os pacientes que ao término 
da avaliação primária estão em coma, ou seja, 
ECG inferior a nove. Nos traumas graves com 
traumatismo craniano grave é indispensável 
36
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
reduzir ao mínimo a possibilidade de dano 
secundário, garantindo oxigenação e perfusão 
adequadas (Algoritmo 4). A pressão sistólica 
deve ser mantida acima de 110 mmHg e a he-
moglobina superior a 9 g/dL, com a saturação 
de oxigênio de pelo menos 95%.
Os procedimentos na sala de reanimação, 
avaliação primária, os exames de nível primá-
rio e a avaliação secundária devem ser realiza-
dos rapidamente. Em caso de necessidade de 
intervenção para estabilização cardiorrespira-
tória, devem ser priorizados os procedimentos 
para estancar a hemorragia, e a seguir, tratar a 
contaminação (damage control). O mais breve 
possível se deve obter uma TC de crânio e o 
neurocirurgião deve avaliar a necessidade de 
uma intervenção imediata ou mesmo decidir 
pelo monitoramento invasivo. Se a cranioto-
mia não é indicada, a TC será repetida segundo 
os critérios já expostos no traumatismo crania-
no moderado. Nos pacientes em coma com 
lesão hemorrágica intracraniana que requerem 
reanimação volêmica signifi cativa, a TC deve 
sempre ser repetida depois da estabilização. 
De fato, a recuperação dos valores pressóricos 
associada à diluição dos fatores de coagulação 
determina a evolução de hematomas inicial-
mente sem signifi cado clínico ou inexistentes. 
Algoritmo 2 Percurso do trauma grave com traumatismo craniano e 
instabilidade hemodinâmica no âmbito logístico/organizativo favorável
PIC, pressão intracraniana.
sim não
Traumatismo 
craniano com instabilidade 
e resposta transitória à amina e 
infusão de volume
Lesão de 
potencial evolução
TC craniana
Prosseguir
observação
Tratamento da causa de 
instabilidade hemodinâmica
1. Tratamento da causa
de instabilidade
2. Posicionamento do 
cateter para medir PIC
Se hipertensão, tratamento neurocirúrgico 
combinado ou em seqüência
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Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
ECG < 9 
traumatismo 
craniano grave
ECG 15-14 
traumatismo 
craniano leve
Algoritmo 3 Traumatismo craniano moderado
sim
não
não
não
não
sim
sim
sim
sim
não
Traumatismo craniano 
evidente ou presumível
ECG 13-9 
ECG 15-14 com sinais 
neurológicos 
Alta se 
resolução
dos sintomas
Seguir observação
Protocolo 
traumatismo 
craniano grave
TC 
negativa 
para lesão em evolução, sem 
hipotensão, sem coagulopatia, sem 
fratura craniana
Estacionário 
ou melhora
Paciente 
em piora
Negativa
Observação
Repetir TC
Repetir TC
dentro 24 h
Repetir TC em 
qualquer momento
Observação clínica 
Freqüente reavaliação (janela farmacológica 
a cada 8 h se paciente intubado)
Dentro de 6 h se 
lesão evolutiva
Dentro de 12 h 
se coagulopatia, 
fratura craniana, 
hipotensão
Fazer TC
Avaliação neurológica
Protocolo 
traumatismo 
craniano grave
Nos casos de impossibilidade de monitora-
mento clínico (são sempre pacientes em coma 
e ventilação mecânica) é indicado, em TC alte-
rada ou em caso de lesões em evolução, o mo-
nitoramento da PIC e da TEO2 podendo guiar 
o tratamento médico e cirúrgico para manter a 
pressão de perfusão cerebral (PPC) e a oxige-
nação cerebral.6
38
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
A PPC é dada pela diferença entre a pres-
são arterial média e a PIC. Ela deve ser man-
tida acima de 60 mmHg e a TEO2 deverá ser 
mantida entre 55% e 75%. Estes valores são os 
desejados para reduzir a PIC e prevenir a her-
niação que pode ocorrer com valores superio-
res a 20 mmHg. O tratamento medicamentoso 
para reduzir a PIC é a elevação do tronco, a se-
dação (pentobarbital), a paralisia muscular, os 
diuréticos osmóticos, a drenagem de líquor, hi-
perventilação modesta (PaCO2 32-34 mmHg); 
o tratamento cirúrgico para reduzir a PIC con-
siste na evacuação do hematoma associada a 
descompressão craniana7 (Algoritmo 5).
TRAUMA MAXILOFACIAL
A avaliação primária do paciente com trauma 
maxilofacial (TMF) é feita segundo o esquema 
ABCDE. A perviedade da via aérea deve ser 
avaliada rapidamente e, em caso de obstrução 
imediata ou de probabilidade, deve-se provi-
denciar a intubação orotraqueal. A intubação 
por via nasotraqueal no paciente com potencial 
TMF é contra-indicada. A presença de lesão da 
Algoritmo 4 Traumatismo craniano grave
sim
não
não sim
Repetir TC depois de 6 h se 
a lesão está em evolução, 
ou então, depois de 12 h
TC 
negativa para lesão 
em evolução, sem coagulopatia, sem 
hipotensão
Abordagem 
prioritária ABC
Observação clínica em ambiente apropriado 
ECG e sinais de lateralização a cada hora 
(janela farmacológica a cada 8 h)
TC encéfalo e avaliação 
neurocirúrgica
Observação clínica em ambiente adequado. 
Controle ECG e sinais de lateralização a cada 
hora (se o paciente estiver sedado janela 
farmacológica a cada 8 h)
Repetir TC depois 24 h
Repetir TC a qualquer 
momento
Considerar a necessidade de intervenção 
se lesão expansiva com efeito de massa
Se paciente sedado e TC 
positiva para lesão, considerar 
monitoramento PIC, PPC e TEO2
Paciente 
piora
ECG 8-3
39
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
Algoritmo 5 Tratamento de traumatismo craniano grave com aumento de PIC
De Reilliy PL7, modifi cado.
sim
não
Lesão 
tratável 
cirurgicamente
Intubação (PaCO2 35-40 mmHg), sedação, 
analgesia, eventual paralisia
ECG < 9
PIC > 20 mmHg por mais de 10 min
PPC < 60 mmHg por mais de 10 min
Garantir PPC > 60 mmHg (manter euvolemia, 
normocarbia, eventuais inotrópicos)
Retirar líquor se cateter 
intraventricular
Medir TEO2
Sedação 
Se taxa de extração> 75%, considerar 
beta-bloqueador
Confi rmar hiperemia com Doppler
TC cerebral 
hiperventilação PaCO2 
32-34 mmHg
Sem necessidade de 
outras manobras
Manitol 20%
(0,5 g/kg)
 Elevar tronco 30°
Prosseguir com 
monitoramento
Intervenção 
neurocirúrgica
Manter PPC > 60 mmHg
Coma farmacológico
(90% burst suppression)
PIC 
persistentemente 
elevada
TEO2 
< 55%
TEO2 
55%-75%
Efi caz
Efi caz
não não
não
não
não
sim
sim
sim
sim
sim
40
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
face não deve retardar o reconhecimento e o 
tratamento das lesões em outros sítios que re-
querem correção de emergência.
Na avaliação secundária faz-se o exame 
completo de crânio, olhos, orelhas, nariz, cavi-
dade oral, mediante:
� palpação do escalpo e do crânio;
� avaliação de integridade dos nervos crania-
nos;
� avaliação otológica (orelhas, pavilhão auditi-
vo externo, exame otoscópico);
� avaliação oftalmológica (simetria, reativida-
de pupilar, acuidade visual, movimentos ocu-
lares). 
Em geral, os sinais de potencial lesão maxi-
lofacial são8 (Tabela 2):
� terço superior da face e crânio: cefaléia, 
parestesia em região frontal, perda de consciên-
cia, sensação de obstrução nasal;
� terço médio da face: alteração visual, diplo-
pia, trismo, má oclusão, parestesia paranasal e 
infra-orbitária, obstrução da via aérea;
� terço inferior da face: má oclusão, dor 
mandibular e pré-auricular, parestesia do lábio 
inferior, sensação de obstrução auricular ou 
trismo.
Diagnóstico
Na suspeita de TMF, o exame complementar de 
escolha é a TC sem contraste, com reconstru-
ção coronal sagital e tridimensional.9 Os cortes 
tomográfi cos devem ter a espessura de 3 mm. 
Especialmente nos cortes coronais do terço 
médio da face, onde há a necessidade de ava-
liação acurada da região naso-órbito-etmoidal 
(NOE), e das paredes e assoalho da órbita. Nos 
casos de trauma da órbita, a tomografi a per-
mite a avaliação das partes moles, alteração do 
volume do globo ocular, as lesões da muscu-
latura extrínseca do olho, a eventual presença 
de hematoma retrobulbar. Nos casos de fratura 
da mandíbula, a TC identifi ca eventuais linhas 
de fratura, permite uma projeção oclusal indis-
pensável para a avaliação dos côndilos e para 
o reconhecimento da posição e da dimensão 
de eventuais fragmentos ósseos referentes à 
articulação têmporo-mandibular. Este exame é 
particularmente importante no paciente pedi-
átrico, no qual o processo de ossifi cação é in-
completo (Algoritmo 6).
A radiografi a standard é reservada, quando 
possível (paciente acordado e cooperativo), 
para o diagnóstico das lesões isoladas dento-
alveolares.
Tratamento de urgência
Trauma dento-alveolar Na presença de trau-
ma dento-alveolar deve-se efetuar:10
� a contagem da dentição (32 elementos no 
adulto, 20 no paciente pediátrico) e o reco-
nhecimento de eventuais avulsões na sede do 
trauma;
� a avaliação da oclusão. Eventuais discrepân-
cias da arcada dentária como laceração mucosa 
da margem fi xa da gengiva são sugestivas de 
fratura maxilar ou mandibular;
� a avaliação dos elementos dentários danifi -
cados ou deslocados.
Os parâmetros a serem considerados para o 
tratamento da fratura dento-alveolar são: idade, 
tipo da dentição (decídua, permanente), condi-
ção pré-trauma, tempo transcorrido do evento. 
Em geral, lesões isoladas da coroa do dente re-
Tabela 2 Sinais patognomônicos de trauma maxilo-facial
Geral Edema facial
Otorrinoliquorréia
Deformidade nasal
Laceração tipo escalpe, frontal, ou supra-orbitária
Específi co
– osso frontal
– margem orbitária superior
Depressão óssea, crepitação
Ptose palpebral superior, sobressalto ósseo
Órbita Enoftalmia, proptose, quemose, oftalmoplegia, cegueira, lesão do 
globo, alteração dos movimentos oculares
Naso-órbito-etmoidal Telecanto, deformidade nasal, enoftalmo
41
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
querem avaliação especializada urgente, prin-
cipalmente se a polpa está exposta ou se há 
aumento da sensibilidade do dente. Os dentes 
subluxados ou deslocados devem ser reduzi-
dos ou estabilizados, os elementos deciduais 
avulsionados não devem ser reimplantados, 
enquanto os permanentes devem ser recoloca-
dos no alvéolo o mais precocemente possível.
Algoritmo 6 Trauma maxilofacial (TMF)
não
sim
não
não
não
sim
sim
Proteção raquimedular (colar)
Parar
Avaliação neurológica se 
fratura da órbita
Via 
aérea obstruída ou 
com risco
Consulta 
maxilofacial
Avaliação neurocirúrgica 
se fratura do seio frontal
Mecanismo de trauma 
sugestivo
Evidência de TMF (equimose, irregularidade óssea, 
má oclusão, rinolicorréia)
Intubação orotraqueal
Tamponamento e 
angiografi a
TC da face compreendendo 
a mandíbula
Reconstrução coronal
Corrigir as causas 
de instabilidade 
hemodinâmica em 
outros sítios
Instabilidade 
hemodinâmica por 
lesões associadas
Epistaxe
Hemorragia da 
cavidade oral ou das partes 
moles
Positiva para fratura
sim
42
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
Se naquele momento não for possível fazer 
o reimplante, o elemento avulsionado deve ser 
acondicionado depois de ser lavado com solu-
ção fi siológica, em uma gaze úmida. A demo-
ra de 2 horas ou o ressecamento da raiz pode 
comprometer a vitalidade do dente.
Fratura de mandíbula Constitui cerca de dois 
terços dos TMF e é conseqüente, geralmente, a 
trauma contuso. A sede mais freqüentemente 
acometida é a região condilar (29%), seguidas 
pelo ângulo (24,5%) e a sínfi se (22%).11 Pode 
favorecer obstrução de via aérea, por queda pos-
terior da língua, sobretudo se a linha de fratura 
acometer bilateralmente a parassínfi se ou o 
corpo. Portanto, na presença de excessiva mo-
bilidade do corpo mandibular ou linha de fra-
tura bilateral se considera a proteção precoce 
da via aérea. Raramente após trauma fechado 
coexiste urgência hemorrágica. Em tais casos, a 
redução e a estabilização imediata representa 
a melhor manobra para o controle do sangra-
mento. A estabilização pode ser obtida com a 
bandagem (de Barton) ou aplicação de fi o de 
aço (24-26 G) em torno do colo de dois ele-
mentos dentários dispostos ao lado da linha de 
fratura.
Sinais patognomônicos de fratura de man-
díbula são:
 equimose da base da língua;
 dor pré-auricular;
 parestesia do mento e do lábio inferior.
Se a fratura acomete a linha alveolar é indi-
cada a profi laxia antibiótica com cefalosporina 
de terceira geração ou quinolonas.
Fraturas do terço médio da face Interessa 
ao complexo órbito-zigomático-maxilar e são 
determinados prevalentemente por trauma 
fechado após acidente motociclístico. Os ele-
mentos sugestivos são:
 lesão de partes moles;
 dor e equimose;
 má oclusão;
 parestesia no território do nervo infra-orbitá-
rio (bochecha, nariz, lábio superior);
 epistaxe, rinoliquorréia.
Em todos os pacientes com trauma do terço mé-
dio da face deve ser efetuada a avaliação oftalmo-
lógica com exame completo dos olhos inclusive o 
fundo de olho.12 A presença de hematoma retro-
bulbar representa uma emergência cirúrgica. 
As fraturas complexas dos ossos nasais, além 
de obstrução das vias aéreas, podem causar 
hemorragia copiosa, podendo requerer tam-
ponamento posterior a efetivar-se mediante 
cautelosa introdução de cateter com balonete 
infl ável. Os sangramentos relacionados com a 
lesão de ramos da artéria carótida externa po-
dem requerer intervenção cirúrgica para liga-
dura do vaso ou procedimentos via radiologia 
intervencionista.
Na presença de fratura exposta do osso nasal, 
a avaliação especializada pode ser postergada 
por 48 horas, visto que deve-se aguardar a re-
gressão do edema para a redução dos fragmen-tos ósseos. São indicados o uso de desconges-
tionante ou esteróide (dexametasona 4-8 mg a 
cada 6 horas ou metilpredinisolona 125 mg EV 
a cada 6 horas por 24-48 horas) com a fi nalida-
de de prevenir ou atenuar o edema de partes 
moles. A correção cirúrgica das fraturas que re-
querem fi xação com placa e fi xadores deve ser 
efetuada dentro de 7-10 dias do trauma.
Fratura de LeFort Envolve o complexo maxilo-
dentoalveolar e é classifi cada em diversos graus 
(I, II e III) em função das linhas de fratura.13
� LeFort I: linha de fratura envolvendo as três 
paredes do seio maxilar e o processo pterigói-
de, reconhecida pela mobilidade da arcada 
dentária superior;
� LeFort II: linhas de fraturas oblíquas acome-
tendo o nariz e estendendo-se pelas paredes 
mediais e a margem interna da órbita, reco-
nhecível pela mobilidade de posição central da 
face;
� LeFort III: completa desarticulação da pirâ-
mide facial do crânio, através dos zigomáticos, 
reconhecível pelo desabamento da face e mo-
bilidade em relação ao crânio.
Sobretudo nos casos de fratura LeFort III, 
nos quais se realiza uma disjunção craniofacial, 
a prioridade absoluta é a proteção da via aérea. 
A cavidade oral deve ser liberada do sangue 
e dos corpos estranhos (dentes avulsiona-
dos, fragmentos ósseos), mediante aspiração, 
efetuada preferivelmente com cânula rígida. 
A imobilização cervical deve ser mantida du-
rante a intubação orotraqueal. O controle do 
sangramento das lacerações de cavidade oral 
se dá pela sutura da lesão ou tamponamento 
da cavidade com gaze, uma vez protegida a via 
aérea.
 
43
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
Fratura do complexo maxilozigomático É 
determinado pelo trauma direto que acomete 
a estrutura de sustentação do zigoma (sutura 
fronto-zigomática, parede medial e inferior da 
órbita, sutura zigomático-malar e zigomático-
temporal). Os sinais sugestivos são:
 depressão da saliência do zigoma,
 distopia (assimetria na altura pupilar),
 enoftalmia,
 hemorragia subconjuntival no canto lateral,
 ptose do canto lateral,
 difi culdade de abertura da boca por intrusão 
de fragmento ósseo no processo coronóide da 
mandíbula.
Fratura do arco zigomático Em geral são devi-
das a trauma contuso direto do zigoma. Apre-
sentam um característico perfi l de “W”, visível 
na TC. Os achados clínicos sugestivos são:
 dor na sede do trauma,
 dor na abertura da boca por tração do mús-
culo masseter. A abertura da boca pode ser 
limitada devido ao envolvimento do processo 
coronóide da mandíbula.
Fratura da órbita tipo explosão (blow out) 
São caracterizadas por fratura do assoalho e 
da parede medial da órbita, em conseqüência 
a trauma direto.14 A enoftalmia associada a 
distopia é um sinal sugestivo de aumento do 
volume da cavidade orbitária e do prolapso da 
gordura periorbitário na linha de fratura. Em 
caso de diplopia e redução da movimentação 
ocular, deve-se suspeitar de acometimento dos 
músculos extrínsecos do olho. É necessária a 
avaliação oftalmológica. A indicação cirúrgica 
é representada pelo dano estético e funcional e 
com um envolvimento relativo de 25%-50% da 
superfície orbitária na linha de fratura. 
Fratura do osso nasal O diagnóstico é preva-
lentemente clínico na presença de deformida-
de da pirâmide, crepitação e desvio nasal. Pode 
estar presente epistaxe. A avaliação completa 
prevê a exploração da cavidade nasal e a pes-
quisa de eventuais hematomas de septo que se 
presente devem ser evacuados para evitar de-
formidade nasal. A eventual redução da fratura 
exposta em geral é realizada após 48-72 horas 
após redução do edema. O paciente acordado 
e colaborativo deve ser informado para não 
assoar o nariz, visto que em casos de fratura 
etmoidal pode favorecer o pneumoencéfalo. 
Fratura naso-órbito-etmoidal O diagnósti-
co é clinicamente realizado palpando o dorso 
nasal e os tendões do canto medial. Os sinais 
patognomônicos são:
 telecanto (aumento da distância entre os can-
tos mediais),
 epífora (lacrimejamento conseqüente do en-
volvimento do ducto lacrimal).
A estabilização da fratura com placa ou fi xa-
dores deve ser efetuada dentro de 7-10 dias. 
É necessária a pesquisa de hematoma retro-
bulbar, de lesão do globo ocular e de eventual 
rinoliquorréia.
Fratura do seio frontal Os sinais sugestivos 
são:
 equimose;
 dor;
 edema e lesão das partes moles frontal;
 parestesia ou anestesia frontal ou do escalpo.
O encontro de liquorréia é freqüente em 
caso de envolvimento da parede posterior. Em 
tais casos deve ser excluída a contusão cerebral 
freqüentemente associada. É também indica-
da a avaliação oftalmológica para excluir lesão 
ocular potencialmente favorável pelo envol-
vimento da parede superior da órbita na linha 
de fratura (blow in fracture). As condições que 
requerem uma correção de emergência são as 
fraturas abertas do seio frontal, por elevado 
risco de meningite. É obrigatória a cobertura 
antibiótica com ampicilina-ácido clavulânico 
ou cefalosporina. A correção cirúrgica defi niti-
va está subordinada à extensão e ao grau da 
fratura.
TRATAMENTO DAS LESÕES DE 
PARTES MOLES DA FACE
Avaliação inicial
A avaliação inicial das lesões extensas de partes 
moles da face deve ser realizada uma vez es-
tabilizada a condição do paciente e corrigidas 
outras eventuais lesões que requerem um tra-
tamento de urgência (Algoritmo 7). A possibi-
lidade de postergar a avaliação e o tratamento 
das lesões de partes moles é possível devido à 
abundante vascularização a qual, durante o tra-
tamento de outras lesões, deve ser simplesmen-
te protegida com gaze embebida em solução 
fi siológica. Na presença de laceração de partes 
moles devem ser excluídas eventuais fraturas 
44
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
Algoritmo 7 Tratamento das lesões das partes moles da face
não
sim
Correção das causas
de instabilidade
Trauma facial com lesão 
de partes moles
Hemodinamicamente 
instável?
Reparação das 
partes moles
Fratura 
com indicação 
cirúrgica
Avaliação ABCDE
Osteossíntese
Exame das partes moles
Pesquisa de fraturas maxilofacial
Pesquisa de défi cit nervoso
não
sim
associadas seguindo o critério exposto no ca-
pítulo inerente ao trauma maxilofacial. O san-
gramento deve ser controlado por compressão 
ou mediante hemostasia cirúrgica, reservando 
a utilização de drenagem nos casos onde a he-
mostasia não é sufi ciente. Deve ser efetuada a 
avaliação de um possível envolvimento de es-
truturas nervosas no percurso da ferida (ramo 
do nervo facial, do hipoglosso, ramo sensitivo 
do trigêmeo), que requerem intervenção mi-
crocirúrgica para a reparação defi nitiva.15 
É uma boa regra a documentação clínica do 
paciente mediante imagens da lesão, seja por 
motivo médico-legal, seja para avaliar a evo-
lução da lesão em um follow-up. Como regra 
geral, a reparação por primeira intenção da la-
ceração das partes moles associada ao foco de 
fratura subjacente deve ser realizado uma vez 
feita a redução da fratura, seja porque a feri-
da em si pode representar uma via de acesso à 
fratura, seja porque uma sutura da ferida pre-
cocemente pode ser danosa no curso da inter-
venção para a osteossíntese. A ferida das partes 
moles se distingue em:
 limpa: não requerem profi laxia antibiótica;
 contaminada: é considerada a ferida que apre-
senta corpo estranho (fragmento ósseo, frag-
mento de dente, terra etc.). Feridas em regiões 
de mucosa dos lábios e da faringe, sobretudo 
as transfi xantes. Requerem uma cobertura an-
tibiótica como cefalosporina e profi laxia anti-
tetânica.16 
45
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
Na presença de ferida com contaminação 
grosseira é aconselhável o uso de anestésico 
local com vasoconstritor.17Tratamento geral
Desbridamento
A regra para o desbridamento das feridas da 
face é de limitar a ação dos tecidos desvitali-
zados. A ferida limpa requer somente uma 
lavagem com soro fi siológico. Detergente ou 
anti-séptico como álcool, hidroxiperóxido e 
iodo povidona não devem entrar em contato 
com a ferida, visto que exercem toxicidade aos 
tecidos.18 É bom não introduzir na ferida ne-
nhuma substância que não pode ser instilada 
no saco conjuntival. Se a laceração se estende 
ao couro cabeludo, a zona recoberta pela barba 
ou bigode, estas devem ser raspadas para me-
lhor desbridamento. 
A sobrancelha deve somente ser aparada 
com a tesoura já que a linha supraciliar repre-
senta um reparo importante para a reconsti-
tuição estética da região.19 Eventuais corpos 
estranhos retidos devem ser removidos com a 
irrigação da ferida sob pressão. Os resíduos de 
terra, gordura, fragmentos de vidro podem ser 
removidos por raspagem, utilizando-se uma 
lâmina de bisturi. 
Sutura
A sutura das feridas é realizada a seguir. O des-
bridamento e a preparação da margem facili-
tam o apropinquamento das bordas, através de 
ponto permitindo, por exemplo, que as mar-
gens mucosas do lábio sejam adequadamente 
reconstituídas, assim como a pálpebra e outras 
estruturas anatômicas que devem ser correta-
mente alinhadas. A sutura deve ser efetuada 
por camadas, favorecendo o alinhamento ana-
tômico e evitando a criação de espaço morto, 
que pode facilitar o aparecimento de infecção. 
As estruturas mais profundas devem ser su-
turadas com fi o reabsorvível 3-0 ou 4-0, a pele 
com fi o mais fi no, 5-0 ou 6-0, montado em 
agulha atraumática. Os materiais de escolha são 
representados pelo nylon, polipropileno e poli-
dioxanone (PDS). Os pontos de sutura na face 
devem ser removidos depois de 4-6 dias, aque-
les que estão em região cuja espessura cutânea 
é muito sutil (p. ex., pálpebra) depois de 3-5 
dias. Para as feridas superfi ciais lineares, sobre-
tudo nos pacientes pediátricos, pode se aplicar 
cola polimérica a base de cianoacrilato.18 
Classifi cação e tratamento
As lesões das partes moles são classifi cadas 
como se segue (as indicações reportadas nes-
ses parágrafos valem em geral para todas as 
lesões de partes moles):
� Contusão: determinada por trauma fechado 
com formação de edema e hematoma no sub-
cutâneo. Geralmente, a pele acima está ínte-
gra, todavia se danifi cadas as margens contu-
sas, estas devem ser retiradas antes da sutura. 
Em caso de envolvimento de estruturas como 
a pálpebra e o nariz, o desbridamento deve ser 
efetuado depois da solução do edema. 
� Abrasão: aparece depois de fricção que de-
termina a perda de camada epitelial e papilar 
da derme, deixando exposto o estrato reticular. 
Devem ser rigorosamente limpas, retirando-se 
os detritos, gordura, pigmentos que determi-
nam o aparecimento de tatuagens e impedem 
a cicatrização. Uma vez limpa com solução fi -
siológica, deve ser recoberta com solução anti-
biótica (bacitracina) ou com gaze e protegido 
com um curativo. 
� Laceração: pode se apresentar com margens 
limpas ou contusas, lineares ou estreladas. De-
pois do desbridamento, devem ser suturadas 
por camadas.
1. Simples: podem ser: (a) limpa (requer um 
desbridamento mínimo), (b) contaminada 
(devem ser limpas e fechadas por primeira 
intenção), (c) contusa (requer a retirada dos 
tecidos desvitalizados). Ocasionalmente re-
querem a aplicação de técnica de cirurgia 
plástica (zetaplastia) para corrigir a direção 
das margens.
2. Estreladas: as margens são radiadas, em ge-
ral contusas. Para facilitar a sutura, as mar-
gens podem ser uniformizadas com uma 
lâmina de bisturi. A aplicação de steri-strip® 
perpendicularmente à linha de sutura favo-
recendo o apropinquamento da ferida. 
3. Retalho: mostra um descolamento dos tecidos 
profundos, em relação ao plano subcutâneo 
e supragaleal. Nesses casos são importantes 
uma efi caz hemostasia e a aplicação de um 
curativo compressivo ao término da sutura 
para limitar a formação de hematoma ou 
seroma.
Nos casos de perda de substância, nos quais 
não é possível fazer sutura das margens da 
ferida, esta deverá ser fechada com enxerto 
46
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
cutâneo, retalho local ou aposição de pele nas 
margens mucosas. 
Peculiaridades
Lábios
Depois de ter efetuado o desbridamento, é 
bom posicionar um único ponto de aproxi-
mação com nylon 5-0 em correspondência às 
margens mucocutâneas do lábio, para otimi-
zar a orientação da ferida. Esta última deve ser 
atentamente avaliada para eventuais destrui-
ções das fi bras do músculo orbicular, que se 
danifi cado deve ser meticulosamente recons-
tituído, com sutura reabsorvível 3-0 ou 4-0. O 
subcutâneo é suturado com fi o 4-0 ou 5-0, en-
quanto a pele com nylon 6-0. As margens aver-
melhadas devem ser aproximadas com ponto 
reabsorvível 4-0.
Orelha
A avaliação da ferida da orelha compreende 
o exame completo do pavilhão auricular, da 
membrana timpânica e do ouvido. As lacera-
ções cutâneas devem ser reparadas com sutu-
ra de nylon 6-0 ou 7-0. Em geral a cartilagem 
não requer sutura. Quando necessário deve ser 
realizada com material reabsorvível e fi o de 
pequeno calibre, aplicando o menor número 
possível de pontos. No caso de avulsão parcial 
do tecido, que fi ca preso à estrutura por um 
pequeno pedículo, deve ser reposicionado e 
suturado à pele. Eventuais hematomas devem 
ser drenados mediante aspiração com agulha 
ou pequena incisão na posição de maior de-
clive. Os curativos devem ser modelados de 
acordo com a forma da orelha, facilitando uma 
modesta compressão e facilitando a ação de 
sustentação da orelha.
Nariz
A avaliação do nariz deve compreender as 
duas cavidades, com a ajuda de um espéculo, 
que facilita a identifi cação de laceração do sep-
to ou a presença de hematoma que deve ser 
prontamente evacuado para evitar necrose do 
septo ou deformidade. Uma vez evacuado o 
hematoma com aspiração com agulha, se deve 
fazer uma sutura contínua com material reab-
sorvível para prevenir a recidiva. A laceração da 
pele do nariz deve ser suturada com nylon 6-0. 
Em caso de feridas acometendo toda a espes-
sura se recorre a pontos de apoio, sobretudo na 
linha do nariz, para favorecer o correto posicio-
namento das margens da ferida.
Depois de haver suturado a mucosa com 
material reabsorvível de pequeno calibre tendo 
cuidado de posicionar os pontos em direção à 
cavidade nasal, a cartilagem é reparada com fi o 
5-0 e pele com material não reabsorvível 6-0. 
Os pontos são removidos depois de 4 dias re-
forçando a ferida com steri-strip®. Na presença 
de perda de substância são necessários reta-
lhos, em geral de espessura total, retirados da 
região retroauricular.
Sobrancelha 
Não deve ser raspada porque fornecem um 
reparo importante para um resultado estético 
ótimo. A ferida deve ser inspecionada a pro-
cura de eventuais fraturas do seio frontal ou da 
margem superior da órbita, que se presentes 
devem ser prioritariamente corrigidas. A sutura 
das fi bras musculares é efetuada com material 
reabsorvível de pequeno calibre. A pele com 
monofi lamento 6-0. Eventuais retrações cica-
triciais poderão ser corrigidas após 6-12 meses 
do trauma.
Pálpebra
Na presença de lacerações palpebrais devem 
ser excluídas lesões oculares, mediante visita 
especializada do oftalmologista. As lacerações 
das pálpebras podem ser simples, sem acome-
timento da rima. No primeiro caso pode ser 
fechada sem o excessivo desbridamento, por 
camadas garantindo a correta orientação dos 
tecidos. No segundo caso é bom reconhecer as 
três estruturas que compõem a rima: a linha do 
cílio, os orifícios das glândulas de Meibom e a 
linha de refl exão entre a conjuntiva e a pele. 
Devem ser dados pontos de apoio reabsorví-
veis 6-0em correspondência de tais reparos, e 
sucessivamente efetuar a sutura havendo uma 
mínima eversão das margens palpebrais que se 
retraíram na fase de cicatrização. 
Mucosa oral e língua
As feridas da mucosa oral devem ser irriga-
das com solução fi siológica e suturadas com 
fi o reabsorvível 3-0 ou 4-0. As lacerações pro-
fundas devem ser suturadas por camada para 
evitar a formação de hematoma. Feridas da 
língua são corrigidas com Vicryl 4-0 com su-
tura superfi cial. 
47
Capítulo 4 - Traumatismo cranioencefálico e facial
4
Escalpo
Devem ser identifi cadas eventuais fraturas de 
crânio e excluídas lesões endocranianas. As 
lacerações simples são suturadas depois de 
desbridamento e irrigação com solução fi sio-
lógica. Em caso de perda de substância, com 
pericrânio íntegro, é necessário recorrer a en-
xertos cutâneos em toda a espessura, devendo, 
portanto, recorrer a reparação por primeira in-
tenção mediante confecção de retalhos. 
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